Журнал неврологии и психиатрии / 2008 / NEV_2008_10_08

Термины «панические атаки» или «вегетативные кризы» используются для обозначения патологического состояния, которое проявляется дискретными периодами внезапно начинающегося чувства беспокойства, ужаса, страха, вплоть до ощущения неминуемой гибели. Они нередко сопровождаются болью в грудной клетке, одышкой, жаром или ознобом, сердцебиением, потливостью, тошнотой или абдоминальным дискомфортом. Приступы развиваются остро, часто внезапно, в типичных случаях их симптомы достигают максимальной интенсивности в течение 5—10 мин, постепенно регрессируя через 10—30 мин.

Актуальность изучения основных патогенетических механизмов этих расстройств и изыскания методов успешного их лечения определяются их большой распространенностью в популяции, частым сочетанием с другими психическими

© А.А. Шутов, О.В. Быстрова, 2008

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2008;108:10:49—54

заболеваниями (депрессия, алкоголизм, психосоматическая патология), а также значительной смертностью, в основном в результате сердечно-сосудистых нарушений и суицидов, и связанной с ними социально-экономической значи- мостью проблемы [2, 7].

В подавляющем большинстве паническая атака как пароксизмальное проявление вегетативной дистонии имеет психогенную (эмоциогенную) основу. При этом наиболее значимым нейротрансмиттером на мозговом уровне выступает серотонин (С), который в данном случае является важным биохимическим фактором формирования психовегетативного синдрома — симптомокомплекса тревожно-депрес- сивных и вегетативных расстройств [2, 3].

Вовлечение серотонинергической системы в патогенез тревожных расстройств известно давно [9, 11]. В исследованиях, проведенных с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), у больных с тревогой было выявлено усиление метаболизма С в орбитальной извилине лобных долей и лимбических образований мозга, а также в хвостатом ядре, который уменьшался после курса лечения анти-

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ

депрессантами с серотониновым механизмом действия [6]. Известно также [1, 12, 15], что генетически детерминированные особенности обмена С в центральной нервной системе во многом предопределяют стрессоустойчивость человека к психогенным воздействиям. Кроме того, с помощью ПЭТ были определены гендерные различия в синтезе и концентрации С в различных областях головного мозга. В частности, синтез С в мозге мужчин более чем на 52% интенсивнее, чем у женщин, что связывают со склонностью последних к депрессивным состояниям [13]. Отмечено также, что С неравномерно распределен между структурами полушарий и половин ствола мозга относительно среднесагиттальной плоскости. В левом бледном шаре, базальных ядрах С больше, чем в правых. Если доминирующим является правое полушарие, то выявляются обратные количественные соотношения С между системами правого и левого полушарий [5].

Приведенные данные позволяют патогенетически обосновать терапию тревожных и депрессивных расстройств в рамках психовегетативного синдрома антидепрессантами класса селективных ингибиторов обратного захвата C (СИОЗС).

Антипанический эффект антидепрессантов из группы СИОЗС основан на их способности избирательно блокировать обратный захват C пресинаптической мембраной, что приводит к повышению этого медиатора в синаптической щели и усилению серотонинергического действия в ЦНС, ответственного за развитие противотревожного эффекта.

F. Artigas и соавт. [8], P. Celada и соавт. [10], а также S. Stahl [14], изучавшие функции серотониновой системы, выявили прямые корреляционные отношения между содержанием С и его метаболитов в спинномозговой жидкости и плазме крови, показав тем самым возможность использования модели периферического гуморального обмена С для изучения серотониновой системы на уровне мозга (синапсов). Этот методический подход использован и в нашей работе.

Цель исследования состояла в изучении эффективности антидепрессанта из группы СИОЗС рексетина при лечении больных с пароксизмальным тече- нием психовегетативного синдрома, а также определение концентрации С в периферической крови для оценки возможности использования этого показателя в качестве маркера тяжести заболевания и эффективности его лечения.

Материал и методы

Наблюдали 28 мужчин 18—50 лет (средний возраст — 31,92±9,9 года) с пароксизмальной формой психовегетативного синдрома — паническими атаками. Длительность заболевания в этих случаях была 2,9±2,2 года. Эти пациенты составили основную группу. В группу контроля вошли 25 мужчин, аналогичного возраста, но без признаков вегетативной дисфункции.

Критерием включения больных в исследование было наличие синдрома панических атак. Критериями исключения являлись: шизофрения, эпилепсия и другие пароксизмальные состояния; эпилептиформная активность на ЭЭГ; значимая соматическая патология; наличие структурных изменений головного мозга по данным нейровизуализации.

