Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_01_020

© Н.Е. Драверт, 2010

e-mail: neuro-n@mail.ru

20

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2010

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2010

21

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

как синдром ВБН чаще встречался в возрасте 51—60 лет.

При исследовании цереброваскулярной реактивно-

Длительность заболевания у больных с ВБН была больше,

сти у всех больных с ВБН было выявлено снижение вазо-

чем у больных с ВСПА в среднем в 6 раз (p<0,05). Эти от-

дилататорных резервов (КР+ менее 1,2); повышение кон-

личия доказывают влияние возрастных изменений сосу-

стрикторных реакций в основной артерии (КР– более 1,5)

дов на формирование недостаточности кровообращения в

со снижением ИВМР менее 53%; снижение ЛСК в основ-

ВБС. По половому составу в обеих группах преобладали

ной артерии при поворотах головы более чем на 8%; из-

женщины (85% среди лиц с ВСПА, 63% среди больных с

менение ЛСК в пораженной позвоночной артерии (V3)

ВБН). В группе больных с ВСПА мужчин было статисти-

при поворотах головы более чем на 10% (кроме интракра-

чески значимо (p<0,05) меньше (14,81%), чем в группе

ниальных поражений и гипоплазии позвоночной арте-

больных с ВБН (37,11%). Это, по-видимому, связано с

рии); снижение ИВМР в средней мозговой артерии, силь-

тем, что у женщин остеохондроз шейного отдела позво-

нее выраженное на стороне поражения, менее отметки в

ночника встречается почти в 2 раза чаще и развивается

59% (p<0,05).

раньше, чем у мужчин [7], тогда как атеросклероз в сред-

Полученные данные позволили выделить допплеро-

нем возрасте преобладает у мужчин.

графические паттерны ВБН:

У больных с ВСПА в анамнезе преобладали такие

А. Допплерографические признаки гемодинамически

факторы, как психо-эмоциональный стресс (52%), стати-

значимого поражения позвоночной артерии: асимметрия

ческая или динамическая перегрузка (72%) и травма (30%)

ЛСК по позвоночным артериям в сегменте V3 более 30%,

шейного отдела позвоночника. У больных с ВБН досто-

снижение ЛСК в интракраниальном отделе (V4) позво-

верно чаще (p<0,05) выявлялись сосудистые факторы ри-

ночной артерии и в задней мозговой артерии на стороне

ска, такие как сахарный диабет (7%), отягощенный се-

поражения с асимметрией ЛСК более 20%, снижение ЛСК

мейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям

в основной артерии ниже 40 см/с, также снижение ИВМР

(78%), курение (35%), менопауза и ранний (до 45 лет) кли-

в основной артерии менее уровня в 53%, снижение ЛСК в

макс у женщин (70%); а также проявления атеросклероза

основной артерии при повороте головы более чем на 8%, а

экстрацеребральной локализации: ишемическая болезнь

также нарушение коллатеральных возможностей крово-

сердца (52%), атеросклероз аорты (42%), ангиосклероз

обращения (задняя соединительная артерия на стороне по-

сетчатки (31%), атеросклероз артерий нижних конечно-

раженной позвоночной артерии не функционирует). При-

стей (23%); гиперхолестеринемия (68%).

знаки нарушения венозного оттока из полости черепа.

При оценке выраженности клинических симптомов у

Б. Допплерографические признаки гемодинамически

больных с ВБН и ВСПА по шкале Hoffenberth были вы-

незначимого поражения позвоночной артерии на экстра-

явлены статистически значимые различия. У больных с

краниальном уровне: асимметрия ЛСК в позвоночной ар-

ВСПА общая сумма баллов субъективных (жалоб) и объ-

терии более 20%, отсутствие градиента повышения ЛСК в

ективных неврологических симптомов по шкале состав-

дистальном отделе позвоночной артерии по отношению к

ляла от 5 до 7, а сумма объективных симптомов при этом

проксимальному, коэффициент асимметрии ЛСК в зад-

была менее 2 баллов. У больных с ВБН общая сумма объ-

них мозговых артериях не более 20%. Также признаки ге-

ективных и субъективных симптомов по шкале составля-

модинамически незначимого поражения других маги-

ла более 8 баллов, а сумма объективных симптомов была

стральных артерий головы и/или артерий виллизиева кру-

более 2 баллов (p=0,00001). При сравнении клинической

га, а также снижение ИВМР в основной артерии менее

симптоматики у больных с ВСПА, в отличие от больных с

53%, снижение ЛСК в основной артерии при повороте го-

ВБН, отсутствовали симптомы выпадения функций ство-

ловы более чем на 8% (гемодинамически значимый сум-

ла и затылочных долей головного мозга (p<0,001).

марный стеноз). Признаки нарушения венозного оттока

При допплерографическом исследовании больных с

из полости черепа.

