Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_01_059

Основными формами расстройства пищевого поведения являются нервная анорексия и нервная булимия. В литературе имеются данные об увеличении числа больных с такой патологией [7—9, 11] в течение последнего десятилетия.

По МКБ-10, для достоверного диагноза нервной булимии требуется наличие следующих признаков: а) постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище, когда больной периодически не может удержаться от переедания и за короткое время принимает большое количество пищи; б) противодействие эффекту ожирения от съедаемой пищи со стороны больного с помощью одного или более приемов: вызывание рвоты; злоупотребление слабительными средствами, альтернативные периоды голодания; использование подавляющих аппетит препаратов, тиреоидных препаратов или диуретиков; пренебрежение больными диабетом с булимией инсулиновой терапией; в) наличие в психопатологической картине болезненного страха ожирения, когда больной устанавливает для себя четко определяемый предел массы тела — намного ниже преморбидного веса, представляющего в глазах врача оптимальный или нормальный вес; частое наличие в анамнезе предшествующих эпизодов нервной анорексии

с ремиссиями между двумя расстройствами от нескольких месяцев до нескольких лет; предшествующий булимии эпизод может быть клинически выраженным или протекать в легкой форме с умеренным снижением массы и/ или транзиторным периодом аменореи.

По нашим данным [2] для пациенток с нервной булимией характерными являются наличие циклотимных аффективных колебаний, часто связанных со временем года, в сочетании с повышенной импульсивностью, снижением контроля над примитивными влечениями и/или выраженными тревожными расстройствами и склонность к злоупотреблению алкоголем, наркотическими веществами и никотиновой зависимости.

Поскольку аффективные колебания, особенно депрессия, постоянно встречаются при нервной булимии, обоснованным является применение антидепрессантов и нормотимиков. Наличие же высокой импульсивности, психопатичности и расстройств влечений оправдывают применение малых доз нейролептиков (корректоров поведения). Таким образом, психофармакотерапия при лечении нервной булимии должна быть комплексной. Речь идет о сочетании антидепрессантов и нормотимических средств с малыми дозами нейролептиков. В качестве нор-

мотимиков целесообразно использовать карбамазепин и ламотриджин.

Ламотриджин — противоэпилептический препарат, блокирует потенциал-зависимые натриевые каналы пресинаптических мембран нейронов и ингибирует избыточное высвобождение глутаминовой кислоты (аминокислота, играющая ключевую роль в развитии эпилептических припадков). Кроме того, описаны воздействие на кальциевые каналы, ГАМКергический и серотонинергический компонент. Вероятно, комплексный механизм действия обусловливает широкий спектр активности ламотриджина при эпилепсии и положительное влияние на настроение, что используется в лечении биполярных расстройств. Следует отметить, что на сегодняшний день ламотриджин является единственным нормотимиком, эффективность которого, в том числе у больных с «быстрой сменой фаз» [5], доказана в методологически правильно построенных слепых, плацебо-проконтролированных исследованиях [3, 4]. Ламотриджин особенно эффективен для предупреждения депрессивных фаз у больных с биполярным аффективным расстройством [6].

Карбамазепин по химической структуре является производным трициклического иминостильбена, содержащим в положении 6 карбамоильную группу, что в основном определяет наличие у препарата противосудорожной активности. Структурно карбамазепин близок к трициклическим антидепрессантам группы дибензоазепина. Препарат оказывает выраженное противосудорожное (противоэпилептическое) и в умеренной степени антидепрессивное (тимолептическое) и нормотимическое действие. В механизме действия карбамазепина определенную роль играют его ГАМКергические свойства, а также взаимодействие с центральными аденозиновыми рецепторами. По общей эффективности карбамазепин не уступает карбонату лития и вальпроату натрия, однако имеет иной спектр нормотимического действия, так как его влияние более полно проявляется в отношении редукции депрессий по сравнению с маниями [1, 12]. Антидепрессивное действие карбамазепина выражено в меньшей степени, чем антиманиакальное [10].

Цель настоящей работы состояла в изучении эффективности нормотимиков — карбамазепина и ламотриджина в составе комплексной терапии нервной булимии с использованием антидепрессанта.

В качестве антидепрессанта был выбран препарат первого выбора при нервной булимии флуоксетин, относящийся к ингибиторам обратного захвата серотонина. Флуоксетин является слабым антагонистом холино-, адрено-, и гистаминовых рецепторов. В отличие от многих антидепрессантов он не вызывает снижения функциональной активности постсинаптических β-адренорецеп- торов, способствует улучшению настроения, уменьшает чувство страха и напряжения, редуцирует дисфорию без эффекта седации. В средних терапевтических концентрациях практически не влияет на функции сердечнососудистой системы.

Материал и методы

Висследование были включены 45 женщин с различными формами нервной булимии. Их средний возраст был 22,5±4 года; средняя длительность заболевания — 4,2 года.

Вчисле больных были пациенты (60,9%) с циклическими аффективными колебаниями в сторону понижения

настроения и расстройствами влечений и пациенты с менее выраженными циклическими аффективными колебаниями, отличавшимися наличием тревоги, у которых отсутствовали или были маловыражены расстройства влечений.

