Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
19
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
102.09 Кб
Скачать

Психоэндокринные аспекты проблемы хронического аутоиммунного тиреоидита у женщин репродуктивного возраста

Г.П. ИВАНОВА1, Л.Н. ГОРОБЕЦ

Psychoendocrinological aspects of chronic autoimmune thyroiditis in women of reproductive age

G.P. IVANOVA, L.N. GOROBETS

Московский научно-исследовательский институт психиатрии

На основе наблюдения 242 женщин, средний возраст которых 30,7±0,3 года, проведен анализ психоэндокринных факторов, участвующих в реализации иммунного ответа, и их клиническое разграничение по структуре щитовидной железы среди лиц женского пола с хроническим аутоиммунным тиреоидитом в фазе эутиреоза. Выявлена высокая сопряженность у женщин между активностью аутоиммунного процесса, особенностью морфологических трансформаций в щитовидной железе и изменениями как психического статуса, так и гормонального фона.

Ключевые слова: аутоиммунный тиреоидит, половой диморфизм, психопатология, гормоны.

Based on the examination of 242 women, mean age 30,7±0,3 years, with hypertrophic form of autoimmune thyroiditis (Hashimoto disease) in the state of euthyreosis, we analyzed psychoendocrinological factors, responsible for immune reactions, taking into account the thyroid gland structure. We observed the strong correlations between the intensity of autoimmunity, morphological features, psychiatric and hormonal changes.

Key words: autoimmune thyroiditis, sex dimorphism, psychopathology, hormones.

Значительный прогресс в области современной ней-

Гендерные различия в отношении аутоиммунных

робиологии и иммунологии позволил подойти не только к

заболеваний особенно выражены у женщин старше 35 лет,

рассмотрению механизмов развития психоэндокринных

что дает основание некоторым авторам [15] трактовать их

расстройств при аутоиммунных процессах, но и разработ-

развитие не как результат возрастной инволюции

ке их комплексного лечения. Однако для практической

иммунной системы, а скорее как следствие измененной

реализации рассматриваемых расстройств важен учет ген-

иммунологической реактивности на инволюцию репро-

дерного фактора, поскольку особенности мужского и

дуктивной системы. Было также установлено, что у

женского организма в большей мере определяют иммуно-

женщин как гуморальная, так и клеточная составляющие

логическую реактивность. Это связано с тем, что адекват-

иммунного ответа более выражены, чем у мужчин

ный иммунный ответ обеспечивается определенным гор-

(длительнее продолжительность иммунного ответа, более

мональным гомеостазом, любые изменения которого

низкий порог для его развития, а также выше пик антител)

приводят к изменению такой реактивности [20, 25]. Так,

[11]. Этот факт наряду с другими особенностями женского

установлено, что андрогены обладают иммуно-

организма подтверждает правомерность выделения

супрессорной активностью, тогда как эстрогены, напро-

феномена иммунологического полового диморфизма, смысл

тив, иммунные реакции стимулируют [18]. Кроме того,

которого сводится к более выраженной реакции женского

отмечено более частое развитие различных аутоиммунных

организма на все экзогенные факторы, изменяющие его

заболеваний у женщин по сравнению с мужчинами [11].

жизнедеятельность на уровне как системного иммунитета,

По эпидемиологическим данным, аутоиммунный тирео-

так и секреторной функции эндокринных желез [11, 15].

идит (АИТ), дебютирующий преимущественно в возрасте

Необходимо, однако, заметить, что в литературе по

40—60 лет, у женщин встречается в 40 раз чаще, чем у

рассматриваемому вопросу недостаточно отражена роль

мужчин. Ревматоидный артрит поражает женщин в 3 раза

психической сферы в регуляции гомеостатического

чаще, чем мужчин. Соотношение частоты больных жен-

баланса при аутоиммунных процессах, особенно с учетом

щин и мужчин при системной красной волчанке состав-

полового диморфизма. Нами в качестве модели для

ляет 9:1, синдроме Шегрена — 9:1, хроническом активном

рассмотрения данного вопроса был использован

гепатите — 3:1, склеродермии и полиомиозите — соответ-

хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ), или зоб

ственно 3:1 и 2:1 [13, 21].

Хашимото.

© Г.П. Иванова, Л.Н. Горобец, 2010

1e-mail: galina.p.ivanova@gmail.com

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2010;110:1:33

 

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2010

33

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Среди заболеваний с аутоиммунным механизмом развития АИТ занимает одно из ведущих мест. Интерес к АИТ продиктован его высокой (46%) частотой среди разных форм патологий щитовидной железы, а также причастностью к развитию первичного гипотиреоза [1]. С позиции этиологии, это заболевание является продуктом взаимодействия биологических и социально-средовых факторов [19, 24].

АИТ — типичное хроническое заболевание с постепенным началом, неспецифичностью ранних признаков и очень медленным, но неуклонным прогрессированием, в основе которого лежит постепенное нарастание деструктивных процессов в щитовидной железе с последующим развитием гипотиреоза [3, 5, 8, 9]. При АИТ в отличие от других аутоиммунных процессов отмечается резко выраженная тенденция роста заболеваемости у женщин. В связи с этим привлекают к себе внимание данные [6] о снижении уровня тестостерона в сыворотке крови, повышении пролактина, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, а также нарушении метаболизма эстрогенов у больных АИТ.

Несмотря на достаточную изученность АИТ, его всестороннее клиническое рассмотрение на ранних этапах заболевания, в частности на стадии эутиреоза, с использованием междисциплинарного подхода, включающего фактор полового диморфизма, не предпринималось, хотя именно на этом отрезке времени закладываются специфические структурные и функциональные особенности нервной, эндокринной и иммунной систем в рамках общей системы адаптации, определяющей прогноз любого аутоиммунного процесса. Изучение эутиреоидной фазы АИТ с учетом гендерного фактора и факторов риска должно способствовать разработке дифференцированных подходов к соответствующим терапевтическим и профилактическим мероприятиям.

