Журнал неврологии и психиатрии / 2006 / NEV_2006_12_06

ного русла и уменьшается агрегационная способность тромбоцитов и эритроцитов, в итоге это способствует оптимизации церебрального и периферического кровообращения. Кроме того, действующие вещества танакана вызывают антиоксидантный и антиамилоидный эффект, что обусловливает целесообразность его применения не только при сосудистой мозговой недостаточности, но и в ранних стадиях нейродегенеративного процесса. Иными словами, танакан обладает значительным терапевтическим потенциалом при наиболее частых нозологических формах синдрома УКН в пожилом возрасте [2, 14, 25].

Целью настоящей работы была оценка терапевтической эффективности по данным мультицентрового исследования.

Материал и методы

В многоцентровое исследование были включены 140 пациентов с диагнозом УКН сосудистой, дегенеративной или смешанной (сосудисто-дегенеративной) природы. Синдромальный диагноз УКН устанавливался в соответствии с диагностическими критериями R. Petersen и J. Touchon и соавт. [33].

Модифицированные диагностические критерии синдрома УКН по R. Petersen и J. Touchon [33]

1.Когнитивные нарушения по словам пациента и/или его ближайшего окружения (последнее предпочтительнее).

2.Признаки произошедшего в недавнее время ухудшения когнитивных способностей по сравнению

ñиндивидуальной нормой для данного индивидуума.

3.Объективные свидетельства когнитивных нарушений, полученные с помощью нейропсихологиче- ских тестов (снижение результатов нейропсихологи- ческих тестов не менее чем на 1,5 стандартных отклонения от среднестатистической возрастной нормы).

4.Отсутствие нарушений привычных для пациента форм повседневной активности при возможных трудностях в сложных видах деятельности.

5.Отсутствие деменции: результат использования краткой шкалы оценки психического статуса не менее 24 баллов.

При УКН сосудистой или смешанной (сосуди- сто-дегенеративной) этиологии клинический диагноз формулировался как дисциркуляторная энцефалопатия I или II стадии. В случаях УКН дегенеративной природы речь шла о начальных стадиях предполагаемой болезни Альцгеймера. Большинство пациентов страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы и другими соматическими заболеваниями, однако ни у кого из них они не были признаны тяжелыми или нестабильными, кроме того, у них не наблюдалось других (кроме УКН) неврологических или психических расстройств.

Из 140 больных 129 (45 мужчин и 84 женщины, возраст 64,9±7,9 года) прошли полный предусмотренный протоколом курс лечения танаканом и все необходимые исследования. У 89 из них УКН имели сосудистую природу, у 13 — дегенеративную, у 27 — сосудисто-дегенеративную. 11 человек, прервавших ле- чение или не прошедших необходимых исследований,

исключены из дальнейшего анализа. Из этих 11 пациентов 3 прекратили лечение из-за развития нежелательных явлений.

Танакан назначали в дозе 80 мг 3 раза в день в течение 6 мес. Помимо того, часть пациентов получа- ли соответствующее лечение по поводу сопутствующих соматических заболеваний, схема которого не менялась в ходе исследования. Никто из пациентов, включенных в анализ эффективности, не принимал каких-либо иных сосудистых, нооторопных или психотропных препаратов.

Основным методом оценки эффективности танакана был нейропсихологический. Когнитивные функции исследовали до лечения, на 12-й неделе и по завершении курса. Использовали краткую шкалу оценки психического статуса (КШОПС), батарею тестов для оценки лобных функций (БОЛФ), шкалу деменции Матиса (ШДМ), тест на воспроизведение 10 слов, тест Дюбуа «5 слов», литеральные и категориальные ассоциации, тест рисования часов, Бостонский тест называния (БТН) и тест повторения цифр. Эмоциональные расстройства оценивали по гериатрической шкале депрессии.

Статистическая обработка результатов осуществлялась независимой компанией ИННОФАРМ. В зависимости от распределения переменных использовался непараметрический метод Вилкоксона или t- критерий. Оценивалось достоверность полученных данных, а также показатель выраженности эффекта. Последняя рассчитывалась по формуле:

ES (выраженность эффекта) = показатель после лечения — показатель до лечения/стандартное отклонение.

Эффект считался слабым при величине ES от 0,2 до 0,5, умеренным при ES=0,5—0,8, выраженным при ES=0,8 и более.

Результаты

Исследование показало, что терапия танаканом способствует улучшению когнитивных функций, это улучшение проявляется начиная с 3-го месяца лече- ния. На фоне приема препарата отмечалась достоверная положительная динамика всех трех анализировавшихся интегральных показателей когнитивных функций. Причем выраженность эффекта для всех этих показателей была значительной (табл. 1).

