Журнал неврологии и психиатрии / 2005 / NEV_2005_10_01

Расстройства дыхания во сне (РДВС) представляют группу клинически и инструментально очерченных состояний, в основе которых лежит нарушение функции дыхания во время сна, проявляющееся как нарушением ритмичности дыхательных движений (эпизоды апноэ), так и уменьшением их глубины (эпизоды гипопноэ и гиповентиляции). В Международной классификации расстройств сна 1990 г. [21] выделяют 6 видов таких расстройств, из них наиболее распространенными и клинически значимыми являются синдром обструктивных апноэ во сне (СОАС), синдром центральных апноэ во сне, синдром центральной альвеолярной гиповентиляции и первичный храп.

В последние годы значительно возрос интерес к РДВС при неврологических заболеваниях. Многие из них сопровождаются нарушениями на тех или иных

© Коллектив авторов, 2005

уровнях системы регуляции дыхания, и предполагается, что на ранних этапах патологического процесса расстройства дыхательной функции могут проявляться только в состоянии сна. Более высокая, чем в общей популяции, распространенность РДВС выявлена среди пациентов с такими заболеваниями, как мозговой инсульт, паркинсонизм, множественные системные атрофии, что позволяет обсуждать непосредственную роль повреждения мозговых центров в генезе этих дыхательных нарушений [3, 4].

Перспективным предметом изучения РДВС при неврологической патологии является болезнь двигательного нейрона (БДН) при рассмотрении ее как модели повреждения эфферентного звена регуляции дыхания, когда с большой долей уверенности (благодаря электрофизиологическим методикам) можно выделять наиболее пораженные участки на надстволовом, стволовом и спинальном уровнях ЦНС. Практическое значение подхода к проблеме БДН со стороны медицины сна может заключаться в появлении

новых возможностей повышения качества жизни пациентов с этим тяжелым заболеванием.

На широкую распространенность РДВС при БДН обращали внимание многие исследователи. M. Minz и соавт. [17] из 12 обследованных у 3 зарегистрировали множественные нарушения дыхания во сне. По данным K. Ferguson и соавт. [14], количество апноэ и гипопноэ во сне у больных боковым амиотрофическим склерозом (БАС) было более высоким, чем в контрольной группе. Авторы обращают внимание на особенности РДВС при данном заболевании: значительно чаще, чем этого можно ожидать, встречаются такие их виды, как гипопноэ и гиповентиляция; часто выявляется ассоциация обструктивных апноэ во сне

ñналичием нарушений бульбарных функций. В исследованиях R. Velasco и соавт. [22] показано, что выживаемость больных с БДН при среднем уровне ноч- ной сатурации (насыщения гемоглобина крови кислородом) менее 93% снижается в 3,3 раза.

Результаты исследования дыхания во сне привлекаются для решения одной из основных проблем ле- чения БДН — момента принятия решения о начале вспомогательной вентиляции. В ряде исследований, например в работе L. Elman и соавт. [13], продемонстрировано, что показатели ночной сатурации являются более точными предикторами для введения респираторной поддержки, чем данные тестов легочных функций. Считается, что раннее начало неинвазивной вентиляции с положительным давлением во время сна влияет на продолжительность жизни при БДН и, как показано S. Bourke и соавт. [10], I. NewsomDavis и соавт. [18], позволяет улучшить качество жизни и когнитивные функции больных.

Целью нашего исследования явились оценка распространенности разных видов РДВС в популяции больных с БДН и выявление связи этих расстройств

ñклиническими и электрофизиологическими проявлениями заболевания.

