Журнал неврологии и психиатрии / 2008 / NEV_2008_10_03

Патологическое влечение к азартным играм (патологический гемблинг — ПГ) как вариант нехими- ческой зависимости привлекает в настоящее время большое внимание как в связи с широкой распространенностью [4, 5, 8, 13], так и со значительным количеством нерешенных вопросов, касающихся трактовки клинических проявлений и его патогенеза [4, 5, 15, 23], а также существенным социальным резонансом, который вызывает этот вид патологии [15, 23, 26, 33].

Во многих исследованиях отечественных авторов [8, 11, 12, 17, 20, 21] отмечается, что аддиктивное поведение наиболее часто формируется у лиц с аномалиями характера. При этом одни исследователи [11] особое значение придают неустойчивости, эпилептоидности и конформности, другие [17] — гипертимным и истероидным чертам характера. При многих вариантах зависимости обнаруживается и так называемая органическая «почва» — признаки поврежде-

© Коллектив авторов, 2008

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2008;108:10:20—25

ния мозга (чаще речь идет о его врожденной дисгенезии) [4]. Многие авторы [14, 19, 24, 28—30, 32] отмечали значительные гендерные отличия в происхождении, клинической картине и динамике патологи- ческого гемблинга, а также реакции пациентов на лечение.

Остается открытым вопрос о роли предиспозиции в возникновении и развитии зависимого поведения [7, 16], хотя он имеет не только теоретическое (понимание происхождения зависимости в целом и ПГ в частности), но и практическое (определение групп риска) значение. При постановке настоящего исследования мы исходили из того, что конкретизация и систематизация факторов предрасположения к ПГ может способствовать созданию индивидуальных комплексных программ их раннего выявления, терапии и профилактики.

Цель исследования состояла в изучении наследственности, преморбидных особенностей личности, пола, особенности семейной ситуации и воспитания, признаков структурных и функциональных изменений головного мозга как возможных факторов предиспозиции к ПГ.

Материал и методы

Âисследование было включено 150 пациентов, из которых 107 (71,3%) оказались зависимыми от игры

âавтоматы, 23 (15,3%) — от азартной игры в казино, 20 (13,3%) — от нескольких азартных игр (автоматы, казино, карточные турниры, тотализатор). Преобладали пациенты (75 человек, 50%) с длительностью зависимости от игры 3—5 лет. Все пациенты миновали первую фазу игрового цикла (фазу выигрышей), описанную R. Custer [26].

Критерием включения пациентов в исследование был установленный по МКБ-10 (с уточнением согласно исследовательским диагностическим критериям) диагноз «патологическое влечение к азартным играм» (F63.0). К критериям исключения относились иные психические расстройства, кроме болезни зависимого поведения (химической или нехимической зависимости).

Возраст пациентов был от 18 до 42 лет (средний — 24,3±4,5 года). Соотношение мужчин и женщин в выборке было 9:1: 135 (90%) мужчин и 15 (10%) женщин.

По уровню образования пациенты распределились следующим образом: неоконченное среднее — 10 (6,7%) пациентов, среднее — 28 (18,7%), среднее специальное — 36 (24%), неоконченное высшее — 25 (16,7%), высшее — 45 (30%), ученая степень — 6 (4%). Не учились и не работали, находясь на иждивении близких, 27 (18%) пациентов, учились 39 (26%), работали 90 (60%).

Âбраке (официальном и гражданском) состояли 46 (30,7%) больных. При этом свои отношения с супругой (супругом) оценивали как «крепкие, надежные» 30 человек (20%), а в 16 случаях (10,7%) субъективно брак оценивался как «на грани распада». Одинокими оказались большинство включенных в исследование — 104 (69,3%) человека. Из них никогда не состояли в браке 54 (36%), были разведены 50 (33,3%) пациентов. В большинстве случаев (42 человека, 28%) причиной развода явились конфликты, связанные с азартной игрой пациента, приводящей к развитию тяжелых финансовых, социальных и семейных проблем.

За помощью обратились впервые 118 (78,7%) больных, остальные ранее уже получали помощь. При этом у психиатров и психотерапевтов лечились по 8 (5,3%) больных, помощью психолога пользовались 11 (7,3%), а 34 пациента предпочитали обращаться к экстрасенсам, гадалкам и так называемым народным целителям.

