Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
22
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
82.06 Кб
Скачать

Сравнительная характеристика эффективности и переносимости кратких курсов терапии различными нестероидными противовоспалительными препаратами при лечении пациентов с дорсалгиями

Д.м.н., доц. В.В. КОВАЛЬЧУК1, зав. отд. М.А. ЕФИМОВ

Efficacy and tolerability of short courses of nonsteroid anti-inflammatory drugs in the treatment of dorsalgia: results of the comparative study

V.V. KOVALCHUCK, M.A. EFIMOV

Городская больница №38 им. Н.А. Семашко, Санкт-Петербург; Ломоносовская центральная районная больница, Ломоносов

Провели оценку эффективности различных нестероидных противовоспалительных препаратов — вольтарена (диклофенак), мовалиса (мелоксикалм), нимесила (нимесулид) и ксефокама (лорноксикам) при купировании болевого синдрома и нормализации двигательной активности 140 пациентов с дорсалгиями. Оценка эффективности производилась с помощью визуальной аналоговой шкалы и модифицированного варианта шкалы G. Waddel. По специальным формулам были рассчитаны коэффициенты эффективности препаратов. Наиболее эффективным препаратом при лечении болей в спине оказался ксефокам (лорноксикам). Несколько меньшей эффективностью обладал нимесил (нимесулид). Остальные препараты достоверного эффекта не оказывали. Больные хорошо переносили ксефокам: нежелательные явления при лечении данным препаратом развивались значительно реже, чем при терапии другими средствами.

Ключевые слова: дорсалгия, ксефокам (лорноксикам), нимесил (нимесулид), коэффициент эффективности.

Efficacy of different nonsteroid anti-inflammatory drugs (voltaren (diclofenac), movalis (meloxicam), nimesil (nimesulide) and xefocam (lornoxicam) in stopping the pain syndrome and normalization of motor activity was assessed in 140 patients with dorsalgia using the Visual Analogous Scale and the modified Waddel scale. Moreover, we suggest a method for calculating a treatment efficacy coefficient. The most effective drug in the treatment of back pain was xefocam (lornoxicam). Nimesil (nimesulide) was somewhat less effective. Other drugs did not reveal any significant effect. Xefocam was well-tolerated: adverse effects were rare compared to other drugs used in the study.

Key words: dorsalgia, xefocam (lornoxicam), nimesil (nimesulide), treatment efficacy coefficient.

Практически каждый человек в течение жизни испытывает той или иной степени дискомфорт в области позвоночника. Так, боли в спине периодически возникают у 70—90% населения [7]. Этиологический спектр дорсалгий широк, однако в большинстве случаев боли в спине вызваны дегенеративными изменениями в тканях позвоночно-двигательного сегмента (ПДС): дугоотростчатых суставах позвонков, межпозвонковых дисках, связках, сухожилиях, мышцах, фасциях. Несмотря на указанное многообразие анатомической локализации, формирование болевого синдрома в спине происходит при участии 2 основных патогенетических механизмов: воспаления и мышечного спазма. При наличии болевых раздражителей возникает спинальный сенсомоторный рефлекс в соответствующем ему сегменте спинного мозга, сопровождающийся активацией мотонейронов, что в свою очередь приводит к спазму мышц, иннервируемых этими нейронами.

В неврологической практике наряду с другими лекарственными препаратами традиционно применяются не-

стероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые обеспечивают как противовоспалительный, так и обезболивающий эффект. Перечень таких препаратов весьма обширен: вольтарен (диклофенак), ибупрофен, индометацин, кетонал (кетопрофен), кеторолак, ксефокам (лорноксикам), мовалис (мелоксикам), мовасин (мелоксикам), нимесил (нимесулид), пироксикам, целебрекс (целекоксиб) [1—5, 7—15, 17] и др. Несмотря на внушительный список предлагаемых препаратов, пока нет единого мнения по поводу наибольшей эффективности какого-либо из них.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности и безопасности различных НПВС при терапии дорсалгий.

