Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_06_18

Вданном обзоре сделана попытка освещения взглядов на причины, феноменологию и психометрическую оценку коморбидности тревожных и депрессивных расстройств. Были проанализированы имеющие серьезную доказательную базу зарубежные работы по данной проблеме. Большинство из них было выполнено на модели коморбидного с депрессией генерализованного тревожного расстройства.

Результаты эпидемиологических и клинических исследований указывают на высокую частоту сочетания тревожных и депрессивных расстройств [2, 7, 35]. По результатам эпидемиологических исследований, в США примерно в 50% случаев у пациентов с диагнозом «большая депрессия» выявляют коморбидное тревожное расстройство и почти 60% больных с тревожными расстройствами страдают депрессией [25]. В общесоматической практике сочетание тревожных расстройств и депрессии встречается в 19,2% случаев [37].

При изучении последовательности проявлений указанных нарушений было установлено, что в большинстве случаев тревожное расстройство предшествует депрессии [1, 8, 21, 24, 42].

В90% случаев у больные генерализованным тревожным расстройством в течение жизни переносят и другие психические заболевания [43]. Наиболее часто среди них встречаются депрессия и дистимия, затем в порядке убывания — злоупотребление психоактивными веществами, простая и социальная фобия. Среди больных генерализованным тревожным расстройством 62,4% пациентов в анамнезе страдали депрессией, а 39,5% — дистимией [43].

По данным T. Brown и D. Barlow [9], из 371 пациента, обратившегося по поводу генерализованного тревожного расстройства, на момент обращения 11% страдало депрессией и 18% — дистимией. В другой работе [33] было установлено, что от 35 до 50% больных депрессией страдают генерализованным тревожным расстройством, которое превышает частоту других коморбидных расстройств.

Согласно результатам проспективного исследования EDSP [44], в ходе которого изучали 5-летнюю динамику заболевания у 3021 пациента в возрасте от 14 до 24 лет было установлено, что исходный уровень коморбидности генерализованного тревожного расстройства и депрессии составлял 38,3%, а через 5 лет — 68,1%. Относительный риск коморбидности генерализованного тревожного расстройства и депрессии, вычисленный с учетом распределения по полу и возрасту, за этот период увеличился с 2,8 до 3,9.

Среди возможных причин высокой коморбидности тревожных и депрессивных расстройств называют общность их генети-

©Коллектив авторов, 2009

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:6:91

ческой основы и нейробиологических механизмов, включая эмоционально-стрессовые.

Что касается генетической основы тревожных и депрессивных расстройств, то проведенные K. Kendler [22] исследования показали, что и тревога, и депрессия генетически гетерогенны и поэтому один вид расстройств не может однозначно приводить к развитию другого. K. Kendler и соавт. [23] считают, что различия между генерализованным тревожным расстройством и большим депрессивным расстройством определяются скорее средовыми, чем генетическими факторами. По его мнению, стрессогенные события повышают вероятность развития и тревожных, и депрессивных симптомов, но множественные стрессоры, переживаемые в течение короткого промежутка времени, явно усиливают восприимчивость именно к депрессии.

Однако M. Neale [29], опираясь на собственные данные, утверждает, что генерализованное тревожное и большое депрессивное расстройства могут иметь общие генетические корни.

Из нейробиологических факторов, которые могут быть общими для рассматриваемых расстройств, выделяют повышение адренергической активности и концентрации кортизола в крови при развитии как депрессивных, так и тревожных расстройств [6].

В психологическом аспекте было показано [40], что в формирование как депрессивных, так и тревожных расстройств вовлечены такие общие фундаментальные субстраты человеческих эмоций, как негативный и позитивный аффекты. Негативный аффект — это основной фактор субъективного дистресса, определяющий чувство плохого настроения, позитивный же, как следует из его названия, соответствует хорошему настроению со всеми составляющими этого состояния. Депрессивная и тревожная симптоматика возникают на основе негативного аффекта, но в определенной связи с аффектом позитивным.

Хорошо известно сходство клинических проявлений этих заболеваний, которое также может иметь отношение к возникновению их коморбидности [11, 28]. R. Shelton, A. Tomarken [34] выделили ряд таких общих симптомов (см. таблицу).

На основе указанного сходства клинических проявлений тревожных и депрессивных расстройств в опросниках для измерения степени их выраженности в качестве критериев часто используются симптомы, характерные для депрессии [17] и наоборот — в опросниках, используемых для измерения выраженности депрессии — симптомы, характерные для тревожных расстройств [30, 36]. Это объясняет то, что у пациентов, страдающих как тревожными расстройствами, так и депрессией, выраженность

1E-mail: mryar@mail.ru

симптоматики по показателям соответствующих шкал обычно несколько завышена [18].

