Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_09_21

Начало XXI века отмечено особым вниманием к проблеме ремиссий при шизофрении. Данные современных катамнестических исследований [23, 54, 62, 69, 72, 74], свидетельствующие, что при шизофрении в 20—65% случаев наблюдается ремиттирующее течение, послужили отправной точкой к пересмотру крепелиновской парадигмы dementia praecox о неизбежности фатального исхода болезни. Один из его итогов — уточнение критериев, позволяющих на формализованной основе оценить симптоматику и функциональные исходы (повседневная активность, социальные отношения, трудовая занятость, качество жизни) заболевания в период ремиссии [51, 76].

Ремиссия определяется как состояние, при котором редукция основных симптомов эндогенного процесса достигает нижнего «порога», за пределами которого психический статус больного перестает удовлетворять диагностическим критериям шизофрении по DSM-IV или МКБ-10. Соответственно для констатации ремиссии необходима умеренная или низкая выраженность расстройств по одной из оценочных шкал (показатель по 7-балльным шкалам PANSS и BPRS ≤3 баллов; по 5-балльным шкалам SAPS и SANS ≤ 2 баллов). Расстройства регистрируются по трем измерениям, позволяющим оценить выраженность следующих признаков: 1) негативные расстройства (бедность речи, мимики, модуляций голоса, снижение спонтанности моторики, невыразительность жестикуляции, эмоциональная отгороженность); 2) явления «дезорганизации» психической деятельности (неадекватность аффекта, бедность содержания речи, соскальзывания, речевой напор, отвлекаемость); 3) психотические расстройства и «искажения реальности» (бредовые идеи, галлюцинации).

За критерий стабильности ремиссии принят минимальный период (6 мес), в течение которого степень тяжести симптоматики не должна превышать установленных пороговых значений. Допустимы лишь незначительные изменения состояния, не сказывающиеся на повседневном функционировании, субъективном самочувствии и психическом статусе пациента в объективной оценке.

Однако эти стандарты, как показывает опыт их внедрения в практику, даже по мнению самих разработчиков [76], позволяют учесть лишь наиболее легкие формы ремиссий. Так, по данным R. Lasser [68], не менее чем у 2/3 больных, состояние которых практикующие психиатры считают клинически стабильным, выраженность психопатологических явлений превосходит заложенную в этих критериях верхнюю границу. Кроме того, не предусматривается возможность постепенной положительной динамики состояния в процессе длительной адекватной терапии, хотя, по наблюдениям автора, у 30% больных такая динамика регистрируется через 1 год от начала лечения.

В посвященных ремиссиям работах, выполненных в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосома-

© Л.К. Павлова, 2009

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:9:95

тических расстройств Научного центра психического здоровья (НЦПЗ) РАМН [42, 43], было установлено, что при формализованной оценке не учитываются состояния стабилизации процесса с более выраженной остаточной позитивной симптоматикой, достаточно грубыми негативными изменениями и социальной дезадаптацией (вплоть до утраты трудоспособности). Кроме того, оценка ремиссий, опирающаяся исключительно на статистическое моделирование, имеет и другие ограничения: а именно — не позволяет взвесить вклад клинических факторов — не учитывает связь ремиссий с предшествующим течением заболевания, а также их синдромальную (типологическую) структуру. Сказанное в полной мере относится к ипохондрическим ремиссиям, составившим предмет рассмотрения в настоящем обзоре.

О том, что при формализованном подходе психопатологические характеристики ипохондрии, даже фигурирующие в картине ремиссии, остаются неуточненными, свидетельствует следующее. В пределах категории «Общие психопатологические синдромы» шкалы PANSS, предназначенной для формализованной оценки тяжести состояния при шизофрении, выделяется единственный пункт — «соматическая озабоченность», позволяющий (хотя и отчасти) регистрировать наличие/отсутствие ипохондрических проявлений в статусе больного. Определяется степень выраженности жалоб на физическое нездоровье или убежденности в наличии соматического заболевания — от обеспокоенности своим соматическим состоянием до идей катастрофического исхода болезни и ипохондрического бреда. Соответственно об ипохондрических проявлениях в клинической картине изучаемых ремиссий можно судить лишь косвенно1. Как правило, авторы [52, 66] ограничиваются примерно такими указаниями: многие пациенты, несмотря на многолетнее отсутствие признаков обострения психоза и показаний к активной антипсихотической терапии, отказываются прекратить прием медикаментов или хотя бы снизить их дозы, что мотивируют «трагическим опытом болезни». Это позволяет предположить, что в картине ремиссии сохраняются опасения рецидива болезни, определяющие ригидную ипохондрическую приверженность стереотипной схеме терапии. В том же аспекте может быть интерпретировано указание L. Davidson и соавт. [53], отмечающих «стремление пациента контролировать проявления своего заболевания».

e-mail: pavl257@mail.ru

1 Для аргументации правомерности утверждения о том, что в современной психиатрии клинико-описательные характеристики ремиссий нередко игнорируются, уместно привести результаты проведенного автором данного обзора автоматизированного информационного поиска в системах Medline и Pubmed за период с января 1988 по декабрь 2008 г. на сочетание ключевых слов «schizophrenia remission»/«outcome» и «hypochondriasis»/«hypochondria»/«hypochondriacal». При том, что за рассматриваемый 20-летний срок опубликована 3951 работа, содержащая ключевые слова «schizophrenia remission», обнаружено всего 20 статей, в которых это сочетание используются совместно с понятием «ипохондрия». Следует также отметить, что в каждой из выделенных публикаций термин «ипохондрия» встречается лишь в контексте симптоматики острого периода [61, 65, 75, 77].

Переходя к анализу публикаций, непосредственно освещающих проблему ипохондрических ремиссий, подчеркнем, что результаты этих работ трактуются неоднозначно.