Âисследовании использовали традиционный кли- нико-психопатологический метод, проводили также экспериментально-психологическое исследование (тесты Векслера, ММРI), электроэнцефалографию, маг- нитно-резонансную томографию головного мозга (выполнялась на аппарате Philips Gyroscan Intera1,0 Тл).

Результаты и обсуждение

Клинические и экспериментальнопсихологические данные

У пациентов, страдающих ПГ, выявлена высокая степень наследственной отягощенности химической

зависимостью: алкоголизм в семейном анамнезе был у 117 (78%) больных, наркомания — у 20 (13,3%), т.е. у абсолютного большинства пациентов — 137 (92,3%). Отягощенность патологическим гемблингом имела место в 15 (10%) случаях.

В отношении наследственной отягощенности другими психическими расстройствами следует отметить следующее: депрессии были выявлены в семьях у 23 (15,3%) пациентов; шизофрения — у 9 (6%); эпилепсия — у 8 (5,3%); психические расстройства позднего возраста — у 8 (5,3%); личностные расстройства — у 7 (4,7%); олигофрения — у 2 (1,3%); расстройства пищевого поведения (булимия) — у 3 (2%). Кроме того, наследственность оказалась отягощенной соматическими и психосоматическими заболеваниями: сосудистыми — у 27 (18%); онкологической патологией — у 18 (12%); артериальной гипертензией — у 17 (11,3%); сахарным диабетом — у 14 (9,3%); ожирением — у 7 (4,7%) пациентов.

У 65 (43,3%) матерей пациентов беременность протекала с патологией (гестоз, угроза преждевременного прерывания). Родились в условиях патологии родов (затяжных, при применении акушерских пособий, в состоянии асфиксии) 56 (37,3%) пациентов.

Характеризуя преморбидные личностные черты пациентов, страдающих ПГ, следует отметить следующее: темперамент с чертами экстраверсии имели 126 (84%) пациентов, тогда как лишь 24 (16%) отли- чались интраверсией. Для большинства пациентов оказалась характерной преморбидная легкость общения. Так, 84 (56%) пациентов без малейших затруднений могли устанавливать и поддерживать отношения, и лишь 12 (8%) отмечали, что установить контакт с новыми людьми им было трудно. Между тем экстраверсия и легкость общения у большинства пациентов не сопровождались способностью к эмпатии (по объективной и субъективной оценке, этой способностью обладали 48 (32%), тогда как 56 (37,3%) были ее лишены). Эти данные коррелировали с данными о романтической стадии психосексуального развития пациентов: в большинстве (84, 56%) случаев она оказалась редуцированной — пациенты в пубертатном периоде не влюблялись (многим из них чувство любви было незнакомо, они сомневались даже в принципиальной способности его испытывать).

Принимая во внимание установленную ранее [1, 3, 4, 18] связь между половой конституцией и развитием нехимической зависимости, мы уделили этому аспекту специальное внимание. В этом случае нами была использована шкала векторного определения половой конституции Г.С. Васильченко [6]. Результаты обследования 141 больного по этой шкале представлены в таблице.

Из таблицы видно, что преобладали пациенты со средней и среднеслабой половой конституцией. Достаточно высокий удельный вес составили пациенты со слабой половой конституцией, а низкий (12,6%)

— с сильной и среднесильной.

Для преморбидной личности пациентов оказалась характерной склонность к самым разным азартным влечениям: коллекционированию, стремлению к вы-

Распределение больных ПГ по половой конституции по шкале Г.С. Васильченко

соким скоростям при управлении машиной, «любовь к спорам», стремлению к спортивным достижениям, увлеченность в детском и подростковом возрасте электронными играми. Преморбидная азартность была заметной в 77 (51,3%) случаях. В связи с этим обращают на себя внимание различия со здоровыми лицами: по данным литературы [2], азартными себя считают только 22% опрошенных россиян. Характерной для страдающих ПГ пациентов оказалась склонность к эмоциональному пресыщению: до начала болезни ее отмечали 108 (72%) человек.

Характеризуя социально-демографические показатели и микросоциальную среду, в которой формировалась личность будущего пациента, следует отметить, что 42 (28%) пациента воспитывались в неполных семьях, но часто (46 человек; 30,7%) и структурно полные семьи нельзя было назвать полными функционально. Так, в 41 (27,3%) случае семья находилась в состоянии затяжного конфликта (в 18 слу- чаях —12%) это было связано со злоупотреблением отцом алкоголем; в 32 (21,3%) случаях отец пациента находился в подчиненном положении в семье, был «оттеснен на периферию, его мнение было незначи- мым».

