Журнал неврологии и психиатрии / 2006 / NEV_2006_12_02

оценки и статистического анализа, а также с индивидуальными особенностями пациентов.

Когнитивный дефицит при РС касается различ- ных психических функций и процессов — памяти, внимания, вербально-логического мышления, переработки информации, зрительно-пространственных и двигательных навыков. Выраженность нарушений в когнитивной сфере при РС весьма различна — от полной сохранности до тяжелых нарушений на уже ранних стадиях заболевания.

Наиболее часто у пациентов с РС встречаются умеренные когнитивные нарушения. Многие пациенты с когнитивным дефицитом не предъявляют жалоб или ссылаются на неспецифическую забывчивость или повышенную утомляемость [33]. Интеллект, лексиче- ский запас и некоторые аспекты первичной и безусловной памяти обычно сохранены [41]; оценка интеллекта по шкале IQ соответствует в среднем нормальному диапазону [44]. Такие состояния, как тяжелая деменция или утрата специфических корковых функций (апраксия, агнозия, афазия), нетипичны для РС. Однако некоторых пациентов с РС отличают достаточно выраженные когнитивные расстройства, например характерные для дисфункции лобных отделов и иногда деменция [11].

Корреляции между когнитивной дисфункцией и формой РС, депрессией и степенью физической недееспособности не выявлено [21, 48]. Тем не менее некоторые исследования показывают, что когнитивные функции больше страдают при первично-про- грессирующей форме РС (ППРС), чем при ремитти- рующе-рецидивирующей форме (РРРС) [13, 23, 41]. Было также установлено [24], что когнитивные функции зависят от суммарной зоны поражения, выявляемой при прижизненной нейровизуализации головного мозга и его атрофии.

Общей особенностью больных с РС и имеющих когнитивный дефицит независимо от степени физи- ческой недееспособности, тяжести болезни, стадии заболевания, демографической неоднородности является уменьшение ежедневной активности. Они могут терять интерес к социальной и профессиональной деятельности, иметь трудности с поддержанием личной гигиены; у них возникают также сексуальные нарушения. Поэтому нарушения в когнитивной сфере при РС значительно влияют на качество жизни пациентов, что, по мнению ведущих специалистов в этой области [1], cледует учитывать при проведении медикаментозной терапии и реабилитации.

Остановимся более подробно на отдельных когнитивных функциях.

Память. Одним из наиболее частых когнитивных нарушений при РС является нарушение памяти [15, 22, 34, 43, 45]. У 20—42% пациентов с РС обнаружено нарушение запоминания слухового или зрительного материала [22, 43]. Существует версия, что при РС имеется диссоциация в степени нарушения различных аспектов памяти: некоторые из них повреждаются существенно, в то время как другие остаются достаточно сохранными. Предполагают, что интактными остаются кодирование информации, узнавание, понимание, мгновенная и кратковременная память (процессы запечатления, длящиеся несколько секунд

èминут). Что касается долговременной памяти (удерживание и хранение информации в течение нескольких дней и лет), то она поражается больше [24]. До сих пор однако не установлено, связано ли последнее с нарушением воспроизведения информации или с тем, что возникают трудности на этапе переработки, запечатления и консолидации информации в долговременную память.

Так J. De Luca и соавт. в одной из своих работ [17] установили, что повреждение памяти при РС является результатом дефекта в воспроизведении информации. Но в другой работе [18] они обратили внимание, что пациенты с РС при исследовании вербальной памяти нуждались в дополнительных предъявлениях материала по сравнению с контрольной группой. Че- рез неделю после нивелирования разницы в приобретении вербального материала пациенты были близки по результатам к контрольной группе в воспроизведении порядка слов. На этом основании указанные авторы предположили, что пациенты с РС имеют дефицит в инициальном запоминании.

