Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_09_22

Известно, что при психических расстройствах часто возникают нарушения сна, причем связь между психической патологией и этими нарушениями является двусторонней. В анкетном исследовании 7954 субъектов из нескольких больших городов США за период с 1981 по 1985 г. D. Ford и D. Kamerow [23] обнаружили увеличение доли лиц с психическими заболеваниями среди субъектов с жалобами на инсомнию (40%) или гиперсомнию (46,5%) в сравнении с субъектами без жалоб на нарушения сна (16,4%). При обследовании 14 915 жителей Великобритании, Германии, Италии и Португалии в возрасте от 15 до 100 лет М. Ohayon и Т. Roth [55] были выявлены лица с инсомнией, у 28% из которых имелся диагноз текущего психического расстройства, а у 25,6% эти расстройства были в анамнезе. Эти авторы [55] указывают, что инсомния возникает в большинстве случаев при депрессивных расстройствах (40%), причем у части больных (22%) одновременно с появлением симптомов аффективной патологии, при тревожных расстройствах инсомния также развивается одновременно (38%) или несколько позже (34%) манифестации симптомов тревоги. В другом исследовании [46] у 21% пациентов с инсомнией выявлены симптомы большой депрессии и у 13% — симптомы генерализованного тревожного расстройства.

Стойкие нарушения сна в детском возрасте являются предиктором развития тревожных расстройств в будущем. Так, А. Gregory и соавт. [31] в проспективном лонгитудинальном исследовании 943 детей (52% мальчиков и 48% девочек) установили, что стойкие нарушения сна в детстве указывают на высокую вероятность манифестации тревожных расстройств (отношение шансов [OR]=1,60, 95% доверительный интервал [CI] 1,05—2,45, р=0,030), но не являются предикторами развития депрессивных расстройств (OR=0,99, 95% CI 0,63—1,56, р=0,959).

Проблема нарушений сна при психической патологии рассматривается в настоящем обзоре применительно к отдельным психическим заболеваниям; дополнительно выделен раздел о влиянии медикаментов на сон1.

Аффективные расстройства

Аффективные расстройства представляют собой психические нарушения, протекающие с одним или более эпизодами депрессии, а также редуцированными или развернутыми эпизодами мании или гипомании. Спектр аффективных расстройств включает большое депрессивное расстройство (монополярная депрессия), биполярное расстройство, циклотимию (легкие биполярные колебания настроения) и дистимию (невротическая или реактивная депрессия). Биполярные расстройства характеризуются сезонными изменениями настроения с депрессивными эпизодами в осенне-зимний период и ремиссиями весной. Рас-

© В. Абад, Х. Гийемино, 2009

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:9:102

пространенность зимних депрессий возрастает по мере увеличения географической широты. Сезонность колебаний аффекта чаще выявляется у молодых лиц и женщин. При сезонных расстройствах большой депрессивный эпизод сопровождается выраженной анергией, гиперсомнией, повышенным потреблением пищи, в том числе углеводов, и прибавлением массы тела [2].

Примерно 2/3 больных депрессией жалуются на инсомнию (затрудненное засыпание, прерывистый ночной сон и ранние утренние пробуждения, на 2—4 ч раньше желаемого срока с невозможностью снова заснуть), еще 15% сообщают о гиперсомнии [12, 63]. Женщины, страдающие депрессией, чаще жалуются на инсомнию, чем мужчины [24]. Лица со стойкой инсомнией характеризуются повышенным риском развития эпизода большой депрессии в сравнении с субъектами без стойкой инсомнии [23]. Так, в 3-летнем лонгитудинальном эпидемиологическом исследовании [8], которое позволило из 979 обследованных взрослых (возраст 21—30 лет) выявить лиц без инсомнии и с инсомнией, было установлено, что относительный риск развития большой депрессии в последнем случае повышается в 4 раза, а у субъектов с гиперсомнией — в 2,9 раза. Более того, оказалось, что инсомния в анамнезе является значимым предиктором последующего развития большой депрессии, а рекуррентная инсомния в течение 2 и более нед соотносится с ее началом. Было также установлено, что нарушения сна могут быть фактором риска самоубийства.

Расстройства сна при аффективной патологии были изучены также с использованием методов функциональной нейровизуализации [54]. Было установлено, что они позволяют дифференцировать первичную инсомнию от депрессии. При соответствующем обследовании 25 больных депрессией, 10 пациентов с первичной инсомнией и 28 здоровых было выявлено, что при инсомнии имеет место более высокий уровень метаболизма после пробуждения в фронтальной области и вентральной префронтальной коре головного мозга и редукция метаболизма при переходе от бодрствования к не-парадоксальному сну (NREM) в сравнении с больными депрессией. Во время сна у субъектов с инсомнией наблюдается повышение уровня метаболизма в стволе мозга, передней поясной извилине и структурах среднего мозга, связанных с возбуждением, тогда как у больных депрессией от-

e-mail: cguil@stanford.edu

1Cтатья в сокращенном виде воспроизводит публикацию авторов в журнале Dialogues in Clinical Neuroscience 2005; 7: 291—303. Печатается с разрешения учредителей журнала.

1В статье использованы следующие сокращения терминов, относящихся к физиологии сна.

ТСЛС — тест средней латентности сна, NREM — не-парадоксальный сон, REM — парадоксальный сон, SWS — медленноволновый сон, TST — общее время сна, ППЗ — пробуждение после засыпания.

мечается повышение метаболизма в вентральных и задних нейрональных структурах, связанных с регуляцией эмоций.

Рассмотрим теперь отдельные формы аффективных наруше-

ний.

Депрессия

Большое депрессивное расстройство

Нарушения сна при этом расстройстве могут быть первым дезадаптирующим симптомом. Для больных депрессией характерны нарушения сна с ежедневными жалобами на инсомнию или гиперсомнию. Пациенты с депрессией сообщают о ночном беспокойстве, чувстве усталости, слишком ранних пробуждениях утром с невозможностью повторного засыпания. Затрудненное засыпание более выражено у молодых пациентов, тогда как нарушения непрерывности сна более характерны для пожилых больных. При депрессии инсомния часто предшествует изменению настроения и развивается до манифестации отчетливых клинических признаков заболевания [1].