Одна из первых попыток представить клиническое описание спонтанных ипохондрических ремиссий после острых приступов шизофрении принадлежит W. Mayer-Gross [71]. Наряду с другими вариантами автор выделяет состояния, при которых в ремиссии нарушается активность, повышается истощаемость и появляется склонность к ипохондрии. Указание на возможность формирования ипохондрии у больных шизофренией (автор использует их определение как «шизофренные астеники») позволяет считать это описание прототипом ипохондрических ремиссий при шизофрении.

Первое наиболее полное исследование клинических особенностей спонтанных ремиссий при шизофрении в отечественной психиатрии было выполнено В.М. Морозовым и Г.К. Тарасовым [27]. Авторы определяют изучаемые состояния как период после приступа или между приступами болезни, характеризующийся ослаблением психопатологических проявлений, той или иной степенью изменений личности и полной или частичной компенсацией. В этой работе наряду с другими типами (гиперстенический, параноидный, астенический) выделены и ипохондрические ремиссии. Последние подразделяются на два варианта. При первом, формирующемся на отдаленных этапах течения шизофрении, у перенесших ипохондрический психоз пациентов сохраняется (хотя и в ослабленном виде) бредовая убежденность, что они страдают соматическим недугом, при этом развивается активность, направленная на «борьбу» с болезнью. В этих случаях, как правило, отмечаются грубые изменения личности с амбивалентностью, аутизмом, эмоциональным оскудением и отсутствием критического отношения больных к своему состоянию. Второй вариант ремиссий предпочтителен для манифестной шизофрении, в картине которой наряду с ипохондрическими расстройствами выявляются деперсонализационные феномены, навязчивые галлюцинации и бредовые идеи отношения. В этих случаях ремиссия устанавливается медленнее, чем при первом варианте, причем сначала ослабевает ипохондрическая, затем параноидная симптоматика. Больные остаются замкнутыми, настороженными, пытаются диссимулировать ипохондрические расстройства. Авторы отмечают прогностическую неоднородность рассмотренных вариантов: при первом из них ремиссия в течение ряда лет остается стационарной, тогда как при втором она менее устойчива. В структуре самих ремиссий В.М. Морозов и Г.К. Тарасов в качестве облигатных составляющих различают: остаточные симптомы острого периода; симптомы дефекта; сохранившиеся особенности преморбидной личности; компенсаторные тенденции личности. При этом они исключают возможность формирования в ремиссии продуктивной симптоматики, не существовавшей в остром периоде заболевания.

Приведенное исследование послужило своего рода основой для выделения ипохондрических ремиссий в последующих работах, построения их типологии и определения прогностического значения, что нашло отражение во многих публикациях отечественных психиатров [9, 11, 15, 16, 18—20, 37, 47, 50]. Речь идет о том направлении в анализе ипохондрических ремиссий, где они рассматриваются в аспекте непосредственной связи с симптоматикой острого периода заболевания.

Второе направление в изучении ипохондрических ремиссий опирается на иную позицию, согласно которой такие ремиссии представляют собой расстройство, впервые формирующееся по мере редукции психоза2.

Рассмотрим данные литературы, освещающие проблему ипохондрических ремиссий в свете каждого из указанных направлений, хотя следует признать, что выделение части работ в отдельное направление, соответствуя композиционному построению настоящего обзора, носит достаточно условный характер.

Работы, в которых ипохондрические ремиссии вслед за В.М. Морозовым и Г.К. Тарасовым рассматриваются как ослабленное, смягченное проявление предшествовавшего ипохондрического психоза, нашли продолжение прежде всего в исследованиях Г.В. Зеневича [14, 16]. К числу их относится и монография «Ремиссии

при шизофрении» (1964), в которой были обобщены 1205 катамнестических наблюдений. В представленной автором систематике наряду с шестью другими типами (стенический, псевдопсихопатический, параноидный, аутистический, апатический, астенический) выделяются ипохондрические ремиссии. Этот тип ремиссий был выявлен у 10 (0,8%) больных3. По мнению автора, редкость ипохондрических ремиссий связана с тем, что они чаще формируются при ипохондрической шизофрении, отличающейся хроническим безремиссионным течением и неблагоприятным прогнозом. В изученных случаях длительность активного периода болезни, в котором состояние больных требовало стационарной помощи (от 3 до 7 госпитализаций), составила 3 года — 10 лет, а большинству из них (кроме 2 пациентов, не имевших трудового стажа) была оформлена инвалидность по психическому заболеванию. Г.В. Зеневич отмечает, что в клинической картине ипохондрических ремиссий сохраняются более выраженные, чем при большинстве ремиссий других типов (исключение составляют параноидный и апатический типы), резидуальные расстройства острого периода (в частности, слуховые обманы, выявленные у 4 больных); критика к психотическим проявлениям отсутствует. Доминируют стойкие ипохондрические высказывания, упорные «соматические» жалобы (так, недовольство качеством сна и аппетита выявляется в большинстве наблюдений), сопровождаемые стремлением непрерывно лечиться и постоянными сетованиями на безуспешность лечебных вмешательств, не приносящих облегчения. Касаясь вопросов клинического прогноза ипохондрических ремиссий, автор отмечает их стойкость: менее чем в половине случаев (4 из 10 наблюдений) ремиссия продолжалась свыше 1 года, в остальных — период ремиссии превышал 3 года, причем у 4 больных составил 5—10 лет. Исходя из этих данных, Г.В. Зеневич [14] соглашается с мнением W. Mayer-Gross [70] о том, что ипохондрические ремиссии, формирующиеся на отдаленных этапах шизофрении, отличаются «большим упорством и стойкостью», однако могут быть прерваны очередным рецидивом. Квалифицируя изученные ремиссии как «длительные ипохондрически окрашенные астенические состояния», автор сближает ипохондрические ремиссии с астеническими. Клиническое сходство между двумя указанными типами ремиссий аргументируется Г.В. Зеневичем и на основе соответствия проявлений ипохондрии характеру негативных расстройств (они представлены главным образом признаками снижения активности и нарушениями в сфере эмоций), родственных при этом типе (как и при астеническом) явлениям астенического дефекта4.

