Журнал неврологии и психиатрии / 2005 / NEV_2005_10_04
.pdfЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Сравнительная эффективность и переносимость пароксетина и амитриптилина при длительной противорецидивной терапии рекуррентной депрессии
С.Н. МОСОЛОВ, Е.Г. КОСТЮКОВА, А.В. ГОРОДНИЧЕВ, И.В. ТИМОФЕЕВ
Comparative efficacy and tolerability of paroxetine and amitriptiline in long-term therapy preventing depressive recurrences
S.N. MOSOLOV, E.G. KOSTYUKOVA, A.V. GORODNICHEV, I.V. TIMOFEEV
Московский НИИ психиатрии, Научно-методический центр терапии психических заболеваний Минздрава РФ, Москва
Проведено открытое сравнительное рандомизированное исследование пароксетина (селективный ингибитор обратного захвата серотонина) и амитриптилина (трициклический антидепрессант). Этими препаратами в течение 12 мес лечили 43 пациентов рекуррентной депрессией с частыми обострениями (по МКБ-10 F33.0-F-33.2). В группе лечившихся пароксетином был 21 больной, амитриптилином — 22 (группы были сходными по клиническим и демографическим показателям). На основании клинических данных и оценки по ряду шкал (HAM-D, CGI, качества жизни и др.) подтверждена высокая эффективность указанных средств: 90,5% респондентов в группе пароксетина и 69,2% в группе амитриптилина с выраженным преимуществом первого препарата. Лучшая переносимость, возможность однократного приема, отсутствие тяжелых побочных явлений делают применение пароксетина более предпочтительным при проведении длительной терапии больных рекуррентной депрессией с частыми рецидивами.
Ключевые слова: рекуррентная депрессия, профилактика, антидепрессанты, пароксетин, амитриптилин.
An open comparative randomized study of paroxetine (selective inhibitor of serotonin re-uptake) and tricyclic antidepressant amitriptiline has been conducted. These drugs were used for the treatment of 43 patients with recurrent depression (RD) with frequent relapses (ICD-10 F33.0-F33.2) during 12 months. There were 2 groups matched for demographic and clinical data, one included 21 patients treated by paroxetine and the other 22 patients switched to amitriptiline. Basing on clinical records and scores on a number of scales, i.e. HAM-D, CGI, quality of life, high efficacy of the drugs was confirmed, being estimated as 90,5% responders in the paroxetine group and 69,2% in the amitriptiline one, with the marked advantage of the former medication. The better tolerability, possibility of single intake and absence of severe side-effects argue for preferable use of paroxetine during long-term therapy in RD patients with frequent relapses.
Key words: recurrent depression, prevention, antidepressants, paroxetine, amitriptiline.
Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2005;105: 10: 22—29
Распространенность рекуррентной депрессии (РД) в популяции весьма значительна. По данным эпидемиологи- ческих исследований, риск развития депрессивного эпизода определяется 15—20% среди женщин и 6—12% у мужчин [17], а риск заболевания в течение жизни составляет около 20% [12, 18, 34]. Вероятность рецидива после впервые перенесенной депрессии расценивается в 60%, после второго и третьего эпизодов — соответственно в 70 и 90% [32]. Это объясняет повышение в последние 20 лет интереса к разработке методов вторичной профилактики рецидивов РД и к оценке возможности длительного применения с такой целью антидепрессантов [31].
Первыми препаратами, использовавшимися для противорецидивной терапии, были трициклические антидепрессанты амитриптилин, имипрамин, нортриптилин. Их эффективность подтверждена в ряде длительных слепых пла- цебо-контролируемых исследований [11, 20, 22]. Наиболее
© Коллектив авторов, 2005
22
доказательным и ставшим уже классическим является 5-лет- нее исследование D. Kupfer и соавт. [24], продемонстрировавшие выраженный противорецидивный эффект имипрамина в полной терапевтической дозе.
Современные подходы к проведению профилактической терапии РД предполагают непрерывное длительное (не менее 3—5 лет) применение антидепрессантов в стандартной дозе, оказавшейся эффективной в период купирования депрессивной фазы. При этом отмечено снижение эффективности профилактической терапии при уменьшении дозы препарата [20]. При использовании для профилактики РД трициклических антидепрессантов возникает дилемма: их низкие дозы обладают слабой профилактической активностью, а при использовании высоких доз возникают нежелательные явления, что часто приводит к прекращению пациентом лечения.
В отличие от трициклических антидепрессантов селективные ингибиторы обратного захвата серотонина характеризуются хорошей переносимостью во всем диапазоне доз, что является их существенным преимуществом при прове-
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2005
ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ
дении длительной терапии [15]. Противорецидивная эффективность препаратов этой группы при РД изучена в много- численных слепых плацебо-контролируемых и сравнительных исследованиях. Она показана для флуоксетина [21, 26], циталопрама [23, 27], флувоксамина [17, 33] и сертралина [13, 28].