ВБН (см. таблицу) выявлялись признаки поражения арте-

При допплерографическом исследовании церебраль-

рий ВБС на различных уровнях: стеноз подключичной

ного кровотока и цереброваскулярной реактивности у

артерии, гипоплазия, стеноз позвоночной артерии

больных с ВСПА были выявлены следующие особенности

(V1,V2,V3,V4), стеноз основной или задней мозговой ар-

(см. таблицу). Изменения кровотока и цереброваскуляр-

терии. Характер поражения артерий уточнялся при ду-

ной реактивности наблюдались только в позвоночных и

плексном сканировании и/или магнитно-резонансной

основной артериях. При компрессионно-ирритативной

ангиографии. У всех больных асимметрия линейной ско-

форме ВСПА выявлялись признаки гемодинамически не-

рости кровотока (ЛСК) в позвоночных артериях (V3) была

значимой компрессии позвоночной артерии на уровне

более 20%; определялось снижение кровотока на стороне

V2или V3-сегмента: снижение ЛСК в интракраниальном

поражения в интракраниальном сегменте позвоночной

отделе (V4) компремированной позвоночной артерии, по-

артерии (V4) и в задней мозговой артерии (p<0,05). При

вышение асимметрии кровотока в позвоночных артериях

гемодинамически значимом поражении выявлялись

более 20%. При этом ЛСК в основной и задней мозговой

асимметрия ЛСК в задней мозговой артерии более 20% и

артериях находилась в пределах возрастной нормы. При

снижение ЛСК в основной артерии менее 40 см/с (p<0,05).

рефлекторно-ангиоспастической форме ВСПА выявля-

Отмечено повышение индексов периферического сосуди-

лось значительное повышение ЛСК в прекраниальном

стого сопротивления в прекраниальных сегментах (V3)

(V3), интракраниальном (V4) отделах компремированной

позвоночных артерий (p<0,05). Кроме того, выявлялись

позвоночной артерии и в основной артерии (спазм),

признаки сочетанного поражения, чаще гемодинамиче-

p<0,05. Для всех больных с ВСПА было характерно ком-

ски незначимого, других магистральных артерий головы:

пенсаторное усиление кровотока на противоположной

в проксимальных отделах общих сонных, подключичных

стороне: снижение индексов периферического сосудисто-

артерий; повышение коэффициентов асимметрии в пар-

го сопротивления в начальном сегменте (V1), повышение

ных артериях каротидного бассейна ВБС.

ЛСК в прекраниальном сегменте (V3) позвоночной арте-

22

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2010

Показатель

Сторона 1

Сторона 2

Контроль (n=34)

ВБН (n=97)

ВСПА (n=54)

ВБН (n=97)

ВСПА (n=54)

ОА (М)

47,1 (36,1—56,8)#

54,5 (46,1—65,6)*#

47,1 (36,1—56,8)#

54,5 (46,1—65,6)* #

48,78

(43,74—54,4)

V4(M)

25 (20,2—32,7)* #

31,6 (25,9—42,8)* #

32,7 (26,7—40,2)*#

39,2

(33,0—45,0)#

38,55

(33,73—42,3)

V3(M)

25,7 (20,1—37,5)

30,1 (24,3—37,2)

29,7 (25,8—34,3)#

31,8

(26,7—37,7)#

29,43

(27,80—33,0)

V1(M)

13,6 (11,4—17,3)#

16,1 (14,1—19,7)* #

16,1 (13,8—18,7)

16,8 (15,2—18,7)* #

13,87

(12,12—20,2)

ОСА (М)

26,7 (22,5—30,6)* #

28,9

(25,5—35,4)#

26,2 (22,7—31)* #

29,7

(25,4—35,9)#

29,65

(25,37—34,0)

СМА (М)

72,8 (61,3—84)* #

78,2

(70,7—89,0)#

70,9 (62,8—82,3)* #

80,0

(68,6—92,6)#

83,84

(73,00—88,4)

ПМА (М)

58,8 (50,2—69,7) #

69,6

(59,5—78,1)#

60,6 (50,2—69,7)#

65,4

(60,6—76,0)#

64,39

(58,19—67,8)

ЗМА(M)

45,2 (39,6—53,7)* #

53,1

(43,5—60,6)#

47,8 (42,6—56,6)#

53,6

(48,0—61,5)#

51,15

(48,00—56,4)

V1(S/D)

3,1 (2,6—8)#

2,7 (2,4—3,2)* #

2,9 (2,5—3,4)#

2,7 (2,4—3,0)* #

3,06

(2,75—3,19)

V1(PI)

1,2 (1,0—1,4)#

1,1 (1,0—1,3)* #

1,1 (1,0—1,3)#

1,1 (1,0—1,2)* #

1,22 (1,10—1,26)

V1(RI)

