Журнал неврологии и психиатрии / 2006 / NEV_2006_12_03

половых органов и их изображений, показа порнофотографий. K. Bagley установил, что среди насильников оказалось много подростков (до 12 лет), которые, по его предположению, сами ранее были жертвами насилия. D. Finkelhor [27] выявил случаи сексуального насилия у 19% девочек (каждая пятая) и 9% мальчиков из числа наблюдавшихся им пациентов. По данным того же автора, ежегодно в США имеет место 150 000—200 000 случаев верифицированных злоупотреблений сексуального характера над детьми. В Великобритании, по разным данным, от 10 до 30% женщин в детстве пережили сексуальные домогательства со стороны взрослых [4]. Н.К. Асановой [2] было установлено, что в нашей стране наиболее распространенной формой сексуальных преступлений являются развратные действия с детьми, причем в 70% случаев дети подвергаются такого рода насилию со стороны близких и хорошо знакомых ребенку людей (родственников, опекунов, родителей), т.е. насилие носит семейный характер [6].

Обращает на себя внимание, что многие работы

âрассматриваемой области [1, 3, 10, 11, 14, 23, 24] ориентированы на виктимологические и юридические проблемы, в том числе изучение нравственных оценок достоверности показаний потерпевших, экспертизу жертв насилия, анализ особенностей судебных процедур, сопровождающих судебные расследования (допросы, очные ставки, освидетельствования), при работе с детьми. Во всех этих работах отмечается трудность изучения проблемы, связанная с непониманием ребенком ввиду его незрелости сексуальной направленности и социального значения совершаемых с ним действий.

Весьма существенным является вывод, сделанный

âработах Л.П. Конышевой [10] и И.А. Кудрявцева [11], которые констатировали, что сексуальное насилие по своим последствиям является одной из самых тяжелых форм насилия над детьми. Глубина соответствующих психических расстройств является особенно большой, если развратные действия производят близкие ребенку люди (родители, родственники, знакомые).

Первое определение сексуального насилия над детьми принадлежит С. Kempe и соавт. [28]. Они определяют его как «вовлечение функционально незрелых детей и подростков в сексуальные действия, которые они совершают, не понимая их, на которые они неспособны дать согласие». В нашей стране с 1993 г. сексуальное насилие над детьми рассматривается как «вовлечение ребенка с его согласия или без такового в прямые либо непрямые акты сексуального характера со взрослым с целью получения последним сексуального удовлетворения или выгоды. В результате таких действий наносится вред физическому и психическому здоровью ребенка, его психосексуальному развитию с появлением отклонений в поведении, затрудняющих социальную адаптацию» [16, 23].

Различают прямое сексуальное насилие — непосредственный сексуальный контакт с ребенком, совершенный вагинально, орально, анально или в виде иного вида контактирования с гениталиями ребенка, и сексуальное непрямое (неконтактное) насилие, совершающееся демонстрацией обнаженных гениталий, груди, ягодиц или демонстрацией порнографических и эротических изображений, принуждение ребенка к участию в изготовлении порноматериалов и др.

Реагирование ребенка на факт сексуального насилия зависит от его возраста, этапа психосексуаль-

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ НАСИЛИЯ

ного развития и условий совершения акта. По концепции И.А. Кудрявцева [11], психосексуальное развитие проходит три этапа: первый (1—7 лет) — формирование полового самосознания; второй (7—13 лет)

— формирование стереотипа полоролевого поведения; третий (14—26 лет) — формирование психосексуальных ориентаций. По мнению автора, нарушение вследствие насилия ранних этапов психосексуального развития может привести к грубым деформациям лич- ности ребенка. В случаях, когда насильник знаком с ребенком или, что еще хуже, состоит с ним в близких родственных связях, у ребенка искажаются представления о родственной иерархии и ощущение эмоциональной привязанности, которые в психическом развитии ребенка являются основой всего эмоционального реагирования в последующем [13].

Сам факт сексуального насилия вызывает у ребенка сильный стресс и постстрессовое расстройство или другие реактивные состояния [8, 16]. У него нарушается «социальное табу семейных ролей» [28]. В работах Т.П. Симсон [19] и Г.Е. Сухаревой [20] отме- чена склонность психогенных, реактивных состояний к затяжному течению и влиянию на формирование личности детей. Важен факт, что клиническая структура реактивных состояний у детей до 6—7 лет отличается малой выраженностью и полиморфизмом расстройств с преобладанием малодифференцированных реакций и стертых атипичных депрессивных состояний и они могут быть не замечены окружением ребенка [4].

Представляют интерес наблюдения, свидетельствующие о том, что насилие над детьми вызывает формирование своего рода «цикла насилия» в виде передачи агрессивного поведения из поколения в поколение [7].

Несмотря на важность рассматриваемой проблемы, исследований психических реакций детей, переживших сексуальное насилие, еще относительно мало. В связи с этим в отделе психической патологии раннего детского возраста (руководитель — Г.В. Козловская) Научного центра психического здоровья РАМН было предпринято специальное исследование.