Наиболее полно позиция, утверждающая сопоставимость клинических проявлений ремиссий и дефекта, представлена в исследованиях Д.Е. Мелехова [23—26] и его сотрудников [2, 9, 18,

2 Так, W. Mayer-Gross [70] указывает, что по сравнению с клиникой острого периода шизофрении картины ремиссий более разнообразны, а в процессе их становления возможно присоединение симптомов, не наблюдавшихся ни в дебюте, ни на последующих этапах активного течения эндогенного процесса.

3 Почти четверть века спустя Л.С. Свердлов [38] в докторской диссертации, посвященной ремиссиям и рецидивам при приступообразной шизофрении, приводит идентичный показатель. Частота ипохондрических ремиссий в изученной автором выборке, насчитывающей 925 наблюдений, составила 0,9%. Следует оговориться, что в этой работе речь идет об острых или подострых психотических приступах в рамках периодического приступообразно-прогредиентного или обострения непрерывно текущего процесса (кататоно-гебефренные, кататоно-параноидные и др. формы шизофрении), при которых ипохондрия в ремиссии формируется, как правило, впервые.

4 Базисными проявлениями психического изъяна, свойственного «чистому» (астеническому) дефекту [7, 17, 25, 40, 56, 57, 59, 60, 63, 70], являются признаки падения активности, психической продуктивности, плохой переносимости психических и физических нагрузок и стрессогенных воздействий. В описании А. Esser [56], впервые выделившего этот тип дефекта, негативные расстройства в подобных случаях наряду с указанными признаками характеризуются крайней зависимостью от точно установленного порядка деятельности: любая перегрузка, напряжение, спешка, выполнение нескольких заданий приводят к декомпенсации.

46, 48]. Клинический анализ ремиссий в этих исследованиях проводится на базе выдвинутой Д.Е. Мелеховым концепции компенсации — необратимости дефекта при шизофрении, позиционирующей синтез клинических и социальных данных, необходимых для построения прогноза трудоспособности. В свете этой концепции оценка и классификация ремиссий проводится с учетом характеристики дефекта по двум основным критериям: 1) отсутствие или наличие, степень выраженности и компенсации дефекта в их структуре; 2) полнота и стойкость расстройств. Такой подход позволяет представителям этой школы сближать понятия «ремиссия» и «дефект».

Вчастности, в работе Т.А. Трекиной [46] вводится понятие «ипохондрический дефект», синонимичное ипохондрическим ремиссиям. Формирование ипохондрических ремиссий с резидуальными по отношению к острому периоду шизофренического процесса проявлениями было исследовано ею на модели отдаленных исходов ипохондрической шизофрении. Полиморфные психопатологические проявления (возникающий по типу «озарения» интерпретативный бред гибели от рака или сифилиса или мегаломанический ипохондрический синдром Котара с выраженной витальной тревогой и страхом за свою жизнь, разнообразные сенсопатии), определявшие картину активного периода, по мере становления ремиссии утрачивают остроту и эмоциональную насыщенность. Продолжая считать себя соматически больными, страдая от тягостных, но однообразных сенестопатических ощущений, пациенты постоянно обращаются за помощью или лечат себя сами, «изобретая» нелепые методы оздоровления, создавая себе особый режим, отгораживаясь от действительности. Как и другие исследователи [1, 11, 25, 50], Т.А. Трекина выделяет в структуре изученных ремиссий выраженные негативные расстройства (нарушения мышления, астения с чертами вялости и апатии, пассивность).

Вмонографии Д.Е. Мелехова «Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении» [25], обобщающей многолетние наблюдения автора, рассматриваются результаты 9 посвященных ремиссиям работ (включая выполненные под руководством автора), относящихся к середине 30-х — концу 50-х гг. XX века [2, 9, 11, 16, 22, 27, 34, 46, 48]. Большинство из этих исследований были основаны на материалах Центрального института экспертизы трудоспособности и инвалидности (ЦИЭТИН), а также других учреждений трудовой экспертизы, психоневрологических диспансеров, дневных стационаров, лечебно-трудовых мастерских. Всего было проанализировано 1610 наблюдений. Были подтверждены данные о редкости ипохондрических ремиссий. Их существование признают, по мнению Д.Е. Мелехова, лишь отдельные исследователи, а именно — И.Н. Дукельская и В.Г. Зеневич, по данным которых они выявляются у 7 и 1,7%5 соответственно. При перерасчете на общее число больных (т.е. при мета-анализе в современной терминологии, хотя и проведенном без необходимых статистических поправок) автор цитируемой монографии устанавливает долю ипохондрических ремиссий (22 из 1610 наблюдений) в 1,3%.

Васпекте связи ипохондрических и астенических ремиссий может быть рассмотрено исследование Л.Н. Балашовой «Астенический синдром в структуре шизофренических ремиссий» [4]. Автор отмечает, что собственно астеническая симптоматика при изученных ремиссиях сочетается с ипохондрической в виде чрезмерного самощажения, стремления уклониться от дела, переоценки тяжести наступающих при переутомлении симптомов. Повышенная утомляемость, снижение инициативы и активности, чрезмерная ранимость, истощаемость психики («соматопсихическая хрупкость» по В.А. Внукову [7]) определяют щадящий образ жизни больных со строго регламентированной нагрузкой.

