Журнал неврологии и психиатрии / 2008 / NEV_2008_10_02

следовании стадию паркинсонизма по шкале Хена и Яра диагностировали как 1,5 — у 18 пациентов; 2,0 — у 27; 2,5 — у 32; 3,0 —у 25. Средний балл по шкале Xeна и Яра составил 2,28±0,59; 7 пациентов нe получали специфической противопаркинсонической терапии, 31 — получали монотерапию препаратами леводопы, 44 — препараты леводопы агонисты дофамина (пирибедил, прамипексол) и/или амантадин, 8 — препараты леводопы и антихолинергические, 8 — агонисты дофамина (пирибедил, прамипексол), 3 — амантадин, 1 — агонист дофамина и амантадин.

Ó70 пациентов было высшее образование, у 32

—среднее специальное или среднее.

Всем пациентам проводили клиническое неврологическое обследование. Для оценки двигательных нарушений использовали Унифицированную шкалу оценки болезни Паркинсона (УШОБП) и шкалу Хена и Яра. При нейропсихологическом исследовании использовали краткую шкалу оценки психического статуса (КШОПС) [28], батарею тестов для оценки лобной дисфункции (БТЛД) [27], шкалу деменции Маттиса (ШДМ) [42], тест рисования часов, тест вербальных ассоциаций (литеральные и категориальные) [39], бостонский тест называния [35], тест «12 слов» [29], тест ориентации линий [23]. Кроме того, использовали следующие методики: а) тест повторения рядов цифр в прямом и обратном порядке: пациента просят повторять ряды цифр в прямом порядке, затем в обратном. Оценка соответствует количеству цифр в самом длинном ряду, который смог повторить пациент [39]; б) тест слежения — часть А: страница с 25 номерами, расположенными в случайном порядке. Пациент должен нарисовать линии между кругами с цифрами в восходящем порядке от 1 до 25 [39]; в) тест на символьно-цифровое сочетание: пациенту предъявляют образец с символами, каждому из которых соответствует определенная цифра. Пациент должен, используя ключ, нарисовать рядом с каждым символом соответствующую цифру. Время выполнения — 90 с [39].

Для диагностики легких (ЛКН) КН использовали критерии Н.Н. Яхно и соавт. [17], умеренных (УКН) КН — модифицированные диагностические критерии R. Petersen и J. Touchon [46]. Деменцию диагностировали в соответствии с критериями МКБ-10 и DSMIV [22, 49].

По длительности наблюдения пациенты были разделены на 3 группы: 6 мес — 58 пациентов, 6 мес — 2 года — 46 и 2 года — 5 лет (в среднем —4,2±0,8 года)

— 44. Пациентам с длительностью наблюдения 6 мес

и 2 года — 5 лет клиническое неврологическое и нейропсихологическое обследование проводили дважды: при включении в исследование и при заключительном осмотре. 34 пациента из группы с длительностью наблюдения 6 мес были обследованы повторно через 2 года и вошли в группу длительностью наблюдения 6 мес — 2 года.

Статистический анализ проводили с помощью статистического пакета SPSS v. 10.0 с применением методов непараметрической статистики Вилкоксона — Манна—Уитни, для сравнения качественных признаков использовали критерий χ2. Оценку влияния различных факторов на признак проводили с использованием логистического регрессионного анализа.

Результаты

Прогрессирование КН при БП. В группе с длительностью наблюдения 6 мес при исходном обследовании у 39 (67,2%) пациентов были выявлены ЛКН, у 17 (29,3%) — УКН, у 2(3,4%) пациентов — деменция. Только у 3 (5,2%) пациентов отмечалась смена стадии когнитивного дефицита: в 2 случаях ЛКН трансформировались в УКН и в 1 случае УКН — в деменцию. Средние количественные показатели по отдельным нейропсихологическим тестам не претерпели статистически значимого изменения (табл. 1). При исследовании показателей памяти было выявлено достоверное уменьшение объема свободного непосредственного воспроизведения в тесте «12 слов» при сохранном воспроизведении с подсказкой (табл. 2). В бостонском тесте называния достоверно уменьшилось число категориальных подсказок (табл. 3). Вероятно, в основе данного явления лежал главным образом «эффект научения», что приводило к лучшему восприятию предметных изображений при повторном обследовании.

