Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_07_04

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) являются важнейшей медико-социальной проблемой. В России ежегодно регистрируется около 400—450 тыс. мозговых инсультов, из которых до 200 тыс. заканчиваются летальным исходом, а из выживших пациентов не менее 80% остаются инвалидами [1, 3, 12].

Одним из наиболее существенных научных достижений в этой области является раскрытие стадийности патофизиологического каскада ЦВЗ [14]. Однако, несмотря на наличие универсальных закономерностей развития церебральной ишемии, этот процесс во многом индивидуален и особенности его течения определяются фоновым состоянием метаболизма мозга [3].

Теоретической основой для разработки новых стратегий терапевтической и превентивной нейропротекции явилось открытие некоторых общих механизмов гибели нервных клеток при ЦВЗ (эксайтотоксичность, окислительный стресс, апоптоз) [1]. Сущность окислительного стресса сводится к повреждению мембран нейронов свободными радикалами и продуктами перекисного окисления липидов, что наряду с дефицитом нейротрофических

факторов запускает механизмы программированной клеточной смерти (апоптоза). Вместе с тем головной мозг человека обладает огромной функциональной пластичностью, что позволяет даже при значительных объемах сосудистых катастроф путем активации дополнительных нейрональных путей и растормаживания функционально неактивных зон достигать впечатляющих результатов при своевременно начатых и грамотно составленных реабилитационных мероприятиях [6]. Знание молекулярных механизмов программированной смерти клетки позволило приблизится к терапевтическому воздействию на апоптоз биотехнологическими методами, в частности с использованием микроэлементов (МЭ), которые способны модулировать программу апоптоза на ранних этапах формирования ишемической болезни мозга [15].

Большое значение для развития терапии ЦВЗ приобрела концепция метаболической защиты мозга, сформулированая Е.И. Гусевым (1992). В соответствии с ней определенное место в терапии рассматриваемых заболеваний стало придаваться улучшению перфузии мозга с помощью вазоактивных препаратов [3, 5]. Приоритетной

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

стала и нейротрофическая терапия, существенная часть которой — использование улучшающих кровоснабжение мозговой ткани препаратов. В направлении метаболической защиты мозга идет поиск и новых препаратов нейропротекторов. Особенно важно использование лекарственных средств, которые могут модулировать проницаемость гематоэнцефалического барьера и способны воздействовать на механизмы регуляции церебрального метаболизма. В последние годы в России были разработаны димефосфон — антиацидемическое и мембраностабилизирующее средство и мексидол — препарат, повышающий устойчивость мозга к гипоксии. Они, обладая мультимодальным действием, осуществляют метаболическую регуляцию, нейропротекцию и функциональную нейромодуляцию. Сумма этих воздействий на нейрон позволяет рассматривать их как нейротрофические средства [9, 10].

Еще одна проблема в области терапии ЦВЗ — изучение клинической эффективности различных путей введения и дозозависимости нейротропных средств [11]. Общепринятыми в практике являются параэнтеральное и энтеральное пути их введения, имеющие как достоинства, так и недостатки. Поэтому актуальным направлением современной нейрофармакотерапии является создание эффективных методов доставки препаратов, например интраназальное введение препаратов с помощью физиотерапии. Отсутствие ферментов, расщепляющих нейропептиды, на слизистой оболочке носа, хорошее всасывание макро- (МаЭ) и микроэлементов (МЭ) в комплексе с нейропептидами обеспечивают быстрый транспорт нейротрофических препаратов в мозг. Это позволяет экономично и эффективно использовать за один сеанс физиотерапии небольшие дозы соответствующих средств. При этом создается система, в которой каждый из элементов попадает в ловушку в цепи дискретных метаболических и физических «ячеек», в итоге, обеспечивающих его поступление к функциональным участкам в соответствующей форме концентрации [10, 13]. Для усиления воздействия электрофореза может быть ис- пользованметодтрансцеребральнойисегментарно-рефлекторной физиотерапии с помощью переменного магнитного поля (ПеМП) и дарсонвализации (Др) [11]. Существуют исследования, направленные на изучение влияния ПеМП, дарсонвализации и синусоидальных модулированных токов (СМТ) в зависимости от локализации, выраженности и распространенности поражения магистральных артерий головы [2, 4, 7, 8]. Однако они проводились без учета глубоких звеньев патогенеза заболевания, а именно механизмов каскада «эксайтотоксичности», ведущего к развитию стойких ишемических изменений в клетках мозга [2, 7], хотя воздействие именно на эти звенья может на ранних стадиях развития ЦВЗ снизить риск и вероятность возникновения стойких нарушений нейрометаболизма и деструктивных изменений с последующим развитием острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), а при наличии зон ишемии восполнить дефицит нейротрансмиттеров и улучшить трофическое обеспечение тканей.