Выявлена высокая частота патологических типов воспитания пациентов по А.Е. Личко [11]. Обнаружено, что 58 (38,7%) пациентов воспитывались по типу гиперпротекции (доминирующей в 30 (20%) и потворствующей в 28 (18,7%) случаях); 20 (13,3%) — в стиле эмоционального отвержения, как правило, отцом; 25 (16,7%) — скрытой гипопротекции, 9 (6%)

—в стиле жесткого воспитания по типу «ежовых рукавиц». Таким образом, подавляющее большинство пациентов (112, 74,7%) основной группы воспитывались в дисгармоничных стилях. Более того, часто (65 случаев, 43,3%) эти стили в одной семье причудливо сочетались, создавая противоречивую систему воспитания.

Óобследованных пациентов клинически были констатированы следующие преморбидные акцентуации по А.Е. Личко [11]: неустойчивого типа — у 69 (46%), гипертимного — у 49 (32,7%), истерического

—у 27 (18%), застревающего — у 18 (16,7%), психастенического (ананкастного) — у 14 (9,3%), эпилептоидного — у 11 (7,3%), шизоидного — у 11 (7,3%), астено-невротического — у 3 (2,7%), конформного — у 3 (2%), сенситивного — у 3 (2%), лабильного — у 2

(1,3%). Общая сумма — более 100%, так как зачастую отмечалось сочетание нескольких радикалов (наиболее часто встречался гипертимо-неустойчивый вариант).

Личностные характеристики пациентов с ПГ были оценены при помощи опросника MMPI. Когда были взяты только достоверные результаты, то усредненный профиль при его выражении в Т-баллах в соответствии с порядковым номером шкал по ММРI оказался следующим: шкала 1—60, 2—63, 3—60, 4—78, 5—58, 6—56, 7— 63, 8—66, 9—66, 0—50.

Приведенный профиль показывает, что в наших наблюдениях основные характеристики соответствовали возбудимому психологическому типу, а именно преобладанию поведенческого типа отреагирования, несколько превышающему уровень акцентуации. Высокий пик по 4-й шкале (выше 75) отражает психопатические черты возбудимого типа, т.е. выраженную импульсивность, конфликтность, и усиливает характеристики сопутствующих повышений по другим шкалам стеничного регистра, в данном варианте — 9-й (гипомания), а также придает черты поведенче- ского паттерна показателям 8-й (шизоидность). Подъем по 9-й шкале указывает на эгоцентризм и эмоциональную незрелость. Степень соответствия взглядов и поведения такой личности общепринятым нормам, иерархия ценностей, морально-нравственный уровень зависят в значительной степени от социального окружения и успешности предпринятых в отношении данной личности воспитательных мер. Обратим внимание: высокие показатели 4-й и низкие 6-й шкалы свидетельствует о смешанности черт гипертимности и неустойчивости. Сопряженность показателей по шкалам 4, 8 и 9-й свидетельствует о способности к нестандартному мышлению, нешаблонному подходу в решении проблем, склонности к самобыт- но-творческому восприятию и переработке актуальной информации. Нельзя проигнорировать и факт «сцепления» 8-й и 9-й шкал, свидетельствующий, что ориентировка на внутренние критерии, затруднения в межличностных контактах сочетаются с повышенной отвлекаемостью и неспособностью фиксировать внимание. Такое сочетание свидетельствует о недостаточной способности к последовательным действиям и логическим построениям в связи с тем, что результаты таких действий и умозаключений вызывают тревогу. Отсутствие фиксации на чем бы то ни было, отказ от четких формул или уход от законченных формулировок вообще носит, таким образом, защитный характер. Выраженная тревога, достигающая степени пессимистичности (шкалы 2-я и 7-я во втором эшелоне) обеспечивают, по нашему мнению, некритичную линию поведения-защиты. Нестабильность, неуверенность, болезненное переживание своей слабости лежит в основе тревоги, а стремление компенсировать их активным нестандартным способом приводит к формированию общего комплекса изменений.

Для изучения уровня интеллектуальных способностей больных нами был выбран тест Векслера (исследование проведено у 120 больных ПГ). Уровень интеллекта в среднем составлял 110,4±3,7 балла, что соответствует верхней границе нормы. Большинство

— 47 (39,2%) пациентов основной группы имели средний IQ 90—109 баллов. В то же время обращает на себя внимание, что число пациентов, имеющих интеллект на верхней границе нормы, высокий и максимально высокий (IQ выше 110 баллов), было больше — 61 (50,8%), а с интеллектом на нижней границе нормы (IQ 80—89 баллов) — только 12 (10%). Полу- ченные данные коррелируют с результатами работ R. Custer [26].