В группе пациентов с длительностью наблюдения 6 мес — 2 года исходно у 28 (60,9%) пациентов были выявлены ЛКН, у 15 (32,6%) — УКН, у 3 (6,5%) — деменция. Прогрессирование КН наблюдалось у 7 (15,2%) пациентов. Из них у 3 пациентов ЛКН трансформировались в УКН, у 1 пациента с ЛКН и 3 пациентов с УКН развилась деменция. По результатам ШДМ было отмечено нарастание выраженности КН (см. табл. 1). В данной группе пациентов обнаружены нарушения семантического обобщения, в основе которого лежали недостаточность контроля результата деятельности, повышенная импульсивность и при-

в тесте рисования часов. Следует отметить, что в данной группе пациентов тест на символьно-цифровое сочетание не проводился (см. табл. 4).

Анализ взаимосвязи прогрессирования когнитивных функций в зависимости от возраста пациентов при исходном обследовании (до 65 лет и старше), возраста начала заболевания (до 60 лет и старше) и исходной стадии паркинсонизма по шкале Хена и Яра (менее и более 2,5 баллов) за 2 года наблюдения не обнаружил достоверных различий между подгруппами с прогрессированием КН и без него. За 2 года — 5 лет наблюдения было выявлено, что предикторами прогрессирования КН при БП являются возраст при исходном обследовании 65 лет и старше и стадия БП по шкале Хена и Яра 2,5 балла и более. Показатель возраста начала БП (60 лет и старше) приближался

êстатистической значимости (0,05<р<0,1) (табл. 5).

Ñцелью уточнения более значимых предикторов прогрессирования КН при БП был проведен логистический регрессионный анализ с использованием признаков, по которым были получены достоверные

различия при сравнении средних значений, и с помощью критерия χ2 (возраст пациентов при исходном обследовании, возраст начала заболевания, стадия БП, тесты рисования часов и на символьно-циф- ровое сочетание).

Было выявлено, что наиболее значимыми признаками, влияющими на прогрессирование КН за 2 года наблюдения, являются тесты на символьно-циф- ровое сочетание (В=–0,12; р<0,05) и рисования ча- сов (В=–0,52; р<0,05), за 2 года — 5 лет наблюдения

— стадия БП по шкале Хена и Яра (В=3,46; р<0,05).

Обсуждение

Таким образом, проведенное исследование показало, что КН при БП в большинстве случаев носят прогрессирующий характер, что наиболее заметно при сроке наблюдения в течение 2—5 лет. В то же время при небольшой длительности наблюдения динамика когнитивных функций незначительна. По мере увеличения срока наблюдения до 2—5 лет прогрессирование КН отмечается почти у половины (45,4%) больных с БП. Частота трансформации УКН в деменцию

за 2 года — 5 лет наблюдения составила 55,6%, что согласуется с данными зарубежных исследователей [31]. Кроме того, в 42,4 и 3% случаев ЛКН отмечалась трансформация соответственно в УКН и деменцию. Это может свидетельствовать в пользу того, что ЛКН

èУКН у пациентов с БП являются последовательными стадиями развития одного патологического процесса, и подтверждает целесообразность выделения ЛКН, помимо широко принятого разделения на деменцию и УКН.

Анализ данных нейропсихологического обследования показал, что через 6 мес наблюдения ухудшение когнитивных функций сопровождается легким нарастанием мнестических расстройств в виде недостаточности активного воспроизведения вербального материала при сохранном воспроизведении с подсказкой. Данный тип нарушений памяти наиболее характерен для КН лобно-подкоркового характера [2—11, 18, 44]. Наличие лобной дисфункции при БП, возникающей вследствие нарушения связей между передними отделами головного мозга и подкорковыми базальными ганглиями, является весьма характерным для ранних стадий заболевания [2—8, 10, 14, 18, 44, 48]. Следует отметить, что, по результатам исследователей [18, 25, 45], даже на начальных стадиях БП выявляются диффузное снижение метаболизма в кортикальных отделах головного мозга и атрофия гиппокампа. При этом возникает корреляция между атрофией гиппокампа и показателями слухоречевой памяти [25].

Дальнейшее прогрессирование КН сопровождалось прежде всего нарастанием выраженности дизрегуляторных нарушений (субтесты «концептуализация»

è«инициации и персеверации» ШДМ, «динамиче- ский праксис» и «усложненная реакция выбора» БТЛД). Также было отмечено нарастание нейродинамических нарушений в виде повышенной тормозимости следа памяти интерференцией (субтесты «память» ШДМ и КШОПС). Нарушение данных аспектов мнестической деятельности свидетельствует о заинтересованности структур гиппокампа [11]. Кроме того, наблюдались усугубление выраженности зри- тельно-пространственных расстройств и недостаточ- ность номинативной функции речи. Данные о происхождении зрительно-пространственных функций при

БП довольно противоречивы. Некоторые авторы [10, 14, 36] трактуют этот факт как свидетельство непосредственного поражения базальных ганглиев и их связей с лобной корой, другие [2—9] — не исключа- ют их первичной природы, связанной с дисфункцией коры затылочно-теменных долей головного мозга. В основе недостаточности номинативной функции речи может лежать дисфункция коры височных долей головного мозга [5—8]. Это согласуется с данными патоморфологических исследований [24], которые часто обнаруживают значительное число телец Леви в корковых нейронах на поздних стадиях БП.

