Журнал неврологии и психиатрии / 2006 / NEV_2006_12_01

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), согласно МКБ-10, относится к группе связанных со стрессом невротических нарушений. Оно представляет собой отсроченный ответ на негативное воздействие экстремальных событий и ситуаций.

Экстремальными принято считать события угрожающего или катастрофического характера. Как правило, они представляют прямую угрозу жизни самого человека, подвергшегося воздействию, и/или его близких. Характерными переживаниями людей, оказавшихся в таких ситуациях, являются интенсивное чувство страха (ужаса) и ощущение беспомощности, коренным образом нарушающее чувство безопасности индивида и/или близких ему людей.

К экстремальным стрессовым событиям относят природные и техногенные катастрофы, боевые действия, насилие (включая сексуальное), пытки, нахождение в заложниках, несчастные случаи, дорожно-транспортные происше-

© Г.М. Румянцева, А.Л. Степанов, 2006

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2006;106:12:4—10

ствия, потеря близких с резким изменением социального статуса [4, 7, 9, 14]. Примером последнего может быть сиротство детей, потерявших в экстремальной ситуации всех близких. Столь же патогенными бывают ситуации, приводящие к потере значительной части имущества, что также изменяет социальный статус потерпевших, которые вынужденно становятся переселенцами или беженцами. В действительности часто перечисленные ситуации сочетаются и переплетаются. Каждое из этих событий может быть единовременным или повторяющимся во времени (серийным), а также продолжающимся на протяжении определенного времени (хроническим).

Частота развития ПТСР после различных видов стрессового воздействия значительно колеблется. Как видно из приведенных в табл. 1 данных, наиболее дезинтегрирующими для психики индивида являются ситуации изнасилования (55,5%), участия в военных действиях (38,8%), плохого обращения (35,4%) и пренебрежения в детстве (21,8%). Именно эти виды травматических стрессовых событий чаще всего обусловливают возникновение феноменов повторного бессознательного переживания травмы или компульсивного повторения травматического опыта, а также случаев девиантного поведения, развития вторич-

Таблица 1. Частота различных травматических событий и последующего развития ПТСР (без учета половых различий) в репрезентативной американской выборке Kessler и соавт. (1995) (цит. [5])

ных психических расстройств и значительного ухудшения качества жизни.

Развитие технологий и возникновение связанных с ними аварийных и катастрофических событий привели к появлению новых видов стресса, угроза которого не воспринимается непосредственно органами чувств, а приходит к индивидууму только через информацию о возможности негативного влияния на жизнь и здоровье. Речь идет об информации, касающейся террористических актов, химического, радиоактивного или биологического заражения, техногенных катастроф [9]. ПТCР после воздействий такого типа не менее выражены, чем в случаях чувственно воспринимаемой опасности. На радиационно загрязненных территориях после аварии на Чернобыльской АЭС страдают ПТСР примерно 8% населения; у 9% ликвидаторов последствий этой аварии хроническое ПТСР выявилось через много лет после аварии.

Критерии диагностики ПТСР в МКБ-10 сформулированы достаточно четко. Они включают наличие травматиче- ского стрессового события или ситуации (критерий А), постоянно повторяющееся переживание травматического события — «погружение» (критерий Б); устойчивое избегание раздражителей, ассоциирующихся с травмой, «избегание» и/или «блокада» общей способности к реагированию (намбинг), не наблюдавшиеся до стрессового события (критерий В); устойчивые симптомы повышенной физиологиче- ской возбудимости — «гипервозбудимость», не наблюдавшиеся до травматического стресса (критерий Г); наличие симптомов не менее 1 мес (критерий Д). Перечисленные симптомы формируются у пострадавшего через 6 мес после испытания травматического стресса.

В американской классификации DSM-IV-TR дополнительно к критериям А (наличие стрессового события), В (симптомы погружения), С (симптомы избегания) и D (гипервозбудимость) выделен критерий F (социальное функционирование): ПТСР вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социаль-

ной, профессиональной либо других важных сферах жизнедеятельности.

Поскольку, как видно из изложенного выше, в возникновении, а следовательно, и диагностике ПТСР определяющим является наличие травматического события, естественно предположить, что от структуры воздействующего стрессора, его длительности и смыслового значения должны в значительной степени зависеть распространенность и клинические особенности отставленного психопатологического ответа. Установление общих клинических особенностей и различий между ПТСР, опосредованными разными стрессорами, важно не только в теоретическом, но и в практиче- ском плане.

