Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_07_02

Исследования психических нарушений при эндокринных болезнях характеризуются поиском специфичности психопатологических синдромов для каждой из желез внутренней секреции. В соответствии с воззрениями M. Bleuler [22], психопатологической специфичности при разного рода эндокринопатиях не существует, и соответствующие психические расстройства могут быть объединены понятием «эндокринный психосиндром». Однако другие исследователи [16, 25] считают, что определенному эндокринному заболеванию присущи характерные психические расстройства. Такого рода противоречия могут быть связаны с тем, что во многих исследованиях недостаточно учитывались стадии развития эндокринной патологии, характер течения болезненного процесса и его клинические варианты, т.е. все то, что определяет индивидуальные особенности нарушения психики [3, 19, 20]. Современный уровень знаний, рассматривающий организм как тесную интеграцию трех взаимодействующих систем — ЦНС, иммунной и эндокринной, позволил изменить и дополнить ракурс представлений о психической составляющей при эндокринопатиях, учитывая роль нейроиммунных механизмов [1, 21].

Сказанное выше в полной мере относится и к изучению клиники психических расстройств при заболеваниях щитовидной железы, в частности гипертрофической формы аутоиммунного тиреоидита (АИТ), являющегося основным фактором риска развития гипотиреоза.

© Г.П. Иванова, Л.Н. Горобец, 2009

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:7:9

При дефиците тиреоидных гормонов, необходимых для нормального функционирования организма, развиваются тяжелые изменения всех без исключения органов и систем, в том числе психической сферы, что определяет социальную значимость рассматриваемого заболевания [9, 17].

Психопатологические проявления при гипотиреозе характеризуются полиморфизмом и неоднородностью проявлений. Та или иная степень психических нарушений наблюдается у всех больных гипотиреозом, причем они доминируют в клинической симптоматике заболевания [27, 28]. М. Bleuler [23] отмечал, что из всех эндокринных заболеваний микседема обнаруживает наиболее типичные и наиболее тяжелые расстройства психики.

Характерной особенностью гипотиреоза является адинамия и психическая оглушенность. По мнению Б.А. Целибеева [19], в запущенных случаях гипотиреоза развивается амнестический синдром и картина органического слабоумия, обусловленная гипотиреоидной энцефалопатией. В исследованиях А.И. Белкина [3] были подробно описаны стадии развития психических изменений, которые нарастают по мере углубления выраженности функциональной тиреоидной недостаточности. Психическая патология в этих случаях выражается широким диапазоном нарушений — от явлений астении до тяжелого апатоабулического синдрома, мнестико-интеллектуального снижения и выраженных психозов. Этот автор считает, что существенное влияние на динамику и прогноз психических расстройств при гипотиреозе оказывают такие факторы, как длительность заболевания, особенности личности и возраст больного. В соответствии с представлениями других авторов [4, 18] при гипотиреозе у взрослых нередко встречаются аффективные расстройства, в частности депрессия. Она может возникать как при клинически выраженном

1Тел.: 8-919-727-91-87 2Тел.: 976-14-13

гипотиреозе, так и при субклиническом уровне заболевания [14, 27]. Субклинические формы гипотиреоза сочетаются с такими состояниями, как депрессия, деменция, аффективные нарушения с болезнью Альцгеймера [15, 26]. Известно также, что дефицит тиреоидных гормонов может способствовать повышению чувствительности к стрессам [4].

Обобщая данные литературы, можно отметить, что результаты ранее проведенных исследований отвечают далеко не на все вопросы, стоящие перед психиатрами и эндокринологами, поскольку отсутствует четкая систематизация и единое мнение об особенностях психических расстройств с учетом морфофункционального состояния щитовидной железы. Так, нет ясного представления о характере психопатологических расстройств на предшествующем гипотиреозу этапе — в фазе эутиреоза. Ранее рассматривались лишь фазы субклинического и манифестного гипотиреоза, причем в отрыве от их нозологической принадлежности и патогенеза, в частности без учета иммунологического аспекта проблемы [3, 14]. Что касается последнего, то есть работы, в которых было отмечено, что при анализе иммунного статуса больных с аффективными нарушениями в 19% случаев обнaруживался аутоиммунный тиреоидит и выявлялись антитиреоидные антитела [2, 11, 12].