Противорецидивный эффект пароксетина при РД установлен в двойном слепом плацебо-контролируемом [25] и двух слепых исследованиях при сравнении его с имипрамином [10, 30]. Так, в исследовании S. Montgomery и G. Dunbar [27], длившемся год, пароксетин оказался эффективнее плацебо: частота новых фаз составила 14% у пациентов, принимающих пароксетин, и 30% в группе плацебо (р<0,05). В сравнительных исследованиях пароксетин был сопоставим по эффективности с имипрамином, но превосходил его по переносимости. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 219 пациентов, терапия пароксетином (средняя доза 38 мг/сут) или имипрамином (средняя доза 189 мг/сут) продолжалась год после достижения эффекта купирующей терапии [10]. Оба препарата оказались эффективнее плацебо в плане сохранения ремиссии. Однако частота случаев исключения из исследования по причи- не возникновения побочных эффектов была значительно выше при терапии имипрамином в сравнении с пароксетином и плацебо — соответственно 35, 15 и 9% (р<0,05). У подавляющего большинства больных, принимавших имипрамин, регистрировались побочные явления, связанные с мощным холинолитическим действием препарата: сухость во рту у 85%, запоры у 34%, сонливость у 22%. В другом плацебо-контролируемом исследовании [8] частота рецидивов составила 10% при применении пароксетина и 14% при лечении имипрамином. При этом побочные эффекты в группе пароксетина встречались только на этапе активной терапии и их выраженность уменьшалась по мере адаптации к препарату, в то время как больные, лечившиеся имипрамином, продолжали высказывать жалобы, связанные с его холинолитическим действием, на протяжении всего лече- ния. При приеме имипрамина значительно чаще по сравнению с пароксетином (р<0,05) наблюдалась прибавка в массе тела (47% против 22%).
Âслепом сравнительном исследовании L. Franchini и соавт. [19] показана дозозависимость профилактического эффекта пароксетина. Больных с положительным эффектом купирующей терапии пароксетином разделили на две подгруппы для последующей профилактической терапии: в одной пациенты на протяжении 28 мес получали препарат в дозе 20 мг/сут, в другой — по 40 мг/сут. Результаты анализа показали более высокую противорецидивную эффективность дозы 40 мг (p<0,05).
ÂРоссии анализа противорецидивной эффективности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при РД до сих пор не проводилось. Мы можем сослаться лишь на собственное открытое несравнительное исследование длительного применения тианептина при РД с частыми обострениями [5], которое позволило обнаружить существенное снижение частоты новых эпизодов через год терапии и хорошую переносимость этого препарата.
С учетом того что основным показанием к назначению
âпрофилактических целях того или иного антидепрессанта является его эффективность в активной фазе терапии депрессии [2, 4, 29], пароксетин в качестве препарата профилактического действия представляет особый интерес. Его мощный тимоаналептический эффект, широкий спектр купирующего действия при депрессиях от легкой до тяжелой степени тяжести, сбалансированность противотревожного и активирующего действия, а также хорошая переносимость показаны во многих отечественных и зарубежных
исследованиях [5, 9, 16].
Целью настоящей работы было сравнение эффективности и переносимости противорецидивной тера-
пии пароксетином и амитриптилином при РД с частыми обострениями.
Материал и методы
Исследование длилось 12 мес, было открытым сравнительным рандомизированным.
На этапе активной терапии препараты назначали случайным образом независимые врачи. В последующем из этих больных в исследование отбирали пациентов, соответствующих следующим критериям: возраст от 18 до 70 лет; диагноз рекуррентного депрессивного расстройства по МКБ-10 (F32.1); наличие не менее трех депрессивных эпизодов (включая текущий) за последние два года; тяжесть последней депрессии,
âсоответствии с которой назначена терапия пароксетином или амитриптилином; не менее 17 баллов по первым 17 пунктам 21-пунктовой шкалы Гамильтона для оценки депрессивной симптоматики (НАМ-D) и 4 балла и более по шкале общего клинического впе- чатления (CGI). Пложительным эффект амитриптилина или пароксетина в период купирующей терапии настоящего депрессивного эпизода считали при редукции суммарного балла по НАМ-D не менее чем на 50% и балле по CGI не более 3.
Критериями исключения из исследования являлись беременность и период лактации у женщин, высокий суицидальный риск, наличие декомпенсированных заболеваний почек, печени, сердечно-со- судистой системы, онкологических заболеваний, эпилепсии, органических заболеваний ЦНС, клиниче- ски значимые отклонения от нормы лабораторных показателей, лекарственная или алкогольная зависимость в анамнезе. В исследование не включались также больные, лечившиеся любым из перечисленных методов в указанные временные интервалы до нача- ла исследования: ингибиторами моноаминоксидазы или флуоксетином (2 нед), депо-формами нейролептиков (4 нед), солями лития, препаратами вальпроевой кислоты или карбамазепином (4 нед).
