Журнал неврологии и психиатрии / 2008 / NEV_2008_10_04

Метод пункционной аспирации и локального фибринолиза был впервые использован в 1984 г. K. Matsumoto и соавт. для растворения и эвакуации оставшихся сгустков в ложе гипертензивного кровоизлияния [9]. С 1985 г. локальный фибринолиз стали применять для удаления внутримозговых гематом при гипертонической болезни в качестве самостоятельной методики [12].

В настоящее время метод локального фибринолиза широко используется многими нейрохирургами для лечения ПНВК [6, 10, 11, 13]. Однако, несмотря на большую распространенность метода, не уточнены показания к его использованию в зависимости от тяжести состояния пациента, локализации и объема кровоизлияния, отсутствуют данные об условиях выполнения и протокола проведения пункционной аспирации и локального фибринолиза при ПНВК.

Цель работы — провести анализ использования метода пункционной аспирации и локального фибринолиза у пациентов с ПНВК.

Материал и методы

Обследовали 73 пациента (48 мужчин, 25 женщин) в возрасте от 23 до 69 лет (средний возраст — 51±2 года). Гипертоническая болезнь в анамнезе была у 64 пациентов. Наибольшую долю в структуре инсульта составили гематомы путаменальной локализации (см. таблицу). Объем удаляемой гематомы с использованием метода пункционной аспирации и локального фибринолиза колебался от 15 до 61 см3. Средний объем внутримозгового кровоизлияния перед операцией составил 32,4±2 см3. Общий объем патологического очага (гематома + зона перифокального отека) перед операцией у пациентов колебался в пределах от 26 до

185ñì3 (в среднем — 81,7±6,8 см3).

Поперечная дислокация головного мозга верифи-

цирована по данным компьютерной томографии (КТ) у 62 пациентов. Ее величина колебалась от 2 до 16 мм (в среднем — 5,7±0,6 мм).

Признаки аксиальной дислокации в виде деформации обходной цистерны были у 16 больных. У 3 пациентов с гипертензивными кровоизлияниями в мозжечок наблюдали сдавление IV желудочка.

Оперативное вмешательство выполняли в среднем на 2-е сутки после эпизода кровоизлияния. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 22±5 мин.

Основной критерий для использования метода пункционной аспирации и локального фибринолиза при ПНВК — отсутствие у больных угнетения созна-

Локализация гипертензивных внутримозговых гематом

ХИРУРГИЯ ВНУТРИМОЗГОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ

ния глубже сопора (9 баллов и выше по шкале комы Глазго (ШКГ)) и наличие выраженного очагового дефицита без признаков нарастающего дислокационного синдрома.

Методика проведения операции заключалась в дренировании внутримозговой гематомы катетером диаметром 1,2—1,4 мм с последующей аспирацией жидкой части кровоизлияния. После аспирации в дренаж вводили 200 тыс. МЕ рекомбинантной проурокиназы и катетер перекрывали. Интервал между введениями фибринолитика составлял 6 ч. По истечении указанного времени дренаж открывали, повторно аспирировали жидкую часть гематомы и вводили рекомбинантную проурокиназу. Продолжительность фибринолиза колебалась от 24 до 72 ч (в среднем — 36±6 ч). Проведение фибринолиза свыше 72 ч мы счи- тали нецелесообразным из-за риска гнойно-септиче- ских осложнений.

При гематомах путаменальной и таламической локализации, а также при кровоизлияниях неправильной формы и расположенных в функционально зна- чимых областях головного мозга, для пункции ПНВК использовали систему безрамной нейронавигации Stryker. Задачей нейронавигации являлось проведение катетера для фибринолиза соответственно максимальной диагонали гематомы и прохождение последнего через функционально малозначимую область головного мозга (рис. 1).

В процессе локального фибринолиза оценивали динамику объема кровоизлияния, скорость регресса дислокации головного мозга, а также нарушений сознания и очаговой неврологической симптоматики.

Для оценки эффективности и безопасности метода пункционной аспирации и локального фибринолиза, а также с целью установления возможных причин осложнений проведено морфологическое исследование головного мозга, оболочек и структуры гематом после воздействия фибринолитиков на материале от 6 больных, умерших от двусторонней пневмонии (1), отека и дислокации мозга на фоне рецидива кровоизлияния (4) и полиорганной недостаточ- ности (1). Смерть наступала на 5—8-е сутки после оперативного вмешательства.

Использовали окраски парафиновых срезов гематоксилином и эозином, а также по ван-Гизону. Для элективного выявления фибрина применяли окраску

— марциус алый голубой (МАГ—MSB) в модификации Д.Д. Зербино (1983).

Результаты и обсуждение

У 57 (78%) из 73 пациентов методом пункционной аспирации и локального фибринолиза удалось эвакуировать до 95% от исходного объема кровоизлияния (рис. 2). Независимо от продолжительности фибринолиза, к концу 1-х суток после операции отмечалось достоверно значимое (использовали парный критерий Вилкоксона) уменьшение общего объема патологического очага (кровь+перифокальный отек) до величин, не создающих угрозы прогрессирования дислокационного синдрома (рис. 3). Наряду с уменьшением объема внутримозговой гематомы отмечено достоверно значимое (Z=3,32; р<0,001) уменьшение

Рис. 3. Динамика уменьшения общего объема внутримозгового патологического очага (сгустки крови+зона перифокального отека) при проведении локального фибринолиза.

По оси абсцисс — продолжительность фибринолиза, по оси ординат — общий объем патологического очага.

