Журнал неврологии и психиатрии / 2008 / NEV_2008_10_01

В настоящем сообщении рассматривается особый вариант затяжных ипохондрических состояний, формирующихся при расстройствах личности (РЛ) возбудимого круга, сопровождающихся импульсивностью и девиантным поведением.

© Коллектив авторов, 2008

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2008;108:10:4—12

В МКБ-10 конституциональные аномалии исследуемого типа в зависимости от выраженности явлений реактивной лабильности, импульсивности и асоциальных тенденций могут быть отнесены либо к эмоционально неустойчивому (F60.3) — пограничному или импульсивному, либо диссоциальному (F60.2) типу РЛ.

По данным R. Blackburn [38], диссоциальное РЛ (социопатия) наряду с чертами антисоциального (импульсивность, лживость, безответственность, отсут-

ствие раскаяния) включает признаки РЛ драматиче- ского кластера (по DSM-IV): нарциссического (грандиозность, отсутствие эмпатии, стремление эксплуатировать других), гистрионного (неглубокая экспрессия эмоций) и пограничного (импульсивность). В связи с этим исследуемая конституциональная структура может быть квалифицирована в пределах патохарактерологических девиаций истеровозбудимого (по Б.В. Шостаковичу) [33] (диссоциального) круга.

В литературе данные о динамике диссоциального (истеровозбудимого) РЛ, выступающего в форме коморбидных ипохондрических расстройств, ограничи- ваются преимущественно клинико-эпидемиологиче- скими характеристиками. Так, имеются сведения [73, 87] о манифестации соматизированного расстройства (F45.0 по МКБ-10), частота которого при диссоциальном РЛ, по данным ряда авторов [58, 77, 83, 85], колеблется в пределах 8—32%. В то же время, согласно данным мета-анализа исследований коморбидных соматизированному расстройству аномалий личности [39], к антисоциальному и пограничному РЛ относятся до 1/4 пациентов с соматоформной патологией. При этом соматизированные проявления и антисоциальное поведение рассматриваются рядом исследователей как синдромы, статистически достоверно коррелирующие по ряду формальных характеристик (сходный возраст манифестации, хроническое тече- ние с частыми длительными экзацербациями, отягощенность анамнеза конфликтами, эпизодами насилия, злоупотреблением психоактивными веществами (ПАВ), резистентность к психо- и фармакотерапии [49, 56, 94]) не только на индивидуальном, но и на семейном (генетическом) уровне [45, 48, 63, 87].

Вместе с тем в клиническом аспекте проблема соотношения ипохондрических расстройств и патохарактерологических аномалий возбудимого круга (антисоциальных и пограничных — в терминах МКБ-10 или эпилептоидных, эксплозивных и истеровозбудимых — в традиционном понимании отечественных авторов [4, 6, 12, 31, 32]) представляется недостаточно разработанной и требует дальнейшего уточнения.

Цель исследования — выявление конституциональных предикторов заболевания, определение психопатологической структуры ассоциированных с манифестацией ипохондрии синдромов, изучение динамики и построения типологической дифференциации затяжных ипохондрических расстройств.

Материал и методы

Обследовали 20 пациентов (19 мужчин и 1 женщина в возрасте от 18 до 53 лет (средний — 30,9±10,7 года)), госпитализированных или наблюдавшихся амбулаторно в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (рук. — акад. РАМН А.Б. Смулевич) Научного центра психического здоровья (НЦПЗ) РАМН (дир. — акад. РАМН А.С. Тиганов).

Средний возраст больных к периоду начала заболевания — 25,1±7,5 года (колебания от 16 до 42 лет).

Социодемографические характеристики пациентов, общим свойством которых была принадлежность

ПАТОЛОГИЯ ЛИЧНОСТИ

к РЛ возбудимого круга, являвшегося почвой для формирования затяжных ипохондрических состояний, на момент манифестации последних представлены в табл. 1.

Из нее видно, что в выборке преобладают муж- чины, что согласуется с данными литературы о гендерных особенностях антисоциального РЛ [44, 86]. В большинстве (15) случаев манифестация ипохондри- ческого расстройства приходится на третью декаду жизни — 8 (40%), а также на юношеский возраст (16— 20 лет) — 7 (35%), с чем связаны особенности семейного и профессионального статуса обследуемых на момент начала заболевания. Так, в связи с молодым возрастом 12 (60%) пациентов не вступали в брак, а 7 (35%) — являлись учащимися. Хотя формальные показатели адаптации на момент начала заболевания (учились или работали 65% обследуемых) достаточ- но благоприятны, необходимо сразу отметить, что в связи с предшествовавшими становлению ипохондрии особенностями динамики патохарактерологических расстройств (обсуждаются ниже), реальные характеристики социального функционирования были значительно хуже. Учеба в вузе (в большинстве случа- ев платные отделения негосударственных учебных заведений) или колледже (ПТУ) носила несистема-

Таблица 1. Социодемографические характеристики выборки

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ

тический характер (регулярные пропуски, задолженности), а профессиональный уровень у работающих ограничен низкоквалифицированными специальностями.

Результаты и обсуждение

Переходя к квалификации конституциональных аномалий пациентов, необходимо указать на свойственные кругу возбудимых психопатий раздражительность, агрессивность с применением физической силы, конфликтность, импульсивность, склонность

êэксплозивным реакциям, деструктивные и аутодеструктивные тенденции. Структура эмоций, отличающаяся дизруптивностью (скоротечностью, нестабильностью, противоречивостью), а также склонностью

êформированию интрапсихических конфликтов, тенденцией к импульсивным и антисоциальным поступкам, сближает рассматриваемые случаи по проявлениям патохарактерологических девиаций с описанным S. Arieti [36] вариантом социопатии (псевдопсихопатии).