Все больные были обследованы неврологически и общесоматически. Кроме того, проводилась рентгеновская или магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ) головного мозга и электроэнцефалография.

Психометрическое тестирование включало в себя методику многостороннего исследования личности (ММИЛ) в

модификации Ф.Б. Березина и М.П. Мирошникова, шкалу реактивной и личностной тревожности Спилбергера—Ха- нина, шкалу депрессии Бека, анкетирование оценки сна и качества жизни.

В комплекс обследования входила также оценка функции вегетативной нервной системы по «Вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схеме исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» (в баллах).

Тяжесть приступов оценивали по 20-балльной субъективной шкале, количеству приступов в месяц и их продолжительности (мин). У всех больных определяли концентрацию С (нг/мл) в сыворотке венозной крови методом иммуноферментного анализа с помощью набора реактивов Серотонин ELISA (Serotonin ELISA), а у больных, принимавших рексетин, С крови исследовали повторно непосредственно после окончания курса лечения. Обследование больных проводили в межприступный период.

Всем больным был проведен 8-недельный курс лечения рексетином (пароксетином) в дозе 20 мг/сут, которая давалась однократно утром, после еды. Эффективность терапии оценивали по изменению числа, продолжительности и тяжести (в баллах) ежемесячных панических атак, выраженности симптомов вегетативной дистонии, тревоги и депрессии по указанным выше шкалам.

При статистическом анализе использовали программу Statistica. Сравнение показателей проводили непараметрическим методом, оценка различий независимых групп — по критерию Maнна—Уитни, парных случаев — по критерию Вилкоксона.

Результаты и обсуждение

Основные клинические симптомы панических атак до лечения у больных основной группы, диагностируемые в соответствии с критериями DSM-IV и МКБ-10 для панического расстройства, представлены на рис. 1.

Рис. 1. Представленность симптомов (в %) панического расстройства у больных до и после 8-недельного курса лечения рексетином.

а — пульсации или сердцебиения, б — ощущение головокружения, липотимии, легкости в голове, в — потливость, г — боль в грудной клетке, д — озноб во время приступа, е — затруднение дыхания, ж — парестезии, з — абдоминальный дискомфорт, и — волны жара и холода, к — чувство дереализации, деперсонализации, л — страх сойти с ума, м — агорафобия, н — витальный страх.

В клинической картине приступа у 25 (89,3%) больных доминировал витальный страх, у 22 (78,6%)

— головокружение, у 20 (71,4%) — профузная потливость, которой у 16 (57,1%) предшествовал потрясающий озноб. 18 (64,3%) человек во время атаки испытывали боль в грудной клетке, 15 (53,6%) — респираторные нарушения, 13 (46,4%) — парестезии в конечностях, 12 (42,9%) — абдоминальный дискомфорт, 10 (35,7%) — чувство дереализации и деперсонализации. У 2 (7,1%) длительно болеющих имелась агорафобия. Практически у всех наблюдалась различной степени и продолжительности послеприступная панастения.

Среднее количество панических атак в месяц до лечения составило 11,89±13,02. Средняя продолжительность приступа равнялась 19,64±7,44 мин. Интенсивность приступа, определяемая по 20-балльной субъективной шкале, в среднем равнялась 13,96±3,53 балла.

Больные были разделены на две группы: с относительно легкой (до 10 баллов) тяжестью приступов — 8 человек и более тяжелой (11—20 баллов) — 20. Группы достоверно различались по возрасту, продолжительности заболевания, частоте приступов: чем тяжелее приступы, тем «моложе» возрастная группа, коро- че анамнез заболевания, больше количество пароксизмов (табл. 1). Вместе с тем статистически достоверных различий между группами по психометрическим параметрам и вегетативным изменениям не было.

Поскольку психовегетативный синдром по сути является эмоциогенным, особое внимание было уделено психометрическому тестированию.

По шкале реактивной и личностной тревожности Спилбергера—Ханина до лечения больные также ранжированы на две группы: 1-ю группу образовали 5 мужчин со средним уровнем реактивной (41,00±3,39 балла) и личностной (40,0±5,10 балла) тревожности, 2-ю — 23 — c высоким уровнем реактивной (55,39±7,44 балла) и личностной (55,0±5,59 балла) тревожности (табл. 2).

Анализ соответствующих показателей в этих группах позволил выявить достоверные различия по частоте приступов, шкалам госпитальной депрессии и депрессии Бека, а также упоминавшимся выше «схеме» и «вопроснику».