Целью настоящего исследования было изучение клинических особенностей ПТСР при различных видах стресса.

Материал и методы

Обследовали две группы пациентов: 30 участников боевых действий через 5—6 лет и 33 принимавших участие в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС через 15—17 лет.

Основное внимание уделялось клинической феноменологии ПТСР, меньшее внимание — влиянию особенностей личности на проявления расстройств.

Средний возраст пациентов первой группы (комбатантов) составил 27±2,8 года, ликвидаторов — 43,7±4,5 года.

Пациенты-комбатанты имели среднее специальное и незаконченное высшее образование и соответствующую подготовку для участия в военных действиях; большинство ликвидаторов — высшее, меньшее число — среднее специальное образование.

Психопатологические особенности обследованных групп больных изучали с помощью следующих методик: структурированного клинического интервью (SKID-PTSD), шкалы для клинической диагностики ПТСР (CAPS), шкалы самооценки влияния травматического события Горовица (IES-R) [10].

Результаты и обсуждение

Остановимся прежде всего на особенностях стрессовых воздействий в каждой из групп.

Комбатанты непосредственно испытывали страх быть убитыми или ранеными, угрозу оказаться в плену, испытать пытки и унижения. Они принимали уча- стие в перестрелках, спецоперациях, видели смерть товарищей. Абсолютное большинство в этой группе составили сотрудники спецподразделений Министерства внутренних дел с высокой боевой нагрузкой. Продолжительность нахождения в зоне боевых действий у большинства комбатантов составляла 6 мес. Все это приводило к перенапряжению «барьера индивидуальной психической адаптации» (по Ю.А. Александровскому и соавт. [2]), постоянной настороженности, враждебному восприятию окружающей обстановки, немедленным ответным действиям в отношении источника угрозы. В случаях боевого стресса важную роль играли и такие медиаторы стресса, как боевой дух воинской части, социальная поддержка, отношение общества к военному конфликту. Однако реакции уча- стников формировались в первую очередь через соб-

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ

ственный опыт. Во всех изученных нами случаях было диагностировано хроническое ПТСР.

Совершенно другой характер стресса был выявлен у участников ликвидации Чернобыльской аварии, которая, согласно критериям DSM-IV, может быть отнесена к «пролонгированным травматическим событиям». Социально-психологические последствия этой катастрофы обнаруживаются и через 19 лет. Катастрофа была экстраординарным событием, аналогичного которому человеческий опыт не знал прежде. Более того, новому виду антропогенной катастрофы сопутствовали и новые типы психологического воздействия. Угроза жизни и здоровью, возникшая в процессе развития радиационной катастрофы, характеризовалась отсутствием сенсорного восприятия опасности радиационного воздействия, ожиданием отсро- ченных эффектов для здоровья в будущем и даже у будущих поколений и особым представлением о безусловной патогенности ионизирующей радиации, закрепленном в обыденном сознании средствами массовой информации в течение многих лет. Отсутствие сенсорного восприятия радиации не позволяет человеку сформировать адекватную ориентировочную основу приспособительного поведения и потому справиться с ситуацией. В концепции эмоционального стресса R. Lazarus и S. Folkman [11] основой для развития дистресса является оценка ситуации как опасной. В первую очередь эта оценка возникает из лич- ных впечатлений индивида. В случае радиационной аварии у ликвидаторов ее последствий объем личных угрожающих впечатлений мог быть минимальным, а угроза была скрытой. В таких случаях на первое место в оценке ситуации как угрожающей выступают косвенные признаки — неопределенные и недифференцированные собственные физические ощущения и, самое главное, поступающая извне информация. На участников ликвидации чернобыльской катастрофы воздействовали также медиаторы стресса: общественная оценка самой аварии, степени угрозы жизни и здоровью пострадавших и отношение к людям, ликвидировавшим радиационную угрозу. Все случаи ПТСР у ликвидаторов также были отнесены к хроническим.