Результаты нейровизуализации головного мозга

МРТ была проведена у 87 пациентов. Томограммы оценивались как по визуальной (качественной) оценке, так и анализу с использованием компьютерных программ по параметрам, рекомендованным С.К. Терновым и соавт. [22].

Проведенное исследование позволило обнаружить высокую частоту при ПГ патологических признаков. В соответствии с частотой встречаемости соответствующие признаки распределились в порядке убывания следующим образом: 1) расширение субарахноидальных пространств (51,7%), преимущественно со- четанно-ограниченные с локализацией в лобных и в теменных отделах; 2) сосудистые аномалии (31%); 3) аномалии боковых желудочков (28%); 4) дизонтогенетические аномалии черепа (26,4%); 5) аномалии лимбической системы и центров регуляции (19,5%); 6) наличие признаков дизонтогенеза (врожденных кист) в области наружных поверхностей мозга (10,3%).

Сочетание признаков, свидетельствующих о расширении субарахноидальных пространств и увеличе- нии боковых желудочков мозга свидетельствует о сообщающейся викарной гидроцефалии и уменьшенной массе вещества больших полушарий. Обнаружено, что наиболее существенные анатомо-патологи- ческие отличия больших полушарий лиц пациентов основной группы от нормы относятся к передним отделам мозга. Они имеют смешанный характер, проявляясь как на его поверхности, так и на размерах полостей. Полученные результаты позволяют также констатировать весомый вклад в исследуемую патологию глубоких структур мозга, относящихся к лимбической системе.

Все разнообразие аномальных структурных признаков поражения мозга при ПГ может быть объединено в две группы: 1) патология корковых и подкорковых отделов мозга с преимущественной локализацией в лобной области; 2) патология лимбической области мозга с преимущественной локализацией в септальном регионе.

Обнаружение описанных признаков вряд ли может быть случайным. Против этого свидетельствует не только их высокая распространенность у обследованных лиц, статистическая значимость, но и соответствие данным литературы [25, 27, 31]. Для понимания природы этих поражений мы обратили внимание на множественные признаки дизонтогенеза. При этом различные аномалии и стигмы дизрафии (дизонтогенеза) встречаются на всех изу- ченных структурных уровнях: на поверхностях мозга, в глубине его вещества, в лимбической системе, в развитии основных полостей черепа. Все это

дает основание предположить, что обнаруженные структурные признаки (хотя бы часть из них) у лиц с ПГ имеют врожденное, дизонтогенетическое происхождение. Высокий уровень наследственной отягощенности, значительная частота патологии беременности и родов, с нашей точки зрения, имеют немалое значение в происхождении выявленных аномалий.

Результаты электроэнцефалографии

Запись ЭЭГ была проведена у 120 (79,3%) больных с ПГ.

Исследование фоновых записей ЭЭГ в состоянии покоя в основной группе выявило у 76 (63,3%) пациентов диффузные изменения биоэлектрической активности; у 36 (30%) они были легкими, у 32 (26,7%) — умеренными, у 8 (6,7%) — выраженными. У 32 (26,7%) пациентов диффузные изменения были выражены в большей степени в передних отделах мозга, у 8 (6,7%) — в височных.

Óбольшинства (40; 33,3%) пациентов, страдаю-

щих ПГ, выявлен дезорганизованный тип ЭЭГ с преобладанием α-активности, что свидетельствует (по Е.А. Жирмунской [9]) о диэнцефально-стволовых нарушениях с раздражением специфических и ассоциативных ядер таламуса, а также угнетением ретикулярной формации ствола мозга и заднего гипоталамуса при интактном состоянии переднего гипоталамуса и хвостатого ядра.

Ó22 (18,3%) пациентов установлен дезорганизованный тип ЭЭГ с преобладанием θ- и δ-активно- сти, у 18 (15%) — плоский полиморфный, у 6 (5%)

—гиперсинхронный (моноритмичный) тип. Лишь у 10 (8,3%) пациентов ЭЭГ-характеристики соответствовали организованному типу, свидетельствующему об отсутствии нарушения биоэлектрических процессов головного мозга.