Целью настоящей работы было выявление возрастных особенностей психических нарушений у детей после внутрисемейного и внесемейного сексуального насилия.

Материал и методы

Обследовали 40 детей после внутрисемейного неконтактного сексуального насилия, родители или родственники которых обратились за помощью в Московский специализированный центр помощи детям, подвергшимся жестокому обращению, а также 15 детей, перенесших внесемейное сексуальное контактное насилие. В первой группе были 40 детей — 13 мальчиков и 27 девочек: 10 в возрасте до 3 лет, 15 — от 4 до 6 лет, 15 — от 7 до 13 лет. Во второй группе были 15 детей 7—12 лет.

Критериями включения детей в исследование были факт сексуального насилия, верифицированный юридически и медицински, отсутствие органического поражения ЦНС, умственной отсталости и психи- ческих заболеваний эндогенного типа.

Каждый ребенок обследовался в течение 5 лет психиатром, невропатологом, педиатром и гинекологом. Обращалось внимание на соответствие развития детей возрасту и полу, устойчивость выявленной патологии, обусловленность ее ситуацией сексуального насилия, стойкость симптоматики и на ее динамику.

Результаты и обсуждение

Рассмотрим детей из группы неконтактного сексуального насилия.

Äåòè äî 3 ëåò

В этой подгруппе осмысления факта насилия не отмечалось. Это объясняется тем, что в этом возрастном периоде личность ребенка незрела и у него, естественно, нет осведомленности в вопросах не только взаимоотношения между полами, но и родственными вообще. Ребенок подчиняется взрослому, не понимая значения производимых над ним действий. Он может воспринимать их как неприятные, но неопасные игры. Тем не менее поведение даже таких маленьких детей в отношении насильника во всех случаях изменялось: они избегали контакта с ним, начинали плакать при его приближении, называя «плохим», «страшным», «волком».

У детей этой подгруппы появлялись ночное недержание мочи и кала, повышенная потливость, мастурбация, тревожность и сниженный фон настроения. В поведении отмечались также агрессивность и импульсивность с потерей ощущения опасности. Фантазии в играх отличалась скудостью содержания и монотонностью с оттенком сексуальной направленности. В играх такие дети часто перевоплощались в животных, т.е. имели место элементы деперсонализации. Находясь в образе того или иного животного длительное время, они требовали к себе и соответственного отношения окружающих. Отмечались трудность концентрации внимания, легкая задержка развития познавательных функций.

Äåòè 4—6 ëåò

В этой возрастной подгруппе изменения в психи- ческом состоянии выявлялись более отчетливо. На первый план выступало снижение настроения, на фоне которого в поведении можно было отметить не соответствующие возрасту сексуальные интересы. Если речь шла о девочках, то они оголялись, садились на колени незнакомым мужчинам, прижимались к ним. Игры и фантазии также носили откровенно сексуальный характер, отличаясь наличием элементов агрессии (вырывали у кукол руки, ноги, рвали на них одежду). Многие из таких детей не только проявляли особую доверчивость, но иногда и полное подчинение насильнику. При более подробном анализе этой стороны их поведения было выявлено, что дети испытывают сложные и амбивалентные чувства к насильнику: интерес к тайне, связывающей их с ним (последний, как правило, индуцировал восприятие ребенком необходимости такого рода скрытности отношений), страх открытия ее другими, одновременно своего рода привязанность к нему и боязнь его,

особенно если это близкий родственник. У мальчи- ков задерживалось формирование стереотипа полоролевого поведения.

У многих детей этого возраста был беспокойный, прерывистый сон с устрашающими сновидениями, отмечались неприятные ощущения в области живота, периодически энурез и энкопрез, удерживание стула. У некоторых из них отмечались патологически привычные действия: сосали пальцы, грызли ногти, мастурбировали.

Äåòè 7—13 ëåò

Эта подгруппа пациентов отличалась выраженностью аффективных расстройств с преобладанием астенодепрессивных состояний. Имели место аутисти- ческие проявления в виде нарушения коммуникативности, избегание сверстников, отказ от посещения школы. Кроме того, у них выявлялись некоторое снижение познавательной деятельности в процессе занятий, ухудшение успеваемости.

В данной возрастной подгруппе усиливались проявления деперсонализационных расстройств, особенно у детей до 9 лет. Это выражалось в перевоплощении в животных и птиц, и дети соответствующим образом вели себя, причем в таком состоянии оставались достаточно длительное время. В некоторых случаях такие состояния были настолько глубокими, сильными и аффективно насыщенными, что индуцировали соответствующее поведение у других детей, но последние быстро теряли интерес к такой игре.

Дети 11—13 лет ощущали измененность собственного внешнего вида и походки. Девочки много времени проводили у зеркала, отмечая «измененность» своей фигуры, частей тела, лица. При этом можно было отметить определенную сексуализированность поведения. У некоторых мальчиков нарушалась половая ориентация. Они надевали яркую женскую одежду, украшения, использовали косметику. Такое поведение иногда сочеталось с агрессивностью и жестокостью. Например, одна девочка 7 лет держала над огнем свою морскую свинку, пока та не погибла. Некоторые дети начинали бродяжничать, легко попадая в асоциальные группировки.