Внекоторых исследованиях, в задачи которых не входило изучение ипохондрических ремиссий, имеются наблюдения, позволяющие составить представление о состояниях, рассматриваемых в настоящем обзоре. Так, в монографии Г.А. Ротштейна «Ипохондрическая шизофрения» [35] среди других наблюдений описан больной, госпитализированный на этапе ипохондрической паранойи (бредовая убежденность, что он страдает тяжелой кардиальной патологией, злонамеренно отрицаемой врачами).

Спустя год после проведения активного лечения у пациента появились признаки ослабления ипохондрических проявлений: вернулся к работе, исчезли явления «борьбы за болезнь», однако с прежним вниманием относился к своему физическому состоянию, часто подолгу рассматривал в зеркале живот и язык, придерживался специальной диеты (отказывался от жареного, сам варил себе кашу на воде без соли, пил только чуть теплую воду), штудировал медицинскую литературу. Хотя автор не квалифицирует это состояние в качестве ремиссии, о правомерности такой оценки свидетельствуют признаки редукции (инкапсуляции) бреда, снижения бредовой активности, что согласуется с выдвинутой А.Б. Смулевичем [40] концепцией динамики паранойяльных психозов, постулирующей возможность формирования не только ремиссий, но и резидуальных состояний у больных, страдающих паранойей.

Таким образом, одним из основных итогов исследований, отражающих первое из выделенных выше направлений, в которых ипохондрическая ремиссия рассматривается как продолжение предшествующего ипохондрического психоза, является сформулированное в рамках этих исследований представление о сродстве ипохондрических ремиссий с астеническими. Крайнюю позицию занимают при этом Д.Е. Мелехов и его последователи, отрицающие существование ипохондрических ремиссий (и одноименных постпроцессуальных развитий, типичных, по мнению автора, для состояний, сопряженных с астеническим дефектом) как самостоятельного типа и предлагающие объединить такие ремиссии с астеническими6.

Однако при анализе клинических описаний астенических ремиссий, приведенных, в частности, в одной из работ Л.Н. Балашовой [3], выявляются признаки, контрастирующие с представлением об астении. Речь идет о присущем части больных стремлении преодолеть появляющийся при утомлении симптом, т.е. о попытках активной борьбы с болезнью. Этот факт отмечен еще В.М. Морозовым и Г.К. Тарасовым [27], указавших на то, что больные с ипохондрическими ремиссиями «упорно лечатся, проявляя при этом настойчивость и активность».

Клиническая интерпретация соответствующих наблюдений была представлена лишь спустя десятилетия, в частности, в исследовании О.П. Нефедьева «Длительные стойкие ремиссии стенического круга при малопрогредиентной шизофрении» [29]. Длительность таких состояний в 77,2% случаев составила 5—15 лет, а у 5 (8,8%) пациентов превышала 20 лет. Ремиссии ипохондрического типа, выявленные у 19 (33,3%) из 57 обследованных больных, рассматриваются автором в качестве состояний, противоположных астении, — состояний стенического полюса. В этих случаях активный период болезни, предшествовавший формированию изученных автором ремиссий, определялся преобладанием сенесто-ипохондрических нарушений («лопание пузырьков», «мигрирующие хрипы», «пульсирующий жар» во внутренних органах), сопровождавшихся тревогой и нозофобиями (страх смерти, «неизлечимой болезни» — танатофобия, канцерофобия, сифилофобия и др.). По мере «затухания» процесса снижается острота тревоги, витального страха, дезактуализируются мысли об обреченности, утрате трудоспособности. Редуцируются сенестопатические ощущения; связывая патологические телесные

5 Значение этого показателя — 1,7% — отличается от расчетов, приведенных в более поздней и цитированной выше монографии Г.В. Зеневича [15], согласно которым доля ипохондрических ремиссий составляет 0,8%, что, какирезультатыанализа,представленныеД.Е.Мелеховым,свидетельствует о важности изучения репрезентативных выборок.

6 Компромиссная точка зрения, отражающая дискуссионность проблемы ремиссий, принадлежит П.Б. Посвянскому [33]. Предлагая к обсуждению собственную систематику ремиссий при шизофрении, автор подчеркивает отсутствие принципиальных различий между полными ремиссиями с малозаметными следами болезни и нерезко выраженными изменениями личности и ремиссиями с дефектом (они обозначаются литерами А и Б соответственно). Более того, он расширяет классификацию ипохондрических ремиссий, и выделяет в пределах ремиссий с дефектом (группа Б) дополнительную по отношению к собственно ипохондрическим ремиссиям рубрику «астеноипохондрические ремиссии».

сенсации с банальным соматическим заболеванием (радикулит, простуда и пр.), пациенты считают себя полностью выздоровевшими, свободными от какой-либо психической патологии. Деятельные и активные в профессиональной и обыденной жизни, крайне рациональные и предприимчивые, они посвящают все свое время, прежде уходившее на многочисленные обследования, выполнению служебных обязанностей. При этом тщательно скрывают опасения возможного ухудшения, сохраняющиеся, несмотря на многолетний период, отделяющий их от болезни, щадят себя, стремятся избежать стрессовых ситуаций и даже положительных эмоций. Негативные расстройства представлены постепенным нарастанием нарушений мышления, эмоциональной холодности, эгоцентричности, педантизма, ригидности. Следует отметить, что исследование О.П. Нефедьева — одно из немногих,

вкоторых приводится типологическая дифференциация изученных ипохондрических ремиссий (этого аспекта проблемы мы коснемся в в заключительной части обзора).

Обращаясь к обсуждению работ второго направления, в которых ипохондрия в ремиссии рассматривается как психопатологическое образование, непосредственно не связанное с картиной предшествующего психоза, необходимо подчеркнуть следующее:

висследованиях, позиционирующих это направление, ипохондрические ремиссии, несмотря на их очевидное клиническое разнообразие, как правило, интерпретируются с традиционных позиций, а именно в аспекте связи с астенией.