Цель данного исследования состояла в выявлении особенностей психоэндокринного аспекта проблемы АИТ у женщин репродуктивного возраста и оценке их значимости в генезе заболевания на эутиреоидном этапе.

Материал и методы

Обследовали 242 женщины репродуктивного возраста с гипертрофической формой аутоиммунного тиреоидита (АИТ), или зобом Хашимото, в фазе эутиреоза. Их средний возраст — 30,7±0,3 года, длительность заболевания от 5 до 8 лет.

По особенностям структуры железы были выделены две группы: 1-ю группу составили 117 (48,3%) пациенток с диффузной структурой железы; 2-ю — 125 (51,6%) пациенток с диффузно-узловой. Обе группы были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям.

Критериями включения больных в исследование были: отсутствие сопутствующих аллергических, других аутоиммунных, тяжелых соматических заболеваний, органического поражения головного мозга; психотических расстройств, беременности и лактации, а также острых и хронических воспалительных процессов, влияющих на иммунологический статус пациента; применения пероральных контрацептивов, психотропной терапии в течение 2 мес до исследования; иммунотерапии или иммунопрофилактики в течение 3 мес до исследо-

вания; информированное согласие на участие в исследовании.

В исследовании использовались следующие методы. Клинико-эндокринологический с применением стан-

дартизованного опросника, модифицированного для эндокринологических больных, и ультразвуковым исследованием щитовидной железы.

Психопатологический метод был дополнен применением ряда психометрических и диагностических шкал: 1) Клиническая шкала самоотчета — SCL-90 для исследования субъективной оценки больными своего психического состояния; 2) Toronto Alexithimia Scale (ТАS), для выявления неалекситимического, невыраженного и алекситимического типов личности; 3) Staite-Trait Anxiety Inventory (STAI), для выявления высокого уровня реактивной тревоги (STAI-I) и личностной тревожности (STAI-II); 4) шкала оценки тревожных расстройств Гамильтона (НАМ-А); 5) Мюнхенский личностный тест (МРТ) для многовекторной оценки личности в преморбидном периоде; 6) Субъективная шкала оценки астении (MFI-20) использовалась для выявления астенического расстройства, известно, что она является наиболее адекватным методом оценки астении, позволяющим оценить различные ее аспекты: 1) общая, 2) физическая, 3) с низкой активностью, 4) эмоциональная, 5) с низкой мотивацией. Общим показателем астении считалась сумма баллов выше 12, легкая степень астении 12—15 баллов, умеренная 16—19 и выраженная — выше 20 баллов. Кроме того, ретроспективно оценивались преморбидные особенности личности больных АИТ с акцентом на изучение эмоционально-волевой и поведенческой сфер.

В комплекс методов общесоматического обследования входило исследование ряда гормонов: лютеинизирующего гормона (LH), фолликулостимулирующего гормона (FSH), пролактина (PRL), прогестерона (PROG), дегидроэпиандростерона (DHEA-S), кортизола (CORT), эстрадиола (ESTR), тестостерона (TST), тиреостимулирующего гормона (TSH), свободного тироксина (T4f), а также антител к тиреоглобулину (Tg Ab) и тиреопероксидазе (TRO Ab) и антител.

Статистический анализ полученных количественных показателей проводился с использованием программ STATISTICA 6.0. Обработку и стандартизированную интерпретацию результатов тестирования осуществляли с помощью программы SPSS 13.0.

Результаты и обсуждение

Врезультате психиатрического обследования больных с эутиреоидной фазой хронического аутоиммунного тиреоидита у них были выявлены непсихотические психические расстройства, представленные двумя основными синдромами — астеническим и аффективным.

Всоответствии с МКБ-10, астенические проявления квалифицировались как «другие невротические расстройства» (рубрика F48). Особенностью астенической симптоматики были множественность и полиморфизм болезненных проявлений, их постоянство с волнообразностью течения, невозможность быстрой и полной коррекции под влиянием изменившихся в благоприятную сторону условий в плане умственных и физических нагрузок. Среди астенических жалоб были следующие: повышенная утом-

34

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2010

ПСИХОЭНДОКРИНОЛОГИЯ

ляемость (у 81,6% больных), общая слабость (2,3%), истощение после минимальных усилий (7,1%), вялость (9,7%), дневная сонливость (15,6%), адинамия (2,4%). Собственно астеническая симптоматика в ряде случаев сочеталась с головными болями напряжения (17,2%), головокружением (9,4%), диспепсией (3,5%), мышечными болями (4,1%), мнестическими затруднениями (11,3%), недостаточностью сна (29,9%), снижением настроения (9,8%), неспособностью расслабиться (49,3%), повышенной раздражительностью (49,8%) больных. Все пациентки достаточно критично относились к своему состоянию и у них отмечалось стремление преодолевать болезненные ощущения.

По данным шкалы MFI-20 расстройства астенического круга были выявлены у 64,1% пациентов 1-й группы и у 40,8% во 2-й. 27,9% больных АИТ имели легкие проявления астении; 51,4% — астению умеренного характера; 20,7% — выраженную. С учетом субшкал MFI-20 по общей группе женщин с АИТ были получены следующие данные: средний показатель общей астении составил 22,2±0,9 балла (что соответствует выраженному проявлению астении), физической астении 17,7±0,6 балла (умеренная степень астении), показатели психической астении и астении со снижением активности были соответственно 14,1±0,3 и 15,1±0,4 балла (легкая астенизация) по субшкале астения со снижением мотивации — 11,8±0,69, т.е. отсутствие астении.

Во всех перечисленных случаях достоверность различий по сравнению с контрольной группой (норма) была очень высокой (р<0,0001). Различия между группами по субшкалам MFI-20 приведены в табл. 1. Из нее видно, что проявления астении по всем субшкалам имели различия между группами лишь по субшкале «снижение мотивации», где в 1-й группе астения по этой субшкале отсутствовала, а во 2-й — соответствовала астенизации легкой степени. По отстальным субшкалам средние показатели астении в 1-й и 2-й группах были практически идентичны показателям степени выраженности астении у пациенток с АИТ в целом.