Здесь и на рис. 4: 1 — объем перед операцией; 2 — через 24 ч после проведения локального фибринолиза.

дит вдали от функционально значимых зон головного мозга, что также способствовало улучшению функциональных исходов.

Полученные данные КТ-динамики, свидетельствующие об уменьшении зоны перифокального отека при проведении локального фибринолиза, могут так-

ХИРУРГИЯ ВНУТРИМОЗГОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ

же говорить о сокращении зоны повреждения, вызываемой внутримозговой гематомой при ее «естественном» течении.

Таким образом, использование метода пункционной аспирации и локального фибринолиза способствовало сокращению сроков лечения больных с гипертензивными кровоизлияниями.

Из 73 больных с ПНВК умерло 17 (23%). Причи- нами смерти явились отек, ишемия и дислокация головного мозга после рецидивных кровоизлияний (6 больных), дыхательная недостаточность на фоне двусторонней пневмонии (1), полиорганная недостаточность (1), инфаркт ствола головного мозга (1), тромбоэмболия легочной артерии (3) и менингоэнцефалит (2). У 3 больных патологоанатомическое исследование не производили.

Структура осложнений пункционной аспирации и локального фибринолиза у пациентов с ПНВК выглядела следующим образом. 1. Рецидивы кровоизлияний наблюдали у 16 (22%) больных. Во всех случаях больным проводили повторное открытое оперативное вмешательство с удалением гематомы. Следует отметить, что данный процент рецидивов гематом значительно ниже, чем при использовании традиционных методов хирургического вмешательства (около 30%). Данный факт не позволяет говорить о влиянии локального фибринолиза на развитие рецидива кровоизлияния. 2. Гнойно-воспалительные осложнения в виде развития менингита и менингоэнцефалита наблюдали у 2 (2,7%) больных. У одного из них фибринолиз проводили в течение 3 сут, у другого — 2 сут. 3. Отсутствие существенной динамики уменьшения объема кровоизлияния в течение 48 ч вследствие краевого расположения катетера в области одного из полюсов гематомы наблюдали у 6 (8,2%) пациентов. Всем им выполнена переустановка катетера для дренирования. Использование впоследствие системы безрамной КТ-навига- ции позволило полностью избежать возникновения данных осложнений.

Таким образом, использование локального фибринолиза в группе пациентов с гипертензивными кровоизлияниями привело к сокращению продолжительности вмешательства и эффективному удалению гематомы у подавляющего большинства (78%) больных. Применение малоинвазивной методики пункционной аспирации и локального фибринолиза способствовало быстрому регрессу двигательных нарушений уже в раннем послеоперационном периоде, улучшая функциональные исходы вмешательства. Рассматриваемая методика позволила значительно снизить (с 35 до 23%) летальность по сравнению с общей послеоперационной при гипертензивных кровоизлияниях.

При морфологическом изучении сгустков крови, перифокальной ткани и оболочек мозга при ПНВК после воздействия фибринолитических препаратов были определены характерные особенности морфогенеза кровоизлияния и прилежащих тканей, условно разделенные на несколько этапов. 1. Введение препарата для фибринолиза в полость гематомы уже в 1-е сутки приводит к быстрому гемолизу эритроцитов и превращению их в бесструктурную массу. Под непосредственным воздействием фибринолитика проис-

га, осложненных внутрижелудочковыми кровоизлияниями: Дис.

... êàíä. ìåä. íàóê. Ì 2000; 170.

2.Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. М 2002.

3.Геморрагический инсульт. Под ред. В.И. Скворцовой, В.В. Крылова. М 2005; 157.

4.Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России. Инсульт (Приложение к журналу неврология и психиатрия) 2001; 1: 4—9.

5.Крылов В.В. Гидроцефальный синдром при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях. Нейрохирургия 2000; 1—2: 72.

6.Сарибекян А.С., Полякова Л.И. Пункционная аспирация гипертензивных внутримозговых гематом с использованием локального фибринолиза. Съезд нейрохирургов Российской Федерации, 2-й: Материалы. Нижний Новгород 1998; 193—194.

7.Deleuze A.J., Orliaguet G.A., Meyer P.G. et al. Intraventricular fibrinolysis for post-traumatic intraventricular hemorrhage in a child with multiple injuries.Intensive Car Med 2000; 26: 10: 1579—1580.

anturism. J Neurosurg 1982; 57: 765—768.

9.Matsumoto K., Hondo H. CT-guided stereotaxic evacuation of hypertensive intracerebral hematomas. J Neurosurg 1984; 61: 3: 440—448.

10.Nasser J.A., Falavigna A., Bezerra M. et al. Stereotactic fibrinolysys of spontaneous intracerebral hematoma using infusion of recombinant tissue plasminogen activator. Arq Neuropsiquat 2002; 60: 2-B: 362—366.

11.Niewkamp D.J., de Gansk, Renkelg J. Treatment and outcame of severe intraventricular extension in patients with subarachnoid or intracerebral hemorrhage: systematic review of the literature. Newrology 2000; 247: 117—121.

12.Nizuma H., Otsuki T., Johkura H. et al. CT-guided stereotactic aspiration of intracerebral hematoma-result of a hematoma-lysis method using urokinase. Appl Neurophysiol 1985; 48: 1—6: 427—430.

13.Rohde V., Rohde I., Reinges M.N. et al. Framless stereotactically guided catheter placement and fibrinolytic therapy for spontaneous intracerebral hematomas: technical aspects and initial clinical results. Mininum invasive Neurosurg 2000; 43: 1: 9—17.