Долговременное наблюдение за пациентами с БП показало, что к прогрессированию КН предрасполагал пожилой возраст пациентов. Согласно современным представлениям [2—10, 13, 19, 20, 38], возраст пациентов при обследовании является основным фактором, определяющим состояние когнитивных функций при БП. Полученные нами данные также согласуются с результатами исследований [26, 40, 47], свидетельствующих о влиянии возраста начала заболевания на темп прогрессирования КН при БП. Некоторые авторы [16, 47] предполагают существование двух разных подтипов БП — с ранним и поздним началом. Так, по данным W. Reid и соавт. [47] наблюдение в течение 3 лет показало, что у пациентов с дебютом БП до 70 лет деменция развивается в 17% случаев, после 70 лет — в 83%. По мнению большинства исследователей, возрастные изменения и сопутствующие БП нейродегенеративные процессы способствуют декомпенсации специфического для БП когнитивного дефекта, что у наиболее пожилых пациентов приводит к прогрессированию КН. Об этом говорит отсутствие деменции у пациентов с БП молодого и среднего возраста даже при значительной длительности заболевания [2—10, 26, 47].

По данным литературы [32, 38, 41], прогности- чески неблагоприятным признаком прогрессирования КН и развития деменции при БП является выраженность двигательных нарушений. При этом более зна- чимыми факторами риска деменции оказываются леводопанечувствительные симптомы (постуральная неустойчивость, нарушение походки, дизартрия) [10, 21]. Нам не удалось выделить в качестве предикторов деменции выраженность двигательных расстройств в целом или отдельных симптомов заболевания (гипокинезия, ригидность, тремор, постуральные расстройства). В то же время полученные данные показали, что наиболее значимым предиктором прогрессирования КН за 2 года — 5 лет наблюдения является стадия БП, оцениваемая по шкале Хена и Яра. Это можно объяснить тем, что наиболее значимое ухудшение когнитивных функций отмечается на более поздних стадиях БП вследствие большей выраженности и распространенности нейродегенеративного процесса [5, 7, 24]. Сходные данные приводят и другие исследователи [6, 7, 9, 13, 20].

В нашей работе мы не получили достоверных данных о влиянии на риск прогрессирования КН длительности болезни, формы заболевания, уровня образования, характера проводимой терапии, наличия галлюцинаций, ярких сновидений, сосудистых фак-

торов риска. Полученные результаты в целом согласуются с мнением большинства исследователей [2— 8, 10, 20, 30, 32, 33].

Наше исследование показало, что нарушения регуляции произвольной деятельности (управляющие — англ. executive) являются наиболее ранними и чувствительными нейропсихологическими предикторами прогрессирования КН при БП. Об этом свидетельствовало достоверно меньшее число символов и правильных ответов в тесте на символьноцифровое сочетание в подгруппе пациентов с прогрессированием КН при наблюдении в течение 6 мес — 2 лет. Это совпадает с мнением большинства исследователей [33, 37, 40]. В то же время как при коротком так и более продолжительном периоде наблюдения было обнаружено, что к прогрессированию КН предрасполагает исходно низкий балл

âтесте рисования часов. Нарушения зрительно-про- странственных функций в качестве предикторов деменции выделяют и другие исследователи [40]. По нашим данным, нарушения вербальной памяти не являются предикторами прогрессирования КН при БП. Однако некоторые авторы [37] полагают, что нарушения отсроченного воспроизведения определяют развитие деменции при БП при наблюдении

âтечение 4 лет.

Вместе с тем необходимо отметить некоторые ограничения в нашей работе. Проведение проспективного исследования позволило выделить среди пациентов с БП группу высокого риска прогрессирования КН и возможного развития деменции. Для подтверждения полученных результатов представляется целесообразным проведение дальнейших исследований

ñувеличением длительности наблюдения за пациентами. На результаты нашей работы могут оказать влияние особенности выборки: пациенты со средней длительностью заболевания 5,7±4,9 года. Следовательно данное исследование не может быть применимо к пациентам с дебютом БП. Следует также отметить, что под маской БП с деменцией в части случаев может скрываться заболевание, включающее сочетание симптомов паркинсонизма и деменции — деменция

ñтельцами Леви (ДТЛ). В настоящее время, несмотря на наличие диагностических критериев ДТЛ, вопрос о возможности дифференциации ДТЛ и БП с деменцией остается дискутабельным. Условно считается [10, 12, 43], что диагноз ДТЛ может быть установлен, если деменция развивается в течение 1 года после появления симптомов паркинсонизма, в противном случае (когда деменция развивается спустя 1 год и более после дебюта паркинсонизма) следует диагностировать БП с деменцией.