По клинической типологии астенические расстройства в изученных случаях распределялись следующим образом: гиперстеническая форма с преобладанием симптомов ирритативного характера — 63,7% больных; гипостеническая, характеризующаяся общей физической и психической слабостью, вялостью и пассивностью — 36,3%. В 1-й группе гиперстеническая форма встречалась в 79% случаев, гипостеническая — в 21%; во 2-й группе эти показатели были соответственно 62 и 38%.

Клиническое разграничение больных по группам, проведенное, как говорилось выше, с учетом морфологической структуры железы, показало, что у обследованных

Таблица 1. Выраженность астении в разных группах обследованных

Показатели астении

1-я

2-я

Норма

группа

группа

 

 

Общая

21,1±1,3

23,5±1,2

6,7±1,4

Физическая

17,3 ±0,9

18,3±0,7

5,1±0,8

Психическая

13,7±0,5

14,7±0,4

6,2 ± 0,5

Со снижением активности

14,7±0,3

15,7±0,5

5,9± 0,5

Со снижением мотивации

10,5±1,0

12,4±0,7

4,8±0,6

Примечание. Во всех случаях достоверность различий между контрольной, 1-й и 2-й группами на уровне р<0,0001.

1-й группы клиническая картина гиперстенической формы астении, сохраняя характерные для нее особенности преобладания симптомов ирритативного характера, была менее выражена по сравнению со 2-й группой и ограничивалась незначительной несдержанностью, беспричинной нетерпеливостью; раздражительностью с элементами истерического поведения. Утомляемость, выявляемая клинически, не была связана с нагрузками интеллектуального или физического плана, имела периодичность возникновения в течение дня. В то время как у больных 2-й группы она носила постоянный характер, без существенного восстановления после отдыха. На первый план выступали отчетливое противоречие между жалобами на усталость и гиперактивную деятельность, которая сохраняла свою интенсивность как в работе, так и в быту. Несмотря на элементы тревожности, в настроении прослеживались оттенки эйфории, оптимистической настроенности. У больных 2-й группы наряду с повышенной возбудимостью, чувством напряженности с невозможностью расслабиться, внутренним беспокойством, утратой самообладания, чувствительностью к нейтральным в норме внешним раздражителям преобладали элементы раздражительной слабости, характеризующиеся сочетанием повышенной раздражительности, возбудимости с утомляемостью, истощаемостью, выраженным слабодушием.

Пациенты проявляли повышенную активность, деятельность, однако не имеющую упорядоченности и организованности. Часто ассоциировали себя с «заведенной игрушкой». Наряду с этим снижалась работоспособность больных, но не только за счет утомления, а главным образом за счет их психической несобранности, рассеянности, неспособности сосредоточиться на нужном круге представлений и начать необходимое дело, т.е. в связи с первичной слабостью активного внимания. Отчетливо выявлялись диссомнические расстройства с явлениями образного ментизма (непроизвольным наплывом ярких, образных воспоминаний о пережитом). Утреннее просыпание без освежаюшего эффекта, насыщенное тревогой, беспокойством и раздражительным недовольством. Цефалгические проявления были не частыми и носили непривычный характер с ощущением тяжести в голове, чувством давления в висках, стягивающие по типу «обруча».

Гипостенический вариант астении отличался общей физической и психической слабостью, вялостью и пассивностью, которые носили волнообразный, циклический характер с периодами «наплывов». Эти состояния при диффузно-узловой форме приобретали относительно устойчивый и выраженный характер. У пациентов 1-й группы отмечалось лишь укорочение периода активной работоспособности, изменение фона настроения с оттенком грусти, но без ослабления интересов. Пациенты 2-й группы с усилием мобилизовали себя на «рабочий настрой», практически постоянно испытывая чувство усталости, некоторой подавленности, тревожности с ипохондрической настроенностью на соматических ощущениях, с отсутствием аффекта витальной тоски, тревоги панического содержания. Сниженное настроение порой сочеталось со слезливостью и эмоциональной лабильностью. В ряде случаев отмечались жалобы ипохондрического содержания и фиксация больных на своих внутренних ощущениях. Однако у пациентов отсутствовало стремление к уединению, снижение интереса к рабочей деятельности, а ухудшение самочувствия не имело суточной зависимости.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2010

35

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Характерно, что переживание больными астенического состояния было более выраженным, чем ее проявления.

Приведенные данные свидетельствуют о значимых различиях в клинических проявлениях между группами больных АИТ с гипер- и гипостеническими формами астении. Так, гиперстенический вариант характеризовался симптомами тревожного диапазона с признаками вегетативной лабильности и гиперестезии в отношении воздействия внешних факторов. Второй, гипостенический вариант, содержал более стабильные признаки, в большей степени соответствующие собственно субдепрессивному диапазону аффективного спектра. Аффективные реакции не достигали степени клинически оформленных состояний и оценивались нами как «эмоциональный компонент» в составе астенического симптомокомплекса.

Наблюдавшиеся у 116 (47,9%) пациенток аффективные расстройства в соответствии с МКБ-10 были диагностированы как «другие депрессивные эпизоды» (рубрика F32.8).

