Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_01_004

Систематика аффективных расстройств традиционно строится на нозологической или синдромальной основе. Соответственно депрессии выделяются в рамках таких форм психических заболеваний, как маниакальнодепрессивный психоз, шизофрения, психогении и др. [14]. При этом дифференциация осуществляется в рамках классической клинико-этиологической дихотомии, определяющей эндогенный или экзогенный характер аффективных расстройств.

При таком разграничении не учитывается широкий круг переходных форм (эндореактивные депрессии, характерогенные дистимии и др.) и расстройств эндогенного спектра (эндогеноморфные депрессии), хотя и манифестирующих в рамках личностной, сомато- и психогенно обусловленной патологии, но по целому ряду клинических параметров примыкающих к таким эталонным эндогенным фазам, как циркулярная меланхолия.

Типологическая систематика депрессий, построенная на базе преобладания в клинической картине тех или иных составляющих гипотимического синдрома (тревожная, апатическая, дисфорическая и другие типы депрессий) или соучастия расстройств неаффективных регистров (истерическая, ипохондрическая, сенестопатическая депрессия), также (исключение — тоскливая депрессия) не отражает связь депрессии (или отсутствие такой связи) с расстройствами витальной сферы.

Такая возможность открывается при дименсиональном подходе к анализу психопатологических расстройств, позволяющем, с одной стороны, ранжировать депрессии в зависимости от соучастия в их формировании эндогенных витальных механизмов, а с другой — выделить аффективные состояния противоположного эндогенному полюса — по клиническим проявлениям гетерогенные циркулярной меланхолии.

Наиболее адекватна дименсиональному анализу ритмологическая модель, позволяющая ранжировать депрессии в зависимости от представленности основных состав-

ляющих витального симптомокомплекса (патологический циркадианный ритм, тоска, идеи самообвинения и др.).

Учение о ритмах депрессии, берущее начало еще в донозологический период [4, 19, 29, 39, 45, 52], получило завершенную форму в результате крепелиновского синтеза, предусматривающего выделение маниакально-депрес- сивного психоза («маниакально-депрессивное заболевание» в терминологии F. Goodwin и K. Jamison [32]) на основе периодичности (фазности) возникновения аффективных расстройств. Наряду с принципом циркулярности E. Kraepelin в соавторстве с U. Fleck [46] было впервые выдвинуто положение о циркадианно-витальном симптомокомплексе (утреннее ухудшение настроения, нарушение цикла сон — бодрствование с ранней инсомнией) как об одном из клинически значимых признаков циркулярных депрессий.

Крепелиновский модус квалификации аффективных расстройств с учетом свойственных им ритмов, несмотря на введение операциональных критериев, изменения лексикона и других инноваций, сохраняется и в современных систематиках (МКБ-10, DSM-IV-TR). Приводимые при этом указания позволили В.Н. Краснову [5] отнести суточный ритм с усилением депрессии в утренние часы к основным симптомам депрессивного эпизода.

Концепция ритмов как облигатной составляющей эндогенной депрессии, благодаря достижениям последних десятилетий в области изучения фундаментальных основ аффективной патологии, получила подтверждение на уровне как эпидемиологических, свидетельствующих о высокой частоте аномальных изменений суточной ритмичности при рекуррентном депрессивном расстройстве [13, 60], так и патофизиологических исследований («нарушения циркадианного ритма – ключ к пониманию патофизиологии аффективных расстройств» [31]).

В результате одного из первых в отечественной психиатрии масштабных клинико-эпидемиологических исследований циркадианной (24-часовой) ритмичности

симптомов депрессии — программа Циркадиан I1, проведенная методом анкетирования при участии специалистов из 40 регионов РФ, были обобщены данные о циркадианной дисфункции у 3848 больных депрессией. Было установлено, что суточный ритм наблюдается у большинства (87,2%) пациентов с эндогенной депрессией.