R. Bagby и соавт. [3], проанализировав данные многих исследований, в которых применялась шкала депрессии Гамильтона из 17 пунктов, пришли к выводу, что она позволяет достаточно точно оценить глубину депрессии, хотя многие из пунктов не имеют диагностической значимости, поскольку больше ориентированы на проявления тревоги. В связи с этим они обращают внимание на то, что при использовании этой шкалы могут быть получены завышенные показатели коморбидности тревожных и депрессивных расстройств.

D. Razavi и соавт. [31] аналогичным образом проанализировали шкалу HADS (Госпитальная шкала тревоги и депрессии), в отношении ее чувствительности и специфичности и пришли к выводу, что HADS может быть использована только для оценки степени выраженности общего дистресса больных, но дифференцировать по ней депрессивное и тревожное состояния достаточно сложно. По их мнению, данный опросник больше подходит для скринингово исследования депрессии, чем тревоги. С основными выводами этих авторов согласны и другие исследователи [32]. L. Clark и D. Watson [11] отметили, что при оценке по подшкалам тревоги и депрессии по HADS корреляция между ними достаточно высока (коэффициент корреляции в разных выборках составляет от 0,45 до 0,75), что также говорит в пользу несостоятельности опросника для дифференциальной диагностики депрессии и тревоги. Причину низкой способности HADS дифференцировать депрессию и тревогу некоторые авторы [13, 14] усматривают в том, что две подшкалы опросника перекрываются вопросами, характеризующии общий дистресс. Изложенное мнение разделяют и авторы [1, 4, 16, 26, 32, 38, 39], которые подчеркивают неадекватность HADS для диагностики тревоги и депрессии у пациентов с травмами головного мозга и такой соматической патологией, как гепатит С, сердечно-сосудистые заболевания, постинсультные состояния и онкологические заболевания.

Ряд авторов [5, 14] склоняются к тому, что HADS может быть использован только для оценки общего уровня дистресса. Более того другие исследователи [13, 32] предлагают модифицировать подсчет баллов в HADS, чтобы можно было учитывать разные компоненты дистресса.

L. Clark и D. Watson в 1991 г. [11] предложили сгруппировать симптомы депрессии и тревоги в три подгруппы: неспецифичные симптомы общего дистресса; симптомы проявления соматического напряжения и возбуждения; симптомы, характеризующие тревогу и депрессию (трехчастная модель). При этом специфичными признаками депрессии считают явления ангедонии, а для тревожных расстройств — неусидчивость, напряжение и возбуждение; снижение настроения характерно как для тревожных, так и депрессивных расстройств.

Группы исследователей с участием L. Clark и D. Watson [28, 41] разработали опросник симптомов тревоги и нарушений настроения — Mood and Anxiety Symptom Questionnaire (MASQ), направленный на оценку уровня тревоги и депрессии. Изначально вопросы отбирали на основе изложенной выше трехчастной модели структуры психопатологической симптоматики [11]. Затем их подвергали соответствующему факторному анализу. Ряд вопросов в MASQ ориентирован на выявление признаков общего дистресса. С признанием того, что многие симптомы подшкалы общего дистресса могут наблюдаться как при тревожных, так и депрессивных расстройствах. Наоборот, подшкала, отражающая изменения настроения, связанные с ангедонией, отличается большей дискриминантной валидностью в отношении депрессии. Оказалось, что корреляция между ангедонией и показателями депрессии выше, чем между ангедонией и тревогой. Ангедония отражает уровень эмоционального стремления к вознаграждающим стимулам внешней среды и способность получать от них удовольствие. Можно утверждать, что подавление соответствующих эмоций и поведенческих проявлений более специфично для депрессивных расстройств. Например, было установлено, что по

уровню ангедонии можно дифференцировать больных большим депрессивным эпизодом от пациентов с другими расстройствами, сопровождающимися депрессивной симптоматикой (таких как шизофрения). С другой стороны, подшкала тревожного возбуждения, проявляющегося в основном соматическими признаками тревоги, в большей степени коррелирует с показателями тревожного расстройства, особенно панического, чем депрессии. Подшкала тревожного возбуждения точнее всего отображает острую реакцию страха на описанные выше специфические средовые раздражители. При изучении пяти выборок пациентов и здоровых оказалось, что средний коэффициент корреляции между подшкалами тревоги и депрессии составил 0,69, в то время как между подшкалами тревожного возбуждения и ангедонии — 0,34. Таким образом, подшкалы тревожного возбуждения и ангедонии обладают большей дискриминантной валидностью [41].

Опросник MASQ с успехом прошел валидизацию в США, причем она была проведена на больных разного возраста соматического и психиатрического профилей, а также здоровых. В ряде работ [12, 19, 20] была показана его эффективность и специфичность в диагностике тревожных и депрессивных расстройств.