У обследованных 1-й группы (35,9%) депрессия проявлялась быстрой утомляемостью, некоторым угнетением витальных функций (позднее засыпание, снижение аппетита). При этом у них отмечалась относительно малая вовлеченность идеаторной сферы и слабая выраженность собственно аффективных симптомов. Депрессия самими больными описывалась как «изменение обычного жизнеощущения», «хандра», «скука», «ленивость». Значительное место в структуре такой депрессии занимала тревога, которая иногда доминировала, нося как бы сквозной характер с волнообразным колебанием ее выраженности. Собственно аффективный компонент тревоги составляли субъективные переживания внутреннего волнения, напряжения. Тревога носила неопределенный, беспредметный характер и расценивалась как «свободноплавающая», не связанная с конкретной ситуацией. Идеаторный компонент тревоги был связан с повседневными заботами: как служебными, так и бытовыми, о чем свидетельствовало усиление тревоги под их влиянием. В этом случае идеаторные нарушения отражали полиморфизм фабулы, представленной вполне определенными опасениями различного плана. При этом социально значимые тревожные состояния отражали факт лишь временной «фиксированности» мышления на тревожных опасениях. Также имели место наслаивающиеся неблагоприятные экзогенные факторы (переутомление и т.д.), которые, усугубляя утомляемость, провоцировали усиление выраженности тревоги. Моторный (двигательный) компонент тревожного аффекта проявлялся в виде субъективного ощущения мышечной скованности, имеющей периодичность возникновения без четкой суточной зависимости. Таким образом, у пациенток 1-й группы тревожная триада была дисгармоничной за счет доминирующего аффективного компонента и слабой выраженности идеаторного и моторного.

В 37,4% случаев имело место специфическое своеобразие клинического проявления тревожного аффекта по типу абортивного тревожного пароксизма. При формировании аффекта была прослежена определенная последовательность включения в его структуру отдельных компонентов. Тревожный «пароксизм» начинался с периода неопределенной тревоги, протекающей с чувством внутреннего напряжения, беспокойства, сопровождающегося ощущением «тревожного предчувствия», без вы-

раженного нарастания интенсивности аффекта и отсутствием интеллектуальной оценки случившегося. Спустя 5—10 с от начала проявления аффективного компонента подключались вегетативные реакции, которые встречались в 47% случаев и выражались незначительной потливостью, бледностью кожных покровов, и моторные — по типу «замирания», «скованности» с последующей суетливостью. Продолжительность тревожного аффекта варьировала от 2 до 3 мин и редуцировалась самостоятельно без формирования последующего тревожного ожидания повторного приступа и гиперконтроля над собственным поведением. Тревожные пароксизмы случались с частотой от 1—2 раз в сутки до 4—6 раз в неделю.

По всей вероятности, описанную симптоматику следует расценивать как проявление психической дезадаптации в рамках нарушения функционального барьера суперсистемы адаптации на фоне хронического иммунного процесса, опосредованной изменением иммунных показателей и носящей неспецифический характер [12].

Депрессивные расстройства, выявленные у 74 (59,2%) больных 2-й группы, характеризовались дисгармоничностью, несмотря на усложнение аффективной симптоматики.

Согласно нашим наблюдениям, у больных 2-й группы в клинической картине доминировала «соматическая» тревожность, которая выражалась в форме неясного телесного дискомфорта, «внутренней скованности», сменяющейся чувством общей физической слабости, различной выраженности ощущений напряжения в скелетной мускулатуре, главным образом в межлопаточной области, пояснице, плечевом поясе, которые сопровождались такими симптомами, как «одеревенелость», «затекание», а также различными вегетовисцеральными симптомами (тахикардия, стеснение в груди, одышка, внутренняя дрожь, гипергидроз, метеоризм). По мере нарастания депрессивной симптоматики «соматическая» тревожность трансформировалась в «психическую», что выражалось в нестабильности настроения, беспокойных мыслях, повышенной утомляемости, невозможности сосредоточиться на какой-либо деятельности; угнетении физиологических функций: снижении аппетита, расстройстве сна пресомнического периода, беспричинном пробуждении во второй половине ночи. Характерными были жалобы на непереносимость ранее нейтральных раздражителей, эмоциональную лабильность, нерешительность. Тем не менее отсутствовали идеи малоценности, самообвинения, снижение социальной активности и полная утрата интереса к повседневной деятельности.

Клиническая особенность тревоги, отмеченная среди обследованных 2-й группы, заключалась в том, что она в 69,3% случаев носила «фабульный» характер с конкретными опасениями и развивалась независимо от того, были ли тревожные реакции свойственны субъекту в преморбидном периоде. Наиболее значимыми вероятными причинами усложнения тревожных расстройств являлись переживания, касающиеся как состояния собственного здоровья, так и преодоления больными некоего барьера «индивидуальной эмоциональной толерантности» по отношению к бытовым стрессорам. Значительную роль в структурировании психопатологии играла форма изложения врачом информации о заболевании и его прогнозе, а также ее интеллектуальная переработка. Конкретизация фабулы тревоги могла сопровождаться усилением двига-

36

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2010

ПСИХОЭНДОКРИНОЛОГИЯ

тельной активности, которая выражалась в повторных обращениях за советами и помощью к врачам, в тревожных мимических реакциях. Периодически степень внутреннего напряжения у больных достигала состояния, когда ее выраженность превосходила реальную значимость события. Внимание пациенток в этот момент было приковано непосредственно к самой тревоге, неадекватной к вызвавшему ее поводу. Как правило, больные самостоятельно замечали произошедшие с ними перемены и расценивали их как нервозность, наличие внутренней скованности, озабоченности по мелочам, излишней тревожности. Однако, несмотря на предпочтительность тех или иных опасений для данного конкретного момента, стойкая «фиксированность» на них отсутствовала. Важно отметить, что тревога, несмотря на ее выраженность, не эволюционировала до генерализации аффекта с формированием панических состояний.

В спектре психологических переживаний больных имело отражение соматического неблагополучия, основанное на ощущениях: «кома в горле», «затруднения при глотании». Эти симптомы представляют определенные трудности при их дифференцировании, так как могут относиться к разряду и соматических, обусловленных увеличением объема щитовидной железы при АИТ, и психических расстройств. Болезненные проявления не являлись специфичными, но были наиболее доступны для понимания и служили пусковым механизмом к осознанию пациентками у себя болезни. Тенденция к ипохондрической переработке этих ощущений отмечалась лишь в 6% случаев. При этом следует отметить, что наличие у женщин ипохондрических включений находило психологическое отражение только в отношении к заболеванию, но не в изменении восприятия понятия «мое будущее», т.е. на психологическом уровне наличие ипохондрии не вовлекало изменение эмоциональных отношений к экстраморбидным, не связанным с болезнью сферам жизни.