Феноменология стрессовых реакций

Ретроспективное сравнение феноменологии стрессовых реакций в обследованных группах на этапе стрессового события показало наличие определенных различий. У большинства комбатантов непосредственно в период военных действий имела место в той или иной степени выраженная острая реакция на стресс, выражавшаяся в возбуждении, раздражительности, излишней говорливости, не всегда адекватном восприятии окружающего. Значительно реже встречались заторможенность, отгороженность, не всегда точное выполнение команд. Такие реакции были кратковременными. Уже в первую-вторую неделю после выхода из травматической ситуации комбатанты отмечали явления повышенной возбудимости в ответ на привычные раздражители (взрывы петард, звуки сирены, гудки). Всегда отмечались расстройства засыпания, частые пробуждения по ночам «от любого шороха» и тревожные сновидения. При неблагоприятном течении на фоне сохранявшихся сим-

птомов «гипервозбудимости» нарастали нарушения сна и изменялся характер сновидений. Присоединялись ранние пробуждения, чувство отсутствия отдыха после сна. На этом начальном этапе реакции на стресс наблюдались также симптомы вегетативной дисфункции (соматизации) в виде артериальной гипертензии, головной боли напряжения и др. Чувство «вины выжившего» начинало беспокоить некоторых комбатантов через несколько месяцев после травматического события. Для раннего (латентного) периода ПТСР было характерно и заострение эксплозивных черт характера. Развернутая картина ПТСР формировалась у комбатантов через 5—6 мес.

У участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС на первом этапе ликвидационных работ за счет недостатка информации и знаний тревога была мало выраженной и не выходила за рамки адаптивной. Однако по мере получения собственного опыта работы на аварии, а также не всегда точной информации она могла нарастать, выходя за рамки адаптивного аффекта. В таких случаях формировались нарушения адаптации в виде протрагированных субдепрессивных синдромов с тревогой, подавленностью, опасением за здоровье, расстройствами сна или с преобладающей соматоформной вегетативной дисфункцией, которые в дальнейшем могли трансформироваться в ПТСР. Однако ни у одного из наблюдавшихся нами участников ликвидации не было отмечено симптоматики острой реакции на стресс, что является особенностью психологической реакции на стресс радиационной аварии. Формирование развернутой картины ПТСР в этой группе происходило через 2—3 года.

Психопатология стрессовых реакций

Симптоматика «погружения» в переживания, ассоциирующиеся со стрессовой ситуацией, оценивалась по двум шкалам: IES-R и CAPS. У комбатантов соответствующие показатели составляли 9,2 и 9,0 балла, у ликвидаторов — 11,9 и 7,0 балла. Из этих данных видно, что по шкале IES-R уровни погружения в изученных группах оказались близкими. Достаточно выраженное «погружение» у участников ликвидации аварии может свидетельствовать о высокой значимости стрессового события и/или информации о его потенциальной опасности для жизни и здоровья, которая сохраняется до настоящего времени. Что касается другой шкалы — CAPS, то при ее применении были выявлены меньшие показатели «погружения» у ликвидаторов, т.е. обнаружилось меньшее число клинических симптомов «оживления» стрессора в навязчивых переживаниях.

У комбатантов выявлялась тенденция к преуменьшению значимости стрессового события и симптоматики. Поэтому у большинства из них, хотя интенсивность и частота симптомов «погружения» были выше, чем в группе ликвидаторов, их социальное функционирование и трудоспособность не нарушались полностью. Через 5—6 лет после травматического события для комбатантов более характерными были редкие (1—2 раза в месяц) эпизоды «погружения» с минимальной или умеренной, контролируемой степенью дистресса в ситуациях, явно напоминающих о событии или социальной несправедливости. Флэшбэк-

приятия). Примерно 40% из них участие в ликвидации последствий аварии переживали как исключи- тельно позитивное событие в своей жизни, испытывали чувство значимости и гордости за свою работу

—«пик существования», некоторые мечтали вновь «вернуться в зону». У большинства обследованных ликвидаторов выявлялись амнестические симптомы

—невозможность припомнить до 20% обстоятельств событий. Комбатанты не могли вспомнить только некоторые обстоятельства травматического события (до 10%).

Еще более характерной особенностью ПТСР у участников ликвидации аварии являлись снижение инициативы, сужение круга общения и трансформация представлений о жизненной перспективе (успешности создания семьи, получения здорового потомства, возможности свободного профессионального самоопределения и пр.). У пациентов выявлялись чувство отстраненности от окружающих и заметная утрата интереса к любимым занятиям. Более чем у 90% ликвидаторов с ПТСР преобладало ощущение отсутствия перспектив на будущее, «завтрашнего дня». Интенсивность его определялась часто как высокая или очень высокая, т.е. значительно были выражены ощущение сокращенной жизненной перспективы и/или полная убежденность в преждевременной смерти; возможно, с этим связан высокий суицидальный риск среди участников ликвидации последствий аварии.