Позднее Т. Brown и соавт. [10] в изложенном аспекте провели анализ связи депрессивных и тревожных расстройств с использованием критериев DSM-IV. Они подтвердили, что генерализованный дистресс связан с тревожными и депрессивными расстройствами. По их данным положительные эмоциональные факторы в обратной пропорции распределяются между депрессией и социальной фобией, заставляя предположить, что ангедония или недостаточно выраженные положительные эмоции связаны с симптомами, которые ассоциируются как с депрессией, так и избегающим поведением, свойственным социальной фобии.

В некоторых исследованиях [4, 12, 15, 26—28] HADS и MASQ сравнивались в отношении их специфичности для диагностики тревожных и депрессивных состояний. Трехчастная модель оказалась более адекватной для обследования пациентов с соматической патологией (ишемическая болезнь сердца и другие сердечнососудистые и онкологические заболевания), а также психически больных.

Изложенное выше делает понятным, почему опросник MASQ стал в последние годы своего рода золотым стандартом для оценки эффективности антидепрессантов [15].

ЛИТЕРАТУРА

1.Al-Adawi S., Dorvlo A.S., Al-Naamani A. et al. The ineffectiveness of the Hospital Anxiety and Depression Scale for diagnosis in an Omani traumatic brain injured population. Brain Inj 2007; 21: 4: 385—393.

2.Angst J., Vollrath M. The natural history of anxiety disorders. Acta Psychiat Scand 1991; 84: 446—452.

3.Bagby R.M., Ryder A.G., Schuller M.A. et al. The Hamilton Depression Rating Scale: Has the Gold Standard Become a Lead Weight? Am J Psychiat 2004; 161: 2163—2177.

4.Barth J., Martin C.R. Factor structure of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in German coronary heart disease patients. Health Qual Life Outcom 2005; 16: 3: 3—15.

5.Bjelland I., Dahl A.A., Haug T.T., Neckelmann D. The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated literature review. J Psychosom Res 2002; 52: 2: 69—77.

6.Boyer P. Do anxiety and depression have a common pathophysiological mechanism? Acta Psychiat Scand (Suppl) 2000; 406: 24—29.

7.Brady E.U., Kendall P.C. Comorbidity of anxiety and depression in children and adolescents. Psychol Bull 1992; 111: 2: 244—255.

8.Breslau N., Schultz L., Peterson E. Sex differences in depression: a role for preexisting anxiety. Psychiat Res 1995; 58: 1: 1—12.

9.Brown T.A., Barlow D.H. Comorbidity among anxiety disorders: Implications for treatment and DSM-IV. J Consult Clin Psychol 1992; 60: 835— 844.

10.Brown T.A., Chorpita B.F., Barlow D.H. Structural relationships among dimensions of the DSM-IV anxiety and mood disorders and dimensions of negative affect, positive affect, and autonomic arousal. J Abnormal Psychol 1998; 107: 179—192.

11.Clark L.A., Watson D. Tripartite model of anxiety and depression: psychometric evidence and taxonomic implications. J Abnormal Psychol 1991;

100:316—336.

12.Cook J.M. A Test of the Tripartite Model of Depression and Anxiety in Older Adult Psychiatric Outpatients. Psychol Aging 2004; 19: 3: 444—451.

13.Dunbar M., Ford G., Hunt K., Der G. A confirmatory factor analysis of the Hospital Anxiety and Depression scale: comparing empirically and theoretically derived structures. Br J Clin Psychol 2000; 39: 3: 79—94.

14.Friedman S., Samuelian J.C., Lancrenon S. et al. Three-dimensional structure of the Hospital Anxiety and Depression Scale in a large French primary care population suffering from major depression. Psychical Res 2001;

104:247—257.

15.Gabriel S.D., Andrew J.T., Cathryn M.F. et al. Do venlafaxine XR and paroxetine equally influence negative and positive affect? J Affect Dis 2005; 85: 333—339.

16.Golden J., Conroy R.M., O’Dwyer A.M. Reliability and validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale and the Beck Depression Inventory (Full

and Fast Screen scales) in detecting depression in persons with hepatitis C. J Affect Dis 2007; 100: 1—3: 265—269.

17.Gotlib I.H., Cane D.B. Construct accessibility and clinical depression: a longitudinal investigation. J Abnormal Psychol 1987; 96: 199—204.

18.Healey D., Healey H. The clinical pharmacologic profile of reboxetine: does it involve the putative neurobiological substrates of well being? J Affect Dis 1998; 51: 313—322.

