Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_01_055

Практически каждый человек в течение жизни испытывает той или иной степени дискомфорт в области позвоночника. Так, боли в спине периодически возникают у 70—90% населения [7]. Этиологический спектр дорсалгий широк, однако в большинстве случаев боли в спине вызваны дегенеративными изменениями в тканях позвоночно-двигательного сегмента (ПДС): дугоотростчатых суставах позвонков, межпозвонковых дисках, связках, сухожилиях, мышцах, фасциях. Несмотря на указанное многообразие анатомической локализации, формирование болевого синдрома в спине происходит при участии 2 основных патогенетических механизмов: воспаления и мышечного спазма. При наличии болевых раздражителей возникает спинальный сенсомоторный рефлекс в соответствующем ему сегменте спинного мозга, сопровождающийся активацией мотонейронов, что в свою очередь приводит к спазму мышц, иннервируемых этими нейронами.

В неврологической практике наряду с другими лекарственными препаратами традиционно применяются не-

стероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые обеспечивают как противовоспалительный, так и обезболивающий эффект. Перечень таких препаратов весьма обширен: вольтарен (диклофенак), ибупрофен, индометацин, кетонал (кетопрофен), кеторолак, ксефокам (лорноксикам), мовалис (мелоксикам), мовасин (мелоксикам), нимесил (нимесулид), пироксикам, целебрекс (целекоксиб) [1—5, 7—15, 17] и др. Несмотря на внушительный список предлагаемых препаратов, пока нет единого мнения по поводу наибольшей эффективности какого-либо из них.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности и безопасности различных НПВС при терапии дорсалгий.

Материал и методы

Анализировали результаты амбулаторного лечения 140 больных (84 женщины и 56 мужчин в возрасте от 25 до 68 лет, в среднем 45,6 года). В исследование включались

пациенты с верифицированным диагнозом спондилогенного болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника (дискогенно-компрессионная радикулопатия L4/L5 или L5/S1, спондилогенная люмбалгия), выраженным болевым синдромом (очень сильная и максимальная боль по ВАШ), существенными нарушениями двигательных функций в ПДС (22—30 баллов по модифицированному варианту шкалы G. Waddel [18]). Критериями исключения были возраст менее 18 лет, беременность, лактация, гиперчувствительность к НПВС (в том числе к анальгину и аспирину в анамнезе), заболевания системы кроветворения и нарушения гемостаза в анамнезе, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, застойная сердечная недостаточность, бронхиальная астма, выраженные нарушения функции печени и/или почек, низкое систолическое артериальное давление (менее 100 мм рт.ст.) у больных с пневмонией, применение антибактериальной терапии препаратами группы фторхинолонов (ципрофлоксацин и др.) и макролидов (эритромицин, кларитромицин, диритромицин). Больным проводились краткие 6-дневные курсы терапии следующими НПВС: вольтарен (диклофенак) — ежедневно по 3 мл (75 мг) 2 раза в сутки внутримышечно; мовалис (мелоксикам)

—ежедневно по 1,5 мл (15 мг) однократно внутримышечно; нимесил (нимесулид) — ежедневно по 100 мг 2 раза в сутки перорально; ксефокам (лорноксикам) — ежедневно по 8 мг 2 раза в сутки внутримышечно. Препараты назначались в виде монотерапии и в течение данного короткого курса терапии другие немедикаментозные и медикаментозные средства не использовались.

Все пациенты были разделены на 4 группы по 35 человек в зависимости от применения того или иного препарата. Для оценки выраженности болевого синдрома, ограничения двигательной активности и эффективности терапии были использованы визуальная аналоговая шкала (ВАШ) [16] и модифицированный вариант шкалы G. Waddel [18].

Анализ выраженности болевого синдрома с помощью ВАШ производился следующим образом. Пациента просили выполнить движение, которое вызывает наибольшую боль в исследуемом суставе или позвоночнике (например пройти 20 шагов по плоской поверхности или наклонить туловище) и оценить интенсивность боли по предоставляемой больному шкале — ВАШ, представляющей собой линию длиной 100 мм, на которой пациент должен был сделать отметку в месте, которое соответствует его ощущению боли после выполнения движения (0 мм соответствует отсутствию боли, 100 мм — максимальной когда-либо испытываемой пациентом боли). Соответственно полученным результатам оценивали выраженность болевого синдрома: отсутствие боли — 0,0— 10,0 мм, минимальная боль — 10,1—30,0 мм, умеренная боль — 30,1—50,0 мм, сильная боль — 50,1—70,0 мм, очень сильная боль — 70,1—90,0 мм, максимальная боль

—90,1—100 мм.