Однако выраженность антисоциальных тенденций в изученной выборке не достигает степени тяжелой социопатии — «первичной» или «идиопатической» психопатии в терминологии S. Lilienfeld [64, 65], сопоставимой по совокупности личностных черт1 с описанной последователем концепции «moral insanity» («морального помешательства») H. Cleckley [42]. Учи- тывая, что склонность изученного контингента к антисоциальным поступкам (драки, мелкое хулиганство, нарушения общественного порядка) не приводит к серьезным столкновениям с законом (ни один из обследованных не был осужден или судим за тяжкие преступления), патохарактерологические аномалии могут быть квалифицированы в рамках диссоциальной акцентуации личности [26], т.е. «вторичной» («симптоматической») психопатии2 по B. Karpman [54, 57, 67]. Согласно результатам факторного анализа [55], именно вторичная психопатия представляет собой признак, ассоциированный с соматизацией [65].

Êоблигатным составляющим структуры истеровозбудимых (диссоциальных) психопатий в рассматриваемых случаях относятся расстройства влечений с ярко выраженными признаками аддиктивного3 поведения. При этом формирование зависимости соотносится с возрастными периодами становления РЛ и проходит две стадии: поведенческой и преимущественно химической аддикции.

В детском возрасте — 3 года — 12 лет — (первая стадия) аддиктивное поведение реализуется на базе конституционально обусловленной соматопсихиче- ской акцентуации (соматоперцептивная психопатия

— Leibgefühlspsychopathie по R. Lemke [61]) по типу соматотонии4 [80]. Пациенты обнаруживают тенденцию к регулярным занятиям спортом с посещением многочисленных секций (различные виды борьбы, включая кикбоксинг, бокс, восточные единоборства; «активные» командные игры — футбол, баскетбол), позволяющую вновь и вновь испытывать соответствующее ощущение подъема, близкое к эйфории (спортивная аддикция [16] или аддикция упражнений [20]). Нередко конвенциональная спортивная ад-

дикция сменяется или дополняется влечением к экстремальным видам спорта (агрессивный скейтинг, мото- и парашютный спорт, паркур и др.). Формированию зависимости способствует близость сопровождающих физическую активность аффектов с витальными гедонистическими ощущениями (удовольствие от мышечного напряжения, гибкости собственного тела, сопоставимое с чувствами насыщения, отдыха и т.д.), «являющимися одновременно физическими влечениями и витальными стремлениями» [79].

Êрасстройствам влечений относится и «жажда»

[18]или «поиск острых ощущений» («sensation seeking») [95]. Если в младшем школьном возрасте (6— 12 лет) пассивной формой такого аддиктивного поведения может становиться технологическая зависимость [52]: одержимость теле- и видеофильмами (дети становятся поклонниками триллеров и фильмов ужасов, отдают предпочтение сюжетам в жанре «хоррор»), то в подростковом периоде (12—16 лет) на первый план выступает увлечение компьютерными играми (активная форма технозависимости): виртуальное уча- стие в кровавых сценах превращает пациентов в заложников экстремальных аффектов, теряющих способность самостоятельно оторваться от многочасовых сессий перед монитором.

В юношеском возрасте — 16 лет — 21 год — (вторая стадия) — расширение аддиктивного поведения происходит за счет присоединения к поведенческим химических аддикций. Наряду с социально приемлемыми зависимостями (например, трудоголизм) на первый план выступают социально неодобряемые формы — патологический гемблинг (увлечение азартными играми, чаще игровыми автоматами) и зависимость от ПАВ — алкоголя, преимущественно «легких» наркотиков.

Трудоголизм — «жизнь на работе» с постоянной охваченностью производственными проблемами и

1 Согласно H. Cleckley, совокупность патохарактерологических свойств социопатов, приводимых автором в монографии «The mask of sanity» («Маска здравомыслия») объединяет такие черты, как отсутствие чувства вины, бессердечие, лживость, эгоцентризм, вле- чение к риску, низкий контроль импульсов и внешнее обаяние.

2 Указанная бинарная дифференциация социопатий восходит к работе G. Partridge [72], впервые указавшего на два различных по тяжести варианта этого круга психопатий.

3 Аддикция (англ. addiction — склонность, пагубная привычка) — сопровождающееся развитием интенсивных эмоций стремление к изменению психического состояния посредством приема ПАВ или постоянной фиксации внимания на определенных видах деятельности [14].

4 Соматотония характеризуется ощущением повышенного телесного тонуса, сочетающимся с потребностью в регулярной мышечной активности — «культ тела» (выносливость, толерантность к физи- ческим нагрузкам, боли, неблагоприятным метеоусловиям). В условиях соматического заболевания на передний план может выходить носящая обычно латентный характер акцентуация по типу сегментарной деперсонализации [27, 60] — пренебрежение вопросами собственного здоровья, игнорирование врачебной помощи при редукции/отсутствии сознания своего телесного Я, когда пациенты сохраняют рациональное, лишенное эмоций отношение даже в слу- чае экстренной госпитализации, обнаруживая хорошую переносимость мучительных проявлений телесного страдания, убеждены в возможности справиться с болезнью самостоятельно; тревога по поводу, например, исхода предстоящей операции и страх смерти отсутствуют.

сверхурочной деятельностью вплоть до выхода на работу в выходные и праздничные дни (оправдываемого необходимостью все успеть) как форма зависимого поведения [15, 69] замещает большинство других видов деятельности. Поведенческий паттерн трудоголика подкрепляется эпилептоидными чертами (ригидность, вязкость аффекта, аккуратность и педантизм). Эта форма имела место в 8 наших наблюдениях.

Гэмблинг, напротив, в исследованной выборке носил парциальный, периодический характер (не более нескольких месяцев), быстро сменяясь другими видами зависимости и не достигая выраженности «проблемного» [91].