Целью исследования являлась разработка новых технологий восстановительного лечения больных с ЦВЗ путем комплексного применения лечебных физических факторов, направленных на коррекцию метаболизма мозга, и обоснование научно-методических принципов их дифференцированного применения с учетом стадии и степени тяжести цереброваскулярного заболевания.

В задачи исследования входило обоснование применения интраназального электрофореза мексидола и димефосфона у больных с ЦВЗ и изучение клинической динамики под влиянием монофакторов и разработанных лечебных комплексов, а также выявление особенностей влияния электрофореза СМТ мексидола и димефосфона как монофакторов, так и в сочетании с ПеМП и Др на механизмы электрофизиологических процессов в ЦНС, пу-

ти формирования церебральных гемодинамических эффектов и адаптации в функциональных системах гемостаза и микроциркуляции, а также на стадийный патофизиологический каскад метаболизма мозга при однократных или курсовых воздействиях.

Материал и методы

Обследовали 80 больных (34 женщины и 46 мужчин) в возрасте от 32 до 65 лет. 26 больных наблюдали на этапе ранней реабилитации ОНМК, 34 — на этапе поздней реабилитации ОНМК и 20 — с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) II стадии.

Базовую терапию получали все больные в виде курсов кинезотерапии (лечебная физкультура с методистом, в зале, на тренажерах), массажа паретичных конечностей и бальнеотерапии — (10 общих кремнистых ванн с температурой 36—38°С, по 12—15 мин, ежедневно).

Больные были рандомизированно разделены на 4 группы (по 20 человек в каждой):

1-ю группу лечили с применением сочетанного эндоназального СМТ электрофореза мексидола и ПеМП;

2-ю группу лечили с применением сочетанного эндоназального СМТ электрофореза димефосфона и ПеМП;

3-ю группу лечили с применением сочетанного эндоназального СМТ электрофореза мексидола и дарсонвализации;

4-ю группу лечили с применением эндоназального СМТ электрофореза димефосфона и дарсонвализации.

Наряду с соматическим и неврологическим обследованием во всех случаях проведено психологическое тестирование с применением корректурной пробы Шульте и теста Лурия, теста Спилбергера, шкалы личности — СМОЛ, шкалы САН (самочувствие, активность, настроение). Кроме того больные обследовались методами ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), исследовался электролитный состав сыворотки крови, β-адренореак- тивность клеточных мембран (β-АРМ), гемореологические свойства крови, измерялась осмолярность, определялись липиды крови, рассчитывался вегетативный индекс Кердо (ВИ). Кроме того, тип поражения, локализация очага и другие нейроморфометрические параметры поражения мозга во всех случаях были верифицированы методами рентгеновской и магнитно-резонансной компьютерной томографии (МРТ).

Результаты и обсуждение

Проведение УЗДГ магистральных артерий головы (МАГ) позволило у 81% пациентов установить асимметричное, не превышающее 50%, снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) по одной из позвоночных артерий, несколько реже, по общим сонным артериям. Анализ состояния мозгового кровообращения показал, что у всех больных наблюдалось нарушение пульсового кровенаполнения, повышение артериального тонуса, затруднение венозного оттока. Среди наблюдавшихся нами больных не было случаев с критическими стенозами одной или более МАГ.

У наблюдаемых больных ЦВЗ с преимущественным атеросклеротическим поражением МАГ (по данным УЗДГ), была выявлена характерная тенденция к замедлению темпа умственной деятельности и снижению ее каче-

ства, быстрой истощаемости в процессе обследования, что выражалось в увеличении количества ошибок при выполнении корректурной пробы Шульте и теста Лурия. Изменения памяти сочетались с колебаниями работоспособности. Указанные изменения укладывались в картину депрессии и ипохондрии (по шкалам СМОЛ).