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что КН при БП в большинстве случаев носят прогрессирующий характер. Наибольший темп прогрессирования КН отмечается у более пожилых пациентов, с более поздним возрастом начала заболевания и у пациентов с более поздними стадиями заболевания. Исходно более выраженные нарушения регуляторных и зрительно-пространственных функций являются ранними нейропсихологическими предикторами прогрессирования КН при БП.

ЛИТЕРАТУРА

1.Антоненко Л.М., Дамулин И.В. Особенности нарушений поддержания равновесия и ходьбы у больных пожилого возраста с болезнью Паркинсона, прогрессирующим надъядерным параличом и мультисистемной атрофией. Клин геронтол 2003; 9: 9: 51—52.

2.Артемьев Д.В. Возрастные аспекты болезни Паркинсона: Дис. ...

êàíä. ìåä. íàóê. Ì 1995.

3.Артемьев Д.В., Глозман Ж.М. Нарушения высших психических функций при болезни Паркинсона. В сб.: Достижения в нейрогериатрии. Под ред. Н.Н. Яхно, И.В. Дамулина. М 1995; 1: 46— 58.

4.Глозман Ж.М., Артемьев. Д.В., Дамулин И.В. и др. Возрастные особенности нейропсихологических расстройств при болезни Паркинсона. Вестник МГУ. Психология 1994; 3: 25—36.

5.Захаров В.В. Нарушения когнитивных функций при болезни Паркинсона и симптоматическом паркинсонизме: Дис. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì 2003.

6.Захаров В.В., Ярославцева П.В., Яхно Н.Н. Когнитивные нарушения при болезни Паркинсона. Неврол журн 2003; 2: 11—15.

7.Захаров В.В. Когнитивные нарушения у пациентов с болезнью Паркинсона. Журн неврол и психиат 2005; 1: 13—19.

8.Захаров В.В. Деменция при болезни Паркинсона. Неврол журн

— 2006; 11: Ïðèë 1: 13—18.

9.Корсакова Н.К., Москвовичюте Л.И. Подкорковые структуры мозга и психические процессы. М: МГУ 1985; 257.

10.Левин О.С. Клинико-нейропсихологические и нейровизуализационные аспекты дифференциальной диагностики паркинсонизма: Дис. ... д-ра мед. наук. М 2003.

11.Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М 2002; 381.

12.Преображенская И.С. Деменция с тельцами Леви: Дис. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì 2005.

13.Садикова О.Н. Корреляции клинических, нейропсихологиче- ских и компьютерно-томографических данных при болезни Паркинсона: Дис. ... канд. мед. наук. М 1997.

14.Толкунов Б.Ф. Стриатум и сенсорная специализация нейронной сети. Л 1978; 178.

15.Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Гончаров О.А. Сравнительная оценка различных форм паркинсонизма у больных пожилого и стар- ческого возраста. Журн неврол и психиат 1992; 1: 67—72.

16.Яхно Н.Н. Актуальные вопросы нейрогериатрии. В сб.: Достижения в нейрогериатрии. Под ред. Н.Н. Яхно, И.В. Дамулина. М 1995; 1: 9—29.

17.Яхно Н.Н., Локшина А.Б., Захаров В.В. Синдром умеренных когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии. Журн неврол и психиат 2005; 105: 2: 13—17.

18.Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. Неврол журн 2006; 11: Прил 1: 4—12.

19.Aarsland D., Andersen K., Larsen J.P. et al. Risk of dementia in Parkinson’s disease: a community-based, prospective study. Neurology 2001; 56: 730—736.

20.Aarsland D., Andersen K., Larsen J.P. et al. Prevalence and characteristics of dementia in Parkinson’s disease. Arch Neurol 2003; 60: 387— 392.

21.Aarsland D., Andersen K., Larsen J.P. et al. The rate of cognitive decline in Parkinson’s disease. Arch Neurol 2004; 61: 1906—1911.

22.American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4-th Ed. Washington 1994.

23.Benton A.L., Varney N.R., Hamsher K. Visuospatial judjement: a clinical test. Arch Neurol 1978; 35: 364—367.