Увсех пациенток имелись преморбидно циклотимные черты личности. Злоупотребляли алкоголем 28 (62,2%) человек, наркотическими и другими психоактивными веществами — 23 (51%), курили 72% пациенток; сексуальной расторможенностью отличались 25 (56%) женщин.

Увсех пациенток на момент осмотра имелась булимическая симптоматика (сильное чувство голода, ненасыщения, приступы перееданий с возможным последующим вызыванием искусственных рвот). С целью избежать возможной, по их мнению, прибавки массы тела после перееданий, они занимались интенсивными физическими упражнениями и ограничивали себя в еде, что выражалось

виспользовании различных низкокалорийных диет, альтернативных периодов голодания, а также слабительных и мочегонных препаратов, очистительных клизм. Практически все пациентки вызывали после приступов перееданий рвоту.

Больные были рандомизированы на две группы по особенностям терапии.

В 1-й группе (25 пациенток) больным был назначен флуоксетин в дозе 20 мг утром и карбамазепин в дозе 200 мг

в3 приема (50 мг утром и днем и 100 мг вечером).

2-й группе (20 человек) больным назначался флуоксетин 20 мг в сутки утром. Ламотриджин включался в терапию по схеме: 25 мг в сутки утром и затем каждые 7 дней доза увеличивалась на 25 мг/сут вплоть до 100 мг/сут.

Выделенные группы не различались по возрасту и длительности заболевания, а также особенностям комплексной терапии. Во всех случаях использовались немедикаментозные методы лечения: индивидуальная и групповая психотерапия, физиотерапия в виде циркулярного душа, ультрафиолетотерапии, дыхательная и релаксационная лечебная гимнастика.

После выписки из стационара все пациентки продолжали в течение 6 мес принимать флуоксетин и нормотимик, а затем после отмены флуоксетина, еще в течение 3 мес продолжали принимать с профилактической целью нормотимик.

Ранжирование булимической симптоматики проводилось следующим образом: переедание отсутствует — 0 баллов; переедание 1—2 раза в неделю (низкий уровень)

— 1 балл; ежедневные приступы переедания с последующей рвотой, не более 1 раза в день (средний уровень) — 2 балла; приступы переедания ежедневные, по несколько раз в день с использованием рвоты и промывания желудка (до чистой воды), злоупотребление слабительными, мочегонными препаратами (высокий уровень) — 3 балла.

Выраженность депрессии определялась по шкале Гамильтона (НАМ-D), уровень реактивной и личностной тревоги по шкале самооценки Спилбергера, степень астении по субъективным критериям с оценкой по 5-балль- ной шкале. Кроме того, оценивались функции памяти и другие когнитивные функции.

Обследование проводилось дважды: перед началом фармакотерапии и через 30 дней стационарного лечения. Через год проводилось катамнестическое обследование всех пациенток.

Результаты и обсуждение

На фоне комплексной терапии пациентки обеих групп отмечали выравнивание настроения, снижение частоты и интенсивности приступов переедания, рвот и нормализацию режима приема пищи. По мере выравнивания настроения у большинства пациенток снижался уровень страха прибавки массы тела, интенсивности дисморфофобических переживаний, реактивной и личностной тревоги.

При количественной оценке булимических расстройств была установлена следующая их динамика: до начала терапии в 1-й группе — 2,6 балла, через 30 дней от начала терапии — 0,6 балла; во 2-й группе до начала терапии — 2,5 балла, через 30 — 0,4 балла.

Уровень депрессии по НАМ-D определялся в 1-й группе показателем 15—23 балла в начале терапии в обеих группах, а через 30 дней 5—7 баллов в 1-й группе и 0—3 балла во 2-й. По шкале Спилбергера уровень реактивной тревоги до начала терапии в обеих группах был высоким

— более 45 баллов; через 30 дней он снизился до 28—35 баллов в обеих группах; в среднем составил 29,6 балла в 1-й группе и 30,1 балла во 2-й. Что касается личностной тревоги, то ее показатели изменились: 34 балла до начала терапии и 28 баллов после 30 дней, без значительных различий и по группам.

Явления астении в процессе терапии также редуцировались: с 5 до 2—3 баллов в 1-й группе и до 0 во 2-й.

Отмечалось также улучшение когнитивного функционирования по показателям способности к запоминанию и логическому построению, концепции внимания, работоспособности, способности к синтезу и анализу получаемой информации.

Так, если до начала курса лечения пациенты запоминали от 4 до 6 произнесенных вслух слов и от 3 до 5 нарисованных на бумаге, геометрических фигур, то через 30 дней лечения во 2-й группе число запоминаемых слов увеличилось до 6—9, а геометрических фигур — 6—8, в 1-й группе число запоминаемых слов изменилось мало — 5—6 слов, а число геометрических фигур только до 4—6.