Шкала G. Waddel предусматривает оценку 10 показателей по 4-балльной системе (от 0 до 3 баллов): углов сгибания и разгибания поясничного отдела, углов бокового наклона вправо и влево, углов подъема выпрямленной правой и левой ноги, напряжения паравертебральных мышц, выраженности сколиоза, способности удерживать на весу обе выпрямленные ноги, усаживания в постели из положения лежа. Соответственно полученным результа-

там оценивали состояние мышечной ткани и двигательных функций: отсутствие восстановления двигательных функций — 22—30 баллов, минимальное восстановление

— 14—21 балл, удовлетворительное восстановление — 6—13 баллов, достаточное восстановление — 0—5 баллов.

Кроме того, по разработанным нами формулам [6], были рассчитаны коэффициенты эффективности (КЭ) для каждого из исследуемых препаратов:

,

где, КЭС — коэффициент эффективности (средний), КЭ1 — воздействие на выраженность болевого синдрома; КЭ2 — воздействие на восстановление двигательных функций, Б — боль, ДВ — двигательное восстановление (расширение объема активных движений), (М + ОС + С)

— максимальная, очень сильная, сильная, (О + Мин) — отсутствие, минимальная/ое, Д — достаточное , П — лекарственный препарат.

Оценка каждого препарата предусматривала создание контрольной группы пациентов, которые подбирались по принципу случайной выборки в равном числе. В формуле расчета КЭ пациенты контрольных групп обозначены как «больные без препарата».

Рассчитанные по указанной формуле КЭ позволили условно разделить все препараты на 3 группы в соответствии с выраженностью их действия: высокоэффективные (КЭ=10,0 и выше), достаточно эффективные (КЭ=5,0— 9,99) и условно эффективные (КЭ менее 5,00). Состояние больных оценивали до начала терапии и через 7 дней после ее окончания.

По данным клинического обследования и магнитнорезонансной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника у пациентов была выявлена комбинация различных патологических состояний: протрузии и грыжи межпозвонковых дисков без компрессии корешка — в 45% случаев; протрузии и грыжи межпозвонковых дисков с компрессией корешка — в 40%; фасеточный синдром в сочетании с грыжей межпозвоночных дисков с компрессией корешка в 15% наблюдений.

У всех пациентов отмечалась поясничная локализация боли, в 55% случаев наблюдались корешковые расстройства с иррадиацией боли и гипестезией в зоне иннервации пораженного корешка. Длительность болевого синдрома составляла от 5 до 15 дней.

Для статистических расчетов применялась программа SPSS. Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовали критерий χ2, точный критерий Фишера, а также коэффициент неопределенности J. С целью анализа количественных данных при наличии нормального распределения применяли многомерный дисперсионный анализ (ANOVA), при отсутствии нормального распределения — непараметрический критерий. Для выявления зависимости между количественными показателями использовали корреляционный и регрессионный анализ.

рапия. Рига 1991;344.

3.Вознесенская Т.Г. Люмбоишиалгия. Ксефокам и боль. Под ред. И.В. Леоненко. Copenhagen—Moscow 2004;23—28.

4.Камчатнов П.Р. Современные подходы к ведению больных с болью в спине. Consilium Medicum 2004;8:557—561.

5.Карлов В.А. Терапия нервных болезней: Руководство для врачей. М: Шаг 1996;653.

6.Ковальчук В.В. Принципы организации и эффективность различных методов реабилитации больных после инсульта: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Ст-Петербург 2008;42.

7.Левин О.С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. Consilium Medicum 2004;8:547—555.

8.Ломакин А.И. Остехондроз позвоночника. Опыт применения мовасина при болевом синдроме. Трудный пациент 2007;11:26—28.

9.Насонова В.А., Багирова Г.Г. Боль в нижней части спины у подростков. Лечащий врач 2005;11:40—42.

10.Подчуфарова Е.В. Боль в пояснично-кресцовой области: диагностика и лечение. Рус мед журн 2004;10:581—584.

ника с неврологическими осложнениями. Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы: Руководство для врачей. Под ред. А.Ю. Макарова. Ст-Петербург: Золотой век 1998;27—68.

13.Хабиров Ф.А. Руководство по клинической неврологии позвоночника. Казань: Медицина 2006;520.

14.Шмырев В.И., Боброва Т.А. Опыт применения ксефокама у пациентов с болевыми синдромами позвоночника. Ксефокам и боль. Под ред. И.В. Леоненко. Copenhagen—Moscow 2004;29—30.

15.Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: Справочник практического врача. 5-е изд. М: МЕДпресс-информ 2007;960.

16.Huskisson E.C. Measurement of pain. Lancet 1974;304:2:1127—1131.

17.Sies R., Bach G.L. Combinationstherapie (Diclofenac-Ampulten peus Diclofenac mil B-Vitaminen) bei Neuratiden und Neuralgien. Krankenhausarzt 1982;55:8:683—685.

18.Waddel G. The back pain revolution. Edinburg: Churchill Livingstone 1998;438.