Принимая во внимание, что именно гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита (зоб Хашимото) выступает в качестве основной угрозы развития гипотиреоза, на наш взгляд, в качестве модели для понимания патогенетической сущности психических изменений, формирующихся в разные фазы течения АИТ, включая эутиреоидную, предпочтительно использовать данную эндокринную патологию.

До настоящего времени всестороннее клиническое рассмотрение ранних этапов АИТ с использованием междисциплинарного подхода не предпринималось, хотя целесообразность и актуальность такого исследования представляются обоснованными. Изучение данной проблемы имеет не только клиникодиагностическое, но и терапевтическое и профилактическое значение и является крайне важным направлением как в психиатрии, так и в эндокринологии.

Исходя из существующих данных, нами была выдвинута гипотеза, заключающаяся в предположении, что при эутиреоидном течении гипертрофической формы АИТ психопатологические проявления могут иметь как общие признаки, встречающиеся при различных заболеваниях, так и специфические, характерные для данного заболевания. На основе выделения этих признаков возможна разработка дифференцированных подходов к терапевтическим и профилактическим мероприятиям. Предполагается также, что для успешного осуществления соответствующих мероприятий целесообразно выделение и учет факторов риска неблагоприятной динамики психопатологической картины заболевания в их последовательности.

Целью работы явилось изучение особенностей психопатологических нарушений при АИТ в зависимости от морфологической структуры щитовидной железы и оценка роли факторов, влияющих на их выраженность.

Материал и методы

Наблюдали 319 больных с гипертрофической формой аутоиммунного тиреоидита — АИТ (зобом Хашимото), в фазе эутиреоза. С диффузной структурой щитовидной железы было 157 (49,2%) пациентов, с диффузно-узловой —

162(50,8%).

Вчисле больных были 242 (75,9%) женщины репродуктивного возраста, средний возраст которых составил 30,7±0,3 года, и 77 (24,1%) мужчин, средний возраст — 33,2±0,8 года. Предполагаемая длительность заболевания в изученных случаях была от 5 до 8 лет.

Критериями включения больных в исследование являлись: отсутствие сопутствующих аллергических, других аутоиммунных, тяжелых соматических заболеваниий и органическое поражение головного мозга; отсутствие психотических расстройств, беременности и лактации, а также острые и хронические воспалительные процессы, влияющие на иммунологический статус пациента; отсутствие применения пероральных контрацептивов, психотропной терапии в течение 2 мес перед исследованием, иммунотерапии или иммунопрофилактики в течение 3 мес до начала исследования, другие факторы, оказывающие влияние на активность иммунной системы.

В исследовании использовались следующие методы: 1) клинико-анамнестический с применением стандартизованного опросника — интервью, модифицированного для эндокринологических больных, при этом ретроспективно оценивались преморбидные особенности личности больных АИТ с акцентом на изучение эмоционально-волевой и поведенческой сфер; 2) психопатологический анализ; 3) клиническая шкала самоотчета, разработанная L. Derogatis и соавт. (1974) — SCL-90 для исследования субъективной оценки больными своего психического состояния; 4) шкала Staite-Trait Anxiety Inventory (STAI) для выявления высокого уровня реактивной тревоги (STAI-I) и личностной тревожности (STAI-II); 5) субъективная шкала оценки астении (MFI-20) в качестве скринингового метода для выявления астенических расстройств, включающая оценку различных аспектов астении: 1 — общая астения; 2 — физическая астения; 3

— астения со снижением активности; 4 — эмоциональная астения; 5 — астения с низкой мотивацией. Общим показателем астении считалась сумма баллов выше 12, легкая степень астении — от 12 до 15 баллов, умеренная — от 16 до 19 баллов и выраженная астения — свыше 20 баллов; 6) клинико-эндокринологический; 7) иммунологический; 8) ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы; 9) статистический анализ с использованием программы: STATISTICA 6,0, Basic statistic и Nonparametric Statistic [Spearman]. Обработка и стандартизированная интерпретация результатов тестирования осуществлялась с помощью компьютерной программы SPSS 13.0.