0,7 (0,6—0,7)#

0,6 (0,6—0,7)* #

0,7 (0,6—0,7)#

0,6 (0,6—0,7)* #

0,67

(0,64—0,69)

V3(S/D)

2,3 (2,1—2,7)

2,3 (2,0—2,6)

2,3 (2,1—2,7)*

2,3 (2,1—2,5)

2,17

(2,05—2,37)

V3(PI)

0,9 (0,8—1,1)*

0,9 (0,8—1,0)

0,9 (0,8—1,1)*

0,9 (0,8—1,0)

0,84

(0,78—0,94)

V3(RI)

0,6 (0,5—0,6)*

0,6 (0,5—0,6)

0,6 (0,5—0,6)*

0,6 (0,5—0,6)

0,54

(0,51—0,58)

КР+ (СМА)

1,23 (1,15—1,32)* #

1,31

(1,22—1,42)#

1,22 (1,15—1,37)* #

1,31 (1,22—1,4)#

1,34

(1,24—1,45)

КР- (СМА)

1,5 (1,41—1,60)*

1,48 (1,33—1,54)

1,52 (1,41—1,65)* #

1,45

(1,33—1,53)#

1,47

(1,36—1,53)

ИВМР (СМА)

58,9 (49,2—59,1)* #

60

(56—71,2)#

55,9 (48,1—66,5)* #

59,5 (55—70,2)#

62,71

(59,18—75,2)

КР+ (ОА)

1,19 (1,07—1,29)* #

1,27 (1,17—1,4)#

1,19 (1,07—1,29)* #

1,27 (1,17—1,4)#

1,31 (1,2—1,43)

ИВМР (ОА)

49,5 (39,9—53,1)* #

58,6

(47,6—69,9)#

49,5 (39,9—53,1)* #

58,6

(47,6—69,9)#

59,86

(53,76—70,1)

КР (V3) в позици-

11,54 (3,87—22,39)*

13,9 (7,07—27)*

6,3 (2,3—5,66)

6,73 (2,59—17,15)

3,66 (2,0—7,67)

онной пробе

КР(ОА) в позици-

17,1 (5,84—31,62)*

14,4 (5,5—19,8)*

8,1 (3,2—18)* #

5,2

(1,6—11,5)#

3,17 (1,5—6,18)

онной пробе

рии (p<0,05). При исследовании цереброваскулярной ре-

Обсуждение

активности у больных с ВСПА были выявлены: гиперкон-

стрикторная реакция на пробу с гипервентиляцией в

Синдромы ВБН и ВСПА, имеющие сходные субъек-

основной артерии; изменение ЛСК в позвоночной арте-

тивные проявления (головокружение, головная боль, зри-

рии при поворотах головы более чем на 7—10%; у больных

тельные и слуховые феномены), различаются по механиз-

с компрессионно-ирритативной формой ВСПА, кроме

мам развития, характеру и выраженности неврологиче-

того, выявлялось снижение ЛСК в основной артерии при

ских симптомов, изменениям церебральной гемодинами-

повороте головы в сторону компремированной артерии

ки и прогнозу в отношении инсульта.

более чем на 8%. Часто выявлялись признаки нарушения

Изолированная вертеброгенная компрессия при нор-

венозного оттока из полости черепа 1—2-й степени

мальном функционировании коллатералей не приводит к

(72,2%).

недостаточности кровообращения в ВБС в связи с ком-

Данные гемодинамические особенности позволили

пенсацией дефицита кровотока по второй позвоночной

выделить допплерографический паттерн ВСПА. Допплеро-

артерии или по виллизиеву кругу из каротидного бассейна

графические признаки гемодинамически незначимого

и клинически проявляется в основном субъективными

поражения позвоночной артерии на экстракраниальном

симптомами, вызванными компрессией периартериаль-

уровне. Отсутствие признаков сочетанной патологии дру-

ного сплетения позвоночной артерии. С течением време-

гих артерий головы и шеи. Изменение ЛСК в позвоноч-

ни ВСПА может перерасти в ВБН при присоединении по-

ной артерии (V3) при повороте головы более чем на

ражения других брахиоцефальных и церебральных арте-

7—10%. Повышение коэффициента реактивности на ги-

рий на фоне атеросклероза и артериальной гипертензии.

первентиляцию (КР–) в основной артерии более 1,5 с со-

В изменившихся условиях комбинации патологических

хранением ИВМР в пределах возрастной нормы. Призна-

факторов вклад вертеброгенной компрессии позвоночной

ки нарушения венозного оттока из полости черепа по по-

артерии кумулируется и проявляется клинически в виде

звоночным венам 1—2-й степени.

недостаточности кровоснабжения ВБС. Применение ал-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2010

23

горитма обследования пациентов с нарушениями гемоди-

и обосновывает дифференцированное лечение данных

намики в ВБС позволяет улучшить качество диагностики

патологических состояний (см. схему).

24

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2010