В рамках нейробиологической циркадианной гипотезы депрессий [8, 10, 27, 57—59, 65] нарушения суточных ритмов рассматриваются в качестве одного из связующих звеньев между манифестацией депрессивной симптоматики и множеством факторов (генетическая подверженность, неблагоприятные воздействия внешней среды, психотравмирующие события, соматические заболевания

идр.), участвующих в патогенезе аффективного расстройства. В основу этой гипотезы положено представление о взаимодействии между жесткими циркадианными ритмами и циклом «сон — бодрствование», осуществляемое при участии двух процессов2: хронобиологического (процесс C — circadian) и гомеостатического (процесс S — sleep) по механизму реципрокных отношений; недостаточность процесса С — предпосылка для развития аффективного заболевания [6, 8, 60]3.

Выдвинутые положения находят подтверждение в многочисленных исследованиях, выполненных с использованием различных фундаментальных подходов — молекулярно-генетического, полисомнографического, экспериментального (суточные ритмы локомоторной активности, гормональной секреции и температуры тела у грызунов в условиях острого фазного смещения и дезорганизации цикла свет/темнота) [34, 47, 49, 50, 53, 55, 62, 63].

Концепция циркадианного ритма как одной из составляющих психопатологической структуры депрессии в настоящее время получает поддержку в большинстве современных клинических исследований, выполненных как в нозологической традиции [2, 3, 11, 12, 14, 15, 22], так и в рамках неокрепелиновского направления [23, 24, 30, 35, 44, 54, 62]).

Обоснование этой концепции в наиболее завершенном виде выступает в серии клинико-статистических натуралистических исследований G. Murray [58, 59]. Согласно данным автора, суточный ритм депрессии «задается» эндогенным циркадианным механизмом, обеспечивающим рассогласование «маятника» биологических часов, регулируемых нейронами супрахиазматических ядер при участии мелатонинергической системы. Существование таких ритмов однозначно интерпретируется автором как информативный признак эндогенной (витальной) депрессии.

Таким образом, результаты как эпидемиологических

ифундаментальных, так и клинических исследований позволяют концептуализировать циркадианный ритм как базисное расстройство — облигатную составляющую структуры депрессий.

Необходимо, однако, подчеркнуть весьма существенное обстоятельство. Зависимости, установленные в обсуждавшихся выше исследованиях (относящихся как к началу прошлого века, так и современных), ограничены анализом циркулярной меланхолии и соответственно не позволяют объяснить ряд феноменов, реализующихся за пределами эндогенных аффективных расстройств и связанных не только непосредственно с психопатологией

циркадианного ритма, но и с проблемой ритмов депрессий в целом.

Впервую очередь требует уточнения вопрос о границах действия циркадианного ритма, поскольку остается неясным, реализуется ли суточный ритм исключительно в пределах циркулярной меланхолии или распространяется на аффективные расстройства, выносимые за рамки эндогенных заболеваний.

Вкачестве предмета дискуссии выступает также психопатологическая характеристика циркулярных депрессий, лишенных ритма. Хотя факт существования таких депрессий (они обозначаются некоторыми авторами [9] как атипичные) общеизвестен, концепция циркадианного ритма как облигатной составляющей эндогенной депрессии не предусматривает интерпретацию этого факта,

аследовательно, не отвечает на вопрос: с какими клиническими феноменами сопряжено отсутствие ритма?

Наконец, нуждается в анализе с клинических позиций вопрос, относящийся к проблеме ритмов депрессий в целом. Необходимо установить, что происходит за пределами циркадианного ритма. Являются ли циркадианный и хронобиологические механизмы в целом единственными ритмами, регулирующими депрессии и не существует ли других водителей ритма (pacemakers), задающих направление развития и регулирующих интенсивность и периодичность возникновения аффективных расстройств.

Поиск ответа на поставленные выше вопросы определил три задачи (выделенные курсивом) настоящего исследования и соответственно отбор и анализ клинического материала, валидного для их рассмотрения.

Материал и методы

Адекватным решению задач исследования принципом отбора материала представляется охват возможно более широкого (как в синдромальном, так и в нозологическом плане) круга депрессий. Поскольку в психиатрическом стационаре накапливаются преимущественно их эндогенные формы, то для достижения этой цели оказалось необходимым расширить выборку больных за счет контингента отделений пограничной психической патологии и соматических клиник.