Вполне возможно, что нарушения памяти при РС обусловлены сочетанием дефицита в получении информации и ее восстановлении (поиске). Данная точ- ка зрения находит подтверждение в исследовании Р. Kujala и соавт. [29]. У пациентов с когнитивной дисфункцией выявлялись нарушения в различных видах памяти: краткосрочной и долгосрочной, зрительной

èслуховой, при этом был снижен и диапазон памяти. В этом отношении можно говорить о том, что нарушения памяти при РС носят модально неспецифиче- ский характер.

Внимание. Некоторые исследователи [47] полагают, что при РС нарушения памяти вторичны по отношению к нарушениям внимания. У пациентов с РС выявлены нарушения как зрительных, так и вербальных аспектов внимания [29, 48]. В исследовании J. De Lucа и соавт. [17] при РС с когнитивными нарушениями по результатам всех тестов на внимание было обнаружено замедление процесса обработки информации. При этом соотношение ошибки было сходным в группах с двигательно-обусловленной медлительностью и с общей слабостью. Из этого следует, что при разработке тестов на внимание должны учи- тываться свойственные пациентам с РС медлительность и общая слабость.

Переработка информации. P. Kujala и соавт. [28] cчитают, что в основе нарушений когнитивных функций у пациентов с РС часто усматривается увеличе- ние латентного периода в процессах автоматической

èконтролируемой переработки информации. Соответствующие этим представлениям данные были получены в ряде исследований [14, 17, 19, 35, 48]. Так, отмечалось уменьшение скорости переработки информации, хотя точность выполняемых заданий была сходной с результатами контрольной группы. Отклонения в скорости переработки информации доказываются также психомоторной ретардацией, замедлением сложных реакций и нарушением процессов мышления при нейропсихологическом исследовании [32]. Причина замедления информационных процессов до сих пор остается неясной. Существует мнение, что это частично связано с нарушением оперативной

памяти [20]. Некоторые авторы считают, что замедление мышления обусловлено нарушением других когнитивных процессов [20, 26, 28]. Имеется точка зрения, что нарушение процессов переработки информации связано исключительно с двигательным и исполнительным дефицитом [42]. Исходя из того, что процессы переработки информации обеспечиваются работой целого ряда мозговых систем, они, вероятно, могут изменяться при нарушении функции любой из них [26].

Другие когнитивные функции. Зрительно-простран- ственные, визуально-конструктивные и речевые функции при РС изучены меньше. Это связано с рядом причин. Во-первых, с предположением, что они остаются при РС относительно интактными [31, 36], хотя есть данные о том, что у пациентов с РС встре- чается зрительная агнозия [36] и афазия [5, 37] и они нередко показывают низкие результаты в речевых тестах и делают больше ошибок в номинативных тестах и тестах чтения [30]. Во-вторых, у больных с РС отмечаются симптомы, характеризующие дефицит лобных долей мозга с нарушением процессов формирования намерений, планов, программ поведения, т.е. целенаправленного запоминания [8, 44]. В-третьих, известно, что при РС нарушается способность быстро формулировать свои мысли и произносить список слов, что меньше касается конфронтационного перечисления. Кроме того, пациенты с РС имеют затруднения в копировании сложных геометрических фигур [12]. Эти изменения в большей степени могут быть следствием нарушения планирования и организации действий, чем первичного зрительно-простран- ственного дефицита.

Âтечение последних лет представлены результаты длительных (от года до 10 лет) наблюдений за

развитием когнитивных нарушений, результаты которых оказались противоречивыми.

Ì.Amato и соавт. [6] обследовали пациентов с РС, имевших незначительно выраженные когнитивные нарушения. На протяжении 4 лет они показывали стабильные результаты при нейропсихологическом исследовании, но затем у них стали выявляться рече- вые нарушения. После 10 лет наблюдений те же авторы [7] у 56% пациентов отметили уже выраженные когнитивные нарушения. Следует подчеркнуть, что в ходе этих исследований количество пациентов с РРРС

уменьшилось с 88 до 58%, с ППРС — с 12 до 11% и появились пациенты с вторично-прогрессирующей формой РС (ВПРС) — 31%. Авторы приходили к мнению, что при РС неврологические и когнитивные нарушения с течением времени начинают конвергировать. Они отметили также, что социальная активность пациентов зависела от степени когнитивной дисфункции и не соотносилась с физической недееспособностью пациентов.