Вподтверждение приведем клинический факт, представленный в монографии Г.В. Зеневича [15]. В этой работе, выполненной в традиции первого направления, ипохондрическая симптоматика в ремиссии рассматривается как ослабленное продолжение расстройств активного периода ипохондрической шизофрении. Однако анализ приведенной автором в качестве иллюстрации истории болезни позволяет утверждать, что ипохондрическая ремиссия сформировалась у больной, перенесшей не ипохондрический, а кататоно-бредовой психоз (бред отношения и отравления, застывание, сменяющееся возбуждением, отдельные галлюцинаторные расстройства)7. Примерно через год после полной редукции психотических расстройств появилось критическое отношение к болезни, причем симптоматика острого периода сменилась множеством «соматических ипохондрически окрашенных жалоб» (общая слабость, утомляемость, головные боли, «ослабленность от болезней», неспособность окрепнуть, выполнять профессиональные обязанности, неэффективность лечебных воздействий).

Ряд авторов [1, 21, 28, 32, 44, 49] приводят наблюдения, в которых становление ремиссии сопровождается формированием несвойственной ранее ипохондричности. Анализ результатов этих исследований позволяет убедиться в том, что диапазон ипохондрических расстройств в картине ремиссий значительно шире, чем предполагает концепция астено-ипохондрических ремиссий и включает многообразные проявления небредовой ипохондрии. Так, М.С. Зелева [13] при изучении ремиссий гипотимического (дистимического) типа у больных (76 наблюдений), перенесших один или несколько психозов (аффективно-бредовых, депрессивно-ступорозных и др.) в рамках циркулярной (приступообразной в современном понимании [45]) шизофрении, выделяет преобладающие в картине таких ремиссий ипохондрические проявления, соответствующие соматоформным расстройствам в их современном понимании. Структура таких ремиссий определяется вегетативной симптоматикой, изменениями общего фи-

7 Дополним сказанное данными исследования, которые могут одновременно рассматриваться в пределах обоих направлений. Речь идет об одной из немногих доступных работ, выполненных на судебнопсихиатрическом материале [39] (128 мужчин в состоянии длительной ремиссии при шубообразной шизофрении, включая одноприступный тип

— 33,8% больных); большинство (77,3%) из них признаны вменяемыми. По признаку принадлежности к ипохондрической либо другим формам шизофрении больные с ипохондрическими ремиссиями распределялись равномерно: у 6 (4,7%) пациентов диагностирована шизофрения с «осевой» ипохондрической симптоматикой, у 7 (5,4%) — острый психоз имел иную структуру.

зического самочувствия, «мнительно-ипохондрической настроенностью». Подчеркивая сходство клинической картины с «циклосомическими» расстройствами, автор одновременно относит их к «псевдоипохондрическим». Квалификация изученных ремиссий в качестве ипохондрических, так же как и заимствованный у Д.Д. Плетнева [30] термин «циклосомия», введенный в

свое время для характеристики «истинной соматической симптоматики душевных заболеваний», проявляющейся фазовыми нарушениями в сфере телесного самочувствия (водный обмен, менструальный цикл, масса тела, эндокринные функции), согласуется с современной концепцией коэнестезиопатии [42]. Согласно этой концепции подобные соматоперцептивные расстройства включаются в единый психопатологический ряд, объединяющий весь спектр феноменов круга небредовой ипохондрии. В пользу такой оценки свидетельствует и сосуществующая с множеством соматизированных жалоб озабоченность пациентов состоянием своего соматического здоровья с потребностью «все объяснить и истолковать», многократными визитами к интернистам, повторными лабораторными обследованиями. Важно подчеркнуть, что при этом охваченность проблемами телесного здоровья контрастирует с полным отсутствием беспокойства за свое психическое состояние: признавая, что в прошлом были больны психически, пациенты полагают, что в настоящее время возврат психического недуга им не угрожает.

Вряде исследований выделяется противоположный тип ремиссий, при котором предметом ипохондрического самонаблюдения становится сфера собственной психики — так называемая психическая ипохондрия Е.А. Васильева [6]. Справедливости ради подчеркнем, что «психическая ипохондрия» в ремиссии описана на 20 лет раньше А.Н. Поповой [31].

В.Л. Ефименко и В.И. Кашкаров [10] обозначают этот тип постпроцессуального ипохондрического развития личности как нозофобический, при котором пациенты постоянно опасаются, что не смогут избавиться от душевного недуга, вернуться к полноценной жизни, испытывают страх оказаться по этой причине несостоятельными в обществе.

Вкатамнестическом исследовании А.Н. Поповой [31] было обобщено 157 наблюдений терапевтических ремиссий после манифестных шизофренических психозов (бредовых, кататонических, аффективно-бредовых). В процессе становления ремиссии на первом этапе происходит полная редукция психотических расстройств, а затем формируется смешанное состояние, включающее признаки подъема настроения (многоречивость, оптимизм, связанный с «выздоровлением»), с одной стороны, и тревожной озабоченности, беспокойства за свое психическое состояние — с другой. На этапе стабилизации ремиссии на первый план выдвигается сознание собственной неполноценности с опасениями рецидива перенесенного в прошлом психоза. В поисках помощи они вновь и вновь обращаются к психиатру, настаивают на повторных курсах психофармакотерапии или пытаются избавиться от болезни самостоятельно, «изобретают» особую систему борьбы с психическим недугом. Периодические обострения бредовой и/или галлюцинаторной симптоматики, сосуществующей

вкартине ремиссии с ипохондрической, расцениваются пациентами как психическая патология, что поддерживает и усиливает страх очередного рецидива, и воспринимаются критически. Выдвинутое в работе А.Н. Поповой представление о возможности становления критики при ипохондрических ремиссиях (25 больных — 13,3% от общего числа — 188 наблюдений) разделяет также Н.М. Жариков [11, 12], изучавший проблему ремиссий в отдаленном периоде манифестной шизофрении.