Наиболее выраженный эффект отмечен в мнести- ческой сфере. Он был значительным в отношении заданий на запоминание осмысленных предложений, общую память и зрительную память (раздел «память» ШДМ, узнавание рисунков по А.Р. Лурия) и умеренным для заданий на запоминание несвязанных слов (табл. 2).

Âотношении всех исследованных в работе показателей «управляющих» лобных функций (планирование, переключение, обобщение и др.) был полу- чен статистически значимый положительный эффект (табл. 3).

Âзрительно-пространственной сфере положительный эффект был получен в отношении сложных заданий, в то время как раздел «конструктивный праксис» ШДМ не претерпел статистически значимой

с целью оценки профилактического эффекта EGb 761 в отношении деменции.

Наша работа посвящена оценке влияния танакана на выраженность УКН. В исследование вошли пациенты как с сосудистой мозговой недостаточностью, так и с предполагаемым дебютом болезни Альцгеймера. Полученные нами результаты еще раз подтвердили положительный ноотропный эффект этого препарата, наиболее четко выраженный в сфере памяти. Характер изменений в мнестической сфере, а именно положительная динамика тестов на общую память и запоминание осмысленных предложений, свидетельствует о влиянии танакана на первичные механизмы запоминания и консолидации следа памяти. Поскольку эти механизмы наиболее уязвимы при нейродегенеративном процессе, положительный эффект препарата на начальных этапах болезни Альцгеймера ожидаем и закономерен. В нашем исследовании его эффективность продемонстрирована на общем массиве пациентов — как с сосудистой патологией, так и с начальными признаками дегенеративного процесса. Представленный профиль эффективности и хорошая переносимость танакана дают основание широко назначать его при когнитивных расстройствах разной этиологии. Определенное значение имеет и показанный в работе легкий антидепрессивный эффект этого препарата, так как когнитивные расстройства в пожилом возрасте иногда возникают вследствие эмоциональных нарушений или развиваются параллельно. О легком антидепрессивном эффекте танакана сообщалось и ранее.

ТЕРАПИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

Длительность применения танакана в нашем исследовании (6 мес) превышала принятую в нашей стране. Анализ быстроты развития эффекта показал, что улучшение когнитивных способностей происходило уже через 3 мес лечения, т.е. ко времени оконча- ния обычного курса лечения данным препаратом. Однако это улучшение продолжалось и после 3 мес терапии. Следовательно, за время обычного курса не в полной мере реализуется клиническая эффективность танакана. Следует заметить, что в европейских странах принято более длительное (вплоть до пожизненного) назначение EGb 761. Кстати, в упомянутых выше проспективных исследованиях многолетний прием данного препарата используется для отсрочки наступления деменции в пожилом возрасте.

В качестве одного из подходов к лечению УКА в пожилом возрасте служит использование вазоактивного и нейропротективного препарата танакан. Преимуществами при этом является полимодальный механизм его действия, что позволяет применять данный препарат при когнитивных расстройствах разной этиологии. Будучи препаратом натурального происхождения, он характеризуется также хорошей переносимостью, что весьма важно для пациентов пожилого возраста. Представляется целесообразным длительное назначение указанного препарата. Наряду с этим необходимо активно разрабатывать диагностические методы для определения причины УКН в каждом конкретном случае. Это будет способствовать более раннему началу терапии, специфически ориентированной на конкретный нозологический вариант УКН.

ЛИТЕРАТУРА

1.Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. М: Пульс 2003; 319.

2.Захаров В.В. Применение танакана в нейрогериатрической практике. Неврол журн 1997; 5: 42—49.

3.Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М: ГеотарМед 2003;150.

4.Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии. Неврол журн 2006; 11 (приложение 1): 57—63.

5.Тимербаева С.Л., З.А.Суслина, Э.А.Бодарева и др. Танакан в лече- нии начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга: эффективность, переносимость и отдаленные результаты. Журн неврол и психиат 1999; 99: 54—61.

6.Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В. и др. Применение танакана при начальных стадиях сосудистой мозговой недостаточности: результаты открытого мультицентрового исследования. Неврол журн 1998; 3: 18—22.

7.Яхно Н.Н., Захаров В.В. Легкие когнитивные расстройства в пожилом возрасте. Неврол журн 2004; 9: 1: 4—8.

8.Яхно Н.Н., Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии. Клин геронтол 2005; 11: 9: 38—39.

9.Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии. Журн неврол и психиат 2005; 105: 2: 13—17.

10.Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. Неврол журн 2006; 11 (приложение 1): 4—12.

11.Andrieux S., Amouyal K., Renish W. et al. The consumption of vasodilators and Ginkgo biloba (Egb 761) in a population of 7598 women over the age of 75 years. Res Pract Alzheimer’s Dis 2001; 5: 57—68.