Âдругом длительном исследовании, которое было проведено Р. Kujala и соавт. [31], пациенты с «мягкими» когнитивными нарушениями наблюдались в те- чение 3 лет. По результатам тестов на память, обуче- ние, внимание и зрительно-моторные навыки было выявлено прогрессирование нарушений соответствующих функций независимо от характера течения болезни. Но в сходном 3-летнем исследовании F. Patti и

соавт. [38] прогрессирования когнитивных нарушений выявлено не было.

М. Piras и соавт. [40] обследовали пациентов с РРРС

на протяжении 8,5 лет. В этой работе изучались внимание, кратковременная и долговременная зрительная пространственная память. Эти функции в изученной выборке больных на начальном этапе болезни были повреждены незначительно. Оставались на первоначальном уровне на протяжении всего периода исследования внимание и кратковременная память; ухудшалась долговременная память.

Таким образом, пока по поводу степени прогрессирования когнитивных нарушений в процессе тече- ния РС нет единого мнения. М. Hohol и соавт. [25] справедливо предполагают, что противоречивые результаты проведенных исследований связаны с такими факторами, как возраст и образование больных, их физическая недееспособность, влияние средней выборки и течения заболевания, особенно с учетом влияния терапии.

В последние годы возросло внимание исследователей к особенностям РС в «нетипичных» возрастных группах, в частности у детей и подростков. Дебют РС

âраннем детском возрасте происходит в период первичного созревания миелина, что соответствует возрасту активного обучения и приобретения знаний. Воздействие демиелинизации на когнитивный статус

âэтих случаях, естественно, должно быть более глубоким по сравнению со взрослыми пациентами. Предварительные исследования, проведенные В. Banwell, Р. Anderson [9] и R. Kalb [27] у детей с РС, свидетельствуют о выраженном нарушении когнитивных функций у детей при РС. B. Banwell [10] выявила когнитивные нарушения в ранний период заболевания у 50— 60% детей с РС. При этом когнитивный дефицит отмечен у детей без явной инвалидизации, на основании чего автор предположила, что ранние нарушения в познавательной сфере у детей могут быть важными симптомами при диагностике РС в детском возрасте.

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что в области когнитивных расстройств при РС еще много неуточненных вопросов и противоречи- вых данных, что делает необходимым проведение дальнейших исследований в этом направлении, в том числе в возрастном аспекте.

Нами было проведено нейропсихологическое обследование детей с РС, находившихся на лечении в психоневрологическом отделении ¹1 Российской детской клинической больницы Москвы.

Цель исследования состояла в оценке особенностей когнитивных нарушений при развитии РС в детском возрасте.

Материал и методы

Было обследовано 14 пациентов, 8 мальчиков и 6 девочек в возрасте от 8 до 17 лет с диагнозом достоверного РС (по критериям Мак Дональда). У всех была форма болезни — РРРС.

Средний возраст обследованных был 12,1 года. Их можно было по возрасту разделить на 2 группы: детская группа (5 детей) — со средним возрастом 8,8

года и ювенильная группа (9 детей) — средний возраст 13,9 года.

Средняя длительность заболевания была 1,6 года, среднее значение тяжести болезни (инвалидизации) по шкале EDSS J.F. Kurtzke — 1,8 балла.

Нейропсихологическое обследование проводилось следующими методами: 1) по схеме общего нейропсихологического обследования (А.Р. Лурия) [2], адаптированного к детскому и подростковому возрасту; 2) с помощью нейропсихологической экс- пресс-диагностики разных видов памяти «Диакор»; 3) модифицированного варианта теста Тулуз-Пье- рона «Корректурная проба», направленного на оценку внимания.