Наличие неприятных локальных ощущений, тревожные опасения, связанные с вероятностью разрастания узловых образований и перспективой их малигнизации, приводило к формированию фобической симптоматики, характеризующейся конкретным содержанием и вегетативными проявлениями, которые также становились объектом для болезненной фиксации на состоянии здоровья. Актуально значимыми являлись лабораторные показатели уровня антител, которые по своим значениям часто превосходили нормативные в тысячи раз.

С большой настойчивостью пациентки пытались разрешить все связанные с болезнью проблемы. Они стремились к многократному проведению анализов с целью уточнения диагноза и выяснения причины заболевания. Ожидание очередных результатов таких исследований вызывало у них обеспокоенность и тревожное ощущение неизвестности. Выражая недоверие к диагнозу и пытаясь перепроверить информацию, они переходили от одного врача к другому в поисках «истины», постоянно обсуждали свои сомнения в отношении лечения с другими пациентами. Некоторые больные пытались прибегнуть к различным «нетрадиционным» и даже экзотичным способам лечения. Вместе с тем все больные сохраняли достаточную критичность к ситуации. Наличие некоторой степени ипохондричности у них было проявлением не более чем субъективной обеспокоенностью заболеванием. В определенной мере подобные действия со стороны пациентов

можно объяснить отсутствием четко разработанной лечебной тактики и терапевтических методик для ведения больных АИТ в фазе эутиреоза, особенно с учетом структуры железы.

Следует подчеркнуть, что больные 2-й группы не рассматривали болезнь как особенно серьезное заболевание. Они, вопреки болезни, оставались «социализированными» и хотели достичь еще более высокого уровня социального функционирования, хотя понимали, что для этого им необходимо «разобраться» с болезнью.

Феноменологическое выражение тревоги у обследованных женщин во многом зависело от преморбидных особенностей личности. При тестировании по Мюнхенскому личностному тесту, у 129 (53,3%) пациенток были выявлены невротизм, низкая устойчивость к фрустрации, ригидность, стремление к изоляции, приверженность к социальным нормам. Исследование этой группы по шкале ТАС подтвердило у них наличие алекситимии. У 96 (39,2%) обследованных отмечена выраженность таких преморбидных личностных черт, как экстраверсия, устойчивость к стрессам, склонность к эзотерическим тенденциям, мотивационная направленность. Смешанный вариант личностных черт имелся у 18 (7,4%) больных. Сравнительный анализ показал, что по численности пациентки с алекситимическим радикалом в структуре преморбидной личности преобладали во всех группах (р<0,0001). Они отличались от обследованных без алекситимии по данным STAI выраженностью личностной тревожности (р<0,001) как в 1-й группе — 37,78±6,18 балла, так и во 2-й группе — 44,03±7,59 балла, но уступали им по уровню ситуационной тревоги, значения которой превалировали независимо от структуры щитовидной железы (р<0,001) и составляли в 1-й и 2-й группах 42,30±6,64 и 49,11±5,24 балла соответственно. Более полно результаты оценки аффективного состояния по психометрическим шкалам приведены в табл. 2.

Согласно НАМ-А, средний балл оценки тревоги у всех обследованных пациентов с АИТ соответствовал «симптомам тревоги». В 1-й группе наблюдений он отражал легкую форму тревожного состояния — 9,09 балла, во 2-й группе — умеренную, соответствующую 15,2 балла (р<0,0001).

Результаты тестирования женщин по методике STAI показали, что у пациенток с АИТ уровень STAI-I соответствует высоким показателям тревоги — 47,35±6,72 балла, а STAI-II — умеренной степени выраженности — 42,06±9,78 балла. Характеристика тревожных проявлений с учетом структуры железы свидетельствовала, что у лиц женского пола показатели STAI-II носили умеренный характер как в 1-й, так и во 2-й группе, а значения показателей STAI-I существенно возрастали при диффузноузловой форме и соответствовали выраженным симптомам тревоги (р<0,0001).

При сопоставлении данных исследования с использованием психометрической шкалы SCL-90 со средними нормативными показателями в популяции было выявлено статистически достоверное превышение среднего балла по всем подшкалам, кроме психотизма. В профиле значений SCL-90 получены значимые различия между 1-й и 2-й группами с тенденцией к усилению степени их клинической выраженности во 2-й группе по следующим кластерам: соматоформные расстройства (р<0,0001), обсессивно-компульсивные расстройства (р<0,05), ин-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2010

37

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 2. Психопатологические показатели у женщин с АИТ

Показатели психопатологические,

Общая группа

1-я группа

2-я группа

Контроль

баллы

(женщины)

 

 

 

Алекситимия (по TAS)

69,70±13,89

69,12±13,89

70,24±17,40

64,27±12,42

 

р<0,0001

 

 

рк–1<0,0001

Экстраверсия

18,33±5,50

18,13±5,50

18,54±5,4

рк–2<0,0001

15,47±2,40

 

р<0,001

 

 

рк–1<0,01

Невротизм

20,18±6,06

20,42±6,06

19,97±5,85

рк–2<0,005

15,50±3,72

 

р<0,0001

 

 

рк–1<0,0001

Устойчивость к фрустрации

7,34±4,46

6,34±4,46

8,29±5,03

рк–2<0,0001

11,40±4,60

 

р<0,005

 

р1–2<0,001

рк–1<0,0001

Ригидность

13,59±3,28

13,22±3,28

13,95±4,18

рк–2<0,005

13,97±3,68

Изоляция

5,74±3,56

5,50±3,56

5,96±3,44

9,13±1,85

 

р<0,0001

 

 

рк–1<0,0001

Эзотерика

6,55±1,70

6,66±1,70

6,45±2,03

рк–2<0,0001

7,07±1,28

Шизоидность

12,28±3,40

12,16±3,40

12,41±3,57

16,20±2,12

 

