Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_06_15

Болевые синдромы шейно-плечевой области — одни из наиболее часто встречающихся в неврологической практике. Источником болей может служить импульсация как из различных структур позвоночника (вертеброгенные боли), так и из других органов (невертеброгенные боли) [5]. Большинство болезненных процессов в области шеи и плечевого пояса приводит к развитию рефлекторного защитного мышечного спазма и ограничению подвижности шейного отдела [4].

При спондилогенных болевых синдромах рефлекторная активация передних мотонейронов приводит к спазму мышц, иннервируемых данным сегментом. Спазмированная мышца в свою очередь становится дополнительным источником болевой импульсации, что приводит к формированию порочного круга: боль—спазм—боль [2]. В результате формируются болезненные мышечные уплотнения — миофасциальные триггерные точки (пункты). Они могут активироваться при заболеваниях внутренних органов (инфаркт миокарда, язва желудка, желчнокаменная болезнь, почечная колика, воспалительный процесс в органах малого таза) и при заболеваниях суставов [6, 8].

По определению Международной ассоциации по изучению боли [IASP], миофасциальный синдром — хронический болевой синдром от одной или нескольких групп мышц. Миофасциальные боли обусловлены наличием в мышце активной триггерной точки — участка болезненного мышечного уплотнения — или локальных мышечных гипертонусов. Вследствие этого применение миорелаксантов в лечении таких синдромов является патогенетически обоснованным.

Мидокалм (толперизон) является миорелаксантом центрального действия, воздействующим на уровне окончаний периферических нервов, на уровне корешков спинного мозга (снижение патологически повышенной спинномозговой рефлекторной активности) и на уровне ствола, преимущественно на уровне каудальной области ретикулярной формации. Кроме того, молекула мидокалма имеет сходство с молекулой лидокаина, препарат оказывает также местноанестезирующее действие и хорошо сочетается с лидокаином. Таким образом, мидокалм является препаратом выбора при лечении миофасциальных болевых синдромов [1, 3]. Показано преимущество локальной инъекционной терапии миофасциальных триггерных точек в сравнении с обычным внутримышечным введением [6—9]. Учитывая все вышеперечисленное, нами предложена методика локальной инъекционной терапии мидокалмом миофасциальных болевых синдромов шейно-плечевой локализации.

Целью исследования являлась оценка безопасности и эффективности введения мидокалма в триггерные точки при лече-

© Коллектив авторов, 2009

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:6:78

нии миофасциального болевого синдрома шейно-плечевой области.

Материал и методы

Проведено рандомизированное контролируемое клиническое исследование на 3 группах пациентов, сопоставимых по полу и возрасту.

Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие активных миофасциальных триггерных точек в области плечевого пояса при различных заболеваниях. Критериями исключения — непереносимость мидокалма и лидокаина в анамнезе, беременность и кормление грудью.

В 1-ю группу были включены 20 пациентов, которым вводилось 200 мг мидокалма и 2 мл 2% лидокаина ежедневно в тригерные точки по 3 инъекции с последующим назначением мидокалма перорально в дозе 450 мг в сутки. Во 2-ю группу включен 21 пациент, которым вводили в триггерные зоны 2% раствор лидокаина 4,0 мл ежедневно в течение 5 дней. В 3-й группе 21 пациент получал мидокалм внутримышечно по 200 мг в сутки по 3 инъекции с последующим пероральным приемом 450 мг в сутки. Кроме того, все больные получали также нестероидные противовоспалительные препараты — мелоксикам (мирлокс) в дозе 7,5 мг в сутки. Общий курс лечения составил 2 нед.

Активные триггерные точки выявлялись при различных нейроортопедических заболеваниях (табл. 1). Наиболее часто встречались миофасциальные триггерные пункты в середине верхнего края трапециевидной мышцы, около U-образной выемки (надостная мышца), в подостной мышце; в месте прикрепления надостной мышцы (на передней поверхности плеча).

Всем пациентам до начала лечения проводилось неврологическое и вертеброневрологическое обследование, мануальная диагностика миофасциальных триггерных пунктов. Для оценки эффективности лечения использовались визуально-аналоговая шкала (ВАШ), болевой опросник Мак—Гилла. Для определения уровня болезненности миофасциальных триггерных пунктов проводилась тензоальгометрия. У каждого пациента регистрировались следующие параметры: болевой порог и уровень нестерпимой боли. Динамика самочувствия больных оценивалась до лечения, на 4-й день и по окончании курса терапии.

Обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Primer of Biostatistics 4.03 («Биостат») общепринятыми методами вариационной статистики (критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони, критерий Ньюмена— Кейлса).

1e-mail: shirokov@ymrc.ru

показателям (увеличение болевого порога по результатам тензоальгометрии, увеличением объема движений в шейном отделе позвоночника, плечевом суставе

Общая эффективность лечения оказалась выше в 1-й группе (80%) пациентов, которым мидокалм (толперизон) и лидокаин вводился в триггерные пункты по сравнению с 57,1% улучшений во 2-й группе, получавших только лидокаин и 66% улучшений в 3-й группе, получавших мидокалм внутримышечно (табл. 5). Следует отметить, что пациенты всех групп в течение 2 нед принимали также мелоксикам (мирлокс).

ЛИТЕРАТУРА

1.Авакян Г.Н., Чуканова Е.И., Никонов А.А. Применение мидокалма при купировании вертеброгенных болевых синдромов. Журн неврол и психиат 2000;100:5:26—31.

2.Алексеев В.В. Неврологические аспекты диагностики и лечения острых вертеброгенных болевых синдромов. Неврология №1 приложение Consilium Medicum 2008;59—63.

3.Андреев А.В., Громова О.А. Применение мидокалмовых блокад в лечении спондилогенных поясничных болевых синдромов. Результаты двойного слепого исследования. Неврол и нейрохир 2003;7.

4.Боренштейн Д.Г., Визель С.В., Боден С.Д. Боли в шейном отделе позвоночника. Диагностика и комплексное лечение: Пер. с англ. М: Медицина 2005;792.

5.Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (Вертеброневрология) — Руководство для врачей. 3-е изд., перераб.и доп. М: МЕДпрессинформ 2003;672.

Таким образом, эффективность лечения по данным ВАШ, болевому опроснику Мак—Гилла, тензоальгометрии, нейроортопедическому статусу была выше в группе больных, получавших введение мидокалма и лидокаина в триггерные пункты шейноплечевой локализации. Местные побочные явления при введении мидокалма в триггерные пункты шейно-плечевой локализации были сравнимы с таковыми при применении раздельно лидокаина и мидокалма. Только в одном случае отмечалась преходящая гипотония, потребовавшая в дальнейшем уменьшения дозы вводимого препарата.

6.Трэвелл и Симонс. Миофасциальные боли и дисфункции: Руководство по триггерным точкам. В 2 т. Т.1: Пер. с англ. 2-е изд., переработанное и дополненное. М: Медицина 2005;1192.

7.Тузлуков А.П., Горбатовская Н.С. Миофасциальные болевые синдромы: клиника, диагностика, локальная инъекционная терапия. Consilium Medicum 2008;8:8:39—44.

8.Фергюсон Л.У., Гервин Р. Лечение миофасциальной боли. Клиническое руководство. Пер. с англ. Под общ. ред. М.Б. Цыгунова, М.А. Еремушкина. М: МЕДпресс-информ 2008;544.

9.Широков В.А. Потатурко А.В. Захаров Я.Ю. Безопасность и эффективность введения мовалиса в триггерные зоны при люмбоишиалгическом синдроме. Журн неврол и психиат 2008;108:8:41—44.