Глава 9. Показания для назначения стабилизаторов настроения 433

• Неадекватную гневливость или раздражитель­ность.

• Неустойчивость в межличностных взаимоот­ношениях.

Некоторых больных с первоначальным ди­агнозом пограничного расстройства при даль­нейшем наблюдении относят в нозологическую группу биполярного расстройства в виде либо атипичного проявления, либо субсиндромально-го течения. Peselow и др. (1995) подтвердили высокую коморбидность между биполярным расстройством и личностными расстройствами. Так, при исследовании 66 больных биполярным расстройством они установили, что состояние гипомании может усиливать существующие дисгармонические особенности личности [32].

В противоположность этому, у больных маниакальными состояниями формируется свой стиль межличностных взаимоотношений, выраженность которого меняется соответствен­но динамике болезненного состояния. Janowsky и др. (1974) показали отличия стиля общения маниакальных больных от стиля больных ши­зофренией или шизоаффективным расстрой­ством [33]. С помощью разработанной шкалы Межличностного взаимоотношения в маниа­кальном состоянии они оценивали изменения личностных особенностей общения и предпо­ложили, что для таких больных наиболее харак­терно.-

• Вызывать гнев и раздражение персонала.

• Перекладывать ответственность на других.

• Своим поведением пытаться вызвать проти­воречия среди персонала.

• Пытаться пренебречь допустимыми граница­ми поведения или режимом лечебного учреж­дения.

• Использовать существующие недостатки и уязвимые места окружающих их людей.

Janowsky и др. сделали вывод, что такое по­ведение не является признаком свойственных больному преморбидных особенностей лично­сти, а относится к характеристикам самого ма­ниакального состояния. Такие особенности по­ведения исчезают по мере формирования ре­акции на терапию литием [33].

ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ

Начало заболевания

Лонгитудинальные исследования указыва­ют на существование объективных внеш­них провоцирующих моментов при воз­никновении первичных (депрессивного, маниакального или гипоманиакильного) эпизодов заболевания. С течением време­ни, однако, болезненные колебания на­строения возникают спонтанно и их нара­стающая частота и тяжесть не зависят от внешних факторов.

Adolph Меуег (1951) впервые предложил методы точной оценки динамики аффективно­го расстройства, которые позже были проиллю­стрированы Post и др. (1988) [34, 35]. Авторы рекомендовали подразделять эпизоды заболе­вания по степени выраженности на три уровня:

• С невозможностью осуществления социаль­ных функций, что указывает на тяжелую сте­пень депрессии или мании.

• Средняя степень тяжести, отражающая ухуд­шение в осуществлении трудовых и социаль­ных функций.

• Умеренная выраженность, при которой име­ющиеся аффективные и поведенческие рас­стройства не ведут к изменению функциони­рования.

Научное описание случая заболевания должно содержать характеристику эмоциональ­ных расстройств, поведения больного и важные события его жизни, а также перечень назначав­шихся медикаментозных средств и других ви­дов терапии. Это помогает врачу:

• Обосновать соответствующий диагноз.

• Обнаружить провоцирующие психологичес­кие факторы.

• Сформулировать терапевтические рекомен­дации.

• Вести наблюдение за действием проводимого медикаментозного и психологического лечения.

Различия в возрасте первичного проявле­ния болезни у женщин и мужчин были проана­лизированы Sibisi, который использовал для этого ежегодный британский статистический

434 Принципы и практика психофармакотерапии

отчет о стационарных психически больных [36]. В этом плане после обобщенной оценки были отмечены одинаковые показатели госпи­тализации для обох полов. Некоторое превос­ходство в показателях госпитализации среди женщин среднего возраста можно отнести за счет большего жизненного опыта и большего желания получить специализированную помощь.

Период восстановления

Похоже, что больного биполярным расстрой­ством в процессе выздоровления после перене­сенного эпизода мании ожидает целый ряд воз­можных осложнений. Например, Lucas и др. (1989) при проведении ретроспективного ли­нейного дискриминантного анализа 100 случа­ев перенесенных эпизодов мании (1981-1985) сообщили, что в ремиссии около 30% больных могут испытать в течение первого месяца пос­ледующее депрессивное состояние [37]. Боль­шинство этих состояний являются преходящи­ми и не требуют лечения. Подобный феномен можно было предсказать в 81% случаев в связи с указанием на циклотимические расстрой­ства в прошлом или наличие депрессивных рас­стройств в семейном анамнезе, что в свою оче­редь свидетельствует в пользу наследственного характера биполярного расстройства.

Keller и коллеги (1986,1989) в своем катам-нестическом исследовании сообщают об уров­не восстановления у 155 больных биполярным расстройством I типа [38, 39]. Все больные в процессе наблюдения пребывали в домашних условиях и получали различные варианты ле­чения после перенесенного эпизода болезни. Восстановлением считалось состояние больно­го без признаков болезни или с проявлением одного-двух признаков минимальной степени выраженности в течение восьми недель. Различ­ным клиническим типам избранного эпизода (истинная мания, истинная депрессия, смешан­ное состояние или альтернирующее состояние) соответствуют различные уровни восстановле­ния. В течение восьми недель процент больных, находившихся в состоянии выздоровления пос­ле перенесенного маниакального эпизода, соста­вил 61%, депрессивного — 44% и для смешанных и альтернирующих состояний — только 33%

(р = 0,05). При 1,5-годичном (в среднем) наблю­дении за этими больными признаки болезни отмечались у 7% больных после перенесенного маниакального состояния в сравнении с 32% больных, перенесших эпизод со смешанным или альтернирующим состоянием. Группа больных, перенесших депрессивное расстройство, зани­мала промежуточное место с 22% случаев со­хранения признаков болезненного эпизода. Исследователи пришли к выводу, что раз­личные подтипы эпизодов болезни позво­ляют составить представление о возмож­ном течении биполярного расстройства. К другим предикторам позднего выздоров­ления в плане различных подтипов перенесен­ных эпизодов относят:

• Для истинно маниакального состояния — крайне длительный маниакальный эпизод болезни, наличие нескольких эпизодов аф­фективных нарушений в прошлом и поступ­ление в стационар.

• Для истинно депрессивного состояния — дли­тельные предыдущие эпизоды болезни и пе­ренесенные в прошлом неаффективные пси­хические расстройства.

• Для смешанных и альтернирующих состоя­ний — наличие эндогенной и психотической симптоматики.

Keller и другие (1986) были также удивле­ны тем, что 75% больных с состоянием неудов­летворительной ремиссии получали продолжи­тельное время высокие дозировки лекарств [39]. Они пришли к выводу, что для больных со сме­шанными и альтернирующими состояниями характерно злокачественное течение болезни, которое требует подбора более эффективного лечения. Для раннего достижения ремиссии практический врач должен использовать наибо­лее интенсивное лечение с первых этапов раз­вития эпизода болезни (продолжение обсужде­ния см. гл. 10).

Отдаленный прогноз и течение заболевания

В то время как биологические и генетичес­кие факторы, несомненно, играют важ­ную роль, они не могут в полной мере