Водной из последних работ [6], в которых «психическая ипохондрия» оценивается с позиций социальной психиатрии, а именно — в аспекте нецелевого использования специализированной помощи, установлено следующее: в случаях ипохондрических ремиссий все события жизни рассматриваются больными «сквозь призму болезни», а ее симптомы воспринимаются гиперболизированно. Психическое расстройство в субъективной оценке приобретает черты неизлечимости и требует, по мнению больных, самого пристального внимания врачей. Существующие в неблагоприятных бытовых условиях пациенты тяготеют к дли-

тельному обитанию в искусственной, «тепличной» атмосфере лечебно-профилактического учреждения, нередко прибегают к различным ухищрениям, пытаются продлить сроки госпитализации, что порождает госпитализм и усугубляет социальную дезадаптацию.

Тенденция к преувеличению имеющихся (или даже уже отзвучавших) остаточных психических нарушений с открытыми заявлениями больных о нежелании покидать психиатрическую клинику и/или аггравацией симптомов психического расстройства, включая жалобы на патологические телесные сенсации, снижение интеллектуальных способностей, контрастирует с «активным интересом к различного рода развлечениям и приятным занятиям», что отмечают также В.Л. Ефименко и В.И. Кашкаров [10]. Авторы сближают этот вариант постпроцессуального ипохондрического развития с установочным поведением и обозначают его прилагательным «нозофилический», заимствованным у Л.Л. Рохлина [36], подчеркнувшего истерическую принадлежность нозофилии, противопоставляемой нозофобии.

Истеро-ипохондрический тип ремиссий выделяется и в докторской диссертации Л.С. Свердлова «Ремиссии и рецидивы при приступообразной шизофрении» [38]. При этом автор, оценивая ремиссии (в том числе ипохондрические), занимает особую позицию. Исходя из представления о том, что чередование приступов и ремиссий при шизофрении является циклическим процессом, при котором полярные проявления «приступ — ремиссия — приступ» связаны переходными стадиями (еще не завершенный/ не вполне развившийся психоз и одновременно — черты ремиссии), Л.С. Свердлов утверждает, что типологическая оценка ремиссий возможна лишь на этапе расстройств невротического уровня, представляющем собой заключительную стадию преобразований целостного состояния с последовательной сменой психотических расстройств неврозо- и психопатоподобными. В согласии с другими исследователями автор отмечает, что ипохондрия в картине ремиссий встречается редко (7 наблюдений, 0,75%) и в противоположность тревожно-фобическому синдрому8 проявляется главным образом истерической драматизацией, преувеличением (но отнюдь не симуляцией) жалоб на расстройства, свойственные перенесенному психозу. Резидуальные симптомы, имеющие для больного «условную желательность и привлекательность», контрастируют с признаками редукции психоза

— нормализацией аффекта и поведения. Автор связывает выделенный тип ремиссий с «защитной реакцией болезненно измененной личности» на субъективно сложную ситуацию, обусловленную перенесенной болезнью и ее негативными социальными последствиями. Такая реакция по типу «бегства в болезнь» согласуется с выявляемыми в этих случаях рентными тенденциями.

Сходное с описанным поведение, а именно — аггравация ипохондрических расстройств, отмечалось также и в исследовании Я.М. Середенко [39]. При этом черты возбудимости, повидимому «ответственные» за то, что пациенты, находившиеся в состоянии многолетней ремиссии, совершали правонарушения (хотя и бытовые), могут расцениваться в свете выраженной психопатизации личности по диссоциальному типу. Такая акцентуация, как известно, в систематике расстройств личности объединяется с аномалиями личности истерического круга (кластер В) [43, 55].

Что касается определения типологии ипохондрических ремиссий, то, как уже упоминалось, такие попытки предпринимались лишь в отдельных исследованиях, к которым принадлежит и цитированная выше работа О.П. Нефедьева [29]. По наблюдениям автора, амальгамированные с изменениями личности (ригидность, педантизм, обстоятельность мышления, сужение круга интересов) ипохондрические проявления, реализующиеся преимущественно в сфере телесной перцепции, в картине таких ре-

8 Представленные в этих 27 (2,9%) наблюдениях состояния с доминированием тревожных опасений по поводу возможного рецидива и сложностей предстоящей адаптации могут быть с учетом содержания тревожной симптоматики (хотя и с известной долей условности) также расценены в рамках ипохондрических ремиссий.

миссий психопатологически неоднородны и по этому признаку подразделяются на два типа: ригидную ипохондрию [40, 41] и «ипохондрию здоровья» [64]. При ремиссиях с картиной ригидной ипохондрии (11 из 19 больных) вся жизнь пациентов подчинена жесткому регламенту (неукоснительное и скрупулезное соблюдение режима приема пищи, лекарств, отхода ко сну), направленному на преодоление различного рода недомоганий (покалывание в глазах при чтении, чувство тумана в голове при недостаточном сне, трудности сосредоточения при длительной умственной нагрузке), расцениваемых как следствие перенесенного в прошлом соматического заболевания, а в ряде случаев — как остатки психического заболевания. При ремиссиях по типу ипохондрии здоровья (8 больных из 19) в клинической картине доминируют опасения рецидива прежней болезни и возникновения какого-либо иного заболевания в будущем, на первый план выступает забота об укреплении здоровья и продления жизни. Деятельность пациентов, направленная на оздоровление, выработку иммунитета к простудным заболеваниям, улучшение работы внутренних органов, приобретает сверхценный характер. Они ведут аскетический образ жизни, бросают курить, отказываются от приема спиртных напитков, посещают знахарей, изучают медицинскую литературу.