24.Braak H., Rub U., Steur J. et al. Cognitive status correlates with neuropathologic stage in Parkinson’s disease. Neurology 2005; 64: 1404—1410.

25.Bruck A., Kurki Ò., Kaasinen V. et al. Hippocampal and prefrontal atrophy in patients with early non-demented Parkinson’s disease is

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ БП

related to cognitive impairment. J Neurol Neurosurg Psychiat 2006;

75:1467—1469.

26.Dubois Â., Pillon Â., Sternic N. Age-induced cognitive disturbances in Parkinson’s disease. Neurology 1990; 40: 1238—1241.

27.Dubois Â., Slachevsky A., Litvan 1., Pillon B. The FAB: a frontal assessment battery at bedside Neurology 2000; 55: 1621—1626.

28.Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-Mental State; a practical guide for grading the mental state of patients for the clinician. J Psychiat Res 1975; 12: 189—198.

29.Grober E., Bushke H., Crystal H. et al. Screening for dementia by memory testing. Neurology 1988; 38: 900—903.

30.Haugarvoll K., Aarsland D., Wentzel-Larsen T. et al. The influence of cerebrovascular risk factors on incident dementia in patients with Parkinson’s disease. Acta Neurol Scand 2005; 12: 386—390.

31.Hughes A.J., Ben-Shlomo Y., Daniel S.E., Lees A.J. What feature improves the accuracy of clinical diagnosis in Parkinson’s disease: a clinicopathologic study. Neurology 1992; 42: 1142—1146.

32.Hughes T.A., Ross H.F., Musa S. et al. A 10-year study of the incidence of and factors predicting dementia in Parkinson’s disease. Neurology 2000; 54: 1596—1602.

33.Jacobs D.M., Marder K., Cote L.J. et al. Neuropsychological characteristics of preclinical dementia in Parkinson’s disease. Neurology 1995; 45: 1691—1696.

34.Janvin C., Larsen J.P., Aarsland D., Hugdahl K. Subtypes of mild cognitive impairment in Parkinson’s disease: Progression to dementia. Mov Dis 2006; 21: 9: 1343—1349.

35.Kaplan J., Goodglass H., Weintraub S. The Boston Naming test. Boston 1978.

36.Levin B.E., Llabre M.M., Reisman S. et al. Visuospatial impairment in Parkinson’s disease. Neurology 1991; 41: 365—369.

37.Levy G., Jacobs D.M., Tang M.-X. et al. Memory and executive function impairment predict dementia in Parkinson’s disease. Mov Dis 2002; 17: 6: 1221—1226.

38.Levy G., Schupf N., Tang M.-X. et al. Combined effect of age and severity on the risk of dementia in Parkinson’s disease. Ann Neurol 2002; 51: 722—729.

39.Lezak M.D. Neuropsychology Asessment New York. New York: University Press 1983; 768.

40.Mahieux F., Fenelon G., Flahault A. et al. Neuropsychological prediction of dementia in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiat 1998; 64: 178—183.

41.Marder K., Tang M.X., Cote L.J. et al. The frequency and associated risk factors for dementia in patients with Parkinson’s disease. Arch Neurol 1995; 52: 695—701.

42.Mattis S. Mental status examination for organic mental syndrome in the elderly patients. Ger Psychiatry. Eds L. Bellack, T.B. Karasu. New York 1976.

43.McKeith I.G.. Galasko D., Kosaka Ê. et al. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies. Neurology 1996; 47: 1113—1124.

44.Owen A.M. Cognitive dysfunction in Parkinson’s disease: the role of frontostriatal circuitry. Neuroscientist 2004; 10: 525—537.

45.Peppard R.F., Martin W.R., Carr G.D. et al. Cerebral glucose metabolism in Parkinson’s disease with and without dementia. Arch Neurol 1992; 49: 1262—1268.

46.Petersen R.S., Touchon J. Consensus on mild cognitive impairment Research and Practice in Alzheimer’s Disease 2005; 10: 24—32.

47.Reid W.G.J. The evolution of dementia in idiopathic Parkinson’s disease: neuropsychological and clinical evidence in support of subtypes. Internat Psychogeriat 1992; 4: Suppl 2: 147—160.

48.Saint-Cyr J.A., Taylor A.E., Nicolson K. Behavior and Basal ganglia. In Behavioral Neurology of Movement Disorder. W.J. Weiner, A.E. Lang (eds.). Adv Neurol 1995; 65: 1—29.

49.The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. Diagnostic Criteria for research. Geneva 1993; 29—31.