Глава 9. Показания для назначения стабилизаторов настроения 431

диагностике и назначении стабилизаторов на­строения у этих больных можно добиться зна­чительного улучшения состояния и социально­го функционирования.

Клинический пример: 29-летняя женщина была направлена на консультацию врачом-пси­хиатром, который проводил с ней специализи­рованную психодинамическую психотерапию на протяжении 10 лет. Основной проблемой у этой больной были постоянно возобновляю­щиеся конфликтные отношения с сотрудника­ми и непосредственными начальниками. В свя­зи с чем она, в целом высококомпетентный ра­ботник, была вынуждена часто менять место работы. Согласно данным анамнеза, у нее ни­когда не наблюдалось развернутых депрессив­ных, маниакальных или гипоманиакальных со­стояний, но ее сложности практически всегда совпадали с периодическими состояниями раз­дражительности. В результате ей был пробно назначен литий при терапевтически доста­точном уровне концентрации в крови. За не­сколько первых недель лечения ее конфликты с сотрудниками и начальством прекратились и на протяжении года, в течение которого она на-ходилась под наблюдением, не возобновлялись.

Дифференциальная диагностика при остром маниакальном состоянии

Биполярное расстройство может быть подраз­делено на первичное и вторичное. Последнее может развиваться вследствие различных сома­тических заболеваний, употребления психоак­тивных веществ, которые влияют на функцию или структуру головного мозга. Такой подход позволяет рассматривать маниакальное состо­яние как синдром, проявляющийся при различ­ных патофизиологических процессах.

У больного без указаний в анамнезе на аффективные расстройства всегда необхо­димо разобрать возможные причины воз­никшего состояния. Диагноз маниакального состояния в рамках биполярного расстройства не выставляется в случае, если возникновение синдрома можно объяснить действием извест-

ных органических факторов, к которым мож­но отнести:

• Инсульт.

• Новообразования.

• Эпилепсию.

• Инфекционные заболевания (например, СПИД).

• Обменные и эндокринные нарушения.

• Употребление психоактивных веществ.

Следовательно, при подозрении на возмож­ное влияние органических факторов на психи­ческое состояние больного всегда необходимо проводить тщательное соматическое обследо­вание и обеспечивать консультацию соответ­ствующего специалиста.

Осложненное маниакальное состояние от­носится к понятию вторичного маниакального и характеризуется наличием раннее перенесен­ного или сопутствующего неаффективного пси­хического расстройства и/или тяжелого сома­тического заболевания [29]. Таких больных можно разделить на две категории. Маниакаль­ные больные с психическими осложнениями в прошлом редко поступали в стационар, отли­чались ранним развитием биполярного рас­стройства и совершали суицидальные попытки. В противоположность им у больных с сомати­ческими осложнениями биполярное расстрой­ство проявляется в более зрелом возрасте и имеет в клинической картине признаки орга­нической патологии, а также они редко совер­шали в прошлом суицидальные поступки. .

Black и др. (1988) при ретроспективном анализе историй болезни 57 маниакальных больных показали, что больные с осложненным маниакальным состоянием хуже реагируют на лечение, чем больные контрольной группы с неосложненным маниакальным состоянием [29]. Они пришли к выводу, что, несмотря на адекватные назначения, результат лечения в этой группе не так ясен, как в группе больных без сопутствующих осложнений. Исследования с анализом историй болезни имеют существен­ные недостатки, однако их результаты говорят о возможности использования альтернативных схем лечения у подобных больных (см. также разд. "Альтернативные схемы лечения" гл. 10).

432 Принципы и практика психофармакотерапии

Сопутствующее употребление нарко­тических веществ и/или алкоголя среди больных с биполярным расстройством на­блюдается чаще, чем в общей популяции населения. Это сопутствующее заболевание в последнее время все больше становится объектом внимания специалистов [30]. При этом необходимо решить следующие вопросы:

• Является ли маниакальный или депрессивный эпизод спровоцированным употреблением наркотических препаратов или алкоголя?

• Является ли сопутствующее употребление наркотиков или алкоголя элементом самоле­чения больного?

• Является ли текущий приступ биполярного расстройства и употребление психоактивных веществ только совпадающими по времени проявления?

Кроме того, сопутствующее употребление психоактивных веществ может:

• Затруднять интерпретацию имеющейся симптоматики.

• Ослаблять терапевтическое действие прини­маемых лекарств.

• Вызывать осложнения при продолжитель­ном лечении.

В заключение необходимо отметить, что сопутствующее употребление наркотических препаратов, в особенности мужчинами, страда­ющими биполярным расстройством, является предиктором завершенного суицидального по­ступка. Следовательно, распознавание и интен­сивное лечение этого расстройства, осложняю­щего течение аффективных заболеваний, явля­ется очень актуальным. Обращение подобных больных к таким организациям как "Анонимные алкоголики", "Анонимные наркоманы", а также назначение некоторым из них налтрексона зна­чительно снижает риск тяжелых осложнений.

Шизофреноподобные (шизофреноформные) расстройства могут проявляться симптомати­кой, аналогичной признакам острого маниа­кального состояния. Данные семейного анамне­за и особенности личности больного могут по­мочь в дифференцировании их от истинных аффективных расстройств. Однако точный ди­агноз не может быть поставлен без динамичес-

кого наблюдения за состоянием больного в те­чение определенного периода времени. Диффе­ренциально-диагностическими критериями являются такие особенности маниакальных больных с биполярным расстройством (в отли­чие от больных шизофренией), как ускорение речи и мышления, переоценка собственной личности и интерес ко всем окружающим яв­лениям. Галлюцинации менее типичны для ис­тинно маниакальных и депрессивных больных, а бредовые идеи у маниакальных больных чаще всего отличаются экспансивностью, религиоз­ным содержанием и идеями величия. При этом они не занимают доминирующее место в со­стоянии маниакального больного, как у боль­ных шизофренией.

Шизоаффективное расстройство, кото­рое характеризуется признаками как шизофре­нии, так и аффективных расстройств, но никогда не удовлетворяет полностью критериям какой-либо из этих диагностических единиц, может представлять собой сложную диагностическую задачу. К дифференциально-диагностическим критериям относятся существование психоти­ческой симптоматики без сопутствующих аф­фективных приступов в какой-либо период за­болевания на протяжении двух недель и нали­чие в другое время аффективных признаков в клинической картине болезни в достаточно су­щественной пропорции. В семейном анамнезе таких больных отмечаются указания на шизо­френию и аффективные расстройства.

В одной из работ указывалось, что у шизо-аффективных больных преимущественно мани­акального типа в семейном анамнезе в большей степени указывалось на биполярное расстрой­ство у ближайших родственников, а больные с депрессивным типом в большей степени ассо­циировались с указаниями на шизофрению [31].

В процессе дифференциальной диагности­ки необходимо также рассматривать нарушения активности внимания и другие более выра­женные патохарактерологические изменения. Например, в DSM-IV несколько критериев для пограничных расстройств личности совпадают с симптомами гипомании, включая:

• Импульсивность.

• Эмоциональную неустойчивость.