Среди побочных эффектов в 1-й группе преобладали жалобы на сонливость, заторможенность в течение дня. Во 2-й группе у 3 пациенток развились кожно-аллерги- ческие реакции в виде сыпи, кожного зуда. Пять пациенток были исключены из исследования: 2 пациентки из 1-й группы в связи с выраженностью побочных эффектов и 3

ЛИТЕРАТУРА

1.Вовин Р.Я., Дигилов А.Г., Скорик А.И. Профилактическое лечение аффективных психозов финлепсином. Журн невропатол и психиат 1984; 8: 1226—1230.

2. Марилов В.В., Сологуб М.Б. Динамика булимических расстройств при нервной анорексии и нервной булимии. Журн неврол и психиат 2008;

101: 1: 18—22.

3.Bowden C.L., Calabrese J.R., Sachs G. et al. A randomized, placebocontrolled 18-month trial of lamotrigine and lithium maintenance treatment in recently manic or hypomanic patients with bipolar I disorder. In: Scientific Abstracts of the 40th Annual Meeting of the American College of Neuropsychopharmacology (9—13 December, 2001). Waikoloa 2001; 238.

4.Bowden C.L., Ghaemi N., Gyulai L. et al. Lamotrigine delays mood episodes in recently depressed bipolar I patients. In: New Research Abstracts of the 155th Annual Meeting of the American Psychiatric Association (18—23 May, 2002). Philadelphia 2002; 81.

5.Calabrese J.R., Suppes Т., Bowden C.L. et al. A double-blind, placebocontrolled prophylaxis study of lamotrigine in rapid-cycling bipolar disorder. J Clin Psychiat 2000; 61: 841—850.

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНОЙ БУЛИМИИ

пациентки из 2-й группы в связи с аллергическими реакциями.

Катамнестическое обследование леченых больных через год дало следующие результаты.

В 1-й группе у 8 (34,8%) пациенток была выявлена стойкая ремиссия, с отсутствием клинических проявлений булимии (у них в течение 6 мес перед осмотром отсутствовали приступы перееданий, масса тела соответствовала ИМТ от 18 до 21 балла), и социальной реабилитацией (5 пациенток продолжили обучение в высшем учебном заведении, 3 пациентки устроились на работу, 2 вышли замуж). 12 (46,1%) пациенток сообщили о рецидиве заболевания (уровень частоты перееданий 2 балла) после отмены флуоксетина, из них только 2 вернулись к работе. У 3 (13%) пациенток на фоне приема лекарств сохранялись клинические проявления (частота рвот колебалась показателем от 1 до 3 баллов).

Во 2-й группе у 11 (64,7%) пациенток была выявлена стойкая ремиссия (в течение 6 мес перед осмотром отсутствовали приступы перееданий, масса тела соответствовала ИМТ от 18 до 21 балла). При этом и социальная реабилитация была более успешной (все 11 пациенток успешно продолжили обучение или устроились на работу). 6 (35,2%) пациенток сообщили о рецидиве (частота рвот — от 1 до 3 баллов) после отмены флуоксетина, а 1 (5%) пациентка продолжала переедать и вызывать рвоту.

Таким образом, сочетание флуоксетина и нормотимиков при 30-дневной терапии больных с нервной булимией позволило достигнуть стойкого улучшения в состоянии пациентов. При этом ламотриджин, по сравнению с карбамазепином, вызывал несколько большее снижение выраженности депрессии. Карбамазепин мало влиял на изучавшиеся когнитивные функции, в то время как использование ламотриджина значительной улучшало таковые. Возможно, в этим связано большее число случаев хорошей социальной реабилитации во 2-й группе (64,7%), по сравнению с 1-й (34,8%). Профилактическая терапия ламотриджином оказалась также более эффективной (35,2% больных с рецидивом после отмены флуоксетина) по сравнению с терапией карбамазепином (46,1%).

Применение нормотимика ламотриджина в составе комплексной терапии нервной булимии оказалось в сравнении с карбамазепином на этапе стационарного лечения более эффективным в отношении влияния на аффективные расстройства когнитивные способности и социальную реабилитацию в целом.

6.Geddes J.R., Calabrese J.R., Goodwin G.M. Lamotrigine for treatment of bipolar depression: independent meta-analysis and meta-regression of individual patient data from five randomised trials. Br J Psychiat 2009; 194: 1: 4—9.

7.Grilo С.М., Jackson T.D., Masheb R.M. Teasing history and eating disorder features: an ageand body mass index-matched comparison of bulimia nervosa and binge-eating disorder. Compr Psychiat 2002; 43: 2: 108—113.

8.Hsu L.K.G. Epidemiology of the eating disorders. Psychiat Clin North Am 1996; 19: 4: 681—700.

9. Keel et al. Long-term Outcome of Bulimia Nervosa. Arch Gen Psychiat 1999; 56: 63—69.

10.Kravitz H.M., Fawcett J. Carbamazepine in the treatment of affective disorders. Med Sci Res 1987; 15: 1—8.

11.Patton G.C., Selzer R., Coffey C. et al. Onset of adolescent eating disorders: population based cohort study over 3 years. BMJ 1999; 318: 7186: 765— 768.

12.Stromgren L., Boller S. Carbamazepine in treatment and prophylaxis of manic-depressive disorder. Psychiat Dev 1985; 4: 349—367.