р<0,0001

 

 

рк–1<0,0001

Социальная норма

13,47±3,13

13,29±3,13

13,65±3,11

рк–2<0,0001

14,80±2,30

Мотивация

р<0,01

8,42±0,69

8,13±0,77

рк–1<0,01

8,26±0,69

7,13±1,74

 

р<0,0001

 

 

рк–1<0,0001

Личностная тревожность

42,06±9,78

38,88±9,78

45,05±9,69

рк–2<0,0001

31,13±4,35

 

р<0,0001

 

р1–2<0,001

рк–1<0,0001

Ситуационная тревога

47,35±6,72

44,40±6,72

50,11±6,04

рк–2<0,0001

35,60±3,69

 

р<0,0001

 

р1–2<0,0001

рк–1<0,0001

Соматизация

0,47±0,18

0,39±0,18

0,54±0,26

рк–2<0,0001

0,16±0,09

 

р<0,0001

 

р1–2<0,0001

рк–1<0,0001

Обсессивно-компульсивный сим-

0,35±0,18

0,32±0,17

0,38±0,23

рк–2<0,0001

0,14±0,10

птом

р<0,0001

 

р1–2<0,05

рк–1<0,0001

Интерперсональная сенситивность

0,43±0,22

0,41±0,22

0,47±0,26

рк–2<0,0001

0,11±0,09

 

р<0,0001

 

р1–2<0,05

рк–1<0,0001

Депрессия

0,39±0,18

0,38±0,18

0,39±0,19

рк–2<0,0001

0,08±0,08

 

р<0,0001

 

 

рк–1<0,0001

Тревога (SCL-90)

0,87±0,26

0,79±0,26

0,95±0,33

рк–2<0,0001

0,18±0,21

 

р<0,0001

 

р1–2<0,0001

рк–1<0,0001

Агрессия

0,22±0,11

0,21±0,11

0,23±0,12

рк–2<0,0001

0,11±0,06

 

р<0,0001

 

 

рк–1<0,0001

Фобическая тревога

0,11±0,09

0,09±0,09

0,12±0,08

рк–2<0,0001

0,08±0,05

Паранойяльность

р<0,005

0,15±0,12

р1–2<0,01

рк–2<0,0001

0,15±0,12

0,16±0,14

0,04±0,04

 

р<0,0001

 

 

рк–1<0,0001

Психотизм

0,05±0,08

0,05±0,08

0,06±0,12

рк–2<0,0001

0,03±0,00

Прочие модальности

0,22±0,13

0,20±0,13

0,25±0,12

0,17±0,08

Тревога (по НАМ-А)

р<0,01

9,09±0,07

р1–2<0,01

рк–2<0,005

12,17±0,09

15,25±0,11

5,17±0,04

 

р<0,0001

 

р1–2<0,0001

рк–1<0,0001

 

 

 

 

рк–2<0,0001

Примечание. Достоверность в первой графе дана по сравнению с контролем; р1–2 — достоверность различий между 1-й и 2-й группами; рк–1 и рк–2 — достоверность различий между контрольной и 1-й и 2-й группами.

38

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2010

 

 

 

 

ПСИХОЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Таблица 3. Гормональные показатели в разных группах женщин с АИТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Показатель

Все женщины

1-я группа

2-я группа

Контроль

Референтные

 

значения

 

 

 

 

 

PRL, мМЕ/л

764,56±13,89

672,54±320,35

856,59±418,02

374,20±185,52

 

 

 

ро–к <0,0001

 

р1–2<0,0001

рк–1<0,0001

70—700

LH, мМЕ/л

6,82±5,50

6,38±1,66

7,27±1,39

рк–2<0,0001

 

 

5,87±1,82

1—8,72

 

ро–к<0,005

 

р1–2<0,0001

рк–2<0,0001

FSH, мМЕ/л

6,61±2,55

 

 

7,47±6,06

8,25±1,93

5,87±1,35

2—11

 

 

 

р1–2<0,0001

рк–1<0,05

PROG, нмоль/л

3,02±4,46

2,48±1,64

 

 

3,57±1,37

4,91±1,16

 

 

 

ро–к<0,005

 

р1–2<0,0001

рк–1<0,0001

0,2—6

DНЕА-S, мМЕ/л,

1,74±3,28

2,33±0,82

1,16±1,14

рк–2<0,0001

0,8—3,9

2,13±0,98

CORT, нмоль/л

430,96±3,56

382,87±144,65

479,06±134,07

416,70±136,23

 

 

ESTR, пг/мл

78,86±1,70

73,10±19,73

р1–2<0,0001

рк–2<0,05

150—660

84,62±21,59

64,60±17,80

 

 

 

ро–к<0,01

 

р1–2<0,0001

рк–1<0,05

30—120

TST, нмоль/л

2,40±3,40

2,54±1,12

2,26±1,11

рк–2<0,0001

 

 

3,07±0,93

0,2—4

 

ро–к<0,01

 

 

рк–2<0,001

TSH, мМЕ/л

2,53±0,75

2,91±0,68

 

 

2,72±3,13

2,45±0,86

0,23—3,4

 

ро–к<0,01

 

р1–2<0,0001

рк–2<0,005

T4f, пмоль/л

16,73±3,31

 

 

15,66±0,69

14,59±3,11

15,28±3,40

10—23,5

 

 

 

р1–2<0,0001

рк–1<0,05

Tg Ab, мЕ/л

362,69±9,78

244,12±79,46

 

 

481,27±102,64

19,83±8,38

 

 

 

ро–к<0,0001

 

р1–2<0,0001

рк–1<0,0001

0—30

TPO Ab, мЕ/л

411,39±6,72

304,93±112,99

517,85±105,4

рк–2<0,0001

 

 

19,40±5,18

 

 

 

ро–к<0,0001

 

р1–2<0,0001

рк–1<0,0001

0—65

 

 

 

 

рк–2<0,0001

 

 

Примечание. р1–2 — достоверность различий между 1-й и 2-й группами; рк–1 и рк–2 — достоверность различий между контрольной и 1-й и 2-й группами; ро–к

— достоверность различий между показателями общей и контрольной групп.