При переходе к профилактической терапии в каждом случае доза препарата сохранялась на уровне терапевтически эффективной, использовавшейся в период купирования фазы.
Допускалось назначение снотворных средств для коррекции расстройств сна и анксиолитиков (за исключением алпразолама) при симптомах тревоги, которые могли спровоцировать преждевременное прерывание профилактической терапии. Проведение психотерапии исключалось.
Под рецидивом понималось развитие и сохранение не менее 2 нед депрессивной симптоматики, соответствующей критериям МКБ-10 для легкого (F33.0), умеренного (F33.1) и тяжелого (F33.2) эпизода РД.
Контроль состояния пациентов проводился ежемесячно в течение 12 мес. При возникновении депрессивного эпизода между плановыми визитами осуществлялось дополнительное обследование. Учитывалась также степень тяжести и длительность симптоматики
âпериод рецидивов. При каждом визите независимо от наличия или отсутствия в этот момент обострения проводилась оценка по НАМ-D и CGI, а также реги-
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2005 |
23 |
ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
страция всех возникающих нежелательных явлений с |
пе принимавших амитриптилин — соответственно 19 |
||
учетом степени их тяжести, времени возникновения |
(86,4%) и 3 (13,4%). Преобладание женщин объясня- |
||
и продолжительности. Любые такие реакции просле- |
ется тем, что пациентов набирали преимущественно |
||
живались до тех пор, пока не исчезали или не были |
из женского отделения. По основным клиническим и |
||
адекватно объяснены. |
демографическим показателям статистически значи- |
||
Для оценки эффективности профилактической |
мых различий между терапевтическими группами не |
||
терапии сравнивались показатели динамики течения |
áûëî (òàáë. 1). |
|
|
заболевания у каждого больного за равные отрезки |
Из табл. 1 видно, что в обеих группах преоблада- |
||
времени, обозначенные как контрольный (непосред- |
ли длительно болеющие пациенты с частыми депрес- |
||
ственно перед началом терапии) и лечебный (от ее |
сивными эпизодами (перенесшие за последние 2 года |
||
начала) периоды. Длительность контрольного и ле- |
не менее трех депрессивных фаз). Тяжесть заболева- |
||
чебного периодов составляла год. |
ния подтверждалась и значительной суммарной дли- |
||
Основным критерием эффективности была оценка |
тельностью депрессивной симптоматики в контроль- |
||
по 3-балльной врачебной шкале глобальной эффек- |
ном периоде. Клинически депрессивные эпизоды ха- |
||
тивности профилактической терапии [3]: полные рес- |
рактеризовались также выраженной тяжестью депрес- |
||
пондеры — отсутствие депрессивных рецидивов; час- |
сивного аффекта, витальными переживаниями, цир- |
||
тичные респондеры — уменьшение суммарной дли- |
кадной ритмикой и соответствовали диагнозу уме- |
||
тельности аффективной симптоматики и числа де- |
ренного или тяжелого депрессивного эпизода по |
||
прессивных эпизодов не менее чем на 30% и/или пе- |
ÌÊÁ-10. |
|
|
реход аффективных расстройств на амбулаторный |
Завершили исследование 35 (81%) из 43 пациен- |
||
уровень; нонреспондеры — уменьшение суммарной |
тов: в группе амитриптилина 77%, в группе пароксе- |
||
длительности аффективной симптоматики и числа де- |
тина 90%. В группе амитриптилина не завершили ле- |
||
прессивных эпизодов менее чем на 30% или повыше- |
чения 6 (27%) пациентов — 5 в связи с неэффектив- |
||
ние тяжести аффективного расстройства, т.е. все ос- |
ностью терапии и 1 в связи с развитием нежелатель- |
||
тальные варианты динамики. К нонреспондерам были |
ных явлений. В группе пароксетина выбыли 2 (9,5%) |
||
отнесены также |
все преждевременно выбывшие из |
пациента — один по причине неэффективности тера- |
|
исследования больные независимо от причины вы- |
пии и еще один отозвал согласие на участие в иссле- |
||
бытия. |
|
довании. |
|
Помимо указанных, использовались шкала каче- |
Результаты |
|
|
ства жизни ВОЗ |
[1] и шкала социального функцио- |
|
|
нирования (SOFAS) [14]. |
|
|
|
Межгрупповые статистические различия для ко- |
Распределение больных в терапевтических груп- |
||
личественных признаков, выраженных в абсолютных |
пах по основному показателю эффективности тера- |
||
