Глава 8. Электросудорожная терапия и другие виды биологической терапии 417

66. Sackheim НА, Prudic J, Devenand DP, et al. Ef­fects of stimulus intensity and electrode place­ment on the efficacy and cognitive effects of elec-troconvulsive therapy. N Engl J Med 1993; 328: 839-846.

67. Lawson JS. Gender issues in electroconvulsive the­rapy. Psychiatric Ann 1996; 26 (11): 717-720.

68. Coffey CE, Figiel GS, Weiner RD, Saunders WB. Caffeine augmentation of ЕСТ. Am J Psychiatry 1990; 147: 579-585.

68a. Enns M, Peeling J, Sutherland GR. Hippo-cam-pal neurons are damaged by caffeine-augment­ed electroshock seizures. Biol Psychiatry 1996; 40: 642-647.

69. Abrams R. Electroconvulsive therapy, 2nd ed. Ox­ford: Oxford University Press, 1992.

70. Prudic J, Sackeim HA, Decina P, Hopkins N, Ross FR, Malitz S. Acute effects of ЕСТ on cardiovascular functioning: relations to patient and treatment va­riables. Acta Psychiatr Scand 1987; 75: 344-351.

Экспериментальные способы соматической терапии

Специалистам в области психиатрии так же, как и врачам общесоматической практики, прихо­дилось быть свидетелями энтузиазма, с кото­рым воспринимались всевозможные "новые способы терапии", и того, как впоследствии все они оставались далеко на обочине развития клинической науки. ЭСТ выдержала испытание временем и строгой методологической провер­кой, чего нельзя сказать о других способах био­логического (соматического) лечения (напри­мер, транскраниальной магнитной стимуляции — ТМС) [1]. Тем не менее за последние несколько лет получили признание две перспективные ме­тодики — фототерапия ярким светом и депри-вация сна. Эти методики сегодня остаются еще экспериментальными, однако, мы считаем, что существует достаточно данных для обсуждения их клинического применения.

ФОТОТЕРАПИЯ ЯРКИМ СВЕТОМ

У животных ряд функций связан с сезонным ритмом (например, прибавка в весе, спячка, репродуктивные функции, миграция). У боль­шинства видов животных этот ритм связан с продолжительностью светового дня. Свет игра­ет двойную роль — выработка фоточувствитель­ного циркадного (суточного) ритма и вызыва­ние фотопериодической реакции (например, деятельность гонад). Существуют свидетельства,

14₀₁.

что такое действие света связано с подавлени­ем активности мелатонина. Lewy обнаружил, что достаточно яркий свет (1000-2000 лк) мо­жет подавлять активность мелатонина у людей. Это дает возможность предполагать, что цир-кадный и, вероятно, ежегодный ритм у людей регулируются светом так же, как и у других мле­копитающих [2]. Эти данные, а также обширные фундаментальные знания о влиянии света на сезонные ритмы у животных, легли в основу эк­спериментов по изучению возможного анти­депрессивного действия яркого света, прежде всего при сезонных аффективных расстрой­ствах (САР).

Механизм действия

Для объяснения терапевтического действия све­та было предложено три гипотезы:

• Мелатотновая.

• Смещения фазы циркадного ритма.

• Изменения амплитуды циркадного ритма.

Мелатониновая гипотеза постулирует, что зимняя депрессия вызывается изменениями в ночной секреции мелатонина, действующей как химический сигнал темного времени суток. Та­ким образом, назначая фототерапию до рассве­та и после сумерек, можно продлевать световой период суток и снижать секрецию мелатонина.

418 Принципы и практика психофармакотерапии

Последние свидетельства о том, что атенолол, который подавляет секрецию мелатонина, не оказывает терапевтического действия при САР, говорят не в пользу данной гипотезы [3].

Ведущей является гипотеза смещения фазы циркадного ритма. Осеннее сезонное аффек­тивное расстройство предположительно возни­кает, когда позднее наступление рассвета вызы­вает задержку обычной фазы циркадного (су­точного) ритма (по отношению к периоду сна). Утренний свет ускоряет наступление циркадной фазы, вечерний — задерживает. Теоретически назначение терапии ярким светом рано утром должно положительно влиять на зимнее деп­рессивное состояние. Это предположение было подтверждено отчасти в ходе эксперимента, хотя назначение светолечения в ранние вечер­ние часы также оказывало положительное дей­ствие [4]. Для объяснения этого феномена Lewy предложил гипотезу дополнительного стимули­рования [5].

Шпотеза изменения амплитуды циркадного ритма предполагает, что осеннее САР возникает в связи с уменьшением амплитуды различных ритмов, которая может быть увеличена с помо­щью светотерапии. Существуют объективные доказательства, что амплитуда некоторых рит­мов при депрессивных состояниях, в частности при осеннем САР, очень низкая. Однако эта ги­потеза требует дальнейшей экспериментальной проверки.

Интересным также является сообщение Anderson и коллег, которые обнаружили умень­шение содержания норадреналина и его мета­болитов в моче у 9 больных, страдающих осен­ним САР и леченных светотерапией, напоми­нающее аналогичное снижение при лечении больных антидепрессивными препаратами [6].

Терапевтические факторы

В своих попытках разобраться в основных ком­понентах лечебного действия фототерапии эк­спериментаторы изучали следующие факторы:

• Интенсивность.

• Продолжительность.

• Выбор времени.

• Спектральный состав.

• Анатомическое образование, на которое дей­ствует это назначение.

В работах по изучению интенсивности бы­ло установлено, что лечение ярким светом (на­пример, 2500 л к) превосходит по эффективно­сти тусклый свет (т. е. 300 лк или меньше), а Terman (1988) показал, что свет в 10000 лк был более эффективен, чем стандартный в 2500 лк [7]. Продолжительность действия светотерапии также представляется важным фактором и мо­жет быть обратно пропорционально связана с интенсивностью таким образом, что полчаса под действием света в 10000 лк является столь же эффективным лечением как 2 часа при све­те в 2500 лк. Выбор времени назначения всегда представлялся важным фактором лечения. Так, утреннее лечение является более эффективным, чем вечернее, особенно у больных с гиперсом-нией. Некоторые больные реагируют только на лечение в утренние часы [8]. С другой стороны, некоторые исследователи не обнаружили осо­бого влияния на результаты фототерапии вре­мени ее назначения [4]. Вопрос о спектре яв­ляется важным в связи с тем, что длительное применение ультрафиолетовых лучей может быть вредным. Результаты предварительных исследований были достаточно противоречи­выми. Некоторые исследования показали, что ультрафиолетовая часть спектра не имеет зна­чения для эффективности лечения, в других указывается на ее положительную роль в лече­нии определенной категории больных. Эта про­блема требует дальнейшего изучения, чтобы иметь возможность в будущем избегать неже­лательных отдаленных последствий в виде по­ражения глаз или кожи [9]. И в заключение необходимо указать, что почти все исследова­тели отмечают несомненное преимущество воз­действия фототерапии через глаза, нежели че­рез кожу [10].

Ряд клинических признаков может являть­ся предикторами положительной терапевтичес­кой реакции на фототерапию. Terman и др. (1996) показали, что в клиническом состоянии депрессивных больных с положительной реак­цией на фототерапию имеется следующая ати-пичная симптоматика:

• Повышенная сонливость.