Материал и методы

Анализировали результаты амбулаторного лечения 140 больных (84 женщины и 56 мужчин в возрасте от 25 до 68 лет, в среднем 45,6 года). В исследование включались

© В.В. Ковальчук, М.А. Ефимов 2010

e-mail: vikoval67@mail.ru

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2010;110:1:55

 

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2010

55

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

пациенты с верифицированным диагнозом спондилогенного болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника (дискогенно-компрессионная радикулопатия L4/L5 или L5/S1, спондилогенная люмбалгия), выраженным болевым синдромом (очень сильная и максимальная боль по ВАШ), существенными нарушениями двигательных функций в ПДС (22—30 баллов по модифицированному варианту шкалы G. Waddel [18]). Критериями исключения были возраст менее 18 лет, беременность, лактация, гиперчувствительность к НПВС (в том числе к анальгину и аспирину в анамнезе), заболевания системы кроветворения и нарушения гемостаза в анамнезе, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, застойная сердечная недостаточность, бронхиальная астма, выраженные нарушения функции печени и/или почек, низкое систолическое артериальное давление (менее 100 мм рт.ст.) у больных с пневмонией, применение антибактериальной терапии препаратами группы фторхинолонов (ципрофлоксацин и др.) и макролидов (эритромицин, кларитромицин, диритромицин). Больным проводились краткие 6-дневные курсы терапии следующими НПВС: вольтарен (диклофенак) — ежедневно по 3 мл (75 мг) 2 раза в сутки внутримышечно; мовалис (мелоксикам)

ежедневно по 1,5 мл (15 мг) однократно внутримышечно; нимесил (нимесулид) — ежедневно по 100 мг 2 раза в сутки перорально; ксефокам (лорноксикам) — ежедневно по 8 мг 2 раза в сутки внутримышечно. Препараты назначались в виде монотерапии и в течение данного короткого курса терапии другие немедикаментозные и медикаментозные средства не использовались.

Все пациенты были разделены на 4 группы по 35 человек в зависимости от применения того или иного препарата. Для оценки выраженности болевого синдрома, ограничения двигательной активности и эффективности терапии были использованы визуальная аналоговая шкала (ВАШ) [16] и модифицированный вариант шкалы G. Waddel [18].

Анализ выраженности болевого синдрома с помощью ВАШ производился следующим образом. Пациента просили выполнить движение, которое вызывает наибольшую боль в исследуемом суставе или позвоночнике (например пройти 20 шагов по плоской поверхности или наклонить туловище) и оценить интенсивность боли по предоставляемой больному шкале — ВАШ, представляющей собой линию длиной 100 мм, на которой пациент должен был сделать отметку в месте, которое соответствует его ощущению боли после выполнения движения (0 мм соответствует отсутствию боли, 100 мм — максимальной когда-либо испытываемой пациентом боли). Соответственно полученным результатам оценивали выраженность болевого синдрома: отсутствие боли — 0,0— 10,0 мм, минимальная боль — 10,1—30,0 мм, умеренная боль — 30,1—50,0 мм, сильная боль — 50,1—70,0 мм, очень сильная боль — 70,1—90,0 мм, максимальная боль

90,1—100 мм.

Шкала G. Waddel предусматривает оценку 10 показателей по 4-балльной системе (от 0 до 3 баллов): углов сгибания и разгибания поясничного отдела, углов бокового наклона вправо и влево, углов подъема выпрямленной правой и левой ноги, напряжения паравертебральных мышц, выраженности сколиоза, способности удерживать на весу обе выпрямленные ноги, усаживания в постели из положения лежа. Соответственно полученным результа-

там оценивали состояние мышечной ткани и двигательных функций: отсутствие восстановления двигательных функций — 22—30 баллов, минимальное восстановление

— 14—21 балл, удовлетворительное восстановление — 6—13 баллов, достаточное восстановление — 0—5 баллов.