При нелеченой депрессии возможно уплощение амплитуды циркадианных (циркадных) колебаний температуры тела с нормализацией этого ритма после успешной биологической терапии. Секреция гормона роста может повышаться в дневное время и снижаться ночью. Отмечается повышение секреции и уплощение амплитуды циркадианных колебаний секреции кортизола. Наряду с аномальными изменениями циркадианных ритмов было установлено, что нарушения сна у пациентов с большой депрессией связаны с повышенными уровнями маркеров воспаления, интерлейкина-6 и растворимых внутриклеточных адгезивных молекул [51].

Наряду с инсомнией и гиперсомнией выявлены другие нарушения сна, связанные с депрессией. Так, в Висконсинском когортном исследовании сна [71], в процессе которого с 1998 по 2002 г. были обследованы 812 человек, установлено, что депрессия сопряжена с повышением частоты гипнагогических галлюцинаций в 2 раза, повышением в 2,1 раза автоматизированного поведения, увеличением в 5,1 раза частоты паралича во время сна

иувеличением частоты катаплексии в 1,3 раза. Есть также данные [2] о том, что полисомнографические аномалии выявляются у 40—60% амбулаторных пациентов и 90% госпитализированных пациентов в период депрессивного эпизода.

Нарушения непрерывности сна включают увеличение латентности сна, повышение числа ночных пробуждений и ранние утренние пробуждения. По данным анализа периодичности— амплитуды спектральной мощности ЭЭГ у больных депрессией выявляется редукция медленноволнового сна (SWS) — снижение процентной доли 3—4-й стадий NREM сна — и δ-активности. По данным исследований с количественной оценкой ЭЭГ установлены изменения в пропорции дельта-сна между 1-м и 2-м периодами NREM сна, снижение амплитуды медленноволновой активности в 1-м периоде NREM сна, снижение межполушарной β- и θ-когерентности между β- и δ-ритмами [3—5, 35, 41]. Парадоксальный сон (REM) увеличивается с повышением его процентной доли и показателей фазных движений во время REM сна. Также установлены изменения временных характеристик сна с сокращением латентности REM сна, редукцией δ-актив- ности в 1-м периоде NREM сна относительно 2-го периода (редукция «пропорции дельта-сна»), повышением фазных движений глазных яблок и увеличением продолжительности 1-го периода REM сна [1, 2, 11, 77]. В результате анализа циклического альтернирующего паттерна установлено его повышение в фазах A2

иA3 и снижение в фазе Al в течение NREM сна, что свидетельствует о нестабильности NREM сна у больных депрессией [54, 58].

Дистимическое расстройство

По данным A. Serretti и соавт. [68], которые обследовали 512 пациентов с дистимией, наиболее частыми симптомами при этой патологии являются утрата энергии или слабость (96%), снижение концентрации внимания или нерешительность (88%), низкая самооценка (80%), сниженный аппетит или повышенное пи-

тание (69%) и чувство безнадежности (42%), а также инсомния и гиперсомния (77%).

Примерно у 25—50% взрослых больных дистимией выявляются полисомнографические изменения, сходные с таковыми у больных с большим депрессивным расстройством: сокращение 1-го периода NREM сна, сокращение REM латентности и повышение REM плотности [1, 2]. При гиперсомнии L. Dolenc и соавт. [20] обнаружили увеличение 1-й стадии NREM сна и редукцию 3-й и 4-й стадий NREM сна по показателям полисомнографии; средняя латентность сна по результатам теста средней латентности сна (ТСЛС) была нормальной и составила 13±1 мин [22]. Как и в случае большой депрессии, остается нерешенным вопрос о том, с чем связаны нарушения сна при дистимии: с нарушениями циркадианного ритма или изменениями функции сна, присущими основному расстройству.

Биполярное расстройство

Втечение маниакальной фазы потребность в сне редуцируется (например, пациент чувствует себя полностью отдохнувшим через 2—4 ч сна). При полисомнографии у пациентов в мании выявляется значительное сокращение общего времени сна (TST)

исокращение REM латентности; возможная редукция 3-й и 4-й стадий NREM сна [1, 77].

Всравнении с манией депрессия при биполярном расстройстве связана с более высокой эффективностью сна. Полисомнографические параметры в депрессивной фазе биполярного расстройства сопоставимы с параметрами у больных с большой депрессией.

Циклотимия

Циклотимия в сравнении с биполярным расстройством протекает с менее выраженными маниакальными и депрессивными фазами [1, 2]. Во время эпизодов гипомании отмечаются значительные затруднения в засыпании. Во время депрессии пациенты жалуются на неусидчивость в ночное время и чувство усталости; полисомнографические параметры отражают аномальные изменения в непрерывности и архитектуре сна с редукцией дельта-сна и сокращением REM латентности.

Тревожные расстройства

Как и при депрессии, у пациентов с тревожными расстройствами также выявляются нарушения сна. К типичным нарушениям сна, связанным с тревожными расстройствами, относятся нарушения засыпания и непрерывности сна. Кроме того, важно отметить, что у некоторых пациентов формируется злоупотребление седативными или снотворными средствами, усугубляющее инсомнические расстройства. Спектр тревожных расстройств включает генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, а также состояния тревоги, наблюдающиеся в рамках посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

Генерализованное тревожное расстройство

Тревога часто сопровождается тремя (или более) симптомами: неусидчивостью или чувством «нервозности», быстрой утомляемостью, нарушением концентрации внимания или ощущением «пустоты в голове», раздражительностью, мышечным напряжением, затрудненным засыпанием и прерывистым сном, либо беспокойным неудовлетворительным сном [1, 2]. При полисомнографии выявляются неспецифичные изменения — повышение латентности сна, снижение эффективности сна, увеличение 1-й и 2-й стадий NREM сна, редукция SWS сна, повышенная частота и длительность пробуждений, нормальная или повышенная REM латентность, снижение процентной доли REM сна [56, 62, 65]. Установлены позитивные корреляции между уровнем тревоги и количеством пробуждений, латентностью 1-й стадии NREM сна и процентной долей 2-й стадии NREM сна [65].

