Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_09_18

Изменение возрастного состава популяции, увеличение числа лиц пожилого возраста привело к тому, что проблема старения становится одной из наиболее актуальных в современной неврологии и психиатрии [19], особенно с учетом того, что одним из самых распространенных заболеваний и основной причиной инвалидизации лиц пожилого возраста является деменция [1, 15], в том числе сосудистая (СД). СД — вторая из наиболее распространенных форм деменции после болезни Альцгеймера, составляющая примерно 20% случаев деменции в мире [1, 3, 15].

Ожидаемая продолжительность жизни при СД значительно короче, чем у населения в целом; при диагностированной СД средняя выживаемость составляет 3,1 года после начала заболевания (этот показатель сопоставим с показателем у пациентов с болезнью Альцгеймера [19]).

В соответствии с прогнозируемым увеличением числа инсультов и сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшем будущем СД может стать наиболее распространенной причиной старческого слабоумия — как сама по себе, так и в качестве фактора, способствующего развитию других нейродегенеративных заболеваний [18].

СД — приобретенное выраженное нарушение когнитивных функций вследствие цереброваскулярных расстройств, приводящее к нарушению социальных функций, профессиональных навыков, способности к самообслуживанию.

Представление о том, что цереброваскулярное заболевание может привести к снижению когнитивных способностей, получило распространение с 1672 г., когда Т. Уиллис впервые описал случаи постапоплектической деменции [19]. Меньшее признание получило мнение, согласно которому бессимптомные инсульты и ишемия белого вещества — документально подтвержденные с помощью современных методов визуализации головного мозга

— тоже теснейшим образом связаны с утратой когнитивных функций, поведенческими изменениями и развитием СД. На протяжении большей части двух прошедших столетий считалось общепризнанным, что атеросклеротическая деменция — единственная причина старческого слабоумия. Только в 80-е годы прошлого столетия было доказано, что наиболее распространенной формой деменции у пожилых людей является болезнь Альцгеймера [2].

Факторы риска развития сосудистой деменции следующие: преклонный возраст, изолированная систолическая гипертензия в пожилом возрасте, курение, гипергомоцистеинемия, застойная сердечная недостаточность, сердечные аритмии, рецидивирующий инсульт, приступы обструктивного апноэ во сне, аортокоро-

© О.И. Мохова, 2009

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:9:77

нарное шунтирование, длительно текущая неконтролируемая артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, гиперфибриногенемия, ортостатическая гипотензия, крупная хирургическая операция в пожилом возрасте [4, 5,14].

Лечение сосудистой и смешанной (сосудисто-альцгейме- ровской) деменции длительное время традиционно было сосредоточено на устранении факторов риска СД (артериальная гипертензия, курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, профилактика инсульта), поскольку отсутствовали эффективные препараты для лечения таких пациентов [15, 16].

Предполагается, что, в отличие от других форм деменции, СД предотвратима, если принимаются меры по контролю над кардиологическими и сосудистыми факторами риска.

Известно, что для лечения болезни Альцгеймера применяются ингибиторы антихолинэстеразы (АХЭ) [1]. Одним из современных препаратов этой группы является реминил (галантамин). Реминил усиливает эффекты ацетилхолина посредством модулирования пресинаптических никотиновых рецепторов и обратимого ингибирования АХЭ, не влияя на другой холинергический фермент — бутирилхолинэстеразу, которая отвечает за метаболизм в периферической нервной системе [16]. Имеются также работы, свидетельствующие об эффективности ингибиторов АХЭ при болезни Альцгеймера, сочетающейся с цереброваскулярными заболеваниями [8, 12, 15].

Цель работы — исследование эффективности и безопасности применения препарата реминил у пациентов с вероятной сосудистой деменцией.

Материал и методы

Обследовали 54 пациента (34 мужчины и 20 женщин в возрасте 56—85 лет) с вероятной сосудистой деменцией, диагноз которой устанавливали по критериям NINDS-AIREN [18] — критериям включения больных в исследование.

Критерии исключения были следующие: другие вероятные причины деменции (достоверная болезнь Альцгеймера, лекарственная индуцированная деменция, нормотензивная гидроцефалия, заболевания щитовидной железы), прием других препаратов из группы ингибиторов АХЭ, тяжелые заболевания печени, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, бронхиальная астма, синдром слабости синусового узла, склонность к брадикардии, почечная недостаточность.

Тяжесть деменции определяли по шкале тяжести деменции Морриса, когнитивные функции — по шкале MMSE, поведенче-

e-mail: mohova@mail.ru

ские расстройства — по шкале поведенческих расстройств (BEHAVE-AD), шкале инструментальной повседневной активности (IADL).

Общая характеристика больных с учетом степени выраженности деменции представлена в таблице.

Все пациенты были обследованы методом магнитнорезонансной томографии.

В течение 1 года пациенты получали реминил в дозе 16—24 мг в сутки в зависимости от переносимости препарата, за исключением первых 2—4 нед (период титрования дозы), когда реминил принимался по 4 мг 2 раза в день.

У 5 пациентов с остро дебютировавшей деменцией — с острыми инфарктами головного мозга в стратегических значимых зонах (мозолистом теле, таламусе) реминил был назначен по истечении 1 мес после развившегося инсульта.

Результаты и обсуждение

При общей клинической оценке результатов после лечения реминилом, то есть через год терапии у 45% пациентов отмечалось значительное улучшение, у 40% — умеренное улучшение, у 15% — отсутствие значимого эффекта (без ухудшения симптоматики). Этому соответствовала положительная динамика в когнитивной сфере по шкале MMSE (р<0,001). В первую очередь это касалось пространственной и временной ориентировок и выполнения тестов на запоминание 3 слов.