Анализ данных методики САН выявил незначительное снижение по шкалам «самочувствие» (3,4±0,18), «активность» (4,1±0,16) и «настроение» (3,8±0,18 балла). При этом показатели по всем шкалам САН свидетельствует о негативной оценке своего самочувствия, активности и настроения. Выявленные изменения мозговой гемодинамики наиболее часто отмечались при атеросклеротическом поражении МАГ и в этих случаях они приводили к более выраженной астенизации больных. Наиболее низкие показатели самооценки самочувствия, активности и настроения больных с ЦВЗ отражают выраженные изменения психического состояния больных, подтвержденные в нашем исследовании данными объективных психологических тестов.

Исследование β-АРМ показало, что среднегрупповая величина β-АРМ до лечения (23,2±0,14 ед.) была в два раза больше нормы. Анализ процентного распределения величины β-АРМ выявил, что число лиц с величинами больше 20 ед. составляет 58%. Также интересна зависимость показателя β-АРМ от пола и возраста пациентов. Так, величины β-АРМ у мужчин, заметно превышали показатель β-АРМ у женщин данной возрастной группы, в то время как сам показатель β-АРМ с возрастом снижался и у мужчин и у женщин. Большой процент лиц с повышенными величинами β-АРМ вполне обоснован, так как в генезе ЦВЗ ведущую роль отводят повышенной активности симпатоадреналовой системы.

Что касается концентрации электролитов сыворотки крови, то у 12% обследуемых больных в период ранней реабилитации после ОНМК содержание кальция в плазме крови в среднем на 15% превышало верхнюю границу нормы. Данное изменение мы связывали с реакцией на ишемию, для которой характерны повышенная паратгормон-зависимая резорбция кальция из основных его депо и одновременно увеличение реадсорбции в почечных канальцах, что вызвано необходимостью поддержания стресс-напряжения в цикле гомеостаз-пероксид водорода — перекисного окисления липидов (ПОЛ). Одновременно в 37% случаев у пациентов понижалась концентрация магния (в среднем на 29% по сравнению с нижней границей нормы), что указывало на фактор активного его потребления в процессе энергетического обеспечения высокого уровня метаболизма, необходимого для поддержания системы адаптации при ишемии мозга.

Повышенное содержание калия в сыворотке крови отмечалось у 68,6% больных. Подобный дисбаланс в сочетании с достаточно низким уровнем в плазме крови фосфора (до 0,6 ммоль/л у 9% больных) является определяющим фактором активации надферментативного звена ПОЛ. Выявленную диссоциацию можно объяснить особенностями участия этих элементов в формировании ишемических нарушений, протекающих (в связи с преобладанием катаболических процессов) на фоне усиления прооксидантной активности калия и снижения концентрации фосфора в плазме крови (у 75% больных), что ограничивает тормозное влияние данного элемента на активацию ПОЛ.

Исследование системы гемостаза позволило установить умеренную тенденцию к гиперкоагуляции в виде укорочения времени рекальцификации, снижения толерантности плазмы к гепарину, увеличению содержания фибриногена по сравнению с нормой. Также имелась тенденция к увеличению агрегации тромбоцитов, индуцированной адреналином и АДФ у обследуемых больных.

Впроцессе лечения выявились как общие особенности, так и различия во влиянии изучаемых терапевтических комплексов на проявления ЦВЗ. Начиная с 4—5-й процедуры у пациентов 1-й и 2-й групп прослеживалась положительная динамика, характеризовавшаяся снижением интенсивности головных болей, шума в ушах, пароксизмов головокружения. В 3-й и 4-й группах после 5—7 процедур регрессировали головные боли, улучшился сон. К концу курса лечения положительные сдвиги приобретали более выраженный и стойкий характер.

