Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_10_02

психических расстройств в дебюте эпилепсии [13, 14]. Решение этих вопросов имеет большое значение для ранней диагностики данного заболевания и назначения своевременной антиэпилептической терапии, а также оценки прогноза тяжести течения болезни и возможностей полноценного психического функционирования.

Целью исследования явилось выяснение клиниковозрастных особенностей проявления пароксизмальных психических расстройств в дебюте эпилепсии.

Материал и методы

Под наблюдением находились 74 человека (46 женщин, 28 мужчин), в возрасте от 1 года до 58 лет (средний возраст 23,2±16,8 года).

Основными критериями включения в исследования были установленный согласно Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов диагноз эпилепсия и наличие пароксизмальных психических расстройств в дебюте заболевания.

В данном исследовании к пароксизмальным психическим расстройствам были отнесены пароксизмальные нарушения с наличием разнообразной психопатологической симптоматики, тесно связанной непосредственно с эпилептическими припадками и составляющей при этом основу их семиологии. Основным признаком являлась приступообразность возникновения психопатологических нарушений и их быстрый обрыв, к пароксизмальным психическим расстройствам были отнесены следующие типы приступов: простые и сложные парциальные приступы с психическими проявлениями и парциальные приступы с вторичной генерализацией.

Криптогенные формы эпилепсии наблюдались у 58% пациентов, симптоматические — у 42%. На основании результатов клинических и электроэнцефалографических исследований выделены группы пациентов с височной локализацией эпилептического очага (69%), лобновисочной (20%), теменно-височной (7%), лобной (3%) и затылочной (1%).

Все пациенты были разделены на 3 подгруппы в зависимости от возраста дебюта эпилепсии. В 1-ю подгруппу (31 больной) вошли пациенты с дебютом эпилепсии в детском возрасте, от 1 года до 14 лет. 2-я подгруппа (12 больных) была представлена пациентами с дебютом эпилепсии в подростковом возрасте, от 14 до18 лет. В 3-й подгруппе (31 больной) наблюдались больные с дебютом эпилепсии во взрослом возрасте, старше 18 лет. Такое разделение позволило провести сравнительный анализ проявлений пароксизмальных психических расстройств у лиц различных возрастных групп.

Основными методами исследования являлись анамнестический, неврологический, клинико-психопатологи- ческий, электроэнцефалографический, нейровизуализационный, статистический.

Результаты

Анализ клинических проявлений пароксизмальных психических расстройств в дебюте эпилепсии выявил их большое разнообразие (см. таблицу): простые парциальные припадки (ППП — 33 (44,6%) больных), сложные парциальные припадки (СПП — 27 (36,5%) больных) и приступы, начинающиеся с простых либо сложных парциальных припадков с последующей их вторичной генерализацией (ВГП — 14 (18,9%) больных).

Оценка ведущего психопатологического синдрома в структуре простых парциальных приступов, встречающихся в качестве первых проявлений заболевания, позволила разделить всех больных на несколько групп и выделить галлюцинаторный синдром, состояния дереализации или деперсонализации, синдромы аффективных, идеаторных, речевых нарушений, дисмнестических расстройств, сенестопатический синдром.

У наибольшего числа обследованных больных первыми проявлениями заболевания явились дисмнестические приступы, приступы дереализации и галлюцинаторные припадки (21,4, 21,4 и 21% соответственно). Среди галлюцинаторных расстройств достоверно чаще (р<0,05) преобладали приступы зрительных галлюцинаций. Несколько реже в дебюте эпилепсии регистрировались аффективные припадки (15,2%) и приступы дисфазии (12%), еще реже сенестопатические (6%) и идеаторные (3%) пароксизмальные расстройства. Все психические пароксизмы обладали такими признаками, как приступообразность возникновения и окончания, стереотипность и кратковременность (от нескольких секунд до 3—5 мин) переживаний.

Вотличие от ППП, СПП с психическим компонентом сопровождались отчетливыми нарушениями сознания с последующей амнезией и характеризовались внезапным появлением каких-либо автоматических движений и действий. Иными словами, на протяжении всего периода измененного сознания поведение больного, его действия носили автоматизированный характер.