Кроме того, по разработанным нами формулам [6], были рассчитаны коэффициенты эффективности (КЭ) для каждого из исследуемых препаратов:

,

где, КЭС — коэффициент эффективности (средний), КЭ1 — воздействие на выраженность болевого синдрома; КЭ2 — воздействие на восстановление двигательных функций, Б — боль, ДВ — двигательное восстановление (расширение объема активных движений), (М + ОС + С)

— максимальная, очень сильная, сильная, (О + Мин) — отсутствие, минимальная/ое, Д — достаточное , П — лекарственный препарат.

Оценка каждого препарата предусматривала создание контрольной группы пациентов, которые подбирались по принципу случайной выборки в равном числе. В формуле расчета КЭ пациенты контрольных групп обозначены как «больные без препарата».

Рассчитанные по указанной формуле КЭ позволили условно разделить все препараты на 3 группы в соответствии с выраженностью их действия: высокоэффективные (КЭ=10,0 и выше), достаточно эффективные (КЭ=5,0— 9,99) и условно эффективные (КЭ менее 5,00). Состояние больных оценивали до начала терапии и через 7 дней после ее окончания.

По данным клинического обследования и магнитнорезонансной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника у пациентов была выявлена комбинация различных патологических состояний: протрузии и грыжи межпозвонковых дисков без компрессии корешка — в 45% случаев; протрузии и грыжи межпозвонковых дисков с компрессией корешка — в 40%; фасеточный синдром в сочетании с грыжей межпозвоночных дисков с компрессией корешка в 15% наблюдений.

У всех пациентов отмечалась поясничная локализация боли, в 55% случаев наблюдались корешковые расстройства с иррадиацией боли и гипестезией в зоне иннервации пораженного корешка. Длительность болевого синдрома составляла от 5 до 15 дней.

Для статистических расчетов применялась программа SPSS. Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовали критерий χ2, точный критерий Фишера, а также коэффициент неопределенности J. С целью анализа количественных данных при наличии нормального распределения применяли многомерный дисперсионный анализ (ANOVA), при отсутствии нормального распределения — непараметрический критерий. Для выявления зависимости между количественными показателями использовали корреляционный и регрессионный анализ.

56

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2010

 

ЛЕЧЕНИЕ ДОРСАЛГИЙ

Результаты и обсуждение

затели отмечались у больных, лечившихся ксефокамом и

 

в несколько меньшей степени — нимесилом. Применение

Полученные в настоящей работе результаты приведе-

этих препаратов приводило к достоверно значимым функ-

ны в виде таблиц, демонстрирующих степень выраженно-

циональным улучшениям. Так, в группе пациентов, кото-

сти болевого синдрома у пациентов, восстановление их

рым назначался ксефокам, достаточное восстановление

двигательных функций в зависимости от применения тех

двигательных функций отмечалось у 97,2% больных, а

или иных препаратов. В таблицах представлены в про-

среди не получавших данный препарат — у 62,9%

центном выражении лишь случаи с отсутствием и мини-

(р<0,0001; J=21,6%). Для нимесила аналогичные показа-

мальной степенью выраженности болевого синдрома и

тели составили 82,9 и 68,6% соответственно (р<0,05). Мо-

достаточным восстановлением двигательных функций.

валис и вольтарен на восстановление двигательных функ-

Согласно полученным результатам, наиболее эффек-

ций пациентов с дорсалгиями достоверно не влияли. Так,

тивным НПВС оказался ксефокам, применение которого

среди больных, получавших данные препараты, достаточ-

вызывало достоверное уменьшение или купирование бо-

ное восстановление отмечалось у 65,7 и 62,9% больных со-

левого синдрома у пациентов с дорсалгиями (р<0,0001;

ответственно, а среди пациентов, в лечении которых эти

J=30,6%). Так, среди больных в лечении которых приме-

НПВС не применялись, — в 80,0% случаев.

нялся данный препарат, отсутствие и минимальная выра-

В группу высокоэффективных препаратов в отноше-

женность болевого синдрома отмечались у 97,2% пациен-

нии купирования болевого синдрома у пациентов, стра-

тов, в то время как среди не получавших ксефокам — у

дающих дорсалгиями, вошел лишь ксефокам (КЭ1=12,67).