Под влиянием проведенного лечения (по пробе Шульте и тесту Лурия) у пациентов 1-й и 3-й групп отмечалось повышение внимания, увеличение качества умственной деятельности, возрос объем восприятия вербальной информации. Улучшение психоэмоционального состояния больных выражалось в снижении или полном исчезновении эмоциональной лабильности и утомляемости (соответствующие изменения в группах получавших диме- фосфон-электрофорез были достоверными по сравнению

суровнем до лечения (р<0,01)), улучшении настроения и ночного сна (более выражено в группах с ПеМП), что подтверждалось показателями психологического тестирования по тесту Спилбергера на реактивную и личностную тревогу и тесту САН, где их значения восстановились до уровня здоровых людей. По данным тестов «память» и «внимание» у больных, получавших электрофорез мексидола были более выраженные положительные результаты.

После курса лечения во всех группах нами установлены некоторые особенности достоверных изменений определенных показателей, как при функциональных, так и при лабораторных исследованиях.

При исследование вегетативной нервной системы параметры пара- и симпатического тонуса во всех группах изменились в сторону нормализации уже через 5—7 дней от начала лечения, однако в 1-й и 3-й группах данные показатели превышали данные других групп на 3—4 усл.ед., а в 3-й (у больных с ДЭ II ст.) показатели приблизились к норме у 99% больных и у 4 пациентов ВИ стал равен 0.

Вподтверждение этого, показатель β-АРМ, который до лечения был в два раза больше нормы, после проведенного курса эндоназального электрофореза в сочетании с ПеМП снизился и достиг нормальных величин у большинства больных. В группе больных, получивших электрофорез в сочетании с дарсонвализацией, таких изменений не было.

Проведенные до начала лечения лабораторные исследования позволили выявить определенные перестройки со стороны центральной и церебральной гемодинамики, гемостаза и вязкостно-эластических свойств крови, ее про- и антиоксидантных систем, иммунологического статуса при различных формах ЦВЗ. Так, по данным УЗДГ МАГ после курса электрофореза мексидола и димефосфона в сочетании с дарсонвализацией происходит включение коллатералей, преимущественно за счет передних и задних соединительных артерий Виллизиева круга, а также развитие церебрального гемодинамиче-

ЛИТЕРАТУРА

1.Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СтПетербург 1999; 336.

2.Горбунов Ф.Е. и др. Низкочастотная трансцеребральная электротерапия в реабилитации больных с ишемическим церебральным инсультом. Научно-практическая конференция «Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями», 2-я: Материалы. М 1997; 130.

3.Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М 2001; 328

4.Исаев С.В. Трансцеребральное сочетанное применение СМТ и ПеМП низкой частоты при лечении больных ОНМК в раннем периоде реабилитации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1996.

5.Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Хронические прогрессирующие сосудистые заболевания головного мозга. Справочник поликлин. врача. 2002; 4: 25—28.

6.Кочетков А.В. Лечебные физические факторы на этапе ранней реабилитации больных церебральным инсультом: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1998.

7.Лебедева Е.В. Трансцеребральная импульсная электротерапия в лечении артериальной гипертонии у больных метаболическим синдромом. Международный конгресс «Здравница-2001»: Материалы. М 2001; 116.

8.Орехова Э.М. Низкочастотная импульсная электротерапия гипертонической болезни: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1990.

9.Пенионжкевич Д.Ю., Горбунов Ф.Е., Оганесян В.Р. Димефосфонэлектрофорез СМТ как новый метод физиотерапии в клинической практике. Вопр физиотер курортол и ЛФК 2004; 1: 28—30.

10.Пенионжкевич Д.Ю. Новый метод восстановительного лечения больных с нарушениями церебрального метаболизма электрофорезом мексидола. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. М: Изд-во РАМН 2006; 62—69.

11.Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии. Изд. 2-е. М: Медицина 1991; 278.

12.Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. Br Med J 2002; 324: 71—86.

13.European Carotid Sugery Trialists Colaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC Europian Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 2007; 351: 1378—1379.

14.Gorbunov F. Modern trends in the management of pulsed IR laserotherapy during rehabilitation on the ischemic stroke patients. Abstracts of 1 Congress of European Federation of Neurological Societies. Marseille, France 2001; 81.

15.Spencer M. Ultrasonic diagnosis of cerebrovascular disease. Martinus Nishoff Publ 2004; 129.