Типология постпроцессуального ипохондрического развития, приведенная А.М. Бурхановым и С.В. Ивановым [5], построена на дифференциации психопатологических образований, реализующихся в сфере самосознания «Я». Авторы выделяют 3 типа соответствующих состояний: сверхценная, рефлексивная, сенситивная ипохондрия. В их работе они были представлены практически одинаковым числом наблюдений: 17, 14 и 16 из 47. При первом типе доминируют явления одержимости полным восстановлением психического изъяна, наступившего вследствие душевного заболевания («моральная ипохондрия» J. Falret [58]). При втором типе, сопоставимом с навязчивой ипохондрией, преобладает тревожное самонаблюдение, связанное с опасениями недостаточности психических функций. При третьем типе на первый план выступают сенситивные идеи отношения (Kretschmer E. [67]), содержанием которых становится представление больного о том, что окружающие замечают их психические отклонения и негативно на них реагируют.

Клинический анализ картины моральной ипохондрии, определяющей картину ипохондрической ремиссии при юношеской одноприступной шизофрении, на всем протяжении протекающей с явлениями деперсонализации, приводит В.Ю. Воробьев [8]. В этой работе рассматривается видоизменение расстройств самосознания и их соотношения с негативными изменениями в соответствии со стереотипом развития эндогенного процесса. Выявление феномена моральной ипохондрии означает стабилизацию процесса, сопровождающуюся редукцией как расстройств, наблюдавшихся в приступе, так и признаков дальнейшей прогредиентности течения. По мере постепенного обратного развития явлений деперсонализации, приобретающей признаки психопатоподобных изменений, определявшихся J. Falret [58] как «моральная ипохондрия» в связи с постоянным недовольством больных своей психикой, все отчетливее выступают негативные изменения (рационализм, холодность, признаки редукции энергетического потенциала). Это исследование ставит вопрос о связи проявлений и динамики эндогенного процесса (а следовательно, и ремиссий) с преморбидным складом личности. В качестве факторов конституциональной уязвимости В.Ю. Воробьев выделяет совпадение этапов течения изученного варианта шизофрении со стадиями возрастного развития и единственного приступа с юношеским возрастом, а также взаимосвязь симптоматики на всем протяжении болезни с акцентуацией аномальной преморбидной личности (гипертрофия сферы самосознания). Однако для окончательного ответа на этот ключевой вопрос необходимы дальнейшие исследования.

Данный обзор литературы показывает актуальность дальнейшего изучения ипохондрических ремиссий в аспекте их психопатологической дифференциации.

Таким образом, более чем полувековое изучение ипохондрических ремиссий, формирующихся при шизофрении, пока не

привело к созданию единой классификации таких состояний, о чем свидетельствует неоднозначность приводимых в литературе оценок ипохондрических ремиссий. Если одни авторы [2, 26, 46] сближают этот тип с постпроцессуальной астенией, то другие [29] рассматривают их в пределах ремиссий противоположного — стенического полюса. Противоречивы и суждения о прогнозе ипохондрических ремиссий: в противоположность представлению Г.В. Зеневича [15] и современных авторов [29, 73] об их стабильности, по материалам отдаленного катамнеза (длительность

— 13 лет) такие формы прогностически неблагоприятны [65]. Встречает возражения традиционное представление о некритичности больных с ипохондрическими ремиссиями, заложенное еще в одном из первых посвященных этой проблеме исследований [27] — по данным ряда авторов, эти пациенты обнаруживают способность адекватно оценивать свое психическое расстройство и более того — проявлять ипохондрически-преувеличенную рефлексивную сосредоточенность на состоянии психической сферы [5, 6, 31]9.

Работы, непосредственно посвященные психопатологической дифференциации ипохондрических ремиссий, немногочисленны, а представление о психопатологической гетерогенности таких состояний, вытекающее из опубликованных результатов, во многом связано с различиями исходных позиций и задач, решаемых авторами проводимых исследований. В то время как замыслом одного ряда работ является установление зависимостей между ипохондрическими ремиссиями и стереотипом течения эндогенного процесса (приступообразно-прогредиентная [13], одноприступная [8]), целью других исследований является поиск соотношений, определяющих стабильность таких состояний [29]. В итоге построение типологии ипохондрических ремиссий нередко опирается на факультативные признаки (наличие в структуре синдрома истерических, соматоперцептивных, патохарактерологических расстройств), тогда как облигатные их характеристики остаются за рамками клинического анализа. Соответственно в одной части исследований выделяется «циклосомический»

тип ипохондрических ремиссий [13], в другой — «психический» [31]; некоторые авторы [10] противопоставляют «нозофобический» тип изучаемых ремиссий «нозофилическому», тогда как другие исследователи [5] выстраивают континуум в соответствии с регистрами психопатологических расстройств («сверхценная»

— «рефлексивная» — «сенситивная» ипохондрия).

Таким образом, одним из основных дискуссионных вопросов, связанных с изучением ипохондрических ремиссий, является незавершенность клинической типологии таких состояний. Решение этого вопроса, от которого зависит определение прогноза ипохондрических ремиссий, а также поиск новых подходов к терапии и реабилитации, осуществимы при проведении дальнейших исследований на современном научно-методическом уровне.