1 Исследование было инициировано лабораториями Servier.

2 Согласно теории «двух процессов» A. Borbely [25], процесс C контролируется Х-осциллятором, ритмическая активность которого мало зависит от внешних влияний и связана с гипоталамо-гипофизарно-адреналовой осью. Процесс S регулируется гомеостатически, т.е. более подвержен средовым влияниям и связан с другой нейроэндокринной системой организма — эпифизарной.

3 Инсомния с отчетливыми нарушениями архитектуры сна (засыпание, непрерывность, продолжительность, качество) и типичными изменениями параметров ЭЭГ (в частности, снижение REM-латентности и пропорции -сна) рассматривается как предиктор рекуррентности депрессии [48]. По данным M. Ohayon и M. Roth [60], инсомния предваряет первый эпизод депрессии у 40% и повторные — более чем у 50% больных. В выборке, изученной А.Б. Смулевичем и С.В. Ивановым [13], у 51,8% обследованных регистрируется выраженная инсомния: тяжесть расстройств сна в половине случаев превосходит 80 баллов из 100 (верхнее граничное значение по Визуально-аналоговой шкале, использованной при оценке).

гию в зависимости от распределения ритмов, с которыми сопряжено аффективное расстройство.

Вкачестве центральной фигуры модели рассматриваются депрессии, относящиеся к эндогенному полюсу аффективного спектра, и не только циркулярные, но также и те гипотимические состояния (эндогеноморфные депрессии), облигатным признаком которых является циркадианный ритм.

Циркадианный ритм выступает, таким образом, в качестве наиболее чувствительного маркера витальных расстройств, формирующихся как в рамках эндогенных депрессий, так и депрессий другой нозологической природы.

Аффективным расстройствам, подчиненным хронобиологическим механизмам, противостоят нарушения, также относящиеся к кругу эндогенных и эндогеноморфных депрессий, но лишенные суточного ритма.

Полученные данные позволяют предположить, что отсутствие циркадианного ритма в этой части наблюдений ассоциировано с выявлением в клинической картине депрессии стойких психопатологических образований круга аутопсихической деперсонализации и аутохтонной астении. По-видимому, эти расстройства соотносятся с антагонистическим по отношению к циркадианному ритму воздействием аритмогенных факторов, которые могут быть обозначены как «антиритмы» (термин вводится в настоящем исследовании).

Впсихопатологическом аспекте несовместимость циркадианных ритмов с антиритмами может быть интерпретирована в плане феноменологических соотношений в пределах расстройств сферы самосознания. Патологический циркадианный ритм — индикатор нарастающего в соответствии с суточными девиациями субъективного восприятия основных проявлений гипотимии. Антиритмы отражают полярную тенденцию — отчуждение осознания собственных психических процессов (в первую очередь феноменов позитивной аффективности — тоска и др.) и явлений психической активности в целом. Соответственно появление антиритмов не только сужает, но может полностью «ликвидировать» психопатологическое пространство, в котором реализуется циркадианный ритм.

На противоположном полюсе депрессивного спектра ранжируются депрессии, хронобиологические ритмы которых замещаются ритмами других неаффективных заболеваний — заимствованные ритмы. В этой части спектра ритм депрессии заимствуется из механизмов динамики расстройств личности или закономерностей течения соматического заболевания.

Предложенная ритмологическая модель депрессий отличается от существующих систематик, авторы которых

при изучении аффективной патологии ограничиваются безальтернативной констатацией выявляемых в клинической картине депрессии нарушений ритмов и прежде всего — циркадианных, а также других, обнаруживающих мерное чередование во времени (т.е. иную, недиурнальную амплитуду) ритмов — рекуррентного и сезонного. Постулируемая этой моделью возможность существования альтернативных ритмов в теоретическом плане согласуется с положениями современной хронобиологии12 о соучастии в генерации биологических ритмов при депрессии не только циркадианных механизмов, но и «автономных осцилляторов». В частности, такую возможность допускает сформулированная J. Aschoff и H. Pohl [18] концепция, согласно которой феномен генерации биологических ритмов не сводится к какому-либо одному механизму, а является системой самостоятельных процессов (осцилляторов).