значениях, рассчитывали по t-критерию Стьюдента, |
пии (3-балльной врачебной шкале глобальной профи- |
||
для относительных величин — по критерию F Фише- |
лактической эффективности) представлено в табл. 2. В |
||
ра; для качественных признаков — по тетрахорическо- |
группе пароксетина общее число респондеров, т.е. |
||
му коэффициенту сопряженности χ2 или по критерию |
больных с положительным эффектом терапии, со- |
||
U Манна—Уитни. При статистическом анализе резуль- |
ставило 19 (90,4%) в том числе 14 (66,7%) полных и |
||
татов использовался пакет программ Statistica 6.0. |
5 (23,8%) частичных, что статистически достоверно |
||
В исследование были включены 43 пациента в |
(тетрахорический коэффициент сопряженности |
||
возрасте от 18 до 70 лет (средний 47,6±2,68 года): в |
χ2=5,31, р<0,02) превосходило общее число респон- |
||
группу пароксетина 21 (возраст 43,3±2,7 года), в груп- |
деров в группе амитриптилина 15 (68,1%), из них 9 |
||
пу амитриптилина 22 (возраст 50,0±2,65 года). Преоб- |
(40,3%) полных и 6 (27,7%) частичных. |
||
ладали женщины: в группе принимавших пароксетин |
Снижение частоты рецидивирования является |
||
было 19 (90,5%) женщин и 2 (9,5%) мужчин, в груп- |
одним из наиболее важных показателей профилакти- |
||
Таблица 1. Сравнительные клинико-демографические характеристики больных |
|
||
|
|
|
|
|
Показатели |
Пароксетин |
Амитриптилин |
|
|
|
|
Ïîë (æ/ì), % |
|
90,5/9,5 |
86,4/13,6 |
Возраст, годы |
|
43,3±2,7 |
50,0±2,65 |
Длительность заболевания, годы |
7,4±1,1 |
11,5±1,4 |
|
Возраст манифестации, годы |
35,0±2,2 |
37,7±2,1 |
|
Kоличество депрессивных эпизодов в жизни |
7,4±0,8 |
10,8±1,4 |
|
Суммарная длительность депрессивных эпизодов за |
162,8±18,8 |
161,8±13,3 |
|
контрольный год, число дней |
|
|
|
Kоличество депрессивных эпизодов за контрольный год |
2,1±0,07 |
2,3±0,15 |
|
Kоличество госпитализаций за контрольный год |
0,19±0,08 |
0,53±0,17 |
|
Kоличество дней нетрудоспособности за контрольный год |
13,14±3,7 |
39,5±8,5 |
|
|
|
|
|
24 |
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2005 |
ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ
Таблица 2. Оценка профилактического действия амитриптилина и пароксетина по 3-балльной врачебной шкале глобальной профилактической эффективности
Больные |
Пароксетин |
Амитриптилин |
|||
|
|
|
|
||
àáñ. |
% |
àáñ. |
% |
||
|
|||||
|
|
|
|
|
|
Полные респондеры |
14 |
66,7 |
9 |
40,3 |
|
Частичные респондеры |
5 |
23,8 |
6 |
27,7 |
|
Нонреспондеры |
2 |
9,5 |
7 |
31,8 |
|
|
|
|
|
|
Примечание. Достоверных различий по коэффициенту сопряженности χ2 не выявлено (χ2=3,9; ð=0,135).
ческой эффективности терапии, так как именно частые рецидивы приводят больных РД к утрате трудоспособности и социальной дезадаптации.
Оба препарата оказались высокоэффективны в предотвращении новых депрессивных эпизодов и статистически достоверно уменьшали число рецидивов в сравнении с контрольным периодом (табл. 3). Различия между группами не достигали статистической значимости по этому показателю, хотя в группе пароксетина сокращение числа рецидивов было несколько бульшим (на 82,3%), чем в группе амитриптилина (на 73%).
Длительность депрессивной симптоматики в ле- чебном периоде по сравнению с контрольным уменьшилась в группе пароксетина с 162,8±18,8 до 29,3±11,5 дня (на 81,6%); р<0,01), в группе амитриптилина — с 161,2±15,3 до 65,0±15,5 дня (на 59,6%; р<0,01). Уменьшение этого показателя также было более выражено
âгруппе пароксетина, и хотя различия с группой амитриптилина не достигали статистической значи- мости, но могут расцениваться как тенденция (р=0,135).
Âпроцессе терапии каждым из исследуемых антидепрессантов существенно уменьшилась частота госпитализаций. В группе пациентов, принимавших амитриптилин, она сократилась на 60%, в группе, принимающих пароксетин — на 53%. При этом в обеих группах был достигнут статистически значимый уровень этих изменений (р<0,05). Статистических разли- чий между терапевтическими группами выявлено не было (табл. 4).
Как уже говорилось, для оценки качества достигнутой ремиссии и выраженности развивающейся
âпроцессе терапии депрессивной симптоматики использовалась шкала HAM-D. Данные о динамике суммарного балла по этой шкале приведены на рис. 1.