Данные по ММИЛ представлены на рис. 2. Оказалось, что у мужчин с паническими атаками до лече- ния в структуре личности доминирует невротическая триада с выраженной тревожностью (шкалы 1, 2, 3-я), а также имеет место высокий уровень по 7-й и 8-й шкалам со снижением по 9-й, что квалифицируется как объективный признак наличия аффективных и других психических расстройств. У больных со средней и высокой тревожностью имелись достоверные различия по критерию Maнна—Уитни: в группе с высокой тревожностью по 1, 2, 4, 6, 7, 8-й шкалам, что соответствует выраженной ипохондрии, депрессии, аффективной ригидности, склонности к фиксации тревоги и чертам шизоидности.

В соответствии с условиями составления выборки у больных с паническими атаками была отмечена достоверно большая по сравнению с группой контроля выраженность психовегетативного синдрома по всем исследованным показателям (табл. 3).

Клиническая картина панических атак после 8-недельного курса лечения рексетином значительно изменилась (см. рис. 1). Все больные положительно прореагировали на терапию. В частности, витальный страх был не столь выраженным и имелся только у 6 (21,4%) человек, абдоминальный дискомфорт — у 8 (28,7%), затруднения дыхания и чувство жара — у 5 (17,9%), сердцебиение, боль в грудной клетке, парестезии — у 4 (14,3%). Самым стойким симптомом оставалась потливость — 10 (35,7%). 3 (10,7%) больных продолжали испытывать озноб во время пароксизмов, у 2 (7,1%) сохранялись симптомы дереализации или деперсонализации. Агорафобия сохранялась лишь у 1 пациента, но была менее выраженной.

После лечения тяжесть приступов соответствовала 5,06±2,67 баллам, а их продолжительность соста-

ЛИТЕРАТУРА

1.Алфимова М.В., Голимбет В.Е. Модулирующее влияние полиморфизма гена переносчика серотонина на особенности психической дезадаптации у родственников больных эндогенными психозами. Журн неврол и психиат 2007; 1: 48—51.

2.Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Паниче- ские атаки. М 2004; 20—389.

3.Воробьева О.В. Психовегетативный синдром. Лечение нервных болезней 2004; 1: 7—12.

4.Завалина Т.В. Терапевтическая эффективность антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и транскраниальной электростимуляции антиноцицептивной системы при вертеброгенной хронической боли в спине: Дис. .. канд. мед. наук. Пермь 2005; 132.

5.Каменсков М.Ю. Физиологические аспекты функциональной асимметрии. http:psychiatry.narod.ru/fa.html.

6.Мосолов С.Н. Современная фармакотерапия обсессивно-ком- пульсивного расстройства. М 2005; 29.

7.Синячкин М.С., Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Дюкова Г.М. Проблема психофизиологической специфичности панических атак. Журн невропатол и психиат 1996; 3: 113—119.

8.Artigas F., Sarrias M.J., Martinez E. et al.Increased plasma free serotonin but unchanged platelet serotonin in bipolar patients treated chronically with lithium. Psychopharmacology (Berl) 1989; 99: 3: 328—332.

9.Baxter L.R., Schwartz J.M., Bergman R.S. et al. Caudate glucose metabolic rate changes with both drag and behavior therapy for OCD. Arch Gen Psychiat 1992; 49: 681—689.

10.Celada P., Artigas F. Plasma 5-hydroxyindoleacetic acid as an indicator of monoamine oxidase-A inhibition in rat brain and peripheral tissues. J Neurochem 1993; 61: 6: 2191—2198.

11.Gross R., Sasson Y., Chopra M., Zohar J. Biological models of obsessive — compulsive disorder. In: Obsessive — Compulsive Disorder: Theory, research and treatment. Swinson R.P. et al. (eds.). New York: Guilford Press 1998; 141—153.

12.Lesch K.P., Moessner R. Genetically driven variation in serotonin uptake: is there a link to affective spectrum, neurodevelopmental and neurodenegerative disorders? Biol Psichiat 1998; 44: 179—192.

13.Nishizava S., Benkelfat C. et al. Differences between males and females in rates of serotonin synthesis in human brain. Natl Acad Sci USA 1997; 94: 5308—5313.

14.Stahl S.M. Platelets as pharmacological models for the receptors and biochemistry of monoaminergic neurons the platelets. In: Physiology and Pharmacology. Eds. G.L. Longenesker. Academic Press INC 1985; 308—334.

15.Stoltenberg S.F., Twitchell G.R., Hanna G.L. et al. Serotonin transporter promoter polymorphism, peripheral indexes of serotonin function, and personality measures in families with alcoholism. Am J Med Genet 2002; 114: 230—234.