терперсональная сенситивность (р<0,05), тревога (р<0,0001), фобическая тревога (р<0,01), прочие модальности (р<0,01). Очевидно, высокий удельный вес аффекта тревоги, широко представленный среди женщин с АИТ, можно объяснить комплексом причин, среди которых ведущим выступает ответ ЦНС на влияние хронического иммунного стресса, сопровождающегося снижением порога стрессоустойчивости [2].

Гормональный профиль женщин в сравниваемых группах приведен в табл. 3. Из нее видно, что статистически значимые отклонения от нормы имели место по показателю пролактина с тенденцией к гиперпролактинемии (р<0,0001) и содержанию антител к тиреоглобулину (Tg Ab) и тиреопероксидазе (TPO) (р<0,0001). Были отмечены значимые изменения уровней лютеинизирующего гормона (р<0,005); эстрадиола (р<0,01); прогестерона (р<0,005); тестостерона (р<0,01) и тиреотропного гормона (р<0,01), значения которых варьировали в пределах нормативного диапазона.

Полученные данные свидетельствуют, что гиперпролактинемия (ГПРЛ) у женщин с АИТ выявлялась в 47% случаев. Эти результаты согласуются с исследованиями других авторов при аутоиммунных заболеваниях [4, 10]. Известно, что ГПРЛ в основном выявляется у гипотиреоидных больных АИТ, что отражает характер влияния недостатка тиреоидных гормонов на секрецию пролактина

[17]. Выявленная нами связь между уровнем пролактина и отдельными показателями гуморального иммунитета соответствует результатам ранее проведенных исследований [14], согласно которым имеется ассоциация между уровнем пролактинемии и антителами к тиреоглобулину и тиреопероксидазе.

Положительная корреляция между уровнем пролактина и показателями клеточного иммунитета: CD4 Т-хелперами (r=0,41, p<0,007) и CD8 T-супрессорами (r=–0,54, p<0,03); провоспалительных цитокинами ИЛ-1 (r=0,56, p<0,0001), ИЛ-2 (r=0,45, p<0,0001), ИЛ-6 (r=0,31, p<0,07), TNF-α (r=0,61, p<0,0001), INF-α (r=0,53, p<0,0001) говорит о роли пролактина в аутоиммунном процессе. Иммуномодулирующее действие пролактина на системном уровне и биологическая роль ГПРЛ при стрессе, по данным M. Freeman и соавт. [16], связана с участием гормона в предотвращении негативного действия других стресс-реализующих факторов на организм.

Исследование концентраций гонадотропинов и эстрадиола показало, что они варьировали в пределах референтных значений, однако их средние цифры содержания в сыворотке крови находились у верхней нормативной границы и превышали средние значения контрольных показателей. Эта тенденция прослеживалась как в 1-й группе, так и во 2-й. Вероятно, такой характер секреции гонадотропинов и эстрадиола может отражать дизрегуля-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2010

39

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 4. Значимость отдельных факторов, влияющих на формирование иммунного ответа при АИТ

Фактор

beta

p

Тревога

0,346718

0,071692

Личностная тревожность

0,104795

0,047936

Алекситимия

0,321808

0,081000

Невротизм

0,328773

0,090331

Пролактин

0,69454

0,00627

Лютеинизирующий гормон

–0,287015

0,009879

Эстрадиол

–0,531691

0,004322

Дегидроэпиандростерон

0,300282

0,036594

 

 

 

Примечание. Beta — относительный вклад фактора.

торные процессы в организме женщин с АИТ и готовность половых стероидных гормонов к воздействию на органы и ткани иммунной системы рецепторноопосредованным путем за счет преимущественной локализации их рецепторов в иммунной системе. Известно, что именно половые стероидные гормоны влияют на способность зрелых эффекторных клеток к реализации иммунного ответа, а также обусловливают гендерные различия в иммунной системе мужчин и женщин [7].

Поскольку андрогены могут модулировать активность аутоиммунных процессов [23], нами были проанализированы также концентрации тестостерона (TST) крови. Была выявлена тенденция к снижению средних значений TST как у пациенток в целом (р<0,01), так и у обследованных 2-й группы (р<0,001) по сравнению с контролем, без отклонения от нормативного диапазона.

Концентрации антител (Tg Ab и TPO Ab) при АИТ в группе женщин существенно превышали диагностические пороги (р<0,0001), отражая тем самым активность процессов органоспецифической аутоагрессии.

По результатам исследования уровня DHЕА-S было установлено, что показатели средних величин DHЕА-S среди обследованных имели более низкие значения, чем контрольные. Также выявлены более низкие показатели содержания DHЕА-S в сыворотке крови во 2-й группе по сравнению с 1-й, хотя его средние значения в 1-й группе были выше средних показателей DHЕА-S в контроле, не выходя за верхнюю границу нормативного диапазона. Согласно данным литературы, снижение дегидроэпиандростерона, выполняющего роль иммуномодулятора, свидетельствует об истощении анаболических возможностей организма по мере нарастания иммунологической реактивности и значительном напряжении адаптационной системы [22].

Для выявления факторов, влияющих на формирование иммунного ответа, нами был проведен многофакторный анализ с использованием метода пошаговой множественной регрессии. При оценке факторов, участвующих в реализации иммунного ответа, принимались во внимание как биологические, так и психические механизмы. По результатам анализа была выделена наиболее значимая для формирования иммунного ответа комбинация (табл. 4). Оказалось, что как психический, так и эндокринный факторы, а также их сочетание оказывают существенное влияние на проявления и течение иммунного процесса в эутиреоидную фазу АИТ, что говорит о тесной взаимосвязи перечисленных регулирующих гомеостаз систем. При этом наибольшее прогностическое значение в реализации иммунного ответа имеет, по-видимому, сочетание следующих психопатологических «маркеров», (алекситимический радикал в структуре преморбидной личности, личностная тревожность и собственно тревожный аффект) с такими эндокринными «маркерами», как пролактин, эстрадиол, лютеинизирующий гормон и дегидроэпиандростерон. Особенно следует выделить связь дефицита выработки эстрогенов и лютеинизирующего гормона с иммунными нарушениями.