Результаты и обсуждение

У больных гипертрофической формой аутоиммунного тиреоидита в фазе эутиреоза преобладали расстройства астенического круга: повышенная утомляемость (у 81,6% больных), общая слабость (у 2,3%), истощение после минимальных усилий (у 7,1%), вялость (у 9,7%), дневная сонливость (у 15,6%), адинамия (у 2,4%). Собственно астеническая симптоматика в ряде случаев сочеталась с головными болями напряжения (у 17,2% больных), головокружением (у 9,4%), диспепсией (у 3,5%), мышечными болями (у 4,1%), мнестическими затруднениями (у 11,3%), недостаточностью сна (у 29,9%), снижением настроения (у 9,8%), неспособностью расслабиться (у 49,3%), повышенной раздражительностью (у 49,8%).

Характерной особенностью астенической симптоматики у обследованных больных были множественность и полиморфизм болезненных проявлений, перманентность, волнообразность течения, невозможность быстрой и полной коррекции под влиянием благоприятных условий (в отношении умственных и физических нагрузок). При этом жалобы астенического содержания не были связаны с соматическими или психогенными заболеваниями. Сами пациенты достаточно критично относились к своему состоянию, стремились бороться, преодолевать болезненные ощущения и проявления.

Согласно жалобам пациентов с АИТ, частота встречаемости астенического состояния составляла 57,4%, при

этом у 32,6% пациентов она являлась самым тягостным проявлением аутоиммунного тиреоидита. Использование опросника MFI-20 для оценки астении с позиций анализа особенностей различных ее аспектов показало, что в целом расстройства астенического круга различной степени выраженности отмечались в течение болезни у 96,4% обследованных больных.

По результатам выраженности расстройств астенического круга, 28,7% исследуемой группы имели легкие проявления астенизации, 54,6% — астению умеренного характера, 16,7% — выраженную астению. Дифференцированная оценка астенических проявлений по пяти субшкалам шкалы MFI-20, с учетом различных ее аспектов, позволила заключить, что средний показатель по пункту «общей астении» больных АИТ составил 20,6±0,6 балла, что соответствует выраженному проявлению астении, по пункту «физическая астения» — 16,65±0,49 балла (астении умеренной степени выраженности), эмоциональная, «психическая астения» и астения со снижением активности — 14,44±0,29 и 14,25±0,37 балла соответственно (легкая степень астенизации); практически отсутствовали астенические проявления по шкале «снижение мотивации» — 12,07±0,52 балла (рис. 1).

По результатам УЗИ были выделены две формы заболевания, соответствующие диффузной и диффузноузловой структуре щитовидной железы. Диффузная структура железы была у 157 (42,9%) пациентов, диффузноузловая — у 162 (50,8%).

Учет зависимости проявления астении от морфологической структуры щитовидной железы (рис. 2) обнаружил статистически значимые различия между диффузной и диффузно-узловой формами АИТ по всем субшкалам шкалы субъективной оценки астении MFI-20 (p<0,001). Выраженность астенических расстройств при АИТ возрастала от диффузной к диффузно-узловой форме (p<0,001). При этом в отличие от диффузной формы, где астенические состояния носили в целом легкие проявления и имели отражение лишь в кластере «общей астении»

— 13,9±0,9 балла, при диффузно-узловой форме они приобретали значительно выраженный характер по многим категориям, особенно по субшкале «общая астения» — 22,9±1,0 балла.

Сравнительное исследование частоты астенических проявлений у больных АИТ с учетом гендерного фактора показало, что расстройства астенического круга преобладали у женщин, при этом данные изменений по субшкалам «общая астения», «психическая астения» и «физическая астения» были выраженными и статистически значимыми (p<0,001).

Сопоставление уровня значений астении по кластеру «снижение мотивации» свидетельствовало, что в женской группе не обнаружено отклонений от нормативных показателей, как при диффузной, так и при диффузно-узловой структуре железы, а в мужской — астенизация по субшкале достоверно возрастала при диффузно-узловой форме (p<0,005).