Паническое расстройство

Паническое расстройство также характеризуется нарушениями сна. Отчасти оно служит причиной злоупотребления седативными или снотворными средствами. Для панического рас-

стройства достаточно типичны ночные панические атаки, которые развиваются у 44—71% пациентов, проявляясь внезапным пробуждением и развитием характерных панических симптомов [16, 17]. В это время у пациента отмечается чрезмерное возбуждение и затруднения в засыпании [17]. По данным М. Craske и соавт. [16], у пациентов с ночными паническими атаками в сравнении с пациентами без таких атак нет признаков более тяжелых психических расстройств, большей коморбидности или трудностей интерперсонального взаимодействия; отмечается лишь некоторое увеличение тяжести нарушений сна.

Наряду с инсомнией при паническом расстройстве возможно развитие других нарушений сна, включая паралич во время сна и гипнагогические галлюцинации. Важно отметить, что появление симптома рекуррентного паралича во время сна зависит от этнической принадлежности пациента: при паническом расстройстве он выявляется у 59% афроамериканцев и 7% европейцев (эта же закономерность, но менее выраженная — 23 и 6% отмечается у здоровых) [57]. D. Hinton и соавт. [34] при обследовании 100 психически больных из числа камбоджийских беженцев выявили 42 человека с паническими атаками и параличом во время сна; в этой подгруппе у 38 (91%) имелись гипнагогические зрительные галлюцинации. При панических атаках могут отмечаться также ночные кошмары и сомнамбулизм [25].

Что касается вегетативных реакций, то различия между пациентами с дневными паническими атаками и пациентами с ночными паническими атаками незначительны [70]. В контролируемом исследовании со сравнением показателей изменения вариабельности сердечного ритма (HRV) в ответ на провокацию лактатом натрия у пациентов с дневными паническими атаками и с ночными паническими атаками, а также и здоровых субъектов выраженная субъективная реакция наблюдалась только у больных с паническими расстройствами; изменения показателя в HRV в этом случае были во всех трех группах обследованных, при этом более выраженными они были в группе больных. При полисомнографии во время NREM сна показатель общей мощности (TP) был достоверно выше у пациентов с ночными паническими атаками. Вся группа пациентов отличалась более высокими значениями TP и мощности низкочастотных колебаний во время REM сна в сравнении со здоровыми субъектами. Но у пациентов с паническим расстройством имелось снижение эффективности сна и сокращение 4-й стадии сна [70].

Достоверных различий в архитектуре сна между двумя упомянутыми выше подгруппами панических расстройств выявлено не было. При полисомнографии у пациентов обнаружены маргинальное увеличение сна, редукция эффективности сна и внезапные пробуждения с чувством паники во время перехода от 2-й стадии NREM сна к SWS сну [1].

Панические атаки в начале сна возникают относительно редко. Тем не менее в таких случаях может требоваться дополнительная терапия, направленная на улучшение сна, поскольку, как свидетельствуют данные К. Cervena и соавт. [13], стандартная терапия панического расстройства не позволяет успешно купировать сопутствующую инсомнию.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Инсомния часто развивается у больных с ПТСР.

В психопатологическую структуру ПТСР входят чрезмерное возбуждение (не свойственное до психотравмирующего события), включая затрудненное засыпание и прерывистый сон, раздражительность или вспышки гнева, снижение концентрации внимания, нервное напряжение и повышенная готовность к испугу.

А. Germain и соавт. [28] при обследовании 10 пациентов с ПТСР (средний возраст 34,6 года) выявили увеличение латентности сна, повышение числа и длительности ночных пробуждений и редукцию TST, а также повышение β-активности на ЭЭГ и редукцию δ-активности. Кроме того, с учетом предварительного анализа сердечного ритма (у 4 пациентов) предположили, что в этом случае имеет значение снижение парасимпатического тонуса во время NREM и REM сна. О наличии нарушений сна при ПТСР свидетельствовали и результаты визуальной оценки ЭЭГ и анализ спектральной мощности ЭЭГ.

В другом исследовании [49] при обследовании 21 человека, перенесших острое психотравмирующее событие, было установлено, что развитие ПТСР было связано с увеличением периодов REM сна и сокращением средней длительности REM сна до перехода в фазу NREM сна или до пробуждения. Сходные данные о повышенном уровне возбуждения во время REM сна выявлены у пациентов с ПТСР, участвовавших в когортном исследовании взрослых с последующим наблюдением в течение 10 лет [9].

Полисомнографические параметры при хроническом ПТСР варьируют от нормальной до сниженной эффективности сна, от нормальной до повышенной частоты ночных пробуждений, а также отражают повышение плотности REM сна и повышение фазной мышечной активации во время REM сна [19, 27, 47, 48, 66, 67].

Шизофрения

Нарушения сна также наблюдаются при таких психических заболеваниях, как шизофрения. Особенно часто выраженными нарушениями сна сопровождается острый психоз. В этих случаях имеют место не только затруднения в засыпании, но и частичная или полная инверсия цикла день—ночь, либо возврат к полифазному сну. Редукция эффективности сна может предшествовать развитию психоза.

Показатели сна при полисомнографии значительно варьируют, обнаруживая зависимость от целого ряда факторов, включая первый или повторный эпизод болезни, наличие или отсутствие терапии нейролептиками, хроническое течение.

Наиболее общими особенностями нарушений сна при шизофрении являются расстройства засыпания и ночные пробуждения [50]. J. Poulin и соавт. [61] при обследовании больных с первым эпизодом шизофрении, не получавших ранее нейролептиков, выявили увеличение латентности сна, сокращение длительности 4-й стадии сна, редукцию REM латентности, нормальные веретена сна и нормальную плотность REM сна, что свидетельствует о нарушениях засыпания, при сохранной непрерывности сна. Однако в других исследованиях [1, 33, 40, 50, 72, 79] было установлено снижение TST, значительная прерывистость сна, сокращение REM латентности, нормальная или повышенная REM плотность с вариабельным временем REM сна, нормальным или редуцированным SWS сном.

