Журнал неврологии и психиатрии / 2005 / NEV_2005_10_08

Анализ современного состояния психического здоровья населения России свидетельствует о его неблагополучии, что обусловлено не только комплексом общих социально-экономических факторов, но и рядом негативных тенденций в системе организации психиатрической помощи [7, 11]. В связи с этим следует признать справедливым мнение ряда исследователей [1, 6, 8, 10], что поиск и разработка моделей региональных систем, новых организационномедицинских технологий, позволяющих без привле- чения дополнительных ресурсов обеспечить необходимые доступность и качество психиатрической помощи, усилить роль здравоохранения в охране психического здоровья населения, становится одной из наиболее актуальных задач прихиатрии.

В Алтайском крае была разработана и реализована модель многоуровневой системы управления психиатрической службой региона с целью усиления роли здравоохранения в охране психического здоровья населения и повышения эффективности использования имеющихся ресурсов. Она нашла отражение в ряде публикаций, преимущественно в местной печати [2— 5], и еще не была представлена в обобщенном виде в центральных изданиях. Именно этому посвящена настоящая статья.

Основными составляющими рассматриваемой многоуровневой системы являются: 1) мониторинг психического здоровья населения и деятельности психиатрической службы региона; 2) организация работы психиатрической службы по принципу программ- но-целевого планирования с мониторингом показателей деятельности ее структурных подразделений, оценкой их эффективности по степени достижения программно-целевых показателей; 3) структурное и функциональное реформирование психиатрической службы (через децентрализацию психиатрической помощи, усиление внебольничного звена), направленное на повышение эффективности и обеспечение доступности специализированной помощи, интеграцию службы в первичную медико-санитарную сеть;

© Коллектив авторов, 2005

4) внедрение ресурсосберегающих организационномедицинских технологий: развитие стационарозамещающих технологий оказания психиатрической помощи путем перепрофилирования стационарных коек

âместа дневного стационара, более широкого развертывания сети полустационаров с внедрением таких форм, как стационар на дому; использование принципа этапного лечения в условиях психиатриче- ского стационара с выделением этапа интенсивной терапии; внедрение фармакоэкономического подхода в процесс оказания психиатрической помощи с использованием ABC- и VEN-анализов, разработкой и внедрением стандартов по лечению психических расстройств на разных этапах оказания специализированной помощи, программ мониторинга рациональности закупки и использования лекарственных средств); 5) развитие межведомственного взаимодействия в профилактике и ранней диагностике психи- ческой патологии.

Ñцелью обеспечения динамической оценки психического здоровья и информационной поддержки принятия решений, направленных на его улучшение,

âкрае создана система мониторинга психического здоровья населения, деятельности психиатрической службы. Ее основные элементы: мониторинг показателей психического здоровья населения; мониторинг программно-целевых показателей деятельности подразделений психиатрической службы с оценкой ее эффективности; работа медицинских регистровых систем по приоритетным направлениям службы; со- циально-гигиенический мониторинг.

Известно, что для организации мониторинга показателей здоровья населения необходимо наличие единого информационного пространства здравоохранения на региональном уровне. В условиях такого крупного агропромышленного региона, каким является Алтайский край с низкой плотностью населения и большим числом сельских районов, для решения данной проблемы была использована государственная автоматизированная система «Выборы», обеспечивающая оперативную электронную связь органов и учреждений здравоохранения [9]. Это позволило существенно расширить объем информационного обеспече- ния процесса управления психиатрической службой

и обеспечить систематическое получение соответствующих данных (4 раза в год).

Система информационного обеспечения комитета по здравоохранению администрации края по проблеме психического здоровья на сегодняшний день включает информацию о динамике занятых должностей участковых психиатров, числе посещений участкового психиатра, показателе первичной заболеваемости психическими расстройствами по отдельным возрастным группам с учетом нозологической структуры по основным категориям психических расстройств, о количестве пациентов, снятых с диспансерного контроля в связи с выраженным улучшением психического состояния и стойкой социальной адаптацией, о показателе первичной инвалидности, связанной с психическими расстройствами, количе- стве граждан, снятых с воинского учета и переведенных в запас вследствие наличия психического расстройства (в том числе снятых с воинского учета по ст. 20 приказа Министерства обороны СССР ¹315 — умственная отсталость), о числе пролеченных в условиях круглосуточного и полустационара больных и количестве проведенных в них койко-дней, о проценте повторных госпитализаций.