Дифференцированный анализ астении при диффузной и диффузно-узловой структуре железы с учетом полового диморфизма показал, что средний балл астении по субшкалам «общая астения», «психическая астения» и «физическая астения» был выше в женской группе, а «снижение активности» и «снижение мотивации» — в мужской, независимо от структуры железы (р<0,001).

Рис. 1. Показатели уровня астении (баллы по подшкалам) при АИТ по субшкалам.

Здесь и на рис. 2: по оси абсцисс: 1 — общая астения, 2 — физическая астения, 3 — астения со снижением активности, 4 — эмоциональная астения, 5

— астения с низкой мотивацией.

Рис. 2. Показатели значений астении (баллы по подшкалам) с учетом морфологической структуры железы.

а — показатели астении при диффузной структуре железы, б — диффузноузловой.

* — Достоверность различий между соответствующими субшкалами (р<0,001).

Анализ клинической типологии астенических расстройств при АИТ обнаружил традиционные клинические формы: гипер- и гипостеническую [8]. У 71,7% пациентов был выявлен гиперстенический тип астении, у 28,3% — гипостенический. При диффузной структуре железы гиперстеническая форма встречалась в 89% случаев, гипостеническая — в 11%; частота астенических форм при диффузно-узловой структуре — 68 и 32% соответственно. Астенические расстройства гиперстенического регистра достоверно чаще проявлялись у женщин, гипостенического — у мужчин (p<0,001).

Клиническое разграничение с учетом морфологической структуры железы показало, что при диффузной структуре клиническая картина гиперстенической формы астении, сохраняя характерные для нее особенности преобладания симптомов ирритативного характера, не была столь выражена, как при диффузно-узловой форме и ограничивалась незначительной несдержанностью, беспричинной нетерпеливостью; раздражительностью с элементами истерического поведения. Утомляемость, выявляемая клинически, не имела ассоциаций с нагрузками ин-

теллектуального или физического плана, имела периодичность возникновения в течение дня или постоянный характер, присущий диффузно-узловой форме, без существенного восстановления после отдыха. На первый план выступали отчетливое противоречие между жалобами на усталость и гиперактивную деятельность, которая сохраняла свою интенсивность в работе и быту. Несмотря на элементы тревожности, в настроении прослеживались оттенки эйфории, оптимистической настроенности. При диффузно-узловой форме наряду с повышенной возбудимостью, чувством напряженности с невозможностью расслабиться, внутренним беспокойством, порой утраты самообладания, чувствительностью к нейтральным в норме внешним раздражителям преобладали элементы раздражительной слабости, характеризующиеся сочетанием повышенной раздражительности, возбудимости с утомляемостью, истощаемостью, выраженным слабодушием. Пациенты проявляли повышенную активность, деятельность, однако не имеющую упорядоченности и организованности. Часто ассоциировали себя с «заведенной игрушкой». Наряду с этим снижалась работоспособность больных, но не только за счет утомления, а главным образом, за счет их психической несобранности, рассеянности, неспособности сосредоточиться на нужном круге представлений и начать необходимое дело, т.е. в связи с первичной слабостью активного внимания. Отчетливо выявлялись диссомнические расстройства с явлениями образного ментизма (непроизвольным наплывом ярких, образных воспоминаний о пережитом). Утреннее просыпание без освежаюшего эффекта, насыщенное тревогой, беспокойством и раздражительным недовольством. Цефалгические проявления были нечастыми и носили непривычный характер с ощущением тяжести в голове, чувством давления в висках, стягивающие по типу «обруча».