У пациентов с острой шизофренией депривация REM сна не приводит к развитию эффекта «отдачи» REM сна, тогда как у больных хронической шизофренией с менее острыми проявлениями заболевания отмечается более выраженная «отдача» REM сна в сравнении со здоровыми субъектами [6, 32, 78].

По данным S. Maixner и соавт. [44], клиническое улучшение в состоянии больных в связи с нейролептической терапией в течение 3,5 нед сопровождается улучшением показателей непрерывности сна (снижение латентности сна, увеличение его продолжительности и повышение эффективности), редукцией REM латентности и SWS по данным катамнестической полисомнографии. Однако эти изменения не приводят к полной нормализации сна и показатели остаются аномальными в сравнении с нормативными значениями.

В проведенном М. Keshavan и соавт. [39] лонгитудинальном исследовании больных шизофренией с оценками через 4 нед и 1 год после начала терапии было обнаружено достоверное улучшение показателей непрерывности сна и умеренное повышение REM латентности при отсутствии других изменений в архитектуре сна через 4 нед; через 1 год зафиксировано повышение REM латентности, длительности REM сна без значимых изменений в параметрах SWS сна. Эти данные свидетельствуют о том, что параметры SWS сна являются относительно стабильными, тогда как параметры REM сна могут варьировать в зависимости от этапа заболевания и фазы терапии.

Наряду с описанными выше нарушениями сна, у больных шизофренией выявляется повышенная частота обструктивного апноэ во сне [75]. Однако при интерпретации этих данных следует учитывать тяжесть психопатологических расстройств при шизофрении и наличие терапии нейролептиками в анамнезе. Обструктивное апноэ во сне и связанные с ним нарушения сна мо-

гут развиваться и вследствие некоторых обусловленных терапией нейротрансмиттерных [30] и метаболических изменений и повышения массы тела.

Расстройства сна, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами

Известно, что злоупотребление психоактивными веществами часто сопровождается нарушениями сна. В связи с этим некоторые авторы [76] считают, что проблемы со сном в детском возрасте могут быть факторами повышенного риска злоупотребления алкоголем и нелегальными препаратами во взрослом возрасте.

Злоупотребление алкоголем

Прием большого количества алкоголя в первой половине ночи сопровождается усилением сонливости, увеличением TST, редукцией пробуждений после засыпания (ППЗ) в течение 3—4 ч, увеличением SWS сна и редукцией REM сна. Во второй половине ночи алкоголь усиливает фрагментацию сна, повышает ППЗ, вызывает беспокойный сон, редуцирует SWS сон и увеличивает REM сон с яркими и тревожными сновидениями в течение последующих часов. При регулярном употреблении седативный эффект алкоголя сменяется нарушениями непрерывности сна [1]. Инсомния относится к типичным жалобам и отмечается у 36—72% лиц, страдающих алкоголизмом [10], и ее появление достоверно связано с рецидивом алкоголизма в периоде лечения [10].

В периоде воздержания от алкоголя также наблюдаются тяжелые расстройства сна с выраженными нарушениями непрерывности сна, повышением ППЗ, эффектом «отдачи» REM сна с увеличением количества и интенсивности REM сна, яркими сновидениями и в некоторых случаях с развитием делирия. После резкой отмены алкоголя у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, увеличивается число жалоб на поверхностный и фрагментарный сон в течение нескольких месяцев и даже лет со стойким дефицитом SWS сна и нарушениями непрерывности сна на ЭЭГ [2].

Злоупотребление стимуляторами

К центральным стимуляторам относятся фенилэтиламины (амфетамин, эфедрин), кокаин, тиреоидный гормон и разные производные ксантина (кофеин, теофиллин). Связанные с их приемом расстройства сна включают редукцию сонливости или подавление сна с нарушением состояния бодрствования в периоде абстиненции. У лиц, злоупотребляющих центральными стимуляторами, отмечаются периоды полного подавления сна, за которыми часто следуют периоды сильной сонливости. Прием центральных стимуляторов часто сопровождается нарастающей активностью вплоть до развития гипомании, повышенной говорливости, параноидных идей и стереотипного поведения [1]. При формировании толерантности к возбуждающему эффекту стимуляторов сначала отмечается повышение дозы препаратов, а затем периоды приема высоких доз перемежаются с периодами сонливости, обусловленной истощением из-за длительного подавления сна. Острые токсические эффекты могут проявляться аритмиями сердца, внутримозговыми кровоизлияниями, судорогами и остановкой дыхания. Отмена амфетамина после его регулярного приема сопровождается абстиненцией, которая продолжается в течение нескольких дней и проявляется дисфорией, слабостью, яркими и неприятными сновидениями, инсомнией или гиперсомнией, повышением аппетита и психомоторной заторможенностью.

На полисомнографических записях, сделанных во время острой интоксикации стимуляторами, выявляется повышение латентности сна, редукция TST, повышение показателей спонтанных пробуждений и движений тела во время сна, увеличение REM латентности и сокращение общей продолжительности REM сна. Отмена стимуляторов сопровождается редукцией латентности сна и повышением TST с гиперсомнией и увеличением длительности ночного сна [1, 2]. Возможны эффекты «отдачи» REM и SWS сна с повышением показателей этих фаз сна в сравнении со стартовыми значениями. На ТСЛС в периоде отмены стимуля-

торов наблюдается повышенная сонливость со средней латентностью сна менее 10 мин.

Злоупотребление седативными, снотворными и анксиолитическими средствами

Обусловленные приемом гипнотиков расстройства сна могут проявляться не только чрезмерной сонливостью но и инсомнией, особенно при формировании толерантности или при отмене седативных и снотворных средств.

Субъективные и объективные нарушения сна варьируют в зависимости от продолжительности приема соответствующего препарата и периода его полувыведения [2].

В периоде острой интоксикации седативными и снотворными препаратами развивается чрезмерная сонливость и снижение уровня бодрствования [2]. Однако хроническое применение этих средств может приводить к формированию толерантности с рецидивом инсомнии и, если доза повышается, гиперсомнии в дневное время, которая сопровождается вялостью, атаксией, смазанной речью и зрительно-моторными нарушениями с неусидчивостью и нервозностью во второй половине дня [1].

