Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_09_17

О.И. Маслова [8] характеризует современный этап развития детской неврологии как «нейрональный», так как современные научные достижения в молекулярной биологии, биохимии, биофизике клетки позволили подойти непосредственно к изучению процессов, происходящих в нейронах, методы нейровизуализации совершенствуются, биохимические исследования выходят на новый диагностический уровень. Однако существуют и клинические методы, которые способствуют ранней диагностике неврологических заболеваний. Одним из таких методов является исследование безусловных рефлексов новорожденных [11]. Начиная с 90-х годов прошлого века, продолжается изучение безусловных рефлексов новорожденных и детей первых месяцев жизни и их значения в диагностике перинатального поражения нервной системы, но нет описания новых рефлексов.

Г.Г. Шанько [14], описывая клинику гипоксической энцефалопатии, указывает, что при легкой степени поражения головного мозга основные безусловные рефлексы оживляются, при среднетяжелой — угнетаются. Т. Монтгомери [9] включает в неврологическое обследование для ранней диагностики детского церебрального паралича безусловные рефлексы: асимметричный тонический шейный, тонический лабиринтный, а также рефлексы опоры, Галанта и Моро. Е.С. Бондаренко и В.П. Зыков [4] отмечают оживление безусловных врожденных рефлексов при синдроме повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и угнетение сухожильных рефлексов и врожденных безусловных рефлексов новорожденных при синдроме двигательных нарушений при перинатальной гипоксической энцефалопатии. Е.В. Шниткова и соавт. [15] указывают на снижение или отсутствие рефлексов автоматизма в раннем восстановительном периоде при перинатальном поражении нервной системы. А.Б. Пальчик и Н.П. Шабалов [10] особое значение придают исследованию известных и ранее описанных рефлексов новорожденных («первичных», безусловных рефлексов) при подробном описании неврологического статуса новорожденного при гипоксически-ишемических поражениях головного мозга и такжe указывают на топическое значение некоторых безусловных рефлексов. Так, снижение ладонно-ротового и верхнего хватательного рефлекса, а также рефлекса Робинсона свидетельствует о поражении соответствующих шейных сегментов спинного мозга [10]. С целью объективизации двигательных, речевых и психических функций ребенка Л.Т. Журба и О.В. Тимонина [6] предлагают метод их количественной оценки, что дает возможность разграничить крайние варианты нормы от группы риска и группы с патологическими

© А.И. Мельников, 2009

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:9:75

отклонениями в развитии: все безусловные рефлексы в целом и отдельно асимметричный шейный тонический и цепной симметричный оцениваются по баллам. B.А. Агейкин также указывает на повышение врожденных рефлексов при постгипоксической энцефалопатии [1]. П.Д. Ваганов [5] среди основных показателей нервно-психического развития детей до года указывает на физиологические рефлексы новорожденных и описывает их. В.П. Зыков [7] отводит важную роль в клинической диагностике двигательных расстройств восстановительного периода перинатальной патологии нервной системы у детей грудного возраста редукции врожденных рефлексов.

Среди рефлексов орального автоматизма существуют рефлексы, при которых ответной реакцией является разгибание головы: лабио-цервикальный — отведение головы назад в ответ на удар молоточком по средней линии верхней губы [13]; Вартенберга (рефлекс запрокидывания головы) — запрокидывание головы больного, удерживаемой в положении легкого наклона кпереди, вызываемое коротким быстрым ударом молоточка по верхней губе, наблюдается при двустороннем поражении пирамидных путей [16]; Аствацатурова (назо-цервикальный) — поколачивание по средней линии лица (область носа, верхней губы) вызывает разгибание головы, в слабой степени данный рефлекс вызывается в норме, усиливается при поражении мозгового ствола [3]; Бабкина (среднелицевой) — удар молоточком по верхушке носа вызывает запрокидывание головы [2, 13].

Назо-цервикальный рефлекс Аствацатурова и среднелицевой Бабкина рефлекс имеют начало рефлекторной дуги в области иннервации I ветви тройничного нерва.

Проводя исследование новорожденных и детей первых месяцев жизни, автор обнаружил ранее неизвестный рефлекс новорожденных и детей первых месяцев жизни. Заявка на патент на изобретение в Федеральной службе по интеллектуальной собственности (ФИПС), патентам и товарным знакам №2008127892.