12.Arrigo A. Die Behandlung der chronischen zerebrovaskularen Insuffizienz mit Ginkgo biloba extrakt. Therapiwoche 1986; 36: 5208— 5218.

13.Bars P., Katz M., Berman N. et al. A placebo-controlled double blind randomized trial of an extract of gingko biloba for dementia. JAMA 1997; 278: 16: 1327—1332.

14.Clostre F. De l’organisme aux membranes cellulaires: lex differents niveuax d’actions pharmacologiques de l’extrait de Ginkgo biloba. Pres Med 1986: 15: 1529—1538.

15.Crook T., Bartus R., Ferris S.H. et al. Age associated memory impairment: proposed diagnostic criteria and measures of clinical change. Report of National Institute of Mental Health Work Group. Dev Neuropsychol 1986; 2: 261—276.

16.Dieli G., V.LaMantia, M.Saetta, E.Constanzo. Studio clinico in doppio cieco del Tanakan nell’insufficienza cerebrale cronica. Lav Neuropsihiat 1981; 68: 3—15.

17.DiCarlo A., Baldereschi M., Amaducci L. et al. Cognitive impairment without dementia in older people: prevalence, vascular risk factors, impact on disability. The Italian Longitudinal Study on Aging J Am Ger Soc 2000; 48: 775—782.

18.Eckmann F., Schlag H. Kontrolierte Doppelblind-Studiezum Wirkzamkeitsnachweis von Tebonin forte bei Patienten mit zerebrovaskularer Insuffizienz. Fortschr Med 1982; 100: 1474—1478.

19.Golomb J., Kluger A., Ferris S. Mild cognitive impairment: identifying and treating the earliest stages of Alzheimer’s disease. Neurosci News 2000; 3: 46—53.

20.Golomb J., Kluger A., Garrard P., Ferris S. Clinician’s manual on mild cognitive impairment. London: Science Press Ltd 2001; 56.

21.Graham J.E., Rockwood K., Beattie E.L. et al. Prevalence and severity of cognitive impairment with and without dementia in an elderly population. Lancet 1997; 349: 1793—1796.

22.Halama P., Bartsch G., Meng G. Hirnleistungstorungen vaskularer Genese. Randomisierte Doppelblindstudie zur Wirksamkeit von Ginkgo-biloba-Extrakt. Fortschr Med 1988; 106: 402—412.

23.Hofferberth B. The efficacy of Egb 761 in patients with senile dementia of the Alzheimer type, a double blind placebo-controlled

study on different level of investigation. Hum Psychopharmacol 1994;

9:215—222.

24.Kanowski S. Proof of efficacy of the Ginkgo biloba special extract (Egb 761) in outpatients suffering from primary degenerative dementia of the Alzheimer’s type and multi-infarct dementia. In: Y. Christen, Y. Courtois, M.T. Droy-Lefaix (eds). Effects of Ginkgo biloba extract (EGb 761) on aging and age-related disorders. Advances in Ginkgo biloba Extract Research. V.4. Paris 1995; 149—158.

25. Kleijnen J., Knipschild P. Ginkgo biloba.Lancet 1992; 340: Nov 7: 1136—1139.

26.Kral W.A. Senescent forgetfullness: benign and malignant. Can Med Assoc J 1962; 86: 257—260.

27.Levy R.S. Aging-associated cognitive decline. Int Psychogeriatr 1994;

6:63—68.

28.Petersen R.S., Smith G.E., Waring S.C. et al. Aging, memory and mild cognitive impairment. Int Psychogeriatr 1997; 9: 37—43.

29.Petersen R.S., Smith G.E., Waring S.C. et al. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Arch Neurol 1999; 56: 303—308.

30.Petersen R.S. Current concepts in mild cognitive impairment. Arch Neurol 2001; 58: 1985—1992.

31.Petersen R.S., Stevens J.C., Ganguli M. et al. Practice parameter. Early detection of dementia: mild cognitive impairment (an evidencebased review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56: 1133—1142.

32.Petersen R.S., Doody R., Kurtz A. et al. Current concepts in mild cognitive impairment. Arch Neurol 2001; 58: 1985—1992.

33.Petersen R.S., Touchon J. Consensus on mild cognitive impairment. Research and practice in Alzheimer’s disease. EADS-ADCS joint meeting 2005; 10: 24—32.

34.Ritchie K., Artero S., Touchon J. Classification criteria for mild cognitive impairment: a population-based validation study. Neurology 2001;

56:37—42.

35.Sitzer G. Die zerebrovaskulare Insuffizienz. Kassenartz 1987; 17/18: 2—12.

Поступила 24.10.06