Клиническая картина гипостенического варианта астении была представлена общей физической и психической слабостью, вялостью и пассивностью, которые носили волнообразный, циклический характер с периодами «наплывов». Эти состояния при диффузно-узловой форме приобретали относительно устойчивый и выраженный характер. При диффузной форме отмечалось лишь укорочение периода активной работоспособности, изменение фона настроения с оттенком грусти, но без ослабления интересов. При диффузно-узловой форме больные с усилием мобилизовали себя на рабочий настрой, практически постоянно испытывая чувство выраженной усталости, некоторой подавленности, тревожности с ипохондрической настроенностью на соматических ощущениях, с отсутствием аффекта витальной тоски, тревоги панического содержания. Сниженное настроение порой сочеталось со слезливостью и эмоциональной лабильностью. В ряде случаев отмечались жалобы ипохондрического содержания и фиксация больных на своих внутренних ощущениях. Однако у пациентов отсутствовало стремление к уединению, снижение интереса к рабочей деятельности, а ухудшение самочувствия не имело суточной зависимости. Характерно, что переживание больными астенического состояния было более выраженным, чем его проявления.

Приведенные данные свидетельствуют о значимых различиях в клинических проявлениях между группами больных с гипер- и гипостеническими формами астении при АИТ. Так, гиперстенический вариант характеризо-

вался симптомами тревожного диапазона с признаками вегетативной лабильности и гиперестезии в отношении воздействия внешних факторов. Гипостенический вариант содержал более стабильные признаки, в большей степени соответствующие собственно депрессивному диапазону аффективного спектра.

При клинической оценке психического статуса исследуемой группы были выявлены нарушения эмоциональной сферы. Центральное место в структуре этих расстройств в 73% случаев занимал аффект тревоги, в 15% — фобические расстройства, в 12% — субдепрессивные нарушения.

Согласно полученным данным, наличие изолированного синдрома астении отмечалось у 39,7% пациентов и достоверно более часто встречалось в группе больных с диффузной формой АИТ (p<0,05), а сочетание астении и аффективных расстройств имело место в 60,3% случаев и преобладало у больных с диффузно-узловой структурой железы (p<0,001).

При диффузной форме в 61,3% случаев аффективные проявления не достигали степени клинически оформленных состояний и ограничивались уровнем синдромально неразвернутых расстройств. Об этом свидетельствуют как количественные, так и временные их характеристики — незначительная интенсивность этих нарушений и их относительно волнообразное течение. Поэтому с определенной долей условности эмоциональные расстройства при диффузной форме АИТ можно было определить как тревожные, фобические и субдепрессивные и расценивать скорее «эмоциональным компонентом» в составе астенического симптомокомплекса.

Для диффузно-узловой формы в 72,4% случаев было характерно сочетание астенических состояний и психопатологических синдромов, протекающих с аффектом тревоги. Как показывает анализ, тревожные состояния являлись сквозными в клинике аффективных расстройств при АИТ и формировались ранее других психопатологических нарушений. Период от состояния астении до появления аффекта тревоги варьировал от полугода до 1,5—2 лет. В структуре расстройств тревожного спектра можно было отметить проявления как фобической, так и субдепрессивной симптоматики.

Для выявления дополнительных дифференциальнодиагностических критериев астенических состояний и понимания патогенетической сущности происходящих процессов был проведен анализ показателей иммунного статуса больных АИТ с учетом различных морфологических структур железы (табл. 1). Полученные данные свидетельствуют, что при диффузной структуре железы отклонение показателей иммунного гомеостаза от нормы было незначительным, тогда как при диффузно-узловой форме происходят существенные изменения количественных характеристик изучаемых иммунологических параметров. Так, при диффузно-узловой структуре по сравнению с диффузной отмечалось достоверное увеличение как относительного содержания, так и абсолютного количествалимфоцитов,обладающиххелперно-индуктор- ными свойствами (p<0,001), на фоне статистически значимого уменьшения относительного и абсолютного содержания супрессорно-цитотоксической субпопуляции Т-лимфоцитов (p<0,05), что соответственно сопровождалось увеличением иммунореактивного индекса (p<0,05) и подтверждало наличие аутоиммунного процесса, согласу-

ясь с данными других исследователей [10, 13]. Также при диффузно-узловой форме АИТ отмечалось увеличение абсолютного и относительного содержания «наивных» CD45RA+ лимфоцитов и тенденция к уменьшению относительного количества лимфоцитов, экспрессирующих маркер готовности к апоптозу (CD95) (p<0,001), свидетельствующее о поддерживающейся активности аутоиммунного процесса [6].