Разработанная ритмологическая модель предусматривает констатацию антиритмов, противостоящих (на психопатологическом уровне) не только суточным, но и рекуррентным ритмам депрессии.

Рассматриваемая модель позволяет ранжировать непсихотические депрессии и расстройства депрессивного спектра различной нозологической природы.

Гипотимические состояния, выделяемые на основе ритмологической модели, распределяются в пределах континуума в зависимости от тяготения к двум полюсам: депрессиям как первичному психопатологическому образованию с циркадианным ритмом, включающему расстройства витальной и соматической сферы, противостоят вторичные депрессии с заимствованным ритмом, объединяющие расстройства, относимые к регистрам, гетерогенным аффективному. Такая дименсиональная систематика, не имеющая целью нозологическую и синдромальную дифференциацию, способствует уточнению клинического прогноза и проведению дифференцированной психофармакотерапии.

12 Приоритет в изучении закономерностей временнóй организации живых систем, открывающих новые перспективы для управления протекающими в организме процессами и в создании нового направления фундаментальных наук — хрономики принадлежит F. Halberg — директору Хронобиологического центра Миннесотского университета (США). Автором [33] разработана наиболее распространенная классификация биологических ритмов, в основе которой лежат изменения метаболизма биологических систем, обусловленные влиянием внешних и внутренних факторов (синхронизаторов или датчиков времени). Биоритмы подразделяются на высоко- (до 20 ч), среднечастотные (циркадианные — до 28 ч), инфрадианные (до 72 ч) и низкочастотные (в их числе — цирканнуальный — до 14 мес).

ЛИТЕРАТУРА

1.Андрющенко А.В., Бескова Д.А. Распространенность психических расстройств у больных с коморбидной соматической патологией. В кн.: Психические расстройства в клинической практике. М 2009 (в печати).

2.Бобров А.С. Эндогенная депрессия. Иркутск 2001; 384.

3.Вертоградова О.П. Возможные подходы к типологии депрессий. В кн.: Депрессия (психопатология, патогенез). Труды Московского НИИ психиатрии. М 1980; 9—16.

4.Каннабих Ю.В. Циклотимия, ее симптоматология и течение. М 1914; 418.

5.Краснов В.Н. Аффективные расстройства. В кн.: Психиатрия. Национальное руководство. М 2009; 490—524.

6.Левин Я.И. Современная сомнология. Психические расстройства в общей медицине. М 2007; 4: 61—72.

7.Можаев М.В., Пакриев С.Г. Психические расстройства в общей медицине. 2009 (в печати).

8.Мосолов С.Н. Сравнительные полисомнографические характеристики больных биполярными фазно протекающими психозами с частыми («быстрые циклы») и редкими обострениями. Соц и клин психиат 1992; 3: 20—29.

терапия. М: Медпресс-информ 2008; 383.

11.Нуллер Ю.Л. Депрессия и деперсонализация. Л 1981; 207.

12.Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. Л 1988; 264.

13.Смулевич А.Б., Иванов С.В. Депрессия и биологические ритмы: анкетное исследование ЦИРКАДИАН-1. Психиатрия и психофармакотерапия 2008; 6: 2—7.

14.Тиганов А.С. Клиническая психопатология. В кн.: Руководство по психиатрии. Под ред. А.С. Тиганова. М 1999; 1: 27—78.

15.Цыганков Б.Д., Овсянников С.А. Психиатрия. Основы клинической психопатологии. М: Медицина 2007; 336.

16.Angst J. Course of affective disorders. In: Handbook of Biological Psychiatry, van Praag (ed.). New York 1991; 225—242.