57,2% (табл. 1). Менее эффективным, но также достовер-

Нимесил оказался достаточно эффективным препаратом

но снижающим выраженность болевого синдрома оказал-

(КЭ1=5,58). Мовалис (КЭ1=2,13) и вольтарен (КЭ1=1,78)

ся нимесил (р<0,01). Аналогичные показатели для этого

продемонстрировали условную эффективность (табл. 3).

препарата соответственно составили 80,0 и 60,0%. Мова-

Высокоэффективным в отношении воздействия на

лис и вольтарен достоверно не уменьшали выраженность

нормализацию двигательной активности больных с дор-

болевого синдрома. Так, среди пациентов, лечившихся

салгиями препаратом оказался ксефокам (КЭ2=13,21),

мовалисом, отсутствие болевого синдрома и его мини-

достаточно эффективным — нимесил (КЭ=6,87) и услов-

мальная выраженность отмечались у 54,3%, а в группе

но эффективными — мовалис (КЭ2=2,68) и вольтарен

больных, не получавших данный препарат, — у 71,5%. Со-

(КЭ2=2,04) (см. табл. 3).

ответствующие показатели для вольтарена составили 45,7

На фоне терапии НПВС в некоторых случаях отмеча-

и 74,3%.

лись нежелательные явления, что отражено в табл. 4. Чаще

В табл. 2 представлены результаты исследования вли-

всего подобные явления наблюдались в группе пациентов,

яния НПВС на восстановление двигательных функций

получавших мовалис (11 случаев, или 31,4%). Среди паци-

пациентов, страдающих дорсалгиями. Наилучшие пока-

ентов, леченных вольтареном, нежелательные явления на-

Таблица 1. Степень выраженности болевого синдрома при дорсалгиях в зависимости от применяемого НПВС

 

 

 

Выраженность болевого синдрома

 

 

Препарат

отсутствие боли

минимальная боль

 

всего

получавшие

не получавшие

получавшие

не получавшие

получавшие

Не получавшие

 

препарат,

препарат,

препарат,

препарат,

препарат,

препарат,

 

абс. (%)

абс. (%)

абс. (%)

абс. (%)

абс. (%)

абс. (%)

Вольтарен

7 (20,0)

14 (40,0)

9 (25,7)

12 (34,3)

16 (45,7)

26 (74,3)

Мовалис

9 (25,7)

15 (42,9)

10 (28,6)

10 (28,6)

19 (54,3)

25 (71,5)

Нимесил

15 (42,9)

12 (34,3)

13 (37,1)

9 (25,7)

28 (80,0)**

21 (60,0)**

Ксефокам

22 (62,9)

10 (28,6)

12 (34,3)

10 (28,6)

34 (97,2)*

20 (57,2)*

Примечание. Различия достоверны: * — на уровне р<0,0001; ** — на уровне р<0,01.

Таблица 2. Число пациентов с дорсалгиями с достаточным восстановлением двигательных функций в зависимости от применяемого НПВС

Препарат

Получавшие препарат, абс. (%)

Не получавшие препарат, абс. (%)

Вольтарен

22 (62,9)

28 (80,0)

Мовалис

23 (65,7)

28 (80,0)

Нимесил

29 (82,9)**

24 (68,6)**

Ксефокам

34 (97,2)*

22 (62,9)*

Примечание. * — достоверные различия на уровне р<0,0001; ** — на уровне р<0,05.

Таблица 3. Коэффициенты эффективности НПВС при терапии пациентов с дорсалгиями

 

Препарат

 

Коэффициент эффективности

 

 

КЭ 1

КЭ 2

Средний КЭ

 

 

Вольтарен

1,78

2,04

1,91

Мовалис

2,13

2,68

2,41

Нимесил

5,58

6,87

6,23

Ксефокам

12,67

13,21

12,94

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2010

57

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 4. Нежелательные явления, возникшие на фоне терапии НПВП

Нежелательные явления

Вольтарен

Мовалис

Нимесил

Ксефокам

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

 