Клинические проявления автоматизмов в структуре СПП были разнообразны — от сравнительно простых действий до сложных состояний с картиной внешне целесообразных поступков и полной отрешенности от окружающего. Простые автоматизированные действия выражались в виде кратковременных оперкулярных пароксизмов (48%), речевых автоматизмов (26%).

В15% наблюдений психомоторные припадки были представлены более сложными и длительными пароксизмами (1—3 мин), которые занимали промежуточное место между элементарными автоматизмами и «сложными состояниями». В момент таких припадков больной неожиданно мог начать раздеваться, снимать обувь, стряхивать с себя что-то, хлопать в ладоши, приседать.

Немногочисленную группу (11%), составили пациенты, у которых заболевание манифестировало со сложных

по структуре повторяющихся состояний, длительностью от нескольких (5—10) минут до нескольких часов. Находясь в состоянии измененного сознания, пациенты совершали различные перемещения. При этом внешне их поведение выглядело вполне упорядоченным. Двое больных, выходя на нужной им остановке, либо проходили мимо своего дома, либо, выйдя из автобуса, шли в сторону, противоположную месту назначения. У 1 пациентки такое состояние продолжалось несколько часов.

Пример.

Девочка, 14 лет. Наследственность психопатологически не отягощена. Родилась от беременности, протекавшей с токсикозом первой и второй половины. Роды в срок, без осложнений. Раннее развитие без особенностей. Ходить и говорить начала своевременно, в развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет, учится хорошо. Одновременно занимается в музыкальной школе по классу фортепиано.

Со слов родителей ничем серьезно не болела, 7 мес назад перенесла черепно-мозговую травму (сотрясение головного мозга), лечилась стационарно в течение 15 дней. На 3 мес была освобождена от уроков физического воспитания. С этого момента появились жалобы на периодически возникающие головные боли распирающего характера, метеозависимость, снизилась работоспособность, стала большую часть времени проводить за выполнением домашнего задания. Весной 2007 г. (спустя 7 мес после травмы) девочка утром ушла в школу, пришла домой раньше обычного, как и почему оказалась дома, ответить не могла. Со слов подруг знает, что внезапно стала собирать портфель, положив в него не все учебные принадлежности, встала, вышла из класса и, не одев верхней одежды, покинула школу. Через месяц подобное состояние повторилось, но охватывало более длительный период времени. Больная так же, как обычно, утром отправилась в школу, пришла в себя в другом городе, где живет ее бабушка. О случившемся имела отрывочные воспоминания.

Объективно: в неврологическом статусе очаговых симптомов не обнаружено.

В психическом статусе на первый план выступают признаки астении. Расстройств мышления, нарушений памяти не обнаружено. Поведение упорядоченное.

При ЭЭГ-исследовании были выявлены умеренные изменения биоэлектрической активности головного мозга, характеризующиеся снижением индекса α-ритма. На этом фоне зафиксирована отчетливая региональная эпилептиформная активность (острые волны и комплексы «острая-медленная волна», амплитудой до 200 мкВ) в левой височной области. При этом отмечено, что эпилептическая активность регистрируется с высоким индексом как в покое, так и при нагрузках, генерализованные разряды отсутствуют.

На магнитно-резонансной томографии головного мозга выявлена арахноидальная киста полюса левой верхней височной доли. Умеренно выраженная наружная сообщающаяся гидроцефалия.

С учетом данных анамнеза, результатов ЭЭГ и МРТ выставлен диагноз: симптоматическая парциальная эпилепсия. Дебют. Состояние расценено как серия СПП. Назначена антиконвульсивная терапия.

Следует отметить, что в большинстве случаев нелепость пароксизмальных нарушений поведения расценивалась родителями и преподавателями (воспитателями) как шалость, врачами — как признак психического неблагополучия, не связанный с эпилепсией, что делало невозможным своевременность назначения адекватной терапии и предупреждения дальнейшей неблагоприятной динамики.

Анализ клинико-возрастных особенностей дебюта эпилепсии с ППП, СПП и ВГП, в структуре которых имеются психические компоненты, показал их неоднородность. Обнаружено, что дебют эпилепсии с ППП с психи-

ческим компонентом наблюдается у пациентов старше 6 лет, в группе грудного, раннего детского и дошкольного возраста подобные пароксизмы не выявлялись. Кривая возраста дебюта имела два отчетливых подъема: у детей 7—14 лет и лиц старше 18 лет психические припадки как первые проявления заболевания встречались достоверно чаще, чем у подростков 15—17 лет.