Пристрастие к ПАВ отмечалось в 16 случаях: 11

—злоупотребление алкоголем, 5 — наркотиками. Оно проявлялось тягой к злоупотреблению, подъемом настроения при его предвкушении, чувством подавленности при его отсутствии, повышением толерантности и непреодолимостью влечения с формированием синдрома отмены.

Переходя к рассмотрению динамики собственно ипохондрических расстройств, можно выделить два неравнозначных по продолжительности и клиниче- ским проявлениям этапа. На первом этапе психопатологические расстройства выступают в форме острого (продолжительность от 10—20 мин до 1—3 сут; в среднем — 8 ч) ипохондрического (деперсонализационного) криза; на втором (принимая затяжное те- чение) — определяются явлениями постаддиктивной ипохондрии (это явление более подробно рассматривается далее).

Необходимо подчеркнуть тесную связь патохарактерологических сдвигов и манифестировавших совместно с ними психопатологических расстройств с экстремальными ситуациями. Так, в половине случаев (10 наблюдений) в качестве триггерного воздействия выступала интоксикация ПАВ5: алкоголем (8 наблюдений — 40%); наркотиками (марихуана, экстази

—2 наблюдения — 10%). Среди других провоцирующих факторов можно отметить соматогенное воздействие (например тяжелая острая респираторная вирусная инфекция), экзогенное (черепно-мозговая травма) и психогенное воздействие (реакция тяжелой утраты) — по 1 наблюдению соответственно. В 9 (45%) случаях связь манифестации клинических проявлений с какой-либо провокацией не устанавливалась. Вместе с тем симптоматика манифестного приступа (при учете внезапности возникновения и ведущих тревожно-фобических расстройств, квалифицируемых в рамках атипичных, с доминированием идеаторных феноменов, панических атак [40]), несмотря на наличие триггерных механизмов, протекает с преобладанием не экзогенных (интоксикационных) или психогенных, а витальных (с преобладанием симптомокомплексов аутопсихической сферы) расстройств.

Психопатологической структуре приступа адекватно определение транзиторного психоза с картиной экзистенциального криза [9], протекающего с флотирующей тревогой, ощущением угрозы существованию, «обрушившей» душевную жизнь или соматиче- ское благополучие катастрофы, c растерянностью, страхом потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти, а также сенсопатиями (сенестезии,

ПАТОЛОГИЯ ЛИЧНОСТИ

сенестопатии, телесные фантазии). В 13 случаях на первый план выступали расстройства самосознания, глубина которых варьировала от невротического уровня (страх потери самоконтроля, диспсихофобия) до психотического (явления алло- и соматопсихической деперсонализации, а в наиболее тяжелых случаях расстройства самосознания Я — аутопсихическая деперсонализация.

В публикациях психологического направления сопоставимые с транзиторным психозом состояния описываются в рамках симптомокомплекса негативной эмоциональности6, который, согласно данным некоторых авторов [65], является дименсией-посред- ником в структуре антисоциального РЛ и соответственно выступает в качестве предиктора соматизации.

На втором этапе заболевание принимает затяжной характер. Манифестный либо «критический»7 приступ завершается формированием стойких ипохондрических расстройств, квалифицируемых нами как постаддиктивная ипохондрия. В соответствии с «Международной классификацией психических и поведенческих расстройств» (МКБ-10) этот синдром может быть отнесен как к классу соматоформных расстройств (F45), cиндрому деперсонализации-дереа- лизации (F48.1), так и расстройствам привычек и влечений (F63).

Определение «постаддиктивная» отражает принадлежность к континууму психопатологических расстройств, формирующихся на «почве» врожденной патологии влечений. При этом ипохондрия, манифестируя в формате антиномного сдвига, занимает в континууме полярное по отношению к доболезненным проявлениям аддикции положение; соответственно симптомокомплексы патологической зависимости в структуре ипохондрии (персистирующее на всем протяжении заболевания непреодолимое стремление к уточнению природы и феноменологии соматоформных расстройств) имеют противоположную по

5 Злоупотребление ПАВ у антисоциальных личностей рассматривается в ряде современных исследований в качестве непосредственного предиктора соматизации [73, 87].

6 Модель негативной эмоциональности, формулируемая на базе психологических механизмов [88, 92], позиционирует данный симптомокомплекс как показатель тотального дистресса — эмоциональную разбалансировку, отражающую подверженность негативным эмоциям (включая тревогу, чувство вины, раздражительность и недоверие), формирующуюся у личностей с высоким уровнем антисоциального поведения и значительной выраженностью отрицательных эмоций, возникающих вследствие импульсивных и необдуманных действий. Негативная эмоциональность изменяет чувствительность личности к вопросам здоровья или приводит к восприятию гомономных телесных сенсаций как болезненных проявлений. В рамках данной модели последовательность причинно-следственных соотношений ранжируется следующим образом: антисоциальное поведение — повышение уровня негативной аффективности — увели- чение частоты соматических симптомов.

7 Особенностью продромального этапа, предваряющего транзиторный психоз, является наличие преходящих пароксизмальных проявлений как в виде «форпостных» прототипических панических атак [78], возникающих в течение 1—6 мес с частотой от 1—2 в мес до нескольких раз (5—7) в сутки (9 наблюдений — 34,6%), так и в форме неанксиозных пароксизмальных эпизодов по типу «déjà vu»

è«jemais vu» (3), приступов мигренеподобных головных болей (2)

èсинкопальных состояний (1). На продромальном этапе периоды между повторяющимися пароксизмами не сопровождаются ипохондрическими расстройствами или другими психопатологическими феноменами.

отношению к аддикции направленность, по существу замещая прежние пристрастия сопровождающиеся аутодеструкцией, тенденциями к самосохранению и самощажению.