Абдоминальная боль

1

2,9

0

0

0

-

Тошнота

3

8,6

4

11,4

2

5,7

2

5,7

Рвота

1

2,9

1

2,9

1

2,9

0

Диарея

0

1

2,9

0

0

Метеоризм

1

2,9

1

2,9

1

2,9

1

2,9

Головная боль

2

5,7

1

2,9

2

5,7

1

2,9

Головокружение

1

2,9

0

0,0

0

0

Ощущение сердцебиения

1

2,9

3

8,6

1

2,9

0

Всего

10

28,6

11

31,4

7

20,0

4

11,4

блюдались у 10 (28,6%), нимесилом — у 7 (20,0%). Реже

прежде всего ксефокама, что наряду с его хорошей пере-

всего нежелательные явления отмечались среди пациентов,

носимостью способствует значительному регрессу боле-

получающих ксефокам (4 случая, или 11,4%). Надо отме-

вого синдрома и быстрейшему восстановлению движений

тить, что данные побочные эффекты были выражены не-

в пораженном ПДС, уменьшая риск хронизации болевого

значительно и не потребовали отмены препаратов.

синдрома. Полученные результаты согласуются с данны-

Таким образом, в результате проведенного исследова-

ми других авторов [1, 3, 7, 14], свидетельствующих об эф-

ния выявлена высокая анальгетическая эффективность,

фективности ксефокама при лечении дорсалгий.

ЛИТЕРАТУРА

1.Антипенко Е.А., Анисимова Л.М., Базаева Е.А. и др. Применение пре11. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневроло-

парата Ксефокам при острой вертеброгенной дорсалгии. Ксефокам и

гия). Руководство для врачей. 3-е изд. М: МЕДпресс-информ

боль. Под ред. И.В. Леоненко. Copenhagen—Moscow 2004;49—50.

2003;672.

2.Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная те12. Прохоров А.А., Макаров А.Ю., Туричин В.И. Остеохондроз позвоноч-

рапия. Рига 1991;344.

3.Вознесенская Т.Г. Люмбоишиалгия. Ксефокам и боль. Под ред. И.В. Леоненко. Copenhagen—Moscow 2004;23—28.

4.Камчатнов П.Р. Современные подходы к ведению больных с болью в спине. Consilium Medicum 2004;8:557—561.

5.Карлов В.А. Терапия нервных болезней: Руководство для врачей. М: Шаг 1996;653.

6.Ковальчук В.В. Принципы организации и эффективность различных методов реабилитации больных после инсульта: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Ст-Петербург 2008;42.

7.Левин О.С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. Consilium Medicum 2004;8:547—555.

8.Ломакин А.И. Остехондроз позвоночника. Опыт применения мовасина при болевом синдроме. Трудный пациент 2007;11:26—28.

9.Насонова В.А., Багирова Г.Г. Боль в нижней части спины у подростков. Лечащий врач 2005;11:40—42.

10.Подчуфарова Е.В. Боль в пояснично-кресцовой области: диагностика и лечение. Рус мед журн 2004;10:581—584.

ника с неврологическими осложнениями. Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы: Руководство для врачей. Под ред. А.Ю. Макарова. Ст-Петербург: Золотой век 1998;27—68.

13.Хабиров Ф.А. Руководство по клинической неврологии позвоночника. Казань: Медицина 2006;520.

14.Шмырев В.И., Боброва Т.А. Опыт применения ксефокама у пациентов с болевыми синдромами позвоночника. Ксефокам и боль. Под ред. И.В. Леоненко. Copenhagen—Moscow 2004;29—30.

15.Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: Справочник практического врача. 5-е изд. М: МЕДпресс-информ 2007;960.

16.Huskisson E.C. Measurement of pain. Lancet 1974;304:2:1127—1131.

17.Sies R., Bach G.L. Combinationstherapie (Diclofenac-Ampulten peus Diclofenac mil B-Vitaminen) bei Neuratiden und Neuralgien. Krankenhausarzt 1982;55:8:683—685.

18.Waddel G. The back pain revolution. Edinburg: Churchill Livingstone 1998;438.

58

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2010

Соседние файлы в папке 2010