При полисомнографии у субъектов, использующих снотворные средства, выявляются нарушения архитектуры сна с увеличением 2-й стадии NREM сна, редукцией 1-й, 3-й и 4-й стадий NREM сна и редукцией REM сна [77]. Также наблюдается фрагментация NREM и REM сна с учащенными сменами стадий. Отмечается увеличение веретен с частотой 14—18 Гц, а также снижение α- и β-активности. Седативные или снотворные препараты могут усиливать дыхательные расстройства.

Острая отмена седативных или снотворных препаратов после их длительного приема может приводить к инсомнии, сокращению продолжительности сна, повышенной тревоге, тремору и атаксии [2]. Несмотря на относительно быстрое улучшение архитектуры сна, субъективные показатели качества и количества сна оказываются хуже, чем до начала терапии гипнотиками [1]. Острая отмена после длительного приема барбитуратов, а также не барбитуровых и не бензодиазепиновых препаратов прошлого поколения связана с более высокой частотой абстинентных судорожных припадков в сравнении с острой отменой бензодиазепинов. Отмена седативных или снотворных препаратов короткого действия может сопровождаться абстинентной инсомнией, тогда как во время приема седативных и снотворных средств длительного действия может развиваться гиперсомния в дневное время. Практически все седативные и снотворные препараты могут вызывать либо инсомнию после отмены, либо седативные эффекты в дневное время в периоде терапии. При полисомнографии в периоде отмены выявляется сокращение продолжительности сна, повышение его прерывистости и эффект «отдачи» REM сна.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

Этот синдром в литературе фигурирует как расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ). У пациентов с РДВГ выявляются различные нарушения сна.

Было установлено [73], что симптомы РДВГ типичны для взрослых пациентов с синдромом беспокойных ног (26%) и в меньшей степени для больных с инсомнией (6%).

В детском возрасте РДВГ также коррелирует с синдромом беспокойных ног и периодическими движениями конечностей во время сна [14]. При этом снижение качества сна и повышенная сонливость у детей с РДВГ могут быть обусловлены не только этими особенностями, но и связанными со сном расстройствами дыхания, в частности с храпом [14, 15]. Последний, как выявили R. Ctiervin и соавт. [18], у детей с РДВГ встречается чаще (33%) по сравнению с общей педиатрической популяцией (9%). В другом кросс-секционном исследовании 45 детей установлено, что хронический храп более характерен для гиперактивного импульсивного варианта РДВГ [42]. В двух других исследованиях [29, 36] связанные со сном расстройства дыхания были выявлены соответственно у 50 и 76% детей с РДВГ, а периодические движения конечностей во сне отмечались у 10 и 15% детей с РДВГ.

Показатели полисомнографии у детей с РДВГ в сравнении с контролем свидетельствуют о повышении процентной доли 3-й фазы сна и наличии эпилептических пароксизмов на ЭЭГ у 16,7% детей с РДВГ [7]. Обращается внимание на то, что использующиеся при РДГВ психотропные средства также могут влиять на сон.

Влияние на сон медикаментов и психоактивных веществ

Однократное или регулярное применение медицинских препаратов, особенно психоактивных средств, а также резкое прекращение их приема может влиять на архитектуру сна.

Антидепрессанты включают трициклические антидепрессанты (ТЦА), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) и ингибиторы обратного захвата норадреналина (ИОЗН). Однократный прием ТЦА, кроме тримипрамина, сопровождается снижением ППЗ, увеличением 2-й стадии NREM сна, снижением дельта-сна и редукцией REM сна с резидуальной седацией в дневное время разной степени выраженности. В периоде отмены отмечается повышение ППЗ и эффект «отдачи» REM сна. Прием тримипрамина сопряжен с повышением SWS сна, но без изменений в показателях REM сна. Такие препараты ИМАО, как моклобемид, фенелзин и транилципромин, поддерживают непрерывность сна, повышают латентность REM сна и редуцируют количество REM сна, но не влияют на SWS сон. Однако моклобемид может вызывать инсомнию [69, 74]. Однократный прием СИОЗС может сопровождаться инсомнией или гиперсомнией. ППЗ может быть нормальным или повышаться, однако SWS сон остается без изменений. REM латентность повышается, количество REM сна уменьшается. Препараты СИОЗС — флуоксетин, сертралин и пароксетин — могут провоцировать бруксизм (скрежетание зубами) во сне, который может редуцироваться с помощью буспирона [21, 26, 64, 74]. При однократном приеме тразодон вызывает снижение ППЗ, повышает или не влияет на SWS сон, а также снижает или не влияет на REM сон. Бупропион редуцирует REM латентность, повышает количество REM сна и нормализует предрасположенность к периодам REM сна по результатам множественных тестов латентности сна [74]. Миртазапин повышает SWS, но не влияет ни на 2-ю стадию NREM сна, ни на REM латентность или процентную долю REM сна от общего времени сна. Препараты ИОЗН повышают длительность 2-й стадии NREM сна, увеличивают REM латентность и сокращают REM сон.

Стабилизаторы настроения — средства, использующиеся в терапии биполярных расстройств, включая литий и антиконвульсанты. Однократный прием лития снижает REM сон и повышает дельта-сон. Антиконвульсанты, используемые при биполярных расстройствах, включают вальпроат натрия, карбамазепин, топирамат, габапентин, ламотриджин, тиагабин и зонизамид. Вальпроевая кислота нарушает непрерывность сна вследствие увеличения его 1-й стадии [43]. Карбамазепин повышает эффективность сна, сокращает латентность сна, редуцирует процентную долю REM сна от TST и снижает REM плотность [43, 74]. Габапентин повышает процентную долю REM сна, повышает среднюю длительность REM периодов, снижает число пробуждений, редуцирует процентную долю 1-й стадии сна и повышает количество SWS сна [22, 43, 60]. Ламотриджин повышает REM сон, снижает число периодов REM сна, снижает число фазных смещений и редуцирует процентную долю SWS сна [60]. Тиагабин значительно повышает эффективность сна, снижает показатели пробуждений, повышает количество SWS сна и низкочастотную активность во время NREM сна [45]. Прием зонизамида связан с сонливостью и слабость в дневное время.