Симптоматика «гипервозбудимости» также оценивалась по шкалам IES-R и CAРS. Были получены следующие показатели: у комбатантов — 24,4 и 17,0 баллов, у ликвидаторов — 17,2 и 17,0 баллов. Таким образом, у пациентов обеих обследованных групп обнаруживались высокие показатели по критерию «гипервозбудимость», но имелись как общие особенности, так и некоторые различия.

Значимых различий между обследованными группами в симптоматике повышенной настороженности (бдительности), раздражительности и приступов гнева выявлено не было. Что касается особенностей, то у ликвидаторов повышенная настороженность была направлена внутрь, на самочувствие, а у комбатантов — на возможную опасность извне.

Óкомбатантов чаще наблюдалась избыточная двигательная реакция, сопровождавшаяся непривыч- ными для индивидуума аффектами страха, затем злобы, гнева или ярости, которые невозможно контролировать. Некоторые комбатанты сообщали о впечатлении «ослепленности», другие — «остановки мира» или «потери реальности». Преобладающими аффектами были страх и диффузная тревога, так как мир становится непредсказуемым и небезопасным. Запускались паттерны эмоциональных, вегетативных и поведенческих реакций — в этом случае не только зрительные и слуховые стимулы, но также тактильные и вестибулярные (вибрация, торможение и повороты транспорта и т.д.). Как правило, комбатанты реализовали свою речевую и/или поведенческую агрессивность на объекте, вызвавшем данную реакцию.

Ликвидаторы реагировали на резкие неожиданные звуки или внезапные изменения привычной ситуации чувством страха и беспомощности, сопровождавшимися мышечным напряжением, «телесным

застыванием», «ступором», последующей дрожью в руках, повышенным сердцебиением. Переживалось нередко интенсивное и длительное по времени чувство стыда. Ликвидаторы редко направляли свою агрессивную реакцию непосредственно на вызвавший ее объект, но спустя некоторое время их вербальная агрессия могла быть переадресована близким, врачу, правительству и т.д. Агрессивность ликвидаторов чаще реализовалась не в микросоциуме, как это происходило среди комбатантов, а в макросоциуме, где они пытались реализовать свои права и льготы (судебные процессы, голодовки, шествия, митинги).

Трудности с концентрацией внимания в минимальной степени были выявлены у некоторых комбатантов и практически у всех ликвидаторов. Последние отмечали, что большую часть времени (от 30 до 80%) их способность к сосредоточению внимания нарушена и требуются значительные усилия и/или особые условия, чтобы сосредоточиться.

Перейдем теперь к социальному функционированию (упоминавшийся выше дополнительный критерий F по DSM-IV-TR). Комбатанты не утрачивали трудоспособности и, продолжая находиться в условиях службы, были достаточно социально адаптированы. Только в случаях алкогольных эксцессов и временной социальной дезадаптации (конфликты по службе, семейная дисгармония) у них обнаруживались суицидальные тенденции в состоянии измененного (дисфорического) аффекта — высказывания, угрозы, не реализовавшиеся в действиях. Значительное положительное воздействие оказывали на комбатантов своевременно проводимые курсы реабилитации и лечения. Большая часть пациентов-ликвидато- ров утратили трудоспособность и продуктивность в своей профессиональной сфере, либо возможность профессионального роста у них не была реализована сразу после аварии. На психологическом уровне у большинства этих обследованных выявлялось переживание озлобленности и депрессии с характерными для них чувствами страха, вины, отчаяния, бессилия, безнадежности, печали. Пациенты недоверчиво относились к обследованиям и предлагаемой помощи, в том числе психотерапевтической, и считали ее невозможной, а свое состояние необратимым. Для большинства из них были характерны пассивно-агрессивная социальная роль «жертвы» и нарастание симптоматики астенического ограничения контактов.