Представленные данные свидетельствуют, что психоэндокринные изменения у женщин с АИТ начинают формироваться на этапе, предшествующем периоду дисгормональных нарушений в щитовидной железе, т.е. в фазе эутиреоза. Выявленные психические расстройства проявляются астеническими и депрессивными нарушениями с тревогой. Кроме того, получены данные о нейроэндокринной дезинтеграции на уровне пролактина, половых и гонадотропных гормонов, что может служить не только отражением процессов, протекающих в рамках гомеостатического дисбаланса, но и указывать на их причастность в качестве звеньев «порочного круга», лежащего в основе развития аутоиммунной патологии. Таким образом, нейроэндокринные процессы, протекающие в женском организме, следует рассматривать как потенциально определяющие и направляющие характер иммунологической реактивности.

Резюмируя сказанное выше, становится очевидным целесообразность комплексного обследования женщин с АИТ для правильного выбора патогенетически обоснованных методов терапии выявленных нарушений и совершенствования лечебной тактики с использованием комплексной схемы лечения иммуно- и психотропными препаратами, воздействующими на все составляющие болезненного процесса.

ЛИТЕРАТУРА

1.Балаболкин М.И. Состояние и перспективы изучения проблемы физиологии и патологии щитовидной железы. Тер арх 1997; 10: 5—11.

2.Ветлугина Т.П., Семке В.Я. Клиническая психонейроиммунология на современном этапе. Сиб вестн психиат и наркол 2001; 3: 34—36.

3.Гусова З.Р. Клинико-иммунологические особенности различных форм аутоиммунного тиреоидита и способы их иммунокоррекции: Дис. ... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону 2002; 154.

4.Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцева Т.И. Синдром гиперпролактинемии. М: Тверь 2004; 70—74.

5.Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых. Пробл эндокринол 2003; 6: 50—54.

6.Данилова Л.И. Особенности некоторых нейроэндокринных показателей при аутоиммунном тиреоидите у женщин репродуктивного и менопаузального возраста. Здравоохранение 1999; 2: 22—25.

7.Мирзаханова М.И. Состояние гипофизарно-яичниковой системы и тиреоидного статуса у женщин с ревматоидным артритом в зависимости от степени активности процесса. Бюлл aссоциации врачей Узбекистана 2005; 1: 33—36.

8.Рафибеков Д.С., Калинин А.П. Аутоиммунный тиреоидит. Бишкек: КГМА 1996; 158.

9.Савина Л.В., Белоножкин С.Л., Кадыгроб Г.В. и др. Роль экологических факторов в формировании заболеваемости аутоиммунным тиреоидитом. Пробл эндокринол 1999; 5: 26—29.

40

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2010

ПСИХОЭНДОКРИНОЛОГИЯ

10.Субхангулов З.М., Давлетшин Р.А., Давлетшина Г.К., Сафина А.З. Про18. Lavalle C., Loyo E., Paniaqua R. et al. Correlation study between prolactin

лактин и его взаимоотношение с цитокинами при аутоиммунном тиреоидите. Иммунол и клин иммунол 2007; 28: 5: 300—303.

11.Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Половые стероидные гормоны и иммунная система. В кн.: Эндокринная гинекология (клинические очерки). Киев 2003; 181—200.

12.Ader R., Cohen N., Felden D. Psychoneuroimmunology: interactions between the nervous system and the immune system. Lancet 1995; 345: 8942: 99—103.

13.Anderson D.J. Immunologic aspects of menopause. J Immunol Tokyo 2000; 353—356.

and androgens in male patients with SLE. J Rheum 1987; 14: 268—272.

19.Nagataki S., Yamashita S., Tamai H. Immunogеnetics of autoimmune endocrine disease. Boca Raton: CRC Press 1990; 51—72.

20.Oldenhave A., Netelenbos C. Pathogenesis of climacteric complaints: ready for the ctauge? Lancet 1994; 343: 651—652.

21.Robinson D.R. Eicosanoids in systemic lupus erythematosus. J Clin Endocrinol Metab 1997; 279—291.

22.Shanks N., Windle R.J., Perks P.A. Early-life exposure to endotoxin alters hypothalamic-pituitary-adrenal function and prediposition to inflammation. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97: 5645—5650.

14.De Bellis A., Bizzarro A., Pivonello R. et al. Prolactin and autoimmunity. 23. Ueshiba H., Matoba H., Segava M. et al. 80 years of Hashimoto Disease.

Pituitary2005; 8: 1: 25—30.

Excerpta Med 1993; 187—189.

 

15.Druckmann X. Review: Female sex hormones, autoimmune diseases and immune response. Gyn Endocrinol 2001; 15: Suppl 6: 69—76.

16.Freeman M.E., Kanyicska В., Lerant A., Nagy G. Prolactin: Structure, function and regulation of secretion. Physiol Rev 2000; 80: 4: 1523—1631.

17.Lahat N., Miller A., Shriller R. et al. Differential effects of prolactin upon activation and differentiation of human В lymphocytes. J Neuroimmunol 1993; 47: 35—40.

24.Volpe R. Immunoregulation in autoimmune thyroid disease. N Engl J 1994; 4: 373—377.

25.White H.D., Crassi K.M., Givan A. L. et al. CD3+, CD8+, CTL-activity nithin the human female reproductive tract: influence of stage of the menstrual cycle and menopause. J Immunol 1997; 158: 3017—3027.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2010

41

Соседние файлы в папке 2010