Антипсихотики по-разному влияют на сон. Стандартные нейролептики (антагонисты дофамина [D2/D3], такие как торазин и галоперидол) улучшают засыпание, эффективность сна и 3-ю стадию NREM сна, редуцируют REM сон, повышают число

периодических движений конечностей во сне и могут вызывать акатизию по типу синдрома беспокойных ног. Новые антипсихотики, которые не являются антагонистами D2-рецепторов, такие как клозапин, оланзапин и рисперидон, оказывают седативное действие и редуцируют SWS сон, а также вызывают синдром беспокойных ног и периодические движения конечностей во сне. Кветиапин может вызывать инсомнию. Отмена нейролептиков сопровождается нарушениями непрерывности сна и редукцией REM сна. Некоторые атипичные антипсихотики вызывают значимые метаболические эффекты, провоцируя развитие ожирения с последующим обструктивным апноэ во сне. Так, оланзапин и клозапин характеризуются наиболее высоким риском метаболических изменений, рисперидон и кветиапин занимают промежуточное положение, а зипрасидон и арипипразол связаны с минимальным риском метаболических эффектов [52, 53].

Противотревожные и снотворные препараты. Однократный прием барбитуратов приводит к повышению TST, снижению ППЗ, повышению 2-й стадии NREM сна с увеличением веретен, а также сопровождается разными эффектами на SWS сон и редукцией REM сна. Толерантность к барбитуратам развивается быстро, а отмена этих препаратов сопряжена с инсомнией и редукцией TST. При однократном приеме бензодиазепины вызывают снижение латентности сна (отдельные препараты этой группы различаются по времени начала данного эффекта), повышают TST, повышают 2-ю стадию NREM сна и веретена, снижают ППЗ и REM сон, обычно подавляют 3-ю и 4-ю стадии NREM сна [77]. Отмена бензодиазепинов связана с редукцией TST. После отмены бензодиазепинов короткого действия эффект «отдачи» с инсомнией продолжается 1—2 ночи. Другие снотворные препараты, действующие на бензодизепиновые рецепторы, такие как золпидем и залеплон, сокращают латентность сна и повышают TST, но не влияют ни на SWS сон, ни на REM сон. Отмена этих препаратов сопровождается повышением ППЗ.

Алкоголь и средства, вызывающие зависимость. Однократное и хроническое употребление алкоголя и отмена алкоголя вызывают изменения сна, свойственные психоактивным веществам, о чем уже говорилось выше.

Однократный прием опиатов, таких как героин или метадон, вызывает выраженные нарушения непрерывности и стадийности сна с повышением числа кратковременных пробуждений, редукцией TST, снижением 3-й и 4-й стадий NREM сна и редукцией REM сна [37, 38, 59]. Абстиненция после приема метадона сопровождается длительной инсомнией в течение 3—5 нед. После отмены метадона также отмечается повышение REM сна и дельтасна [37].

Использующиеся в терапии РДВГ амфетамины и метилфенидат также характеризуются влиянием на сон. Однократный прием амфетаминов сопряжен с увеличением латентности сна, снижением эффективности сна, редукцией REM латентности и подавлением REM сна. Отмена амфетаминов приводит к повышению TST и REM сна в течение 3—5 ночей. Метамфетамины дозозависимо повышают среднесуточную латентность сна по ТСЛС как у здоровых субъектов, так и у пациентов с нарколепсией [74]. Метилфенидат сокращает TST, повышает REM латентность и сокращает длительность REM сна. Никотин вызывает дозозависимое повышение ночных пробуждений и редукцию REM сна. Отмена никотина после его регулярного применения приводит к увеличению числа пробуждений и изменениям в стадиях сна в течение 1-й нед.

Приведенные данные литературы свидетельствуют о том, что нарушения сна и психические расстройства представляют собой взаимозависимые клинические явления, которые, усугубляя друг друга, приводят к снижению качества жизни и уровня адаптации пациентов. Поэтому распознавание симптомов нарушений сна при психических расстройствах и своевременное начало их коррекции может иметь большее значение в общем комплексе мероприятий по оказанию помощи больным.

1.American аcademy of sleep medicine. International Classification of Sleep Disorders. Revisted: Diagnostic and Coding Manual. Chicago 2001.

2.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth Edition. Washington, DC 1994.

3.Armitage R., Hoffman R.F., Rush A.J. Biological rhythm disturbance in depression: temporal coherence of ultradian sleep EEG rhythms. Psychol Med. 1999; 29: 1435—1448.

4.Armitage R., Emslie G.J., Hoffmann R.F. et al. Ultradian rhythms and temporal coherence in sleep EEG in depressed children and adolescents. Biol Psychiat 2000; 47: 338—350.

5.Armitage R., Hoffmann R.F., Emslie G.J. et al. Sleep microarchitecture as a predictor of recurrence in children and adolescents with depression. Int J Neuropsychopharmacol 2002; 5: 217—228.

6.Azumi K., Takahashi S., Tcikahashi K. et al. The effects of dream deprivation on chronic schizophrenics and normal adults: a comparative study. Folia Psychiat Neurol Jpn. 1967; 21: 205—225.

7.Bernal Lafuente M., Valdizan J.R., Garcia Campayo J. Nocturnal polysomnographic study in children with attention deficit hyperactivity disorder. Rev Neurol 2004; 38: Suppl 1: S103—S110.

8.Breslau N., Roth T., Rosenthal L., Andreski P. Sleep disturbance and psychiatric disorders: a longitudinal epidemiological study of young adults. Biol Psychiat 1996; 39: 411—418.

9.Breslau N., Roth T., Burduvali E. et al. Sleep in lifetime posttraumatic stress disorder: a community-based polysomnographic study. Arch Gen Psychiat 2004; 61: 508—516.

28.Germain A., Hall M., Shear K.M., Buysse D.J. An ecological valid study of sleep in PTSD. Sleep 2005; 28: Suppl: A310.

29.Golan N., Shahar E., Ravid S., Pillar G. Sleep disorders and daytime sleepiness in children with attention-deficit/hyperactive disorder. Sleep 2004; 27: 261—266.

30.Gottesmann C. The neurochemistry of waking and sleeping mental activity: the disinhibition-dopamine hypothesis. Psychiat Clin Neurosci 2002; 56: 345—354.