По мере увеличения возраста дебюта заболевания увеличивалась вариабильность клинических проявлений ведущего психопатологического синдрома в структуре простых парциальных приступов. Так, если в школьном возрасте первыми проявлениями эпилепсии были дисмнестические припадки, пароксизмы зрительных галлюцинаций, дисфазические и аффективные припадки, приступы дереализации, то при дебюте заболевания в подростковом и взрослом возрасте пароксизмальные психопатологические расстройства были представлены наиболее полно.

Сравнительный анализ клинических проявлений пароксизмального феномена отчуждения, наблюдающегося в детском, пубертатном и зрелом возрасте, обнаружил некоторые характерные особенности указанного синдрома в зависимости от периода жизни. Проведенное исследование показало, что у детей до 7—8-летнего возраста феномены психического отчуждения не встречаются. У детей 7- и 8-летнего возраста психосенсорные нарушения отмечаются только в отношении восприятий внешних предметов и людей; у детей более старшего возраста наблюдаются психосенсорные расстройства как алло-, так и соматопсихического порядка. При этом даже дети 7—8-летнего возраста критически и правильно расценивают свои состояния. Сложные нарушения реальности окружающего мира и личности регистрируются только начиная с 13—14-летнего возраста.

Проведенное исследование показало, что кривая возраста дебюта эпилепсии с СПП также обладает двумя отчетливыми пиками. Психомоторные припадки (СПП) как и ППП с психическим компонентом достоверно чаще отмечались в детской и взрослой возрастных группах. В отличие от дебюта с ППП, СПП выявлялись у детей всех возрастов. Отмечено, что в группе лиц старше 18 лет по мере увеличения возраста частота встречаемости психомоторных припадков как первых проявлений заболевания падала. У лиц старше 25 лет данный клинический дебют не встречался. С возрастом происходило усложнение клинических проявлений амбулаторных автоматизмов, нарастала их длительность.

Дебют эпилепсии с простых и сложных парциальных приступов с психическим компонентом с последующей их вторичной генерализацией (ВГП), также имел свои клинико-возрастные особенности. Данный тип клинического дебюта встречался у пациентов с началом заболевания в возрасте старше 6 лет и преобладал в возрастной группе старше 18 лет. При этом достоверно чаще первыми проявлениями являлись ППП — приступы зрительных и слуховых галлюцинаций, аффективные, дисмнестические пароксизмы, приступы дереализации и соматосенсорные.

Сопоставление типа припадков, структура которых представлена различными психопатологическими нарушениями, с локализацией очага эпилептической активности в дебюте эпилепсии показала статистически достоверно большую представленность височной локализации во

а — дебют с ППП; б — дебют с СПП; в — дебют с ВГП.

всех возрастных группах, второе место по частоте встречаемости занимала лобно-височная локализация (рис. 1).

Дебют с ППП отмечался у 70% пациентов с височной локализацией эпилептического очага, у 21% — с лобновисочной, у 6 и 3% — с затылочной и теменно-височной соответственно. При дебюте со СПП и ВГП также преобладала височная локализация эпилептического очага (70 и 57% соответственно), реже регистрировались лобновисочная локализация (16 и 28% соответственно), лобная

итеменно-височная локализация (4 и 8% соответственно) (рис. 2).

При оценке данных о латерализации очага эпилептической активности оказалось, что при дебюте эпилепсии с

ППП, CПП и ВГП левосторонняя локализация обнаруживалась в 51, 66 и 75% случаев, правосторонняя — в 31, 18

и15% наблюдений соответственно. Билатеральные очаги выявлялись в 18% случаев при дебюте заболевания с ППП

иСПП, в 10% — с ВГП. При всех типах приступов преобладала левосторонняя латерализация фокуса патологической активности. При этом было установлено, что при дебюте эпилепсии в детском возрасте левосторонняя локализация эпилептического очага встречается реже, чем у подростков и взрослых, хотя различия и не достигали статистически значимых значений (45, 60 и 55% случаев соответственно).