Ежеквартально информация о состоянии психи- ческого здоровья населения, деятельности психиатрической службы из городов и районов края по электронной почте передается в краевой медицинский информационно-аналитический центр, где не только проводятся ее статистический анализ и оценка, но и формируется прогноз на ближайшую перспективу. Эти данные представляются прежде всего в орган управления здравоохранением. Получателями информации являются также главный психиатр края и организационно-методический отдел Алтайской краевой клинической психиатрической больницы. Обрат-

ная связь с территориями края осуществляется также по электронной почте.

Модель управления психиатрической службой основана на принципах программно-целевого планирования и мониторинга эффективности деятельности разных этапов оказания специализированной помощи. Программно-целевые показатели определены экспертным путем с учетом основных тенденций динамики психического здоровья населения, деятельности лечебно-профилактических учреждений, а также разработанной стратегии оптимизации службы по его охране. Установлены порядок и кратность (в ежеквартальном режиме) подачи информации о степени их достижения. Данные из территорий края поступают по электронной почте в краевой медицинский информационно-аналитический центр. Полученная информация обрабатывается и анализируется специалистами краевого организационно-методического отдела упомянутой выше психиатрической больницы. Отклонение какого-либо программно-целевого показателя от запланированного служит предметом обсуждения и поиска причины. Сравнительный анализ, проводимый на основе ежеквартального мониторинга указанных показателей, позволяет оценить эффективность деятельности различных звеньев психиатри- ческой службы региона, выявить наиболее проблемные аспекты и своевременно принять управленческое решение. Принятие решения в случае отклонения показателя способствует предотвращению или исправлению ошибок, нивелированию неблагоприятных аспектов деятельности отдельных учреждений и психиатрической службы в целом.

Основные звенья описанного процесса отражены на схеме.

Предложенная система организации работы и оценки эффективности психиатрической помощи,

включающая набор универсальных показателей (которые имеют количественное выражение), позволяет проводить их сравнение, подсчет, математическую обработку. Критерием эффективности работы подразделений службы на различных этапах оказания специализированной помощи является степень достижения плановых программно-целевых показателей. Их оценка и обсуждение проводятся на выездных диспансерных советах, посвященных охране психического здоровья и деятельности психиатрической службы разных территориальных образований края.

Вся необходимая для их проведения информация (на уровне района, города, медико-географической зоны, края) формируется благодаря разработанной системе мониторинга. Выявленные отклонения от программно-целевых показателей деятельности психиатрической службы муниципальных образований (наиболее высокий или, наоборот, наиболее низкий уровень заболеваемости психическими расстройствами; низкий удельный вес непсихотических форм психической патологии в нозологической структуре находящихся под наблюдением больных, высокие показатели инвалидизации населения вследствие психических заболеваний, большое количество граждан, снятых с воинского учета и переведенных в запас вследствие наличия психического расстройства и др.) являются критериями выбора территории (города, района) для выезда врачей-консультантов из орга- низационно-методического отдела Алтайской краевой клинической психиатрической больницы, в задачи которых входит выполнение консультативнодиагностической, инспекционной и учебно-методи- ческой функций. Накопленный опыт показывает, что работа врачей-консультантов способствует решению проблем организации психиатрической помощи в регионе.

Разработанная система информационных, орга- низационно-медицинских технологий позволила существенно оптимизировать деятельность психиатри- ческой службы края: ежеквартальное представление необходимой информации о состоянии психического здоровья населения и деятельности психиатриче- ской службы муниципальных образований обеспечи- ло оперативность принятия управленческих решений. Мониторинг индикаторных показателей позволил отдифференцировать случайное от закономерного в деятельности подразделений психиатрической службы. Мониторинг показателей на основе использования системного комплексного подхода повысил достоверность статистической информации, сделал возможным прогнозирование основных параметров деятельности подразделений службы по охране психиче- ского здоровья и способствовал принятию адекватных, своевременных управленческих решений, обеспечив тем самым необходимые объем, доступность и качество специализированной помощи.

Важной частью разработанной системы мониторинга являются медицинские регистры лиц, страдающих шизофренией, эпилептической болезнью, инвалидов по психическому заболеванию и других категорий, позволяющие существенно расширить информационный поток от объекта управления. Они помогают обеспечить адресность проводимых лечебно-диа-

гностических, реабилитационных и профилактических мероприятий и повышение их эффективности.