Следует отметить, что достаточно часто (24 пациента, 20%) встречался тип ЭЭГ, который сложно было отнести к какому-либо описанному ранее. Он проявлялся выраженной межрегионарной асимметрией и сочетанными изменениями в передних отделах мозга: органическими диффузными знаками (дизритмия, возрастание индекса медленных волн) легкой степени выраженности, которые становились заметными при нагрузке, и снижением функциональной активности. Биоэлектрическая активность задних отделов мозга при этом была сохранной. На ЭЭГ данного паттерна у всех пациентов определялась дисфункция стволовых структур.

Пароксизмальная активность, проявлявшаяся внезапным появлением на ЭЭГ групп или разрядов колебаний потенциалов с частотой и амплитудой, резко отличающимися от преобладающих, отмечена у 66 (55%) пациентов. Фокальные пароксизмальные изменения, проявлявшиеся преимущественно группами острых волн, были отмечены у 62 (51,7%) че- ловек. Фокус пароксизмальной активности у подавляющего большинства пациентов (52; 43,3%) находился в стволе мозга, у 16 (13,3%) из них можно было констатировать наличие фокуса в передних отделах ствола. Учитывая, что еще у 60 (50%) пациентов основной группы обнаружена непароксизмальная

дисфункция стволовых структур, можно утверждать, что у подавляющего большинства обследованных пациентов, страдающих ПГ, имели место нарушения регуляторных нейродинамических процессов в глубоких отделах мозга.

Заключение

Обобщение полученных данных позволяет выделить три компонента предрасположения к развитию ПГ — личностный, морфофункциональный и гендерный.

Личностный компонент предиспозиции определяется сочетанием некоторых характеристик темперамента и своеобразных свойств личности. Характеристики темперамента в большей степени обнаруживают связь с биологической составляющей предиспозиции, тогда как на свойства личности свой отпеча- ток накладывает социальная (микросоциальная) среда и ее многочисленные воздействия, в первую очередь система воспитания.

Характеризуя преморбидные личностные черты пациентов, страдающих ПГ, следует отметить со- четание неустойчивости и гипертимности, преобладание экстраверсии, легкость общения, азартность, низкую способность к эмпатии, склонность к эмоциональному пресыщению. Без сомнения, на развитие личности будущего игрока оказывало влияние воспитание: чаще в структурно или функционально неполной семье, в дисгармоничных стилях. Эти стили в одной семье причудливо сочетались, создавая противоречивую систему воспитания. Обращает на себя внимание соотношение роли родителей: «доминирующая» мать и «оттесненный на периферию» отец.

Необходимо обратить внимание на то, что описанные личностные особенности сочетались с достаточно высоким интеллектом (чаще он был на верхней границе нормы, высоким и максимально высоким).

Морфофункциональный компонент выражается в выявленных особенностях строения головного мозга: расширение субарахноидальных пространств (51,7%) с преимущественной локализацией в лобных отделах; сосудистые аномалии (31%); аномалии боковых желудочков мозга (28%); аномалии лимбической системы (19,5%); признаки дизонтогенеза (врожденных кист) в области наружных поверхностей мозга (10,3%); дизонтогенетические аномалии черепа (26,4%).

Выявленные дизонтогенетические особенности находятся в связи с высокой степенью наследственной отягощенности, частотой патологии беременности (43,3%) и родов (37,3%).

Анатомические особенности головного мозга больных ПГ нашли отражение в ряде нейрофизиологических характеристик. Лишь у 8,3% больных ЭЭГ-

характеристики соответствовали организованному типу ЭЭГ, свидетельствующему об отсутствии нарушения биоэлектрических процессов головного мозга. У 22 (18,3%) пациентов установлен дезорганизованный тип ЭЭГ с преобладанием θ- и δ-активности, у 18 (15%) — плоский полиморфный, у 6 (5%) — гиперсинхронный (моноритмичный) тип. Требует объяснения высокая частота (20%) выявления в основной группе типа ЭЭГ, не описанного ранее. Он проявлялся выраженной межрегионарной асимметрией и сочетанными изменениями в передних отделах мозга: органическими диффузными знаками (дизритмия, возрастание индекса медленных волн) легкой степени выраженности, которые становились заметными при нагрузке, и снижением функциональной активности. Описанный тип ЭЭГ свидетельствовал либо об отставании в созревании мозговых структур, либо о наличии резидуально-органического поражения мозга. В нашем представлении, высокая частота обнаружения этого типа согласуется, с одной стороны, с анамнестическими данными об особенностях перинатального развития (высокая частота патологии беременности и родов) пациентов основной группы, с другой — с результатами нейровизуализации, с третьей

— с клинической характеристикой, а именно высокой частотой неустойчивого, гипертимного и истерического радикалов личности, пресыщаемости, азартности пациентов.