Место аддиктивных влечений занимают симптомокомплексы ипохондрического круга. У лиц, преморбидно одержимых идеей своей физической неуязвимости, ощущением полного контроля над функциями организма, лишенных страха смерти, избирающих спортивную или профессиональную карьеру по принципу сопряженности с риском для жизни, граничащим в некоторых случаях с аутодеструктивным поведением (экстремальные виды спорта, уча- стие в боевых действиях, работа в пожарной охране), манифестируют танатофобия, страх за свое здоровье, стойкая фиксация на соматовегетативных, конверсионных и деперсонализационных расстройствах. В клинической картине доминируют овладевающие представления о нанесенном недугом ущербе психи- ческому и/или соматическому благополучию с неспособностью избавиться от постоянного анализа болезненных ощущений, приобретающего необоримый характер.

При этом на первый план выдвигаются явления медицинской аддикции — стремление к обследованиям с привлечением широкого круга специалистов, многократным госпитализациям в лечебные учреждения различного профиля, обращению к новым диагностическим и лечебным методикам. В попытках установить «истинную причину» страдания пациентов не останавливают ни потери времени (что иногда приводит к увольнению с работы), ни финансовые затраты. Влечение к обследованиям нередко сочетается с тягой к публичному обсуждению проблем, связанных с болезнью, в некоторых случаях также принимающей форму зависимости (аддикции отношений [10] в виде поиска аудитории для дискуссии о возможных путях исцеления).

Продолжительность состояний, определяющихся явлениями постаддиктивной ипохондрии, варьирует в широких пределах (от 2—2,5 до 32 лет; средняя длительность — 5,5 лет). При этом движение психопатологических расстройств реализуется как в форме реакций, фаз и развитий, так и в рамках непрерывного, поступательного течения. Исход постаддиктивной ипохондрии также неоднозначен. В одних случа- ях рассматриваемыми расстройствами исчерпывается вся картина заболевания, в других — происходит усложнение симптомокомплексов ипохондрии за счет психопатологических расстройств более тяжелых регистров.

Гетерогенность состояний, определяющихся явлениями постаддиктивной ипохондрии в плане тече- ния и коморбидных соотношений позволяет распределить имеющиеся у нас наблюдения на две группы.

В 1-й группе (7 наблюдений) клиническая картина заболевания, исчерпывающаяся симптомокомплексами постаддиктивной ипохондрии, развертывается в рамках фаз (4 случая) и развитий (3) ограниченной продолжительности — 1,8±0,2 и 6,3±4,2 года соответственно.

Клинические проявления постаддиктивной ипохондрии либо на всем протяжении, либо на большей

части заболевания выступают в рамках затяжной (длительностью до 2 лет) соматизированной фазы с разнообразными вегетативными проявлениями, психалгиями и телесными фантазиями [5, 81], протекающей с соучастием аффективных расстройств и соответственно принимающей форму тревожно-ипохон- дрической депрессии. Содержательный комплекс последней включает постоянное самонаблюдение с танато- и нозофобией (страхом последствий нераспознанного, чаще сосудистого или неврологического заболевания), провоцирующее постоянное перемещение от одного специалиста к другому («медицинская одиссея» [75]).

Наступающая по завершении фазы ремиссия (возврат к прежнему уровню функционирования при неизменности преморбидной структуры личности), либо сопровождается полной редукцией ипохондрических и сопутствующих гипотимических расстройств (4 из 7 наблюдений), либо протекает с остаточной ипохондрической симптоматикой (3 наблюдения), формирующей картину ипохондрического развития.

В последнем случае характерна персонификация позитивных психопатологических расстройств. При сохраняющейся резидуальной симптоматике (симптомокомплексы невротической и ригидной ипохондрии с регламентацией распорядка дня, поддержанием диеты, жалобами на персистирующие телесные сенсации и астению) клинические проявления дублируют, хотя и в преформированном виде, преморбидно свойственные влечения к риску, опасности, пребыванию в условиях внештатной ситуации. Так, например, присущая ипохондрии «борьба» с проявлениями болезни приобретает сопоставимые с прежними увлечениями экстремальными видами спорта формы (купание в проруби, многокилометровые пробежки).

Все пациенты рассмотренной группы, несмотря на болезненные проявления, сохраняют трудоспособность, социальный и семейный статус (табл. 2).

Приведенные данные позволяют предполагать, что постаддиктивная ипохондрия, отнесенная к первой группе, является клиническим проявлением «реакций в пределах ресурсов личности» (истеровозбудимое РЛ с акцентуацией по диссоциальному типу). Реакции «в пределах ресурсов личности» по Н.И. Фелинской [30] относятся к конституциональным психопатическим реакциям (характерологические, психопатические реакции, по Б.В. Шостаковичу [29]) с временным значительным усилением основных (реакции, однозначные типу психопатии) аномальных свойств личности.

Речь идет о реакциях в форме соматизированных влечений — производных конституциональных лич- ностных свойств, преобразованных по механизму отщепления [25] в психопатологически завершенные ипохондрические расстройства.

О правомерности квалификации постаддиктивной ипохондрии в пределах конституционально обусловленной патологии свидетельствует относительная стабильность психопатологической структуры этого расстройства, при отсутствии признаков негативных расстройств социальной дезадаптации, а также расширения и усложнения позитивной симптоматики.

Прежней остается основная структура личности возбудимого круга со свойственными ей конфликтностью и эксплозивностью, эпизодами антисоциального поведения. Как в случае фазы, так и при последующем ипохондрическом развитии сохраняются «остаточные» проявления прежнего аддиктивного поведения — трудоголизм, сексуальная зависимость, эпизодический прием алкоголя.