В описываемой структуре психиатрической помощи были предприняты также усилия по реализации превентивного принципа здравоохранения. Приоритетным направлением выбрана охрана психического здоровья детей и подростков. С этой целью была разработана и внедрена технология организации и проведения социально-гигиенического мониторинга распространенности факторов риска и вредных привы- чек у детей и подростков в аспекте оценки их психи- ческого здоровья [4]. Проведенные исследования выявили высокую распространенность нарушений психического развития и психических расстройств (эмоциональных) в детско-подростковой популяции. Общее количество обследованных с отклонениями в нерв- но-психической сфере, затрагивавшими не менее трех психических функций, в разных возрастных подгруппах составляло от 37 до 63%. На основе этих данных была организована совместная работа школьных психологов, педагогов с психиатрами по профилактике и раннему выявлению психических и поведенческих расстройств в детско-подростковой популяции.

Изложенные выше проблемы психиатрической службы в крае нашли отражение в региональной межведомственной комплексной целевой программе «Охрана психического здоровья населения Алтайского края на 2002—2006 гг.». Программа была разработана с участием НИИ психического здоровья (директор — акад. РАМН В.Я. Семке) Томского научного центра Сибирского отделения РАМН. Она предусматривала сотрудничество 9 ведомств и комитетов краевой администрации, а также общественных и негосударственных структур. Для каждого участника программы были определены свои задачи. Опыт реализации программы в первые годы был одобрен Коллегией Минздрава России (11.03.03).

Дополнительно к сказанному необходимо отметить, что в рамках указанной программы в 2003 г. была начата также работа по профилактике суицидов. С этой целью в краевом центре было открыто отделение кризисных состояний, организована работа кабинетов социально-психологической помощи и «телефонов доверия» в городах края. Кроме того, для решения ряда вопросов, связанных с высоким уровнем инвалидности по психическим заболеваниям, за счет средств, выделенных на программу, было закуплено специальное оборудование для лечебно-трудовых мастерских и увеличено число рабочих мест в них, что позволило расширить реабилитационное направление деятельности психиатрической службы.

Медико-социальный эффект проведенной работы на уровне региона в 1999—2004 гг. выразился в следующих показателях: 1) повышении доступности и качества оказания специализированной помощи жителям края (показатель выявления лиц, страдающих психическими расстройствами, возрос до 97,7%

— с 776,2 в 1999 г. до 1534,8 в 2004 г. на 100 000 населения); 2) снижении показателя первичной инвалидности на 11,1% — с 62,3 в 1999 г. до 55,4 в 2004 г. на 100 000; 3) снижении смертности от суицидов с 50,4 до 45,7 на 100 000 населения; 4) значительном со-

тистических групп для организации внебольничной психиатрической помощи: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Томск 1997.

2.Голдобина О.А., Трешутин В.А. Психическое здоровье на региональном уровне: проблемы, пути решения. Томск 2002.

3.Голдобина О.А., Трешутин В.А. Обоснование, основные положения концепции и программы развития психиатрической помощи населению Алтайского края в 2003—2008 гг. Барнаул 2002.

4.Голдобина О.А., Соколов Я.В. Методика организации и проведения социально-гигиенического мониторинга психического здоровья детско-подростковой популяции: Метод. рекомендации. Барнаул 2003.

5.Голдобина О.А. Система охраны психического здоровья и повышения эффективности психиатрической службы на региональном уровне: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Томск 2004.

ская помощь в России. Соц и клин психиат 2001; 1: 9—16.

7.Казаковцев Б.А. Современные тенденции в организации психиатрической помощи. Рос психиат журн 2001; 1: 57—61.

8.Семке В.Я. Превентивная психиатрия. Томск 1999.

9.Трешутин В.А., Щепин В.О. Региональная система мониторинга здоровья населения и эффективность здравоохранения. М 2001.

10.Ястребов В.С. Современная психиатрическая служба и критерии оценки ее деятельности. Журн неврол и психиат 2001; 101:

3:29—35.

11.Ястребов В.С., Солохина Т.А. Основные положения концепции обеспечения качества психиатрической помощи. Журн неврол и психиат 2003; 103: 5: 4—10.

Поступила 13.05.05