Согласно результатам исследования гуморального звена иммунитета, в подгруппе больных с диффузноузловой формой отмечалось достоверное увеличение содержания IgM, IgG, сравнительно более высокий уровень ЦИК, что сопровождалось статистически значимым нарастанием уровня антител к тиреоидным антигенам (p<0,001).

Совокупные данные указывают на прогрессирующий характер течения заболевания с нарастанием иммунной аутоагрессии, что отчетливо проявлялось при диффузноузловой форме АИТ.

Анализ результатов количественного иммуноферментного исследования спектра цитокинов в препаратах супернатантов культур периферических мононуклеаров показал, что концентрации исследуемых цитокинов как в исходной общей выборке обследованных пациентов, так и в подгруппах, дифференцированных по форме зоба, достоверно отличались по показателям средних уровней в популяции [6] и имели тенденцию к нарастанию их значений (р<0,05). Следует подчеркнуть, что именно СD16+лимфоциты через усиление продукции TNF-α и других цитокинов вызывают непосредственный цитотоксический эффект в отношении тироцитов. Проведенный

корреляционный анализ выявил устойчивые связи астении с практически всеми исследуемыми показателями клеточного и гуморального иммунитета.

Выявленные положительные корреляции между уровнем астении и провоспалительными цитокинами ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-6, TNF-α, INF-α в целом согласуются с данными литературы о существующих клиникоиммунологических корреляциях в развитии астенических расстройств [5, 7, 28]. Однако, несмотря на выводы, касающиеся наличия общих механизмов иммунологических расстройств, характерных для астении различного генеза в виде снижения уровня IL-2, IL-3, IL-6 (по сравнению со средним уровнем в популяции) и повышения IL-1, TNF-α, INF-α [11, 12], по данным нашего исследования указанных специфичных колебаний уровней интерлейкинов не обнаружено. Вероятно, разноречивость результатов обусловлена тем, что при сравнении астенических расстройств разной этиологии не были включены для рассмотрения в заданном аспекте астенические состояния аутоиммунной природы, в частности АИТ.

Вдополнение к изложенным данным был проведен многофакторный анализ с использованием метода пошаговой множественной регрессии. При оценке астенического состояния принималась во внимание причастность

кего развитию биологических и психопатологических механизмов. По результатам анализа была выделена наиболее значимая для формирования астенического состояния комбинация всех указанных выше факторов при их одновременном влиянии (табл. 2).

Втабл. 2 показана комбинация различных влияющих на формирование астении факторов и приведены значе-

Таблица 2. Факторы, влияющие на формирование астении

ния параметра β, отражающего относительный вклад данного фактора (р<0,01). Проведенный многофакторный анализ свидетельствует, что психопатологический и иммунологические факторы оказывают свое влияние на формирование астении как по отдельности, так и в определенном их сочетании, что в свою очередь говорит о ее гетерогенности. При этом наибольшее прогностическое значение для формирования астенических состояний имеет указанное в табл. 2 сочетание иммунологических факторов, включающее в себя звенья клеточного и гуморального иммунитета, а также IL-3, являющегося важным фактором провоспалительного T-клеточного иммунного ответа.

Обращает внимание факт, что подавляющее большинство маркеров относится именно к клеточному звену иммунного ответа, являющегося основным в патогенезе АИТ. Исходя из полученных данных, с определенной долей условности можно утверждать, что астенические расстройства у больных АИТ являются в большой степени психопатологическим отражением иммунной аутоагрессии.

Полученные данные свидетельствуют об устойчивой связи между активностью аутоиммунного процесса, особенностью морфологических изменений в щитовидной железе и характером психических нарушений при АИТ. Так, при диффузной структуре железы формируются расстройства астенического круга, преимущественно гиперстенического типа, при диффузно-узловой — сочетание астенического симптомокомплекса с психическими проявлениями тревожно-аффективного спектра. Таким образом, клиническим отражением гомеостатического дисбаланса, формирующегося в рамках эутиреоидной фазы АИТ на уровне психической сферы, являются изменения, которые можно квалифицировать как неврозоподобные проявления с астеническими нарушениями, что обеспечивает модус поведения «больного человека», а также свидетельствует о неблагоприятном прогнозе течения болезни в целом. Проведенное исследование позволяет не только значительно восполнить дефицит представлений о механизмах формирования и клинических особенностях психических расстройств в эутиреоидную фазу течения АИТ, но также дает основание для разработки патогенетически обоснованных методов терапии выявленных нарушений с использованием комплексной схемы лечения иммуно- и психотропными препаратами.