Специфические особенности у ликвидаторов и комбатантов имело также суицидальное поведение. Как было сказано выше, интенсивно переживаемое ликвидаторами ощущение потери перспектив на будущее и чувство бессилия, безнадежности, отчаяния формировали так называемую перманентную установку на суицидальные действия. В обычной беседе с врачом нередко высказывался «черный юмор» в отношении социальной ситуации и прогноза на состояние здоровья, а при более доверительном общении

— глубокий пессимизм.

Обобщая приведенные данные, можно отметить следующее: во-первых, несмотря на принципиальные различия в характере перенесенного стресса, через разные промежутки времени в ответ на него развиваются патологические структурно однотипные, вклю-

Kлассические флэшбэк-эффекты возникают спонтанно или в ответ на субъективно значимые стимулы. Часты нарушения сознания

Значительная

Эпизодическая

Симптоматика «избегания» не выражена; «блокировка» общей способности к реагированию (намбинг) не характерна

чающие все симптомы, свойственные ПТСР, состояния, что свидетельствует в пользу единства данной формы расстройств. Во-вторых, существуют значи- тельные феноменологические различия на уровне синдромов, которые определяются характером (содержанием) перенесенного стрессового (травматического) события.

Выявленные различия обобщены в табл. 2. Установленные в ходе исследования различия су-

щественны не только для диагностической оценки состояний, а также для путей и форм реабилитации больных, но и в плане принятия решений медикосоциальной экспертизы о связи данной патологии с факторами стресса. Последнее обстоятельство является одним из важнейших для терапии и социальной адаптации пострадавших.

Особенности терапии

Основные принципы лечения пациентов с ПТСР состоят в признании приоритета психотерапии и использовании антидепрессантов преимущественно с антитревожным действием и минимальными побоч- ными эффектами в невысоких дозах.

Психотерапия может включать приемы различ- ных психотерапевтических направлений: психологи- ческий дебрифинг только в индивидуальной форме у ликвидаторов; рациональная психотерапия; когнитив- но-бихевиоральная психотерапия в формах вскрывающей терапии и прогрессивной десенситизации (только индивидуальная для пациентов основной группы); социальное медиаторство.

Из антидепрессантов препаратом первого выбора является представитель третьего поколения коаксил

— дериват трициклических соединений. Установле-

но, что он столь же эффективен в лечении депрессии, как классические трициклические антидепрессанты или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [6, 12, 15].

Особый интерес к применению коаксила при ПТСР связан с установленной в последние годы его способностью изменять нейроэндокринную реакцию на стресс: он предотвращает вызванный стрессом поведенческий и когнитивный дефицит у животных, а также корригирует ответ гипоталамо-гипофизар- но-надпочечниковой системы на стресс, не только ослабляя стрессиндуцированные морфологические изменения в гипоталамусе, но и способствуя их обратному развитию [8]. Кроме того, коаксил повышает спонтанную активность пирамидных клеток гиппокампа, что, вероятно, связано с доказанным для этого препарата благоприятным воздействием на гипо- таламо-гипофизарно-надпочечниковую систему, реализующимся как непосредственно, так и через активацию мозгового нейротрофического фактора. Премедикация коаксилом предотвращает укороче- ние дендритов у экспериментальных животных, подвергшихся воздействию 6-часового стресса.

Данные доклинических и предварительных клинических исследований свидетельствуют о том, что коаксил может быть эффективен при лечении как специфических, так и неспецифических симптомокомплексов ПТСР [3, 13].

Исследования, проведенные под руководством Ю.А. Александровского [3], показали эффективность коаксила при лечении ПТСР, о чем свидетельствует статистически достоверная редукция суммарного балла по шкале Гамильтона для депрессии (НАМ-D) на 50% и более.

Оптимальным режимом дозирования коаксила является применение его стандартной дозы 37,5 мг/сут, используемой для терапии депрессий. Это выгодно отличает исследуемый препарат от антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, которым для коррекции симптомов ПТСР требуется иногда трехкратное повышение доз по сравнению с эффективными при депрессии. Указанная дозировка является наиболее безопасной, позволяя избежать развития нежелательных явлений, которые при двукратном увеличении дозы препарата возникают в 3,5 раза чаще.

Наиболее значимыми клиническими предикторами эффективности коаксила при ПТСР явились формы течения расстройства и редукция депрессивной симптоматики. Авторы полагают, что большая эффективность коаксила при хроническом течении ПТСР по сравнению с острым объясняется тесной связью хронического варианта с депрессией. Однако эффективность коаксила при остром и хроническом вариантах течения ПТСР не может быть обусловлена только его антидепрессивным действием. Препарат способен влиять на процессы нейропластичности, что предопределяет, по-видимому, его эффективность в отношении ПТСР, являющегося сложным транснозографическим образованием.