Из рис. 1 видно, что через 1—3 мес терапии в обеих группах суммарный балл по HAM-D снизился относительно исходного и соответствовал уровню качественной ремиссии (6—8), причем различия между группами отсутствовали. С 3-го месяца терапии в динамике этого показателя проявлялись существенные различия. В группе амитриптилина в этот период его значение увеличивалось, что отражает снижение качества ремиссии, и в дальнейшем существенно не менялось. Клинически в этот период у нескольких пациентов наблюдались рецидивы депрессии, а у большинства других имевшее место в первые 3 мес терапии улучшение качества ремиссии прекратилось. Ремиссия в этой группе АМ часто характеризовалась
Таблица 3. Частота депрессивных эпизодов в контрольном и лечебном периодах |
|
|
|||
Группа |
Число пациентов |
Kонтрольный период |
Лечебный период |
Уменьшение, % |
|
Пароксетин |
21 |
|
2,14±0,07 |
0,38±0,12 |
82,3 |
Амитриптилин |
22 |
|
2,30±0,15 |
0,63±0,15 |
73,0 |
Таблица 4. Число госпитализаций в процессе длительной терапии |
|
|
|||
Группа |
Kонтрольный период |
Лечебный период |
Уменьшение, % |
||
Пароксетин |
0,19±0,04 |
|
0,09±0,06 |
53 |
|
Амитриптилин |
0,5±0,1 |
|
0,2±0,07 |
60 |
|
Рис 1. Динамика суммарного балла по шкале HAM-D в течение 12 мес профилактической терапии пароксетином и |
|||||
амитриптилином. |
|
|
|
|
|
Здесь и на рис. 3 и 4: * — периоды достоверных различий на уровне р<0,01. |
|
|
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2005 |
25 |
ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Рис. 2. Сравнительная динамика уровня социального функционирования пациентов за 12 мес профилактической терапии по SOFAS.
Достоверные различия в разные периоды терапии: * — здесь и на рис. 3 и 4: при р<0,05, ** — р<0,01.
Рис. 3. Сравнительная динамика качества жизни больных по шкале ВОЗ за 12 мес профилактической терапии.
колебаниями настроения субдепрессивного характера. Больные жаловались на неполное восстановление работоспособности, на то, что не справляются с профессиональной или домашней деятельностью в необходимом объеме, испытывают дневную сонливость и идеаторную заторможенность. В группе пароксетина, напротив, редукция суммарного балла по HAM-D оставалась поступательной на протяжении всего ле- чения. Исключение составлял лишь период 5—6 и 9—10 мес, когда среднее по группе значение этого показателя несколько увеличивалось. Клинически у большинства больных, принимавших пароксетин, ремиссия была более чистой, характеризовалась эутимным настроением, нормальными работоспособностью и социальной активностью. Различия между группами в суммарном балле по HAM-D были статистически значимыми на 9-й и 11—12-й месяцы терапии (р<0,01).
Что касается тяжести развивавшихся в процессе профилактической терапии рецидивов, то в группе пароксетина средняя выраженность депрессивной симптоматики в период рецидивов составляла 21,0±1,7 балла по HAM-D и 3,8±0,09 балла по CGI, а в группе амитриптилина была несколько выше — соответственно 23,2±1,92 и 4,0±0,091 балла, хотя различия не достигали уровня статистической значимости.
Косвенными, но весьма важными при длительной терапии показателями полноценности ремиссии являются качество жизни и уровень социального
функционирования. В настоящем исследовании они оценивались пациентом по шкале качества жизни ВОЗ и врачом по шкале социального функционирования (SOFAS).
Как видно из рис. 2, в обеих группах показатели социального функционирования пациентов со 2-го месяца терапии до конца исследования статистиче- ски достоверно улучшались по сравнению с исходными (р<0,05). При этом уже на 1-м месяце уровень социального функционирования был статистически выше в группе пароксетина (р<0,05). Различия между группами продолжали нарастать, и к 6-му месяцу терапии их достоверность определялась на уровне 1%.
При оценке качества жизни по шкале ВОЗ наблюдалась сходная динамика (рис. 3). Улучшение этого показателя было значимым в обеих группах, однако у больных, леченных пароксетином, оно оказалось более выраженным и к 9-му месяцу достигло уровня статистической значимости (р<0,05).
Таким образом, субъективная оценка изменения качества и объективная оценка изменения социального функционирования в группах пароксетина и амитриптилина имели сходную положительную динамику, указывавшую на формирование «полноценной» ремиссии в процессе длительной терапии. В то же время анализ показателей по обеим шкалам демонстрирует преимущества пароксетина перед амитриптилином, что подтверждается более высоким ка- чеством ремиссии при лечении пароксетина.
Âисследовании анализировались все симптомы по шкале HAM-D, но статистически значимые различия между терапевтическими группами выявлены только в показателе «критика к наличию заболевания» (рис. 4). Так, на 2-м месяце терапии, т.е. в период формирования качественной ремиссии, его значение в обеих группах существенно уменьшалось, что соответствовало большей критичности к болезни. Однако на- чиная с 7-го месяца критичность к болезни постепенно снижалась. Клинически в это время пациенты начинали высказывать сомнения в наличии у них хронического заболевания, исчезали имевшие место ранее опасения возможности развития рецидива. В одном случае это привело к отказу пациента от противорецидивной терапии, в других для продолжения лечения потребовалось проведение психообразовательной беседы. В отличие от группы пароксетина при лечении амитриптилином существенной динамики этого показателя не наблюдалось до конца исследования. Клинически на всем протяжении терапии у этих больных сохранялось осознание болезни, что поддерживалось наличием субдепрессивной симптоматики или нежелательных явлений. К 11—12-му месяцу терапии различия между группами по показателю «критика к заболеванию» достигли уровня статистической значимости (р<0,05).