Методика исследования фронто-цервикального рефлекса Мельникова

Рефлекс вызывается давлением большого пальца исследователя на область средней линии лица на уровне середины лба. В ответ происходит разгибание головы, открывание рта и смыкание век или только разгибание головы и открывание рта. Дуга рефлекса проходит через чувствительные волокна тройничного

Тел.: 927-5011931

нерва, его ядро, через C1—C4 сегменты спинного мозгa и шейные нервы, иннервирующие мышцы, участвующие в разгибании головы. В случае открывания рта эфферентная часть дуги рефлекса проходит через двигательный корешок тройничного нерва, волокна которого иннервируют челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко подъязычной мышцы [12]. Смыкание век обеспечивается круговой мышцей глаза, иннервируемой лицевым нервом.

Фронто-цервикальный рефлекс Мельникова наблюдается у всех здоровых детей 1-го месяца жизни, хорошо выражен, постоянен, вызывается многократно, прост по методике исследования и не вызывает болезненной реакции ребенка.

Отличие ранее неизвестного фронто-цервикального рефлекса от рефлексов назо-цервикального Аствацатурова и среднелицевого Бабкина в том, что данные рефлексы вызываются поколачиванием молоточком, и воздействие наносится по средней линии лица в область верхней губы или в область носа. В предлагаемой методике фронто-цервикального рефлекса используется большой палец руки исследователя и оказывается давление им по средней линии на область лба. Есть отличия и в рефлекторной реакции. Если в рефлексах лабио-цервикальном, назоцервикальном, Бабкина среднелицевом рефлекторный ответ — только запрокидывание или разгибание головы, то в случае фронто-цервикального рефлекса Мельникова рефлекторный ответ заключается не только в разгибании головы, но и в открывании рта и смыкании век.

Материал и методы

Осмотрены 232 ребенка 1-го-месяца жизни. Из них 124 здоровых ребенка, у которых на основании анамнеза, данных нейросонографии (НСГ) и неврологического статуса не выявлено заболеваний ЦНС. У 108 детей на основании анамнеза, данных НСГ и неврологического осмотра было выявлено перинатальное поражение ЦНС с преобладанием двигательных расстройств, чаще в форме гипотонического синдрома. В этой группе при проведении НСГ часто встречалось расширение ликворсодержащих пространств легкой степени, но структурных нарушений вещества головного мозга выявлено не было. Также осмотрены 211 детей 3-месячного возраста. Из них 107 здоровых детей, у которых на основании анамнеза, неврологического статуса и данных НСГ не выявлено поражения ЦНС. У

104 детей в анамнезе были указания на перенесенную церебральную ишемию 1—2-й степени, при НСГ структурных нарушений не выявлено, при неврологическом осмотре выявлялись двигательные расстройства, чаще в форме синдрома мышечной гипотонии.

Результаты и обсуждение

Из группы здоровых 1-месячных детей фронто-цервикаль- ный рефлекс вызывался у 100%. В группе месячных детей с перинатальным поражением ЦНС фронто-цервикальный рефлекс вызывался у 104 (96%) и был повышенным. У детей, у которых фронто-цервикальный рефлекс не вызывался (4%), отсутствовали или были грубо снижены защитный рефлекс, рефлекс Робинсона и ладонно-подбородочный, что может быть свидетельством поражения шейных сегментов спинного мозга. Таким образом, использование предлагаемого рефлекса повышает надежность диагностики нарушений в шейных сегментах спинного мозга с учетом других показателей неврологического статуса.

В группе 3-месячных здоровых детей фронто-цервикальный рефлекс вызывался у 13 (12%). В группе 3-месячных детей с перинатальным поражением ЦНС фронто-цервикальный рефлекс вызывался у 60 (58%).

Таким образом, фронто-цервикальный рефлекс — физиологический рефлекс для детей 1-го месяца жизни. Рефлекс повышен при перинатальном поражении ЦНС, в тех случаях, где он не вызывается или снижен, можно заподозрить нарушения в шейных сегментах спинного мозга, так же как и «снижение ладонноротового и верхнего хватательного рефлекса, а также рефлекса Робинсона могут свидетельствовать о поражении соответствующих шейных сегментов спинного мозга» [10]. Дуга рефлексов ладонно-подбородочного, верхнего хватательного и рефлекса Робинсона замыкается в шейных сегментах спинного мозга, так же как при фронто-цервикальном рефлексе. На топическое значение оценки рефлексов, рефлекторная дуга которых замыкается в шейных сегментах спинного мозга, указывают А.Ю. Ратнер и С.В. Бондарчук [11].

Описанный фронто-цервикальный рефлекс — достаточно информативен и может входить в число основных используемых рефлексов новорожденных и детей первых месяцев жизни при оценке неврологического статуса.