31.Gregory A.M., Caspi A., Eley T.C. et al. Prospective longitudinal associations between persistent sleep problems in childhood and anxiety and depression disorders in adulthood. J Abnorm Child Psychol 2005; 33: 157—163.

32.Gulevich G.D., Dement W.C., Zarcone V.P. All-night sleep recordings of chronic schizophrenics in remission. Compr Psychiat 1967; 8: 141—149.

33.Hiatt J.F., Floyd T.C., Katz P.H., Feinberg I. Further evidence of abnormal non-rapid-eye-movement sleep in schizophrenia. Arch Gen Psychiat 1985; 42: 797—802.

34.Hinton D.E., Pich V., Chhean D., Pollack M.H. “The ghost pushes you down”: sleep paralysis-type panic attacks in a Khmer refugee population. Transcult Psychiat 2005; 42: 46—77.

35.Hoffmann R., Hendrickse W., Rush A.J., Armitage R. Slow-wave activity during non-REM sleep in men with schizophrenia and major depressive disorders. Psychiat Res 2000; 95: 215—225.

36.Huang Y.S., Chen N.H., Li H.Y. et al. Sleep disorders in Taiwanese children with attention deficit/hyperactivity disorder. J Sleep Res 2004; 13: 269— 277.

523—529.

11.Buysse D.J., Hall M., Tu X.M. et al. Latent structure of EEG sleep variables in depressed and control subjects: descriptions and clinical correlates. Psychiat Res 1998; 79: 105—122.

12.Buysse D. Psychiatric disorders associated with disturbed sleep and circadian rhythm. Available at: www.websciences.org/sieepandhealth/ buysse.html. Accessed 8 September 2005.

13.Cervena K., Matousek M., Prasko J. et al. Sleep disturbances in patients treated for panic disorder. Sleep Med 2005; 6: 149—153.

14.Chervin R.D., Archbold K.H., Dillon J.E. et al. Associations between symptoms of inattention, hyperactivity, restless legs, and periodic leg movements. Sleep 2002; 25: 213—218.

15.Chervin R.D., Archbold K.H., Dillon J.E. et al. Inattention, hyperactivity, and symptoms of sleep-disordered breathing. Pediatrics 2002; 109: 449—456.

16.Craske M.G., Lang A.J., Mystkowski J.L. et al. Does nocturnal panic represent a more severe form of panic disorder? J Nerv Ment Dis 2002; 190: 611—618.

17.Craske M.G., Tsao J.C. Assessment and treatment of nocturnal panic attacks. Sleep Med Rev 2005; 9: 173—184.

18.Ctiervin R.D., Dillon J.E., Bassetti C. et al. Symptoms of sleep disorders, inattention, and hyperactivity in children. Sleep 1997; 20: 1185—1192.

19.Dagan Y., Lavie P., Bleich A. Elevated awakening thresholds in sleep stage 3—4 in war-related post-traumatic stress disorder. Biol Psychiat 1991; 30: 618—622.

20.Dolenc L., Besset A., Billiard M. Hypersomnia in association with dysthymia in comparison with idiopathic hypersomnia and normal controls. Pflugers Arch 1996; 431: Suppl 2: 303—304.

21.Ellison J.M., Stanziani P. SSRI-associated nocturnal bruxism in four patients. J Clin Psychiat 1993; 54: 432—434.

22.Foldvary-Schaefer N., De Leon Sanchez I., Karafa M. et al. Gabapentin increases slow-wave sleep in normal adults. Epilepsia 2002; 43: 1493—1497.

23.Ford D.E., Kamerow D.B. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders. An opportunity for prevention? JAMA 1989; 262: 1479—1484.

24.Ford D.E., Cooper-Patrick L. Sleep disturbances and mood disorders: an epidemiologic perspective. Depress Anxiety 2001; 14: 3—6.

25.Garland E.J., Smith D.H. Simultaneous prepubertal onset of panic disorder, night terrors, and somnambulism. J Am Acad Child Adolesc Psychiat 1991; 30: 553—555.

26.Gerber P.E., Lynd L.D. Selective serotonin-reuptake inhibitor-induced movement disorders. Ann Pharmacother 1998; 32: 692—698.

27.Germain A., Nielsen T.A. Sleep pathophysiology in posttraumatic stress disorder and idiopathic nightmare sufferers. Biol Psychiat 2003; 15; 54: 1092— 1098.

dence. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1975; 38: 35—43.

38.Kay D.C., Pickworth W.B., Neider G.L. Morphine-like insomnia from heroin in nondependent human addicts. Br J Clin Pharmacol 1981; 11: 159— 169.

39.Keshavan M.S., Reynolds C.F. 3rd, Miewald J.M., Montrose D.M. A longitudinal study of EEG sleep in schizophrenia. Psychiat Res 1996; 59: 203— 211.

40.Kupfer D.J., Wyatt R.J., Scott J., Snyder F. Sleep disturbance in acute schizophrenic patients. Am J Psychiat 1970; 126: 1213—1223.

41.Kupfer D.J., Frank E., McEachran A.B., Grochocinski V.J. Delta sleep ratio. A biological correlate of early recurrence in unipolar affective disorder. Arch Gen Psychiat 1990; 47: 1100—1105.

42.LeBourgeois M.K., Avis K., Mixon M. et al. Snoring, sleep quality, and sleepiness across attention-deficit/hyperactivity disorder subtypes. Sleep 2004; 27: 520—525.

43.Legros B., Bazil C.W. Effects of antiepileptic drugs on sleep architecture: a pilot study. Sleep Med 2003; 4: 51—55.

44.Maixner S., Tandon R., Eiser A. et al. Effects of antipsychotic treatment on polysomnographic measures in schizophrenia: a replication and extension. Am J Psychiat 1998; 155: 1600—1602.

45.Mathias S., Wetter T.C., Steiger A., Lancel M. The GABA uptake inhibitor tiagabine promotes slow wave sleep in normal elderly subjects. Neurobiol Aging 2001; 22: 247—253.

46.Mellinger G.D., Baiter M.B., Uhlenhuth E.H. Insomnia and its treatment. Prevalence and correlates. Arch Gen Psychiat 1985; 42: 225—232.