Сон у многих детей этой подгруппы сопровождался яркими сновидениями, часто сексуального характера.

Описываемые реактивные состояния были трудны для коррекции, поскольку часто оказывались резестентными к воздействиям как медицинского, так и психологического характера.

Что касается детей, перенесших контактное сексуальное насилие, и насилие в этих случаях имело место вне семьи, то все они входили в возрастную группу от 7 до 12 лет. Ведущее место в клинической картине расстройств в этих случаях занимали выраженные постстрессовые проявления в виде сниженного настроения, навязчивых неприятных воспоминаний травматических событий, нарушений сна с соответствующими сновидениями, связанными с перенесенной психогенией. Поведение соответствовало поведению жертвы. Дети ограничивали круг общения, не выходили без сопровождения из дома, отказывались посещать школу, общаться с друзьями. У них отмеча-

лись резкое снижение познавательной активности, памяти, неустойчивость внимания, сужение круга интересов и связанное с этим снижение успеваемости. Это состояние для коррекции требовало применения активной фармако- и психотерапии.

Таким образом, у всех пострадавших детей вне зависимости от особенностей ситуации насилия отмечались выраженные пограничные психические нарушения, характер которых определялся спецификой психогенного фактора, длительностью его воздействия и возрастом ребенка. Следует заметить, что продолжительность травматического воздействия была большей при внутрисемейном неконтактном насилии, которое не только было более длительным, но и требовало погружения в ситуацию определенной «скрытности», особенно тяжелой для детей. Это может объяснять тот факт, что после прекращения такого насилия выявленные нарушения не только не редуцировались, но имели тенденцию к фиксации и саморазвитию с патологическим формированием личности в дальнейшем.

Клинические проявления психических нарушений в двух изученных группах имели как общие особенности, так и существенные различия. К первым должен быть отнесен прежде всего пограничный характер психической патологии с понижением настроения и элементами аутизации, некоторой задержкой психического развития (познавательных процессов), менее дифференцированной полиморфной симпто-

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ НАСИЛИЯ

матикой (включая соматовегетативные расстройства) в раннем возрасте и с более выраженными реактивными состояниями в более старшем.

К облигатным психическим расстройствам у детей, подвергавшихся внутрисемейному неконтактному насилию, могут быть отнесены расторможенность влечений, сексуализированность игр и фантазий, а также элементы деперсонализации. Для этой группы характерна возрастная трансформация аффективных расстройств от депрессивности в раннем и дошкольном возрасте до выраженной дистимии с дисфориче- скими реакциями в виде агрессивности и злобности с соответствующими нарушениями поведения в более старших возрастных группах. Что касается последствий внесемейного сексуального контактного насилия, носившего для пострадавших экстремальный характер, то соответствующие расстройства, изученные нами в младшем подростковом возрасте, приближались к типичным проявлениям посттравмати- ческого стрессового синдрома у взрослых с переживаниями жертвы (виктимностью) и аутизацией.

По мере взросления детей картина рассматриваемых расстройств изменялась в направлении большей дифференциации аффективных проявлений, усиления нарушения влечений, а также тенденции к формированию патохарактерологических расстройств. Эти особенности сближают последствия сексуального насилия с другими его видами, в частности с насилием физическим [14, 17, 19, 22, 25].

виантного поведения у детей и подростков (особенности клиники, терапии и социальной адаптации). М 1981; 11—20.

10.Конышева Л.П. Судебно-психиатрическая экспертиза психиче- ского состояния несовершеннолетней жертвы изнасилования: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1988.

11.Кудрявцев И.А. Судебная психолого-психиатрическая экспертиза. М 1988.

12.Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л 1985.

13.Марголина И.А., Козловская Г.В., Проселкова М.Е. Психические нарушения у детей раннего возраста, подвергшихся жестокому обращению. Журн неврол и психиат 2003; 103: 5.

14.Морозова М.В. Комплексная судебная психолого-психиатриче- ская экспертиза малолетних и несовершеннолетних на способ-

потерпевших: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1993.

24.Шостакович Б.В., Ушакова И.М., Потапов С.А. Половые преступления против детей и подростков: психиатрический аспект. Ростов-на-Дону: Феникс 1994.

25.Ashurst P., Hall L. Physical sigs of child abuse. New York 1991.

26.Bagley Ê. Scales of Infant Development. New York 1969.

27.Finkelhor D. Child sexual abus: New theory and research. New York Press 1984; 95—105.

28.Kempe C.H., Silverman F., Steele B. The Battered child syndrome. J Am Med Ass 1962; 18l: l7—24.

29.Siegel J.A. Agressive behavior among women sexually abused as ñhlildren. Violence Vict 2000; 15: 1: 235.

Поступила 06.07.06