Общее нейропсихологическое обследование. Обследование включает исследование гнозиса, праксиса, памяти, мышления, регуляторных функций с помощью различных заданий. На основании результатов обследования можно получить общую оценку состояния высших психических функций и выделить центральные нейропсихологические факторы, характеризующие возможную локализацию повреждений головного мозга.

Методика «Диакор» [3]. Методика «Диакор» позволяет оценивать результаты обследования количе- ственно и соотносить их с возрастными нормативами. Методика состоит из 3 блоков, каждый из которых направлен на диагностику одной из трех основных модальностей: слухоречевой, зрительной, двигательной и включает набор субтестов. В субтестах представлены методики, которые относятся к двум уровням организации мнестической деятельности: первый уровень — запоминание стимулов, не связанных между собой (в слухоречевой памяти — слова, близкие по звучанию (фонематическое сходство); в зрительной — запоминание серии фигур в заданном порядке); второй уровень — запоминание стимулов, объединенных общим признаком, который испытуемый должен выделить самостоятельно (в слухоречевой памяти — слова, которые можно объединить в целостный смысловой контекст и связанные по смыслу слова, в зрительной памяти — целостное видение предъявленных стимулов).

Тесты I блока, направленные на исследование слухоречевой памяти, включают запоминание 2 групп по 3 слова (слова, сходные по звучанию, ритмически сгруппированные, и слова, имеющие общую категориальную отнесенность), а также заучивание 7 си- туативно-связанных слов с последующим выполнением задания объединить их в рассказ.

II блок (исследование зрительной памяти) также состоит из 3 субтестов, включающих в себя запоминание 5 фигур в заданном порядке и запоминание 2 групп фигур (в первом случае фигуры имеют общий признак, а во втором — доступны объединению в единый контур).

В III блоке исследуется двигательная память путем запоминания серии поз пальцев руки в отсутствие зрительного контроля (кинестетическая афферентация) с последующим воспроизведением каждой позы той же и противоположной рукой.

Данные, полученные при обследовании, позволяют сделать вывод о состоянии того или иного вида

памяти, степени несформированности отдельных звеньев мнестического процесса у конкретного испытуемого. Сравнение значений параметров нейропсихологической шкалы позволяет выявить мозговую основу несформированности исследуемых психиче- ских функций и увидеть специфику организации психической деятельности испытуемого.

При тестировании используются: А. Модальные шкалы, отражающие состояние отдельных видов памяти испытуемого; Б. Нейропсихологическая шкала, отражающая функциональную зрелость различных мозговых структур в дихотомиях: задние — передние отделы коры головного мозга; левое — правое полушарие головного мозга.

«Корректурная проба» — модифицированный тест Тулуз-Пьерона направлен на исследование зрительного внимания, позволяющий оценить такие его характеристики, как концентрация, устойчивость, переключаемость, а также состояние оперативной памяти.

Тест представляет собой бланки, на которых в виде строчек расположены разные фигурки (10 строк). В ходе выполнения задания необходимо зачеркивать фигурки, соответствующие предъявленному вначале образцу, и подчеркивать не совпадающие с образцом фигурки. Время выполнения задания по каждой строч- ке ограничено (до 1 мин).

Результаты позволяют оценить количество просмотренных фигур (скорость выполнения) и точность выполнения задания.

Результаты и обсуждение

Общая характеристика результатов нейропсихологического обследования

Наиболее часто наблюдались следующие нарушения: импульсивность при выполнении заданий, проявляющаяся в слабой ориентировке на инструкцию и выполнении задания по первому побуждению; трудности в зрительном восприятии предметов в простых и усложненных условиях, трудности симультанного синтеза; элементы левостороннего игнорирования в пробах на реципрокную координацию и реакцию выбора; трудности в понимании и использовании логико-грамматических конструкций; трудности программирования выполняемой деятельности, проявляющиеся в упрощении программы, потере элементов программы; трудности в восприятии ритмов, переключениях при выполнении ритмов.