Âклинической практике общая эффективность профилактической терапии определяется не только непосредственной противорецидивной эффективностью лекарственного препарата, но и такими факторами, как толерантность к препарату, критичность к своему заболеванию, осознание необходимости приема назначенной терапии, соблюдение ее режима и пр. В нашем исследовании общая эффективность про-
26 |
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2005 |
ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ
Рис. 4. Динамика показателя «критика к наличию заболевания» по HAM-D.
Рис. 5. Сравнительная эффективность длительной терапии амитриптилином и пароксетином по показателю выбывания больных из исследования (анализ Каплана—Мейера)
Рис. 6. Динамика средних доз амитриптилина и пароксетина за 12 мес профилактической терапии.
филактической терапии представлена показателем «дожития» пациентов в исследовании по Каплану— Мейеру (рис. 5). Речь в этом случае идет о числе пациентов, закончивших 12-месячный курс лечения.
Из рис. 5 видны значительные различия в показателе «дожития» между группами, однако они не достигали степени статистической значимости. Так, до 12-го месяца исследования в группе пароксетина дош-
ли 66% больных, а в группе амитриптилина — всего 41%.
Анализ динамики дозировок во время профилактической терапии показал, что первоначальные дозы амитриптилина, несмотря на попытку сохранить их неизменными, были снижены уже в первые 3 мес терапии, а к 12-му месяцу они уменьшились на 21% (рис. 6). В первую очередь такая динамика доз амитриптилина была связана с выраженными нежелательными явлениями, препятствовавшими продолжению лечения в прежнем режиме. При этом на 4-м месяце терапии в группе амитриптилина наблюдались частые рецидивы депрессивной симптоматики, что было определенно связано со снижением дозы препарата в этот период.
Âгруппе пароксетина средние дозы сохранялись практически неизменными на протяжении всего ле- чения. В группе амитриптилина средняя доза значи- тельно снижалась — со 148 мг/сут (терапевтически эффективная доза) до 112 мг/сут к 3-му и до 104 мг/сут к 7-му месяцу терапии.
Важным фактором, влияющим на успех длительной противорецидивной терапии, является частота и выраженность нежелательных явлений. Как видно из рис. 7, в группе амитриптилина частота таких явлений составляла 63% и была существенно выше, чем в группе пароксетина (14,3%; р<0,05).
Âгруппе пароксетина на 3-м месяце терапии у одного пациента была зарегистрирована задержка стула, в связи с чем он самостоятельно уменьшил дозу препарата, которая в последующем была восстановлена до первоначальной и ее переносимость оставалась хорошей до конца исследования. У одного пациента отмечались умеренные колебания артериально-
Рис. 7. Частота нежелательных явлений при профилактиче- ской терапии амитриптилином и пароксетином.
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2005 |
27 |
ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
го давления, и еще один жаловался на головную боль, возможно, связанную с приемом пароксетина. В последних двух случаях нежелательные явления носили кратковременный характер и не требовали назначе- ния дополнительной терапии или изменения дозы препарата.
Профиль нежелательных явлений в группе амитриптилина существенно отличался. Самым частым был выраженный седативный эффект (12 пациентов — 48%). В 1 случае это явилось причиной преждевременного прерывания терапии, в 6 потребовалась коррекция дозы препарата. В 1 случае (4%) наблюдалась задержка мочеиспускания, что потребовало назначения дополнительной терапии и коррекции дозы амитриптилина. Два пациента жаловались на умеренную сухость во рту. Нужно отметить, что холинолитические нежелательные явления во время профилактической терапии амитриптилином и расстройства функции желудочно-кишечного тракта серотонинергического генеза при приеме пароксетина встречались редко. Вероятно, это объясняется тем, что такие наиболее характерные для исследованных препаратов нежелательные явления при терапии депрессии возникают сразу после их назначения и часто являются причи- ной отказа пациентов от дальнейшего лечения.
Обсуждение
Настоящая работа является первым российским оригинальным рандомизированным сравнительным исследованием эффективности антидепрессантов разных поколений при длительной противорецидивной терапии РД с частыми обострениями.