17.Angst J., Preisig M. Course of a clinical cohort of unipolar, bipolar and schizoaffective patients. Results of a prospective study from 1959 to 1985. Schweiz Arch Neurol Psychiat 1995; 14a: 5—16.

18.Aschoff J. Human perception of time intervals. J Biol Rhythms 1998; 13: 437—442.

19.Ballarger J., 1854. Цит.: Каннабих Ю.В. Циклотимия, ее симптоматология и течение. М 1914; 418.

20.Bauer M., Whybrow P.C., Angst J. et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, Part 1: acute and continuation treatment of major depressive disorder. World J Biol Psychiat 2002; 3: 5—43.

21.Beck A.T., Rush A.J., Shaw B. et al. Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Press 1979.

22.Berner P. Psychiatrische Systematik: e. Lehrbuch/unter Mitarb. von K. Kryspin-Exner. Bern — Stuttgart, Wien: Huber 1977.

23.Boivin D.B., Czeisler C.A., Dijk D.-J. et al. Complex interaction of the sleepwake cycle and circadian phase modulates mood in healthy subjects. Arch Gen Psychiat 1997; 54: 145—152.

24.Boivin D.B. Influence of sleep-wake and circadian rhythm disturbances in psychiatric disorders. J Psychiat Neurosc 2000; 25: 446—459.

25.Borbely A.A., Witz-Justice A. Sleep, sleep Deprivation and Depression, hypothesis derived from model of sleep regulation. Human Neurolobiol 1982; 1: 205—210.

ic, mixed/cycling, and pure depressive episodes in patients with bipolar illness. JAMA 1986; 255: 3138—3142.

41.Kessler R.C., McGonagle K.A., Zhao S. et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiat 1994; 51: 8—19.

42.Klein D. Endogenomorphic Depression: A Conceptual and Terminological Revision. Arch Gen Psychiat 1974; 31: 447—454.

43.Klerman J., Weissman M. Increasing rates of depression. J Am Med Assoc 1989; 261: 2229—2235.

44.Koorengevel K.M., Beersma D.G.M., Gordjin M.C.M. et al. Body temperature and mood variations during forced desynchronization in winter depression: a preliminary report. Biol Psychol 2000; 47: 355—358.

45.Kraepelin E. Psychiatrie: Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte — 6 Aufl. Leipzig 1899; 678.

46.Kraepelin E., Fleck U. Ueber die Tagesschwankungen bei Manisch-Depres- siven. Psychologische Arbeiten 1922; 7: 213—353.

47.Krauchi K., Cajochen C., Mori D. et al. Early evening melatonin and S-20098 advance circadian phase and nocturnal regulation of core body temperature. Am J Physiol 1997; 272: R1178—R1188.

48.Lam R.W. The Circadian Dimension of Core Depressive Symptoms. In: Circadian Rhythms and Depression: Current understanding and new therapeutic perspectives (Ed. J. Mendlewicz). NY, Oxford: University Press 2008; 37—49.

49.Lemoine P., Guilleminault C., Alvarez E. Improvement in subjective sleep in major depressive disorder eith a novel antidepressant agomelatine: randomized, double-blind comparison with venlafaxine. J Clin Psychiat 2007; 68: 1723—1732.

50.Leproult R., van Onderbergen A., L’hermite-Baleriaux M. et al. Phase-shifts of 24-h rhytms of hormonal releasw and body temperature following early evening administration of the melatonin agonist agomelatine in healthy older men. Clin Endocrinol 2005; 63: 298—304.

51.Liebowitz M.R., Klein D.F. Interrelationship of hysteroid dysphoria and borderline personality disorder. Psychiat Clin North Am 1981; 4: 67—87.

52.Loewenfeld L., 1893. Цит.: Каннабих Ю.В. Циклотимия, ее симптоматология и течение. М 1914; 418.

53.Loiseau F., Le Bihan C., Hamon M. Effects of melatonin and agomelatine in anxiety-related procedures in rats: interaction with diazepam. Eur Neuropsychopharmacol 2006; 16: 6: 417—428.