Проведенный анализ соотношения типа пароксизмальных психических расстройств с локализацией и латерализацией фокуса патологической активности (больные с билатеральными очагами не анализировались) показал, что парциальные припадки (ППП, СПП) связаны с поражением как доминантного, так и субдоминантного полушарий. Определяющим являлась феноменологическая представленность психопатологической симптоматики

Результаты проведенного исследования выявили большой полиморфизм клинических проявлений пароксизмальных психических расстройств в дебюте эпилепсии у лиц разных возрастных групп. Они были представлены простыми парциальными, сложными парциальными и вторично-генерализованными приступами (45, 36 и 19% соответственно).

В зависимости от ведущего психопатологического синдрома выделены следующие типы ППП: аффективные, идеаторные речевые, дисмнестические, сенестопатические, галлюцинаторные, приступы дереализации или деперсонализации. В отдельную группу отнесены припадки, протекающие по типу «уже виденного», «уже пережитого», «никогда не виденного», что обусловлено неоднозначностью суждений о синдромальной принадлежности данного психопатологического расстройства.

Проведенное исследование позволяет согласиться с мнением В.В. Ковалева и Л.Я. Висневской, М.Я. Киссина [6, 7] о том, что клинические проявления психических пароксизмов при дебюте эпилепсии зависят от этапа онтогенетического развития головного мозга, т.е. возраста первых проявлений заболевания.

Отмечено, что по мере увеличения возраста дебюта растет вариабельность клинических проявлений психопатологических расстройств в структуре ППП, происходит усложнение клинических проявлений амбулаторных автоматизмов, нарастает их длительность. Отсутствие ППП с психическими проявлениями в дебюте эпилепсии у детей до 7-летнего возраста можно связать с возрастными этапами созревания головного мозга, а также с затруднениями в описании ощущений, возникших в момент приступа.

По мере увеличения возраста падает частота встречаемости психомоторных припадков (СПП) как первых проявлений заболевания. У лиц старше 25 лет данный клинический вариант дебюта отсутствует.

ЛИТЕРАТУРА

1.Бадалян Л.О. Детская неврология. 3-е изд. М: Медицина 1984; 576.

2.Болдырев А.И. Эпилепсия у детей и подростков. М: Медицина 1990; 320.

3.Величко М.А. Височная эпилепсия у детей. Вестн практ неврол 1998; 4: 247—252.

4.Гаврилюк З.Д. Особенности динамики эпилептических психических пароксизмальных состояний и их лечение. Методические рекомендации. Киев 1981; 18.

5.Карлов В.А. Эпилепсия как клиническая и нейрофизиологическая проблема. Журн неврол и психиат 2000; 9: 7—15.

6.Киссин М.Я. Структура и динамика психических расстройств при эпилепсии. Ученые записки Санкт-Петербургского гос. мед. ун-та им. И.П. Павлова 2000; 7: 3: 121—125.

7.Ковалев В.В., Висневская Л.Я. Возрастная динамика бессудорожных пароксизмов у детей и подростков. Соц и клин психиат 1993; 3: 8—12.

8.Маслова О.И. Височная эпилепсия с идеаторными припадками. Неврол журн 2001; 6: 5: 18—20.

9.Морозов В.И., Полянский Ю.П. Бессудорожная эпилепсия. Минск: Высшая школа 1988; 174.

10.Меграбян А.А. Деперсонализация. Ереван: Армянское государственное издательство 1962; 283.

11.Сивцов А.Н. Особенности пароксизмальной симптоматики у детей с височной эпилепсией, в зависимости от латерализации эпилептического очага и доминантности полушарных функций головного мозга. Психоорганические синдромы у детей. М 1992; 76—85.

12.Соколова Л.В. Клиника и терапевтическая динамика психических пароксизмов у больных височной эпилепсией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1999; 20.

13.Сухарева Г.Е. Клиника эпилепсии у детей и подростков. Проблемы теоретической и практической медицины. М 1938; 234—261.

14.Якунина А.В. Особенности течения эпилепсии в возрастном аспекте: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Оренбург 2004; 18.

15.Brockhaus A., Elger C.E. Complex partial seizures of temporal lobe epilepsy in children of different age groups. Epilepsy 1995; 36: 12: 1173—1181.