Результаты проведенного анализа подтверждают высокую эффективность пароксетина и амитриптилина при профилактической терапии РД (90,5% респондеров в группе пароксетина и 69,2% в группе амитриптилина), что в целом согласуется с данными зарубежных исследований. В то же время результаты настоящей работы показали преимущество пароксетина перед амитриптилином по врачебной шкале глобальной профилактической эффективности (р<0,05), что расходится с зарубежными данными, которые в большинстве демонстрируют по меньшей мере равную профилактическую эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и трициклических антидепрессантов [7]. Очевидно, относительно низкая эффективность амитриптилина в нашем исследовании объясняется возникавшей в большинстве случаев необходимостью снижения его дозы относительно эффективной купирующей ввиду значи- тельного числа нежелательных явлений, а также низкой комплаентностью пациентов. Известно, что доза является важным фактором, влияющим на профилактическую эффективность антидепрессантов. Так, в работе Е. Frank и соавт. [20] показано, что при сохранении терапевтически эффективной дозы имипрамина (200—250 мг/сут) эффект длительной терапии был существенно выше, чем в случаях, когда доза уменьшалась вдвое (100—125 мг/сут) после дос-
тижения терапевтического эффекта. В противоположность амитриптилину доза пароксетина на протяжении терапии практически не требовала корректировки в сторону снижения, что обусловлено хорошей переносимостью препарата как при кратковременном курсе купирующей терапии, так и при длительном профилактическом использовании. Возможно, что удобство приема пароксетина (1 раз в сутки) также являлось причиной меньшего числа нарушений режима терапии. Прием полной дозы пароксетина 20 мг представляется особенно важным, поскольку является основным фактором, гарантирующим противорецидивный эффект.
Весьма важными представляются установленные в настоящем исследовании преимущества пароксетина перед амитриптилином в качестве и «стойкости» достигнутой ремиссии, а также более высокие оценки качества жизни и уровня социального функционирования больных. В то же время отдельного анализа требуют обнаруженные различия между препаратами в динамике показателя «критика к заболеванию» по шкале HAM-D. Интересно, что в первые месяцы терапии этот показатель отражает закономерное при формировании устойчивой ремиссии становление критики к заболеванию. В последующем в группе амитриптилина этот показатель не претерпевает существенных изменений, в то время как в группе пароксетина начиная с 5-го месяца терапии критичность к заболеванию снижается, а к 11-му месяцу различия между группами становятся статистически значимыми. Клинически это можно объяснить следующим образом. При лечении амитриптилином сохранявшаяся у значительной части больных субдепрессивная симптоматика, а также нежелательные явления, в большинстве случаев сопутствовавшие приему препарата, не позволяли пациенту «забыть» о существующем заболевании и критика сохранялась на высоком уровне. В группе пароксетина качество ремиссии было значительно выше, включая показатели качества жизни и уровня социальной активности, что позволяло больным почувствовать уверенность в себе и в некоторых случаях даже отрицать существование болезни
èвозможность развития рецидива. По-видимому, такого рода нозоагнозия, наблюдаемая в группе пароксетина, отражает естественную психологическую реакцию больных РД в период стойкой и качественной ремиссии. Вместе с тем, как показано нами в других исследованиях [6], снижение критичности у больных РД в процессе длительной терапии значи- тельно повышает риск ее самопроизвольной отмены
èпоследующего развития рецидива.
Таким образом, в настоящем исследовании установлены высокая эффективность пароксетина в профилактике РД и его преимущество перед амитриптилином в противорецидивных свойствах и переносимости. Лучшая переносимость, однократный прием, отсутствие тяжелых побочных явлений делают применение пароксетина более предпочтительным при проведении длительной терапии больных РД с частыми рецидивами.
28 |
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2005 |
ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ
ЛИТЕРАТУРА
1.Бурковский Г.В., Коцюбинский А.П., Левченко Е.В. и др. Создание русской версии инструмента Всемирной организации здравоохранения для измерения качества жизни. Проблема оптимизации образа жизни и здоровья человека. Ст-Петербург 1995; 27—28.
2.Каспер С. Обоснование длительной терапии антидепрессантами. Соц клин психиат 1995; 1: 80—91.
18.Fieve R.R., Dunner D.I., Kumbarachi T., Stallone F. Lithium carbonate in affective disorders.A double-blind study of prophylaxis in unipolar recurrent depression. Arch Gen Psychiat 1975; 32: 12: 1541— 1544.
19.Franchini L., Gasperini M., Perez J. et al. Dose-response efficacy of paroxetine in preventing depressive recurrences: A randomized, double-blind study. J Clin Psychiat 1998; 59; 5: 229—232.
3.Мосолов С.Н. Обрыв континуального течения аффективных ко20. Frank E., Kupfer D.J., Perel J.M. et al. Three-year outcome for main-
лебаний с помощью карбамазепина и вальпроата натрия у резистентных к лечению солями лития больных эндогенными психозами. В кн.: Психопатологические и патогенетические аспекты прогноза и терапии депрессий. М 1985; 75—86.
4.Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. Ст-Петербург: МИА 1995; 486.
5.Мосолов С.Н., Смулевич А.Б., Нуллер Ю.Л. и др. Клиническая эффективность и переносимость препарата паксил (пароксетин) при лечении умеренной и тяжелой депрессии. Новые достижения в терапии психических расстройств. М 2002; 266—278.