Мы использовали коаксил в суточной дозе 37,5 мг у 20 комбатантов и 30 ликвидаторов в течение 4 нед.

Динамику специфических для ПТСР симптомов до и после лечения оценивали по шкале CAPS-1 (табл. 3).

Из приведенных в табл. 3 данных видно, что у пациентов обеих групп самое выраженное воздействие комплексное лечение оказало на симптоматику «погружения» (р<0,05) и гипервозбудимости (р<0,05).

Следует отметить, что наиболее важным было изменение симптоматики навязчивых воспоминаний о стрессовом событии или сопровождавших его обстоятельствах. Редукция именно этих симптомов служит мерой эффективности препарата при лечении ПТСР и происходит более чем у 67% больных к 3-й неделе терапии. Вторым по значимости для пациентов явилось снижение уровня тревоги и депрессивных проявлений. К 4-й неделе терапии снижалась и гипервозбудимость, что улучшало социальную адаптацию больных.

Более устойчивой к лечению коаксилом оказалась симптоматика «избегания». Между обследованными группами здесь выявлялось различие. Средний суммарный балл по шкале «избегание» у ликвидаторов снизился, но различия не были достоверными. Снижение этого показателя у комбатантов было более значительным и достоверным (р<0,05).

Таким образом, коаксил оказался достаточно эффективным препаратом для лечения вариантов ПТСР, возникающих при разных стрессовых расстройствах.

ЛИТЕРАТУРА

1.Александровский Ю.А. и др. Эффективность и переносимость коаксила (тианептина) при терапии посттравматического стрессового расстройства. Журн неврол и психиат 2005; 105: 11: 24—29.

2.Александровский Ю.А. Проблема посттравматического стрессового расстройства и подходы к лечению. М 2005.

3.Волошин В.М. Терапия хронического посттравматического стрессового расстройства атипичным трициклическим антидепрессантом тианептином (коаксил). Психиат и психофармакотер 2003; 5: 1.

4.Румянцева Г.М., Лебедева М.О., Левина Т.М. и др. Хронический экологический стресс и посттравматические стрессовые расстройства у населения, вовлеченного в аварию на ЧАЭС. Старые и новые проблемы пограничной психиатрии. М 1997; 54—66.

5.Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. Ст-Петербург: Питер 2001.

6.Costa e Silva J.A. et al. Placebo-controlled study of tianeptine in maior depressive episodes. Neuropsychobiology 1997; 35: 1: 24—29.

7.Davidson L., Baum A. Chronic stress and posttraumatic stress disorders. J Consulting and Clin Psychol 1986; 54: 3: 303—308.

8.Delbende C., Tranchnd-Bunel D., Tarozzo G. et al. Effect of chronic treatment with the antidepressant tianeptine on the hypotalamo- pituitary-adrenal axis. Eur J Pharmacol 1994; 251: 245—251.

9.Green B.L., Lindy J.D., Grace M.C. Psychological effects of toxic contamination. Individual and community responses to trauma and disaster. Cambridge Univ Press 1994.

10.Horowitz M.J., Weiss D.S., Marmar C. Diagnosis of posttraumatic stress disorder. J Nerv Ment Dis 1987; 175: 276—277.

11.Lazarus R., Folkman S. Stress, appraisal and coping. New York: Springer 1984.

12.Novotny V., Faltus F. Tianeptine and fluoxetine in maior depressin: a 6-week randomised doble-blind study/human. Psyhopharmacology 2002; 17: 6: 299—303.

13.Thomas G. Tianeptine in PTSD: a double-blind study versus placebo. Protocol and metodological issues. 11 World Congress of Psychiatry. Hamburg 1999.

14.Vyner H.M. The psychological dimension of health care for patients exposed to radiation and the other invisible environmental contaminants. Social Scient and Medicine 1988; 27: 1097—1103.

15.Waintraub L., Septien L., Azoulay P. Efficacy and safety of tianeptine in maior depression: evidence from a 3-month controlled clinical trial versus paroxetine. CNS Drugs 2002; 16: 1: 65—75.

Поступила 07.10.06