Не противоречит приведенным выше диагности- ческим предположениям и наличие в дебюте постаддиктивной ипохондрии транзиторного психоза. Необходимо подчеркнуть ограниченность манифестных проявлений тревожно-фобической симптоматикой, соответствующей картине ипохондрического раптуса [23, 24, 28], не включающей такие шизокарные расстройства, как ауто- и соматопсихическая деперсонализацию, сенестезии и сенестопатии (стертые явления дереализации в картине криза наблюдались лишь в 1 случае). Возможность манифестации квазипсихотических эпизодов в рамках динамики пограничного РЛ неоднократно обсуждалась в литературе [25, 26, 41, 46, 47, 59, 70, 71, 93].

Клиническая аргументация в поддержку ассоциации акцентуированных по диссоциальному типу РЛ и постаддиктивной ипохондрии оставляет открытым вопрос о природе установленных коморбидных связей. Несмотря на большое число клинико-эпидемио- логических исследований [43, 44, 53, 62, 66, 76, 84, 94], генез коморбидных соотношений диссоциального РЛ и соматизированных расстройств (к этой группе

психопатологических симптомокомплексов относится и постаддиктивная ипохондрия) рассматривается как одна из наиболее загадочных, не решенных проблем. Концепции, позволяющие интерпретировать рассматриваемую ассоциацию, ограничиваются предположениями о наличии личностного диатеза с неопределенной до сих пор клинической характеристикой [49, 63], лежащего в основе обоих расстройств, реализующегося, например, за счет феномена поведенческого дезингибирования8 [50, 51].

Анализ личностных свойств обследованного контингента больных (несмотря на ограниченность числа наблюдений) позволяет привести некоторые соображения по поднятой проблеме, но применительно лишь к особому варианту ипохондрических рас-

8 Согласно модели поведенческого дезингибирования как социопатия, так и соматизированное расстройство отличаются недостаточ- ной активностью системы поведенческого ингибирования (психобиологическая система, включающая такие структуры мозга как перегородка, гиппокамп и орбитофронтальная кора, опосредующие чувствительность к условнорефлекторным воздействиям в виде наказания или «фрустрирующего отсутствия вознаграждения» [35]) и соответственно низким уровнем тревоги ожидания, недостаточ- ным импульс-контролем и неспособностью извлекать опыт из наказания. Реципрокный характер отношений систем поведенческих ингибирования и активации (психобиологической системы, чувствительной к сигналам вознаграждения и определяющей индивидуальные различия импульсивности) обусловливает то, что дезингибирование сопровождается гиперактивностью процессов активации. Формализованным показателем поведенческого дезингибирования является значение по шкале «Sensation Seeking Scale» [96], положительным образом коррелирующее с феноменами антисоцального поведения и соматизацией.

стройств, квалифицированного нами в рамках постаддиктивной ипохондрии.

В соответствии с полученными данными ассоциация постаддиктивной ипохондрии с РЛ находится в пространстве конституциональной аномалии — общей как для пограничного (истеровозбудимого) РЛ

ñдиссоциальной акцентуацией, так и для ипохондрических расстройств — производных врожденной патологии влечений.

Как свидетельствуют данные ряда исследований [10, 16, 20], склонность к аддикции является устой- чивым личностным паттерном, реализующимся в рамках различных, нередко сменяющихся форм зависимости. В связи с этим аддиктивная личность сопоставима с множественной (multiple personality) — на передний план попеременно выступает то одна, то другая «ипостась» в виде пристрастия к очередному объекту или событию.

Соответственно в рассматриваемых наблюдениях явления химической и других (поведенческих) аддикций замещаются по механизму антиномного сдвига влечениями, полярными в плане акцентуации на телесной сфере (постаддиктивная ипохондрия), но также отражающими конституциональные свойства (стремление к самосохранению, самощажению, одержимость методами самолечения, достигающая уровня лекомании).

2-я группа (13 наблюдений) исходно характеризуется хроническим, безремиссионным течением по типу ипохондрического развития (средняя продолжительность заболевания — 9,8±9,3 года: от 3 до 32 лет)

ñпостепенным видоизменением и расширением картины постаддиктивной ипохондрии как за счет проявлений сенсоипохондрии, так и тревожно-фобиче- ских расстройств (генерализованная тревога, пани- ческие атаки, агорафобия), а также синдромов аффективного регистра (тревожно-апатические, анестетические депрессии).

При этом аналогично 1-й группе происходит персонификация психопатологических расстройств, однако за счет не конституционально свойственных черт, а гетерогенных конституциональным аномалиям проявлений личностной психопатологии.

На первый план в клинической картине выдвигаются патохарактерологические нарушения психастенического круга — тревожность, неуверенность в себе, тенденции к самощажению, проявляющейся, в частности, отказом от употребления алкоголя с контрастной по отношению к преморбидной высокой толерантности, непереносимостью вида и запаха спиртного. Стойкие патохарактерологические сдвиги позволяют предположить участие в развитии ипохондри- ческих расстройств эндогенно-процессуальных факторов (ипохондрическое развитие на процессуальной почве [1, 3, 7, 11, 22, 37, 82]). В пользу такого предположения свидетельствуют и нарастающие по мере усугубления изменений личности явления редукции энергетического потенциала.

Соответственно в отличие от пациентов 1-й группы постаддиктивная ипохондрия при ее хроническом течении сопровождается выраженной социальной дезадаптацией — 92,3% больных прекращали учебу или производственную деятельность (на больных 2-й груп-

пы приходились все случаи оформления инвалидности по психическому заболеванию — 5 случаев); в 8 (61,5%) наблюдениях происходило расторжение брака в результате болезни (см. табл. 2).

Утвердиться в диагнозе эндогенного заболевания позволяют и такие клинические характеристики предшествующего формированию хронического ипохондрического состояния транзиторного психоза, как явления аутопсихической деперсонализации с ощущением распада психики, растерянность с явлениями гиперметаморфоза, фантастические сенестопатии (ощущение «мурашек», ползающих по мозгу и сопровождающихся «потрескиванием» мелких сосудов, «шипением» в голове, сравнимым со звуком работающего поршня) [2, 34]. Такого рода острые внезапные приступы тревоги по типу сенестопатических кризов упоминаются в литературе [8, 13, 19] в каче- стве дебютов ипохондрической шизофрении, озна- чающих начало активного этапа болезни.