граничных психических расстройств. М 2005; 83—88.

3.Белкин А.И. Психические нарушения при заболеваниях щитовидной железы: Дис. ... д-pa мед. наук. М 1968; 488.

4.Бунявичюс Р.С. Аффективная патология и функция системы гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа. Журн неврол и психиат 1994; 94: 6: 49—52.

5.Ветлугина Т.П., Семке В.Я. Клиническая психонейроиммунология на современном этапе. Сиб вестн психиат и наркол 2001; 3: 34—36.

6.Гусова З.Р. Клинико-иммунологические особенности различных форм аутоиммунного тиреоидита и способы их иммунокоррекции: Дис. ... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону 2002; 154.

7.Иванова С.А. Механизмы психонейроиммуномодуляции в клинике и терапии невротических и аффективных расстройств. Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Томск 2001; 161—163.

8.Иванов-Смоленский А.Г. Очерки патофизиологии высшей нервной деятельности. М 1952.

9.Калинин А.Л., Потемкина Е.Е., Пешева Н.В., Рафибеков Д.С. Иммунологические аспекты аутоиммунного тиреоидита. Пробл эндокринол 1994; 1: 56—57.

10.Кузьменок О.И., Романовский А.А., Данилова Л.И. и др. Нарушения Т-клеточного звена иммунитета. Иммунология 2000; 2: 44—48.

11.Куликова Т.Ю., Гурина О.И. Применение иммуномодулятора «Галавит» у больных с невротическими и соматоформными расстройствами. Психиат и психофармакотер 2004; 6: 2: 88—90.

стройств при разных видах эндокринопатий. Социальн и клин психиат 2001; 4: 10—13.

16.Серейский М.Я. Эндокринная недостаточность и мозг. Медико-биол журн 1930; 3: 129.

17.Савина Л.В., Белоножкин С.Л., Кадыгроб Г.В. Роль экологических факторов в формировании заболеваемости аутоиммунным тиреоидитом. Пробл эндокринол 1999; 5: 26—29.

18.Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотериоз. Руководство для врачей. М 2002; 437.

19.Целибеев Б.А. Психические нарушения при соматических заболеваниях: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1967; 24.

20.Циркин С.Ю., Пятницкий Н.Ю. Общая характеристика психических расстройств при эндокринопатиях и понятие эндокринного психосиндрома. Социальн и клин мед 2001; 4: 5—9.

21.Ader R., Cohen N. Felden. Psychoneuroimmunology: interactions between the nervous system and the immune system. Lancet 1995; 345: 8942: 99— 103.

22.Bleuler M. Endokrinologische psychiatrie. Stuttgart 1954.

23.Bleuler M. Endokrinologische Psychiatric. Stuttgart: Georg Thieme 1954.

24.Delay J.G. Hyperthyroidie et psychisme. Sem. Hop. Paris 1948; 24: 83: 2671.

25.Haggerty J., Garbult J.C., Evans D.L. et al. Subclinical hypothyroidism: a review of neuropsychiatric aspects. J Psychiat Med 1990; 20: 2: 193—208.

на в комплексе с L-тироксином для лечения детей, больных аутоиммунным тиреоидитом Хашимото. Иммунопатол аллергол и инфектол 2000; 2: 16—20.

14.Михайлова Е.Б. Особенности формирования психических нарушений при субклинической форме гипотиреоза (клинико-динамический,

Physician 1993; 39: 2001—2003.

28.Zaharia M.D., Ravinolran A.V., Griffiths J. et al. Lymphocyte proliferation among majordeppressive and dysthymic patients with typical or atypical features. J Affect Dissord 2000; 58: 1: 1—10.