26.Desai H.D., Jann M.W. Major depression in women: a review of the literature. J Am Pharm Assoc (Wash) 2000; 40: 4: 525—537.

27.Ebmeier K.P., Donaghey C., Steele J.D. Recent developments and current controversies in depression. Lancet 2006; 367: 153—167.

28.Ernst C., Angst J. The Zurich Study. XII. Sex differences in depression. Evidence from longitudinal epidemiological data. Eur Arch Psychiat Clin Neurosci 1992; 241: 4: 222—230.

54.Malkoff-Schwartz S., Frank E., Anderson B. et al. Stressful life events and social rhythm disruption in the onset of manic and depressive bipolar episodes: A Preliminary Investigation. Arch Gen Psychiat 1998; 55: 8: 702—707.

55.McClung C.A. Circadian genes, rhythms and the biology of mood disorders. Pharmacol Ther 2007; 114: 222—232.

56.Mintz J., Mitz L.I., Arruda M.J., Hwang S.S. Treatments of depression and the functional capacity to work. Arch Gen Psychiat 1992; 49: 761—768.

sonal and social rhythm therapy in individuals with bipolar I disorder. Arch Gen Psychiat 2005; 62: 996—1004.

tion of a circadian component in positive affect. Chronobiol Int 2002; 19: 1151—1169.

sion. Agomelatine: optimize therapy for all depressed patients. Satellite Symposium held during the WPA Congress. Florence, Italy 2009.

32.Goodwin F.K., Jamison K.R. Manic Depressive Ilness: Bipolar Disorders and Recurrent Depression. 2nd ed. NY, Oxford: University Press 2007; 1262.

33.Halberg F. Chronobiology «Annual Review of physiology». California — Palo Alto 1969; 675—725.

34.Hastings M.H., O’Neill J.S., Maywood E.S. Circadian clocks: regulators of endocrine and metabolic rhythms. J Endocrinol 2007; 195: 187—198.

35.Haug H.-J., Wirz-Justice A. Diurnal variation of mood in depression: important or irrelevant? Biol Psychol 1993; 34: 201—203.

36.Hirschfeld R.M., Lewis L., Vornik L.A. Perceptions and impact of bipolar disorder: hoe far have we really come? Results of the National Depressive and Manic-Depressive Association 2000 survey of individuals with bipolar disorder. J Clin Psychiat 2003; 64: 161—174.

37.Judd L., Akiskal H.S., Maser J.D. et al. A prospective 12-year study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders. Arch Gen Psychiat 1998; 55: 694—700.

38.Judd L.J., Akiskal H.S. Delineating the longitudinal structure of depressive illness: Beyond thresholds and subtypes. Pharmacopsychiatry 2000; 33: 3—7.

cadian function? J Affective Dis 2007; 102: 47—53.

60.Ohayon M., Roth T. Place of chronic insomnia in the course of depressive and anxiety disorders. J Psychiat Res 2003; 9—15.

61.Paykel E.S., Ramaha R., Cooper Z. Residual symptoms after partial remission: an important outcome in depression. Psychol Med 1995; 25: 1171—1180.

62.Smeraldi E. Circadian rhytms and bipolar depression. Medicographia 2007; 29: 38—43.

63.Turek F.W. Biological Clocks, Circadian Rhythms, and Psychiatric Disorders. In: Circadian Rhythms and Depression: Current understanding and new therapeutic perspectives (Ed. J. Mendlewicz). NY, Oxford: University Press 2008; 3—20.

64.Unutzer J., Patrick D.L., Diehr P. et al. Quality adjusted life years in older adults with depressive symptoms and chronic medical disorders. Int Psychogeriat 2000; 12: 1: 15—33.

65.Wehr T.A. Sleep and biological rhythms in affective illness. In: D.H. Kupfer, T.H. Monk, J.D. Barchas (eds.). Biological Rhythms and Mental Dis 1988; 143—175.

66.Wells K.B., Stewart A., Hays R.D. et al. The functioning and well-being of depressed patients: Results from the Medical Outcomes Study. J Am Med Assoc 1989; 262: 914—919.