В заключение необходимо подчеркнуть, что приведенные выше относящиеся к типологической характеристике ипохондрических расстройств соображения, в связи с ограниченностью клинической казуистики носят характер рабочей гипотезы.

Тем не менее клинические наблюдения подтверждают данные ряда авторов [17, 89] о более широком, не ограничивающемся регистром невротических

— соматоформных расстройств диапазоне небредовой ипохондрии. Ипохондрические расстройства (в частности выделенный в настоящем исследовании вариант постаддиктивной ипохондрии) могут формироваться в пространстве личностной психопатологии (в случаях, когда динамика, свойственная психопатии, сменяется эндогенным процессом (2-я группа), постаддиктивная ипохондрия быстро теряет свои типологические характеристики).

При этом полученные данные не совпадают с традиционными представлениями о формировании ипохондрических фаз и развитий преимущественно при РЛ с явлениями проприоцептивного диатеза [74], т.е. гомономных в плане телесной перцепции ипохондрическим расстройствам.

Манифестация ипохондрических состояний при гетерономных в аспекте соматопсихической акцентуации РЛ чаще всего интерпретируется в плане проявлений эндогенно обусловленного сдвига «почвы» [24]. Приведенные данные частично подтверждают правомерность такой позиции (2-я группа).

Однако квалификация всех состояний, реализующихся по механизму антиномного сдвига как дебюта шизофрении, не соответствует клинической реальности. Формирование ипохондрических расстройств вне рамок конституциональной предрасположенности к соматопсихическим реакциям и развитиям возможно и при динамике психопатий. На примере собственных наблюдений доказана принципиальная возможность динамики в форме ипохондрических фаз и развитий при РЛ с акцентуацией по типу соматотонии, сопровождающейся расстройствами влечений и аутодеструктивными тенденциями, т.е. по существу при явлениях патохарактерологической «антиипохондрии» [60].

Возможность динамики РЛ по типу антиномного личностного сдвига, реализующейся в форме ипохон-

дрических расстройств, находит подтверждение также в исследованиях соматогенно провоцированной динамики психопатий с формированием ипохондри- ческих развитий по типу «новой жизни»9. Вслед за острым психосоматическим стрессом (инфаркт миокарда, аортокоронарное шунтирование, манифестация лимфогранулематоза) формируется тревожнодепрессивное состояние с витальной тревогой. Проявления тревоги сопровождаются острой диссоциативной симптоматикой (феномен «прозрения», «переоценки ценностей») с отчуждением сознания прежнего Я (эквивалент экзистенциального криза) [21]. При стабилизации соматического состояния и восстановлении работоспособности на передний план

9 Этим термином, заимствованным из исследований W. Mayer-Groβ [68] и сопоставимым с понятием «вторая жизнь» по J. Vié [90], авторы определяют коренное изменение жизненного уклада при поздних ремиссиях бредовой шизофрении, однако речь также может идти о реализующемся в рамках конституциональной динамики сдвиге самосознания (отчуждение сознания Я).

ПАТОЛОГИЯ ЛИЧНОСТИ

выходит парадоксальная, выступающая вследствие смены личностных доминант (антиномный сдвиг) патологическая реакция с ипохондрическим отказом от прежних форм активности. Ранее деловые люди с широким кругом служебных обязанностей и межлич- ностных контактов, имеющие репутацию преуспевающих специалистов, не возобновляют (вопреки ожиданиям) профессиональную деятельность, превращаясь в затворников, придерживающихся строго размеренного уклада жизни. Доминирующим становится «превентивный» контроль возможного ухудшения состояния с устранением факторов, способных в субъективном восприятии привести к прогрессированию болезни (щадящий режим, переход на легкую работу, оформление пенсии или инвалидности) [27]. Иными словами, как ипохондрическое развитие по типу «новой жизни», так и постаддиктивную ипохондрию можно рассматривать в качестве моделей, демонстрирующих универсальность антиномного сдвига как механизма становления контрастных преморбидным установкам личности ипохондрических симптомокомплексов при динамике РЛ.

лесных фантазий (типология, клиника, терапия): Автореф. дис.

... êàíä. ìåä. íàóê. Ì 1997.

6.Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика. М 1933.

тий (соматопатий). В кн.: Актуальные вопросы психиатрии. Томск 1983; 155—157.

24.Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и погранич- ные состояния. М 1987; 240.

нии. Невропатол и психиат 1937; 6: 9: 86—97.

8.Гольденберг С.И. К проблеме микропроцессуальных форм. Мягкая соматопсихическая форма шизофрении. Сов невропатол психиат и психогигиена. М 1934; 48—62.

9.Дубницкая Э.Б., Романов Д.В. Транзиторные психозы с картиной экзистенциальных кризов. Психиатрия 2007; 4: 28: 26—34.

10.Егоров А.Ю. К вопросу о новых теоретических аспектах аддиктологии. Наркология и аддиктология: Сб. научн. тр. Под ред. проф. В.Д. Менделевича. Казань 2004.

стройств личности. Журн неврол и психиат 2001; 101: 4: 4—9.

26.Смулевич А.Б. Расстройства личности. М 2007; 192.

27.Смулевич А.Б., Волель Б.А. Расстройства личности и соматиче- ская болезнь. К проблеме ипохондрических развитий. Психиатрия 2008 (в печати).

28.Суворов А.К. Дифференциально-диагностические критерии раптоидных состояний в манифесте соматизированных депрессий. В сбор. научн. трудов: Депрессии в амбулаторной и общесоматической практике. М 1984.

эпидемиология коморбидные психосоматические соотношения, терапия: Дис. ... д-ра мед. наук. М 2002.