6.Мосолов С.Н., Вертоградова О.П., Пантелеева Г.П. и др. Профилактическая эффективность тианептина при рекуррентной депрессии с частыми обострениями. Журн неврол и психиат 2004;
104:9: 32—39.
7.Altamura C.A., Percudant M. The use of antidepressants for longterm treatment of recurrent depression. J Clin Psychiat 1993; 58: 8: Suppl: 29—35.
8.Christiansen P.E. Paroxetine and imipramine in treatment of depressed patients in psychiatric specialist practice. Nord J Psychiat 1992; 46: Suppl 27: 33—39.
9.Claghorn J.L. The safety and efficacy of paroxetine compared with placebo in a double-blind trial of depressed outpatients. J Clin Psychiat 1992; Suppl 2: 33—35.
10.Claghorn J.L. Feighner J.P. A double-blind comparison of paroxetine with imEpramine in the long-treatment of depression. J Clin Psychopharmacol 1993; 13: Suppl 2: 23—33.
11.Coppen A., Chose K., Montgomery S. et al. Continuation therapy with
amitriptiline in depression.Br J Psychiat 1978; 133: 28—33.
12.Costa de Silva J.A. Facing depression. WPA Teaching Bulletin on Depression 1993; 1: 1.
13.Doogan D.P., Caillard V. Sertraline in the prevention of relapse in major depression. Psychopharmacology 1988; 96: Suppl: 271.
14.Diagnostic and statistical manual of mental disordes — DSM IVTR. 2000; 817—818.
15.Duboff E.A. Long-term treatment of major depressive disorder with paroxetine. J Clin Psychopharmacol 1993; 13: Suppl 2: 28—33.
16.Dunbar G.C., Claghorn J.L., Kiev A. et al. A comparison of paroxetine and placebo in depressed outpatients. Acta Psychiat Scand 1993; 87: 302—305.
17.Feldman H.S., Denber H.S. Long-term study of fluvoxamine: a new rapid-acting antidepressant. Int Pharmacopsychiat 1982; 17: 114— 122.
tenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiat 1990;
47:1093—1099.
21.Gilaberte I., Montejo A.L., de la Gandara J. et al. Fluoxetine in the prevention of depressive recurrences: a double-blind study. J Clin Pharmacol 2001; 21: 417—424.
22.Glen A.I.M., Jonhson A.L., Shepherd M. Continuation therapy with lithium and amitriptiline in unipolar depressive illness: a randomized double-controlled trial. Psychol Med 1984; 14: 37—50.
23.Hochstrasser B., Isakens P.M., Koponen H. åt al. Prophylactic effect of citalopram in unipolar, recurrent depression: placebo-controlled study of maintenance therapy. Br J Psychiat 2001; 178: 304—310.
24.Kupfer D.J., Frank E., Perel J.M. et al. Five-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiat 1992;
49:769—773.
25.Montgomery S.A., Dufour H., Brien S. åt al. The prophylactic use of fluoxetine in unipolar depression. Br J Psychiat 1988; 153: 69—76.
26.Montgomery S.A., Doogan D.P., Burnside R. The influence of different relapse criteria on assessment of the long-term efficacy of sertraline. Int Clin Psychopharmacol 1991; 6: Suppl 2: 37—46.
27.Montgomery S.A., Dunbar G.J. Paroxetine is better tolerated then placebo in relapse prevention and the prophylaxis of recurrent depression. Clin Psychopharmacol 1993; 8: 189—195.
28.Montgomery S.A., Rasmussen J.G.C., Tanghoj P.A. 2-Week study of 20 mg Citalopram, 40 mg Citalopram and placebo in prevention of relapse of major depression Int Clin Psychopharmacol 1993; 8: 181— 188.
29.Montgomery S.A. Treatment of recurrent depression. WPA Bulletin on Depression 2004; 7: 26: 6—7.
30.Øhrberg S., Christiansen P.E., Severin B. et al. Paroxetine and imipramine in the treatment of depressive patients in psychiatric practice. Acta Psychiat Scand 1992; 86: 6: 437—444.
31.Prien R.F., Kupfer D.J., Mansky P.A. et al. Drug therapy in the prevention of recurrences in unipolar and bipolar affective disorders. Arch Gen Psychiat 1984; 41: 1096—1104.
32.Sergeant J.K., Bruce M.L., Florio L.P. et al. Factors associated with 1- year outcome of major depression in the community. Arch Gen Psychiat 1990; 47: 510—515.
33.Terra J.L., Montgomery S.A. Fluvoxamine prevents recurrence of depression: results of a long-term, double-blind, placebo-controlled study. Int Clin Psychopharmacol 1998; 13: 55—62.
34.Tylee A. Depression in Europe: experience from DEPRES II survey. Eur Psychopharmacol 2000; 10: Suppl 4: 445—448.
Поступила 08.06.05
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2005 |
29 |