47.Mellman T.A., Kulick-Bell R., Ashlock L.E., Nolan B. Sleep events among veterans with combat-related posttraumatic stress disorder. Sleep 1994; 17: 723—732.

48.Mellman T.A., Nolan B., Hebding J. et al. A polysomnographic comparison of veterans with combat-related PTSD, depressed men, and non-ill controls. Sleep 1997; 20: 46—51.

49.Mellman T.A., Bustamante V., Fins A.L. et al. REM sleep and the early development of posttraumatic stress disorder. Am J Psychiat 2002; 159: 1696— 1701.

50.Monti J.M., Monti D. Sleep in schizophrenia patients and the effects of antipsychotic drugs. Sleep Med Rev 2004; 8: 133—148.

51.Motivala S.J., Sarfatti A., Olmos L., Irwin M.R. Inflammatory markers and sleep disturbance in major depression. Psychosom Med 2005; 67: 187— 194.

52.Nasrallah H.A., Newcomer J.W. Atypical antipsychotics and metabolic dysregulation: evaluating the risk/benefit equation and improving the standard of care. J Clin Psychopharmacol 2004; 24: Suppl 1: S7—S14.

53.Newcomer J.W. Metabolic risk during antipsychotic treatment. Clin Ther 2004; 26: 1936—1946.

rebral metabolism across waking and NREM sleep between primary insomnia and major depression. Sleep 2005; 28: Suppl: A232.

55.Ohayon M.M., Roth T. Place of chronic insomnia in the course of depressive and anxiety disorders. J Psychiat Res 2003; 37: 9—15.

56.Papadimitriou G.N., Kerkhofs M., Kempenaers C., Mendlewicz J. EEG sleep studies in patients with generalized anxiety disorder. Psychiat Res 1988; 26: 183—190.

57.Paradis C.M., Friedman S. Sleep paralysis in African-Americans with panic disorder. Transcult Psychiat 2005; 42: 123—124.

58.Parrino L., Ferrillo F., Smerieri A. et al. Is insomnia a neurophysiological disorder? The role of sleep EEG microstructure. Brain Res Bull 2004; 63: 377—383.

59.Pickworth W.B., Neidert G.L., Kay D.C. Morphine-like arousal by methadone during sleep. Clin Pharmacol Ther 1981; 30: 796—804.

60.Placidi F., Diomedi M., Scalise A. et al. Effect of anticonvulsants on nocturnal sleep in epilepsy. Neurology 2000; 54: Suppl 1: S25—S32.

61.Poulin J., Daoust A.M., Forest G. et al. Sleep architecture and its clinical correlates in first episode and neuroleptic-naive patients with schizophrenia. Schizophr Res 2003; 62: 147—153.

62.Reynolds C.F. 3rd, Shaw D.H., Newton T.F. et al. EEG sleep in outpatients with generalized anxiety: a preliminary comparison with depressed outpatients. Psychiat Res 1983; 8: 81—89.

63.Rodin J., McAvay G., Timko C. A longitudinal study of depressed mood and sleep disturbances in elderly adults. J Gerontol 1988; 43: P45—P53.

64.Romanelli F., Adler D.A., Bungay K.M. Possible paroxetine-induced bruxism. Ann Pharmacother 1996; 30: 1246—1248.

65.Rosa R.R., Bonnet M.H., Kramer M. The relationship of sleep and anxiety in anxious subjects. Biol Psychol 1983; 16: 119—126.

66.Ross R.J., Ball W.A., Dinges D.F. et al. Motor dysfunction during sleep in posttraumatic stress disorder. Sleep 1994; 17: 723—732.

67.Ross R.J., Ball W.A., Dinges D.F. et al. Rapid eye movement sleep disturbance in posttraumatic stress disorder. Biol Psychiat 1994; 35: 195—202.

ters within dysthymia: a study of 512 outpatients without major depression. J Affect Disord 1999; 56: 17—25.

69.Sharpley A.L., Cowen P.J. Effect of pharmacologic treatments on the sleep of depressed patients. Biol Psychiat 1995; 37: 85—98.

70.Sloan E.P., Natarajan M., Baker B. et al. Nocturnal and daytime panic at- tacks—comparison of sleep architecture, heart rate variability, and response to sodium lactate challenge. Biol Psychiat 1999; 45: 1313—1320.

71.Szklo-Coxe M., Young T., Finn L., Mignot E. Depression as a correlate of sleep hallucinations, sleep paralysis, cataplexy-like episodes, and automatic behavior in the Wisconsin Sleep Cohort study. Sleep 2005; 28: Suppl: A306.

72.Tandon R., Shipley J.E., Taylor S. et al. Electroencephalographic sleep abnormalities in schizophrenia. Relationship to positive/negative symptoms and prior neuroleptic treatment. Arch Gen Psychiat 1992; 49: 185—194.

73.Wagner M.L., Walters A.S., Fisher B.C. Symptoms of attention-deficit/hy- per-activity disorder in adults with restless legs syndrome. Sleep 2004; 27: 1499—1504.

74.Walter T.J., Golish J.A. Psychotropic and neurologic medications. In: T.L. Lee-Chiong, M.J. Sateia, M.A. Carskadon (eds.). Sleep Medicine. Philadelphia, Pa: Hanley and Belfus 2002; 587—599.

75.Winkelman J.W. Schizophrenia, obesity, and obstructive sleep apnea. J Clin Psychiat 2001; 62: 8—11.

76.Wong M.M., Brower K.J., Fitgerald H.E., Zucker R.A. Sleep problems in early childhood and early onset of alcohol and other drug use in adolescence. Alcohol Clin Exp Res 2004; 28: 578—587.

77.Wooten V.D., Buysse D.J. Sleep in psychiatric disorders. In: Chokroverty S, ed. Sleep Disorders Medicine: Basic Science, Technical Considerations, and Clinical Aspects. 2nd ed. Woburn, Mass: Butterworth 1999; 573—586.

79.Zarcone V.P., Benson K.L. BPRS symptom factors and sleeps variables in schizophrenia. Psychiat Res 1997; 66: 111—120.