12.Кербиков О.В., Коркина М.В., Наджаров Р.А., Снежневский А.В.

Психиатрия. М 1968; 290.

13.Консторум С.И., Окунева Э.Г., Барзак С.Ю. Ипохондрическая форма шизофрении. В кн.: Проблемы пограничной психиатрии. Ì—Ë 1935; 150—203.

14.Короленко Ц.П., Донских Т.А. Семь путей к катастрофе: Деструктивное поведение в современном мире. Новосибирск 1990; 224.

15.Короленко Ц.П. Работоголизм — респектабельная форма аддиктивного поведения. Обозр психиат и мед психол 1993; 1: 17— 29.

16.Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Психосоциальная аддиктология. Новосибирск 2001.

17.Лебедева М.О. Соматоформные расстройства (типология и аспекты конституционального предрасположения): Автореф. ... дис. канд. мед. наук. М 1992.

18.Петровский В.А. Психология неадаптивной активности. М: ТОО «Горбунок» 1992; 223.

Шостаковича. М: Зерцало 1997.

30.Фелинская Н.И. Современное учение о реактивных состояниях и узловые вопросы этой проблемы (критический обзор). Журн неврол и психиат 1980; 11: 1717—1729.

31.Шостакович Б.В. Судебно-психиатрический аспект динамики психопатий: Дис. ... д-ра мед. наук. М 1971.

32.Шостакович Б.В. Клинические варианты расстройств личности. Руководство по пограничной психиатрии. М 2000; 190—217.

33.Шостакович Б.В. Расстройства личности (психопатии) в судеб- но-психиатрической практике. М 2006; 72.

34.Эглитис И.Р. Сенестопатии. Рига 1977; 184.

35.Amsel A. The role of frustrative nonreward in noncontinuous reward situations. Psychological Bull 1958; 55: 102—119.

36.Arieti S. The intrapsychic self. New York 1967.

37.Bilikiewicz T. Psychiatria Klinizna. Warszawa 1969.

38.Blackburn R. Personality disorder and antisocial deviance: comments on the debate on the structure of the psychopathy checklist-revised. J Personal Disord 2007; 21: 2: 142—159.

39.Bornstein R.F., Gold S.H. Comorbidity of personality disorders and somatization disorder: a meta-analytic review. J Psychopathol Behav Assess, Springerlink (online publication) 2007.

40.Bystritsky A., Craske M., Maidenberg E. et al. Autonomic reactivity of

panic patients during a CO2 inhalation procedure. Depress Anxiety 2000; 11: 1: 15—26.

41.Chopra H.D., Beatson J.A. Psychotic symptoms in borderline personality disorder. Am J Psychiat 1986; 143: 1605—1607.

42.Cleckley H. The Mask of Sanity. 4th ed, 1964.

43.Cloninger C.R., Reich T., Guze S.B. The Multifactorial Model of Disease Transmission: II. Sex Differences in the Familial Transmission of Sociopathy (Antisocial Personality). Br J Psychiat 1975; 127: 11— 22.

44.Cloninger C.R., Reich T., Guze S.B. The multifactorial model of disease transmission: III.Familial relationship between sociopathy and hysteria (Briquet’s syndrome). Br J Psychiat 1975; 127: 23—32.

45.Cloninger C.R., Christiansen K.O., Reich T., Gottesman I.I. Implications of sex differences in the prevalences of antisocial personality, alcoholism, and criminality for familial transmission. Arch Gen Psychiat 1978; 35: 941—951.

46.Comtois K.A., Russo J., Snowden M. et al. Factors Associated With High Use of Public Mental Health Services by Persons With Borderline Personality Disorder. Psychiat Serv 2003; 54: 1149—1154.

68.Mayer-Groß W. Über die Stellungnehme zur abgelaufenen akuten Psychose. Eine Studie über verständliche Zugammenhänge in der Schizophrenie. Z Gesamt Neurol Psychiat 1920; 60:160—213.

69.Mentzel G. Arbeit Addiction. Z Psychosom Med Psychoanal 1979;

25:2: 115—127.

70.Miller F.T., Abrams T., Dulit R., Fyer M. Psychotic Symptoms in Patients With Borderline Personality Disorder and Concurrent Axis I Disorder. Hosp Community Psychiat 1993; 44: 59—61.

71.Paris J. Borderline personality disorder. Can. Med. Assoc. J 2005; 172: 1579—1583.

72.Partridge G.E. A Study of 50 cases of psychopathic personality. Am J Psychiat 1928; 84: 953—973.

73.Pietrzak R.H., Petry N.M. Antisocial personality disorder is associated with increased severity of gambling, medical, drug and psychiatric problems among treatment-seeking pathological gamblers. Addiction 2005; 100: 1183—1193.

74.Rado S. Dynamics and classification of disturbances of behavior. Am J Psychiat 1953; 110: 406—416.

75.Reckel K. Zur Psychodinamik asthenischer Entwicklungen bei unverheirateten Mannern in mittleren Lebensalter (sogenannte Jug- gesellen—Asthrnie). Psychother Med Psychol 1978; 28: 1: 1—10.

76.Robins L.N. Deviant children grown up. Baltimore 1966.

reported past «psychotic» phenomena with features of personality disorders. Compr Psychiat 2000; 41: 1: 42—48.

48.Frick P.J., Kuper K., Silverthorn P., Cotter M. Antisocial behavior, somatization, and sensation-seeking behavior in mothers of clinicreferred children. J Am Acad Child Adolesc Psychiat 1995; 34: 6: 805—812.

49.Goodwin D.W., Guze S.B. Psychiatric diagnosis. NewYork: Oxford University Press 1996.

50.Gorenstein E.E., Newman J.P. Disinhibitory psychopathology: A new perspective and a model for research. Psycholog Res 1980; 87: 301— 315.

