Глава 8. Электросудорожная терапия и другие виды биологической терапии 419

• Ухудшение состояния во второй половине дня (противоположное типичной депрессив­ной суточной цикличности).

• Резкое снижение активности в послеобеден­ное или вечернее время.

• Пристрастие к пище, богатой углеводами [И].

В целом можно говорить, что преобладание атипичных депрессивных симптомов над клас­сическими является более веским прогности­ческим показателем положительной реакции на фототерапию, чем тяжесть депрессивного со­стояния.

Активная терапия

Осенний вариант сезонного аффективного расстройства

Впервые о положительном эффекте фототера­пии при осеннем САР написал Marx в 1946 [12]. Rosenthal и коллеги (1988) сделали обзор 25 контролированных исследований и пришли к заключению, что яркий свет является быстро­действующим и эффективным способом лече­ния осеннего САР (при сравнении с контролем показаны статистически значимые различия) [13]. Использование тусклого света в качестве контрольного технически приемлемо, но неко­торые больные, которые осведомлены об этом способе лечения, могут догадаться, что им на­значают плацебо.

В литературном обзоре Wehr и Rosenthal (1989) [14] приводят оптимальные условия для фототерапии осеннего САР:

• Диффузный свет видимого спектра, воспри­нимаемый глазами.

• Интенсивность света 2500 лк, как минимум.

• Первоначальная длительность сеанса тера­пии, по крайней мере, 2 ч.

• Ежедневные сеансы в течение всего острого периода.

• Предпочтительное проведение сеансов в ут­реннее время.

Применение стандартных антидепрессан­тов, таких как имипрамин (в сочетании или без фототерапии), также может оказывать положи­тельное действие при лечении осеннего САР, и*

сопоставимое с эффективностью фототерапии. Основным недостатком их применения являет­ся побочное действие. В настоящее время средствами первого выбора при лечении осен­него САР считаются серотонинергические антидепрессанты (SSRI), венлафаксин, нефазо-дон и бупропион в связи с тем, что они облада­ют меньшим числом побочных свойств [15]. Имеются также сообщения о положительной терапевтической реакции при применении атипичного бензодиазепина альпразолама и ингибитора моноаминоксидазы транилципро-мина [16,17]. В заключение необходимо отме­тить положительное синергическое действие совместного назначения антидепрессивных ме­дикаментозных препаратов и фототерапии больным, которые отличались терапевтической устойчивостью или не переносили адекватные дозировки лекарств.

Другие нарушения

Применение с терапевтической целью яркого света больше всего изучалось при осеннем ва­рианте САР [18].Тем не менее Terman указывает на возможное успешное применение фототера­пии при следующих нарушениях:

• Изменении суточного ритма при смене часо­вого пояса.

• Синдроме позднего засыпания.

• Хронобиологических расстройствах у людей с нетипичным графиком работы [7].

Lewy и Sack (1992) сообщили об успешном применении фототерапии для лечения заболе­ваний, связанных с изменением суточного рит­ма [19]. У больных с ускорением суточного рит­ма фототерапия (2500 лк) должна назначаться за час до сна, а у больных с запаздыванием -сразу после пробуждения. У слепых больных пе-роральный прием мелатонина (0,5 мг), назна­чаемый по времени противоположным образом по сравнению с фототерапией, оказывает ана­логичный эффект.

Аффективные расстройства

Levitt и коллеги (1991) показали, что потенци­рование фармакологического лечения добавле­нием фототерапии привело к реальному улуч-

шению состояния у семи из десяти больных, ко­торые соответствовали диагностическим крите­риям рекуррентного непсихотического депрес­сивного расстройства и отличались терапевти­ческой резистентностью к лекарственной терапии [20].

Deltito и коллеги (1991) в целях провер­ки гипотезы о возможной положительной ре­акции на фототерапию больных с биполярным расстройством изучали группу больных (17 че­ловек) с депрессивными состояниями, не от­носящимися к сезонным аффективным рас­стройствам [21]. Больным рандомизировано на­значалась фототерапия в 400 л к или 2500 л к ежедневно по 2 ч в течение недели. В подтвер­ждение гипотезы, у больных с униполярной де­прессией наблюдалось незначительное улучше­ние клинического состояния, тогда как у боль­ных с биполярным расстройством проявилось резкое улучшение в ответ на фототерапию, при­чем вне зависимости от интенсивности света. Возможное объяснение этому заключается в том, что у последних больных возникает повы­шенная чувствительность к дневному свету во­обще. Авторы пришли к заключению, что фо­тотерапия может быть безопасным и эффектив­ным способом лечения депрессивных больных с биполярным расстройством. Эти результаты были недавно подтверждены Kripke и колле­гами, которые проводили фототерапию (рандо­мизированное назначение сеансов яркого све­та в 2500 лк или тусклого света красной части спектра в 400 лк в качестве плацебо) 51 депрес­сивному больному с униполярной депрессией или биполярным расстройством. После одной недели лечения отмечалось значительное улуч­шение состояния (по показателям шкал оцен­ки депрессии) в группе больных, получавших лечение ярким светом [22]. В другой группе сте­пень улучшения состояния была не столь зна­чительна [22а].

Применение

при поддерживающем

и профилактическом лечении

По этому поводу не проводилось никаких ис­следований профилактического лечения САР.

Заключение

Фототерапия ярким светом может быть относи­тельно безопасным и эффективным альтерна­тивным способом лечения, прежде всего САР [23]. Этот способ также может оказывать допол­нительное или синергическое действие при сочетанном его назначении с антидепрессанта­ми при лечении как САР, так и других (несезон­ных) депрессивных состояний. Единственной проблемой при этом является неудобство при проведении сеанса (ежедневное сидение по несколько часов напротив яркой лампы), хотя в настоящее время существуют портативные устройства и устройства, симулирующие карти­ну рассвета [24, 25]. Сложности в определении степени эффективности этого способа лечения заключаются в следующем:

• В основном этот способ использовался при лечении амбулаторных больных с незначи­тельной степенью выраженности депрес­сивного состояния.

• Существуют трудности в подборе адекватно­го плацебо контроля.

• Недостаточное число проводимых контро­лированных испытаний с адекватным разме­ром выборки и сравнением с признанными способами лечения.

В результате мы предлагаем относится к этому способу лечения как к эксперименталь­ному.

СПОСОБ ТЕРАПИИ ДЕПРИВАЦИЕЙ СНА

Имеется достаточно оснований для того, что­бы увидеть связь между расстройствами сна и патофизиологией аффективных нарушений. Многие депрессивные больные испытывают нарушения сна обычно в виде бессонницы, но также и в виде сонливости и изменений фазы быстрого движения глаз (раннее появление, увеличение количества этих фаз в процессе сна). У больных с биполярным расстройством маниакальное состояние чаще проявляется в утренние часы, тогда как у депрессивных боль­ных на утренние часы приходится ухудшение состояния, что предполагает нарушение естест-