Таким образом, в целом дефицит когнитивных функций у больных РС был представлен разнообразными симптомами, являющимися частью разных синдромов, отражающими индивидуальные особенности развития патологического процесса и вовлечение различных отделов головного мозга.

Оценка нарушений психических функций по результатам общего нейропсихологического обследования

Оценка частоты выявления симптомов нарушения психических функций проводилась с учетом их связи со структурами второго (задние отделы коры головного мозга) и третьего (передние отделы коры

с симптомами дефицитарности межполушарного взаимодействия (МВ) и левостороннего игнорирования. В табл. 1 и 2 представлены результаты обследования групп больных с более выраженными симптомами поражения ЗО (см. табл. 1) и ПО (см. табл. 2) головного мозга, а также МВ.

Из приведенных данных видно, что независимо от большей выраженности симптоматики, соответствующей задним или передним отделам коры головного мозга, наблюдаются симптомы нарушения тех и других отделов, а также срединных структур.

Оценка нейропсихологического профиля

Специфика функциональной дефицитарности различных отделов мозга исследовалась по методике Диакор в дихотомии передние—задние отделы, ле- вое—правое полушария мозга (табл. 3).

Из приведенных данных видно, что в нейропсихологическом профиле пациентов, обследованных с помощью методики «Диакор», у всех детей отмечается более выраженная функциональная дефицитарность правого полушария (2.11 — показатель, указывающий, что результаты выполнения тестов в 2,11 раза хуже нормативных по возрасту) по сравнению с левым полушарием.

В среднем функциональная недостаточность ПО выше, чем ЗО, но она неравномерно проявляется в отношении левого и правого полушария.

Если ранжировать степень функциональной дефицитарности по отделам мозга в группе обследованных пациентов, то они выстроятся в следующей последовательности (по убываемости степени выраженности дефицитарности): ПО правого полушария (2,94); ЗО левого полушария (1,85); ЗО правого полушария (1,84); ПО левого полушария (1,31).

Оценка состояния внимания

Результаты тестирования с помощью методики «корректурная проба» характеризуются широким разбросом показателей. Но в целом наблюдается тенденция к уменьшению скорости выполнения теста по сравнению с нормативными данными, в то время как точность выполнения хуже нормативной была только в одном случае. Это дает основание предполагать наличие снижения активационного обеспечения психических процессов.

Характер допускаемых ошибок может указывать на дефицит визуального восприятия (зачеркиваются как соответствующие образцу фигурки, симметрич- ные последнему относительно вертикальной и горизонтальной оси), что может свидетельствовать о дефиците пространственных представлений по координатному типу.

Таким образом, в качестве предварительных результатов проведенного исследования можно отме-

другие демиелинизирующие заболевания. М 2004.

2.Корсакова Н.К., Микадзе Ю.В., Балашова Е.Ю. Неуспевающие дети. Нейропсихологическая диагностика трудностей в обуче- нии младших школьников. М: Педагогическое общество России 1994.

impairments in multiple sclerosis: acquisition versus retrieval. J Clin Exp Neuropsychol 1994; 16: 183—189.

19.Demaree H.A., Deluca J., Gaudino E.A., Diamond B.J. Speed of information processing as akey deficit in multiple sclerosis: implications for rehabilitation. J Neurol Neurosurg Psychiat 1999; 67: 661—663.

5.Achiron A.I., Ziv I., Djaldetti R. et al. Aphasia in multiple sclerosis: clinical and radiological correlation. Neurology 1992; 42: 2195—2197.

6.Amato M.P., Ponziani G., Pracucci G. Cognitive impairment in early-

onset multiple sclerosis. Pattern, predictors, and impact on everyday life in 4-year follow-up. Arch Neurol 1995; 52: 168—172.