9 Некоторые исследователи придерживаются дуалистической позиции. Так, сочетание «соматической» и «психической» ипохондрии представлено в кандидатской диссертации Д.Я. Шамсутдиновой [49], озаглавленной «Особенности клиники и лечения больных приступообразнопрогредиентной шизофренией в период ремиссий». В качестве одного из типов изученных состояний, выявленных у 45 (33,5%) из 135 больных, автор рассматривает ремиссии с преобладанием неврозоподобных расстройств. В эту группу было включено 16 пациентов, у которых активный период болезни определялся острыми аффективно-бредовыми приступами с последующей их полной редукцией, формированием критики к перенесенному состоянию. Во всех случаях автор констатирует ипохондрическую фиксацию на телесном здоровье, усиливающуюся при малейшем физическом недомогании, включая вегетативные сдвиги (лабильность пульса и АД, склонность к головным болям, явления метеопатии). Ипохондрическое самонаблюдение с тенденцией к самощажению усугубляют также сенестопатические ощущения (элементарные сенестопатии) — распирающие боли и шум в голове, жжение и давление в области сердца, желудочно-кишечного тракта, бегание «мурашек» по телу. В то же время в качестве одной из принципиальных характеристик изученных состояний автор выделяет стойкие опасения возврата психической болезни, занимающих в клинической картине равноправное по отношению к «соматической» ипохондрии положение.

27.Морозов В.М., Тарасов Г.К. Некоторые типы спонтанных ремиссий при шизофрении. Журн невропатол и психиат 1951; 51: 4: 44—48.

28.Морозова Н.Л. Некоторые клинические критерии реабилитации и реадаптации больных кататонической формой шизофрении. Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров, 5-й: Материалы. М 1969; 1: 146—148.

29.Нефедьев О.П. Длительные стойкие ремиссии стенического круга при малопрогредиентной шизофрении: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. 1983; 183.

30.Плетнев Д.Д. Основы клинической диагностики. Для врачей и студентов. М 1922; 680.

31.Попова А.Н. Катамнез больных кататонической и параноидной формой шизофрении, леченных аминазином: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1960; 375.

32.Попова М.С. К вопросу о шизофрении, протекающей в форме сдвигов (шубов). Журн неврол и психиат 1967; 67: 107—112.

33.Посвянский П.Б. К проблеме течения шизофрении с дефектом. К типологии ремиссий. Актуальные проблемы клиники и лечения затяжных психических заболеваний. М 1958; 24—27.

34.Пружинин Ю.М. К вопросу о компенсации шизофренического дефекта по наблюдениям райпсихиатра. Актуальные проблемы невропатологов и психиатров. Куйбышев 1957; 372.

35.Ротштейн Г.А. Ипохондрическая шизофрения. М 1961; 137.

36.Рохлин Л.Л. Вопросы клиники шизофрении с ипохондрическими проявлениями. Журн невропатол и психиат 1961; 61: 6: 565—572.

53.Davidson L. Schmutte T., Dinzeo T., Andres-Hyman R. Remission and Recovery in Schizophrenia: Practitioner and Patient Perspectives. Schizophr Bull 2008; 34: 5—8.

54.de Hert M., van Winkel R., Wampers M. et al. Remission citeria for schizophrenia: Evaluation in a large naturalistic cohort. Sch Res 2007; 92: 68— 73.

55.DSM-IV: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. D.C., American Psychiatric Association, 4-th ed. Washington 2004.

56.Esser A. Uber ein asthenische Endzusstande bei Schizophrenie. Arstl Sachverst 1928; 34.

57.Ey H. Défence et Illustation de la psychiatry. Le realite de la maladie mental. Nervenarzt 1958; 10: 782.

58.Falret J. Das hypochondrische Denken. Societe medico-psychologique. Paris 1866; 410—413.

59.Glatzel J., Huber G. Zur Phenamenologie eines Typs endogenes juveniler asthenischer Versagenssyndrome. Clin Psychiat 1968; 6: 15—31.

60.Gross G. Prodrome und Vorpostensyndrome schizophrener Erkrankungen. Schizophrenie und Zyklothymie. Hrsg. Von G. Huber. Thieme, Stuttart 1969.

61.Guo Y., Kuroki T, Yamashiro S. et al. Abnormal illness behavior and psychiatric disorders: a study in an outpatient clinic in Japan. Psychiat Clin Neurosci 2000; 54: 4: 447—453.

62.Helldin L., Kane J.M., Karilampi U. et al. Remission in prognosis of functional outcome: a new dimension in the treatment of patients with psychotic disorders. Schizophr Res 2007; 93: 1—3: 160—168.

граничной психиатрии. М 1935; 50—74.

49.Шамсутдинова Д.Я. Особенности клиники и лечения больных приступообразно-прогредиентной шизофренией в период ремиссий: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1993; 149.

50.Щербина Е.А. О характеристике ремиссий и выздоровлений при шизофрении. Журн невропатол и психиат 1957; 57: 1: 69—74.

51.Andreasen N.C., Carpenter W.T., Kane J.M. et al. Remission in schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus. Am J Psychiat 2005; 162: 3: 441—449.

52.Auslander L.A., Jeste D.V. Sustained Remission of Schizophrenia Among Community-Dwelling Older Outpatients. Am J Psychiat 2004; 161: 1490— 1493.

Functional Recovery From a First Episode of Schizophrenia or Schizoaffective Disorder. Am J Psychiat 2004; 161: 473—479.

75.Serra-Mestres J., Gregory C.A., Tandon S. et al. Simple Schizophrenia Revisited: A Clinical, Neuropsychological, and Neuroimaging Analysis of Nine Cases. Schizophr Bull 2000; 26: 479—493.

76.van Os J., Burns T., Cavallaro R. et al. Standardized remission criteria in schizophrenia. Acta Psychiat Scand 2006; 113: 2: 91—95.

77.Wada T., Kawakatsu S., Nadaoka T. et al. Clomipramine treatment of delusional disorder, somatic type. Int Clin Psychopharmacol 1999; 14: 3: 181— 183.