51.Gray J.A. The Neuropsychology of anxiety: An enquiry into the functions of the septo-hippocampal system. Oxford 1982.

52.Griffiths M.D. Internet addiction — time to be taken seriously? Addiction Res 2000; 8: 413—418.

53. Guze S.B., Woodruff R.A., Clayton P.J. Hysteria and antisocial behavior: Further evidence of an association. Am J Psychiat 1971; 128: 957—960.

54.Hare R.D., Hart S.D., Harpur T.J. Psychopathy and the DSM-IV criteria for antisocial personality disorder. JAbnorm Psychol 1991;

100:391—398.

55.Harpur T.J., Hare R.D., Hakstian A.R. Two-factor conceptualization of psychopathy: Construct validity and assessment implications. Psychological Assess 1989;1: 6—17.

56.Kaplan H.I. Comprehensive Textbook of Psychiatry. H.I. Kaplan, B.J. Sadock. Baltimore 1998; 594—603.

57.Karpman B. On the need of separating psychopathy into two distinct clinical types: Symptomatic and Idiopathic. J Criminol Psychopathol 1941; 3: 112—137.

58.Kirmayer L.J., Robbins J.M., Paris J. Somatoform Disorders: Personality and the Social Matrix of Somatic Distress. J. Abnorm Psychol 1994; 103: 1: 125—136.

59.Kolb J.E., Gunderson J.G. Diagnosing borderline patients with a semistructured interview. Arch Gen Psychiat 1980; 37: 37—41.

60.Ladee G. Hypochondrical syndromes. Amsterdam 1966; 434.

61.Lemke R. Über die Bedeutung der Leibgefühle in der psychiatrischen Diagnostik. Psychiat Neurol Med Psychol 1951; 3: 325—340.

62.Lilienfeld S.O., VanValkenberg C., Larntz K., Akiskal H.S. The relationship of histrionic personality disorder to antisocial personality and somatization disorders. Am J Psychiat 1986; 143: 718—721.

63.Lilienfeld S.O. The association between antisocial personality and somatization disorders: A review and integration of theoretical models. Clinical Psychology Review 1992; 12: 641—662.

64.Lilienfeld S.O. Conceptual problems in the assessment of psychopathy. Clin Psychol Rev 1994;14: 17—38.

65.Lilienfeld S.O., Hess T.H. Psychopathic Personality Traits and Somatization: Sex Differences and the Mediating Role of Negative Emotionality. J Psychopathol Behav Assess 2001; 23: 1: 11—24.

66.Liskow B., Othmer E., Penick E.C. et al. Is Briquet’s syndrome a heterogeneous disorder? Am J Psychiat 1986; 14: 626—629.

67.Lykken D.T. The antisocial personalities. HillÑÐale, NJ: Erlbaum 1995.

DSM-III-R personality disorders in somatization disorder. Gen Hosp Psychiat 1992; 14: 5: 322—326.

78.Schmidt N.B., Forsyth J.P., Santiago H.T., Trakowski J.H. Classification of panic attack subtypes in patients and normal controls in response to biological challenge: implications for assessment and treatment. J Anxiety Dis 2002; 16: 625—638.

79.Schneider K. Clinical Psychopathology. New York 1959.

80.Sheldon W.H., Stevens S.S. The Varieties of Temperament: A psychology of constitutional differences. New York 1942.

81.Shontz F.C. Body image and its disorders. Int J Psychiat Med 1974;

5:4: 461—472.

82.Simko A. Pseudoneurotische Schizophrenien im Zichte einer strukturellen Psychopatologie. Nervenarzt 1968; 39: 4: 242—250.

83.Smith G.R., Golding J.M., Kashner T.M., Rost K. Antisocial personality disorder in primary care patients with somatization disorder. Compr Psychiat 1991; 32: 4: 367—372.

84.Spalt L. Hysteria and antisocial personality: A single disorder? J Nerv Ment Dis 1980; 168; 456—464.

85.Stern J., Murphy M., Bass C. Personality disorders in patients with somatisation disorder. A controlled study. Br J Psych 1993; 163: 785—789.

86.Stewart M.A. Aggressive conduct disorder: A brief review. Aggress Behav 1985; 11: 323—331.

87.Taylor J., Carey G. Antisocial behavior, substance use and somatization in families of adolescent drug abusers and adolescent controls. Am J Drug Alc. Abuse 1998; 24: 635—646.

88.Tellegen A., Waller N.G. Exploring personality through test construction: Development of the Multidimensional Personality Questionnaire. In: S.R. Briggs, J.C. Cheek (eds.). Personality measures: Development and evaluation. 1994; 1: 133—161.

89.Tyrer P., Fowler-Dixon R., Ferguson B., Kelemen A. A plea for the diagnosis of hypochondriacal personality disorder. J Psychosomatic Res 1990; 6: 637—642.

90.Vié J. Quelquee termanaisons des delires chroniques. Ann Med Psychol 1939; 97: 11: 462—494.

91.Volberg R.A. The prevalence and demographics of pathological gamblers: implications for public health. Am J Public Health 1994; 84: 237—241.

92.Watson D., Clark L.A. Negative affectivity: The disposition to experience aversive emotional affects. Psychol Bull 1984; 55: 465—490.

93.Zanarini M.C., Gunderson J.G., Frankenburg F.R., Chauncey D.L. Discriminating borderline personality disorder from other axis II disorders. Am J Psychiat 1990; 147: 161—167.

94.Zoccolillo M., Cloninger C.R. Somatization disorder: Psychological symptoms, social disability, and diagnosis. Comprehensive Psychiat 1986; 27: 65—73.

95.Zuckerman M. Sensation Seeking: Beyond the Optimal Level of Arousal New York 1975

96.Zuckerman M. Biological bases of sensation seeking, impulsivity, and anxiety. Hillsdale, NJ 1983.