7.Amato M.P., Ponziani G., Siracusa G., Sorbi S. Cognitive dysfunction in early onset multiple sclerosis: A reappraisal after 10 years. Arch Neurol 2001; 58: 1602—1606.

8.Arnett P.A., Rao S.M., Grafman J. et al. Executive functions in multiple sclerosis: an analysis of temporal ordering, semantic encoding, and planning abilities. Neuropsychology 1997; 11: 535—544.

9.Banwell B., Anderson P.E. Neuropsychological features of pediatric multiple sclerosis.Neurology 2002; 58: 1602—1606.

10.Banwell Â.L. Pediatric Multiple Sclerosis. Current Neurology and Neuroscience Reports 2004; 4: 245—252.

11.Beatty W.W. Cognitive and emotional disturbances in multiple sclerosis. Neurol Clin 1993; 11: 189—204.

21.Feiastein A., Kartsounis L.D., Miller D.H. et al. Clinically isolated lesions of the type seen in multiple sclerosis: acognitive, psychiatric and MRI follow-up stady. J Neurol Neurosurg Psychiat 1992; 55: 869—876.

22.Fisher J.S., Foley F.W., Aikens J.E. et al. What do you really know about cognitive disfunction, affective disoders, and stress in multiple sclerosis? A practitioner’s guide. J Neurol Rehab 1994; 8: 151— 164.

23.Guadino E.A., Chiaravalloti N.D., DeLuca J., Diamond B.J. A comparison of memory performance in relapsing-remitting primary progressive and secondary progressive, multiple sclerosis.Neuropsychiat Neuropsychol Behav Neurol 2001; 14: 32—44.

24.Heaton R.K., Nelson L.M., Thompson D.S. et al. Neuropsychological findings in relapsing-remitting and chronic-progressive multiple sclerosis. J Consult Clin Psychol 1985; 53: 103—110.

25.Hohol M.J., Guttmann C.R.G., Orav J. et al. Serial neuropsychological assement and magnetic resonance imaging in multiple sclerosis. Arch Neurol 1997; 54: 1018—1025.

grade amnesiain patients with chronic progressive multiple sclerosis. Arch Neurol 1988; 45: 611—619.

13.Beatty W.W., Goodkin D.E., Herstrgaard D., Monson N. Clinical and demographic predictors of cognitive performance in multiple sclerosis. Do diagnostic type, desease duration, and disability matter? Arch Neurol 1990; 47: 305—308.

14.Beatty W.W. Memory and «frontal lobe» disfunction in multiple sclerosis. J Neurol Sci 1993; 115: Suppl: S38—S41.

in ambulant multiple sclerosis patients. Part II. Influence of task complexity. J Neurol Sci 1988; 85: 187—196.

27.Kalb R.C., DiLorenco T.A., LaRocca N.A. et al. The impact of early onset multiple sclerosis on cognitive and social indices. Int Mult Scler Care 1999; 1: 2—17.

28.Kujala P., Portin R., Revonsuo A. et al. Automatic and controlled information processing in multiple sclerosis.Brain 1994; 117: 1115— 1126.

rosis. Neuropsychologia 1984; 22: 297—302.

16.Charcot J.-M. Lectures on the diseases of the nervous system. Lecture V. Translation by B. Sigerson. London: The New Sydenham Society 1877.

tive deterioration in MS. Acta Neurol Scand 1996; 93: 329—335.

30.Kujala P., Portin R., Ruutianen J. Language functions in incipient cognitive decline in multiple sclerosis. J Neurol Sci 1996; 141: 79— 86.

ciency in chronic fatigue syndrome and multiple sclerosis. Arch Neurol 1993; 50: 301—304.

multiple sclerosis. A controlled 3-year follow-up. Brain 1997; 120: 289—297.

ports and review of the literature. Int J Psychiat Med 1995; 25: 125— 135.

resonance imaging with neuropsychological testing in multiple sclerosis. Neurology 1989; 39: 161—166.