19.Jacques A.K., Mash E.J. A Test of the Tripartite Model of Anxiety and Depressionin Elementary and High School Boys and Girls. J Abnormal Child Psychol 2004; 32: 1: 13—25.

20.Joiner T.E. A test of the tripartite model’s prediction of anhedonia’s specificity to depression: patients with major depression versus patients with schizophrenia. Psychiat Res 2003; 119: 243—250.

21.Kendell R.A. The stability of psychiatric diagnosis. Br J Psychiat 1974; 124: 352—356.

22.Kendler K.S. Major depression and generalized anxiety disorder: same genes, (partly) different environments-revisited. Br J Psychiat 1996; 30: 68—75.

23.Kendler K.S., Karkowski L.M., Prescott C.A. Stressful life events and major depression: risk period, long-term contextual threat, and diagnostic specificity. J Nervous Mental Dis 1998; 186: 661—669.

24.Lenze E.J., Karp J.F., Mulsant B.H. et al. Somatic symptoms in late-life anxiety: treatment issues. J Geriatr Psychiat Neurol 2005; 18: 2: 89—96.

25.Lépine J.P. The epidemiology of anxiety disorders: prevalence and societal costs. J Clin Psychiat 2002; 63: Suppl 14: 4—8.

26.Lloyd-Williams M., Friedman T., Rudd N. An analysis of the validity of the Hospital Anxiety and Depression scale as a screening tool in patients with advanced metastatic cancer. J Pain Sympt Manag 2001; 22: 990—996.

27.Martin C.R., Thompson D.R., Barth J. Factor structure of the Hospital Anxiety and Depression Scale in coronary heart disease patients in three countries. J Eval Clin Pract 2008; 14: 2: 281—287.

28.Mineka S., Watson D., Clark L.A. Comorbidity of anxiety and unipolar mood disorders. Ann Rev Psychol 1998; 49: 377—412.

29.Neale M.C., Kendler K.S. Models of comorbidity for multifactorial disorders. Am J Hum Genet 1995; 57: 4: 935—953.

30.Radloff L.S. The CES-D scale: A self-report depression scale for research in the general population. Applied Psychological Measurement 1977; 1: 385— 401.

31.Razavi D., Delvaux N., Farvacques C., Robaye E. Screening for adjustment disorders and major depressive disorders in cancer in-patients. Br J Psychiat 1990; 156: 79—83.

32.Rodgers J., Martin C.R., Morse R.C. et al. An investigation into the psychometric properties of the Hospital Anxiety and Depression Scale in patients with breast cancer. Health Qual Life Outcom 2005; 114: 3: 3—41.

33.Roy-Byrne P.P., Katon W. Generalized anxiety disorder in primary care: the precursor/modifier pathway to increased health care utilization. J Clin Psychiat 1997; 58: Suppl 3: 34—38.

34.Shelton R.C., Tomarken A.J. Can Recovery From Depression Be Achieved? Psychiat Serv 2001; 52: 1469—1478.

35.Smalbrugge M., Jongenelis L., Pot A.M. et al. Comorbidity of depression and anxiety in nursing home patients. Int J Geriatr Psychiat 2005; 20: 3: 218—226.

36.Spielberger C.D. Manual for the state-trait anxiety inventory: STAI (Form Y) Palo Alto. Consulting Psychologists Press 1983.

37.Stein M.B., Kirk P., Prabhu V. et al. Mixed anxiety-depression in a primarycare clinic. J Affect Dis 1995; 34: 79—84.

38.Tang W.K., Ungvari G.S., Chiu H.F. et al. Screening post-stroke depression in Chinese older adults using the hospital anxiety and depression scale. Aging Ment Health 2004; 8: 5: 397—399.

39.Thomas E.J. A test of the tripartite model’s prediction of anhedonia’s specificity to depression: patients with major depression versus patients with schizophrenia. Psychiat Res 2003; 119: 243—250.

40.Watson D., Tellegen A. Toward a consensual structure of mood. Psychol Bull 1985; 98: 2: 219—235.

41.Watson D., Weber K., Assenheimer J.S. et al. Testing a tripartite model: I. evaluating the convergent and discriminant validity of anxiety and depression symptom subscales. J Abnormal Psychol 1995; 1: 3—14.

42.Wittchen H.U., Essau C.A., Krieg J.C. Anxiety disorders: similarities and differences of comorbidity in treated and untreated groups. Br J Psychiat 1991; 159: 23—33.

43.Wittchen H.U., Zhao S., Kessler R.C., Eaton W.W. DSM-III-R generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Genet Psychiat 1994; 51: 5: 355—364.

44.Wittchen H.U., Nelson C.B., Lachner G. Prevalence of mental disorders and psychosocial impairments in adolescents and young adults. Psychological Med 1998; 28; 109—126.