Достоверный терапевтический эффект отмечался ко 2-му месяцу терапии при достижении основной дозы препарата.

Следует отметить, что нарастание терапевтического эффекта, оцениваемого по шкале ММSE, развивалось при легкой и умеренной деменции практически одинаково, естественно, в пределах соответствующего диапазона баллов.

По шкале BEHAVE-AD было установлено, что у 75% получавших реминил пациентов психическое состояние улучшилось и у 20% состояние в течение года терапии не изменилось. У 30% пациентов, принимавших нейролептики с целью коррекции поведенческих расстройств, их доза была уменьшена или препараты были отменены.

Важно подчеркнуть, что реминил оказывал благоприятное воздействие на повседневную активность больных, о чем свидетельствовало улучшение по шкале IADL (р<0,05).

Отмечена хорошая переносимость реминила. Были выявлены только следующие побочные эффекты: тошнота — 6 случаев, рвота — 3, гиперсаливация — 4, нарушение ночного засыпания

— 3, затруднение мочеиспускания — 2. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта уменьшились при приеме препарата во время еды и становились более редкими и менее выраженными при длительном приеме препарата.

Полученные в настоящей работе данные свидетельствуют о том, что положительные эффекты реминила в отношении когнитивных нарушений, поведенческих расстройств и повседневной активности сохранялись на протяжении всего периода наблюдения в течение года. Важным результатом является положительное влияние реминила на психическое состояние больных, что выразилось в уменьшении интенсивности бреда, галлюцинаций, а также привело к снижению доз нейролептиков. Отмечена хорошая переносимость препарата и отсутствие тяжелых побочных эффектов.

Приведенные в данной работе данные о положительном эффекте реминила в раннем восстановительном периоде инсульта можно считать предварительными и требующими дальнейшего изучения.

Благоприятные эффекты реминила также положительно отражались на семье пациента, облегчали уход за больными.

Внимание привлекает новая форма препарата — реминил в капсулах пролонгированного действия, применение которого позволит снизить частоту его приема до 1 раза в сутки и соответственно появление побочных эффектов (нарушение засыпания в частности).

Своевременно начатое лечение (до развития тяжелой деменции, грубых поведенческих расстройств и полной зависимости в повседневной жизни от ухаживающих лиц) может задержать когнитивное снижение, развитие поведенческих расстройств, отсрочить момент госпитализации пациента в специализированное учреждение и продлить независимость в повседневной жизни.

ЛИТЕРАТУРА

1.Гаврилова С., Жариков Г. Галантамин (реминил) в лечении болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Журнал неврол и психиат 2003; 12: 59—65.

2.Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. М 2007; 360.

3.Дамулин И.В. Терапевтические возможности при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Рус мед журн 2001; 9: 7—8.

4.Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. М 2002; 85.

5.Захаров В.В. Современные аспекты фармакотерапии деменции. Неврол журн 2006; 2: 3—8.

6.Левин О.С., Усольцева Н.И. Постинсультные когнитивные нарушения: механизмы развития и подходы к лечению. Трудный пациент 2007; 8: 5.

7.Яхно Н.Н., Захаров В.В. Умеренные когнитивные расстройства. Лечение нервных болезней 2004; 5: 1: 13: 3—6.

8.Auchus A.P. Galantamine treatment of vascular dementia. Neurology 2007; 69: 448—458.

9.Broday H., Schwalen S. Safety and tolerability of once-daily galantamine prolonged release in patients with mild- to-moderate Alzheimer’s disease. Dementia Geriat Cogn Disord 2005; 20: 120—132.

10.Culebras A., Matias Guiu J., Roman G. New concepts in vascular dementia. Barcelona: Prous Science Publishers 1993.

11.Erkinjuntti T., Inzitari D., Pantoni L. et al. J Neural Transm 2000; Suppl: 59: 23—30.

12.Erkinjuntti T. et al. Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer’s disease combined with cerebrovascular disease: a randomised trial. Lancet 2002; 359: 1283 —1290.

13.Folstein M., Folstein S., McHugh P.R. Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiat Res 1975; 12: 189—198.

14.Hachinski V.C., Iliff L.D., Zilkha E. et al. Cerebral blood flow in dementia. Arch Neurol 1975; 32: 632—637.

15.Kurz A. Non-cognitive benefits of galantamine (Reminyl) treatment in vascular dementia. Acts neurol Scand 2002; 106: Suppl 178: 19—24.

16.Maliecke A. Pharmacokinetic rationalefor switching from donepezil to galantamin. Clin therapeutics 2001; 156: 66—71.

17.Patterson C.J., Clarfield A.M. Diagnostic procedure for demencia. In: V.O.B. Emery, T.E. Oxman (eds.). Dementia. Preventation, differential diagnosis and nosology. Baltimory, MD: Johns Hopkins University Press 2003; 61—85.

18.Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T. et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology 1993; 43: 250—260.

19.Roman G. Vascular dementia: Distinguishing characteristics, treatment, and prevention. JAGS 2003; 51: S296—304.

20.Ruitenberg A., Skoog I., Ott A. et al. Blood pressure and risk of dementia: results from the Rotterdam study and the Gothenburg H-70 Study. Dement Geriatr Cogn Disord 2001; 12: 1: 33—39.

21.Robert H. Paul et al. Vascular dementia. Cerebrovascular mechanisms and clinical management. Humana press 2005; 355.