Преимущественная преуроченность указанных изменений к лобной доле и лимбической системе позволяет объяснить выявляемые клинико-психопа- тологическим и экспериментально-психологическим методами особенности личности больных ПГ; без сомнения, эти компоненты вносят существенный вклад в возникновение и развитие зависимости. Нервная система, в развитии которой произошли достаточно заметные отклонения (дизэмриогенез, дизрафия), априори более уязвима к разного рода воздействиям, и в ней легче формируются патологические интеграции [10], в том числе формирование патологической системы зависимости.

Определенное значение в ее развитии имеет и гендерный, т.е. половой компонент: преобладание мужчин, слабая и среднеслабая половая конституция, редукция романтической стадии в психосексуальном развитии.

В нашем понимании, сочетание описанных компонентов предиспозиции является не патологическим процессом, а одним из условий его возникновения. Следует подчеркнуть, что предиспозиция при ПГ не является фатальной, обрекающей личность на развитие болезни. Предрасположенность лишь повышает риск развития расстройства, позволяя понять, по- чему при громадных масштабах игровой индустрии патологическим гемблингом заболевает все же ограниченная часть играющих людей.

3:17—21.

11.Личко А.Е. Подростковая психиатрия (руководство для врачей). Л: Медицина 1985; 216.

12.Лысенко И.П., Ревенок А.Д. Сравнительная характеристика психической деятельности и личности больных опийной наркоманией и алкоголизмом. Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов, 8-й: Материалы. М 1988; 1: 392—394.

13.Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д. Особенности психических нарушений у лиц с патологической зависимостью от игры. Журн неврол и психиат 2006; 5: 16—19.

14.Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения: Учебное пособие. М: МЕДпресс 2001; 432.

15.Менделевич В.Д. Расстройства зависимого поведения (к постановке проблемы). Рос психиат журн 2003; 1: 5—9.

16.Менделевич В.Д. От наркологии к аддиктологии. Съезд психиатров России, 14-й: Материалы. М 2005; 357.

17.Папырин В.Д. К вопросу зависимости от азартных игр. Современные достижения наркологии. Конференция, посвященная 20-летию Национального научного центра наркологии: Материалы. М 2005; 87—88.

18.Перехов А.Я. Клиника и динамика фетишного трансвестизма с синдромом отвергания пола: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1996; 28.

19.Постнов В.В., Дереча В.А. Гемблинг как заместительная форма аддикции у больных алкоголизмом в стадии ремиссии. Между-

of subjects with pathological gambling behaviour. Psych Serv 1998;

49:11: 1434—1439.

25.Cavedini P., Riboldi G., Keller R. et al. Frontal lobe dysfunction in pathological gambling patients. Biol Psychiat 2002; 15: 334—341.

26.Custer R.L. Profile of the pathological gambler. J Clin Psychiat 1984;

45:12: 2: 35—38.

27.Flor-Henry P. Cerebral basis of psychopathology. Boston—Bristol— London 1983; 102.

28.Ibanez A., Blanco Ñ., Moreryra P., Saiz-Ruiz J. Gender differences in pathological gambling. J Clin Psychiat 2003; 64: 3: 295—301.

29.Ledgerwood D.M.,Downey K.K. Relationship between problem gambling and substance use in a methadone maintenance population. Addict Behav 2002; 27: 4: 483—491.

30.Lesieur H.R., Blume S.B. Evaluation of patients treated for pathological gambling in a combined alcohol, substance abuse and pathological gambling treatment unit using the Addiction Severity Index. Br J Addict 1991; 86: 1017—1028.

31.Potenza M.N. The neurobiology of pathological gambling. Semin Clin Neuropsychiat 2001; 6: 3: 217—226.

32.Tavares H., Martins S.S., Lobo D.S. et al. Factors at play in faster progression for female pathological gamblers: an exploratory analyses. J Clin Psychiat 2003; 64: 4: 433—438.

33.Volberg R.A. Prevalence studies of problem gambling in the United States. J Gambling Studies 1996; 12: 111—128.