Материал и методы

Клиническое обследование больных проводилось на кафедре фундаментальной и клинической неврологии РГМУ на базе московских городских клиниче- ских больниц ¹20 и 31 согласно разработанному протоколу [5]. Диагноз БДН устанавливался согласно пересмотренным Эль-Эскориальским критериям с уче- том данных электронейромиографии мышц и нервов шеи, верхних и нижних конечностей и МРТ всех отделов ЦНС [11]. Форма БДН определялась в соответствии с классификацией F. Norris [19], варианты заболевания — согласно классификации О.А. Хондкариана и соавт. [6]. О типе прогрессирования заболевания судили по скорости изменения суммарной оценки по шкале ALS-FRS (функциональная шкала БДН [12]) в течение года (более 10 баллов — быстрое, менее 10 баллов — медленное). Степень функционального дефекта определяли по шкале F. Norris, состояние бульбарных функций — по шкалам P. Andres и соавт. [8], V. Appel и соавт. [9]. Качество жизни больных с БДН на момент исследования оценивали по шкале ALS-AQ40 [15]. Для исследования состояния эфферентного звена системы регуляции дыхания использова-

ли данные игольчатой электромиографии с кивательных мышц с определением степени изменения длительности потенциалов двигательных единиц и стадии денервационно-реиннервационного процесса по Б.М. Гехту и соавт. [2].

Оценка клинических проявлений РДВС и исследование ночного сна пациентов проводили на базе Сомнологического центра МЗ и СР РФ и курса сомнологии при кафедре нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова в ГКБ ¹33 им. проф. А.А. Остроумова. Использовались шкалы оценки клини- ческих проявлений из опросника SDQ и анкета скрининга апноэ во сне Т.С. Елигулашвили и соавт. [3, 4]. Полисомнографическое исследование осуществлялось на аппаратно-программном комплексе Somnostar α («Sensor Medics», США) и включало регистрацию ЭЭГ, электроокуло- и электромиограммы, ороназального потока воздуха, дыхательных движений грудной и брюшной стенок и уровня сатурации.

Эпизод апноэ определялся при снижении амплитуды колебаний ороназального потока воздуха на 80% и более вплоть до отсутствия дыхания, эпизод гипопноэ — до 50% в течение 10 с и более. Апноэ или гипопноэ расценивались как обструктивные, если уменьшение дыхательного потока происходило при сохранявшихся дыхательных движениях грудной и/или брюшной стенки, как центральные — при отсутствии этих движений. Средняя сатурация определялась как среднее значение уровня насыщения гемоглобина крови кислородом за время сна, минимальная сатурация — по ее минимальному значению во время сна. Эпизод десатурации определялся при снижении сатурации на 4% и более от базового уровня.

Объективные исследования дыхания во сне у больных с БДН позволили верифицировать диагноз трех форм РДВС из 6 упомянутых в Международной классификации [21]. Диагноз СОАС ставился при величи- не индекса апноэ-гипопноэ (число эпизодов апноэ и гипопноэ за час сна) 10 и более. Наличие синдрома центральной альвеолярной гиповентиляции, связанной со сном, подтверждалось при уровне средней сатурации менее 94% и исключении диагноза СОАС. Диагноз первичного храпа устанавливался при нали- чии привычного храпа (чаще 3 раз в неделю) и исключении двух предыдущих состояний.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (U-критерий Манна— Уитни, ANOVA Крускала—Уоллиса, χ2 Фишера) методов, анализ выживаемости — методом Каплана— Мейера.

Всего были обследованы 18 больных с подтвержденным диагнозом БДН (13 мужчин, 5 женщин) в возрасте 61,5±10,6 года (95% доверительный интервал 56,2—66,7), средний индекс массы тела 22,7 кг/м2 (95% доверительный интервал 21,6—23,8). У 9 из них установлен прогрессирующий бульбарный паралич, у 6

— БАС с бульбарными нарушениями и у 3 — БАС без этих нарушений. У 10 пациентов доминировало поражение периферического мотонейрона (сегментоядерный вариант), у 2 — центрального (пирамидный вариант), у остальных центральные и периферические мотонейроны были поражены равномерно (класси-

ческий вариант). Средняя длительность болезни составляла 28,5 мес (95% доверительный интервал 18,9— 38,0).

Результаты

Описание выявленных клинических синдромов РДВС

Из 18 больных у 10 (56%) число РДВС превышало норму (10 и более эпизодов в час). Большинство эпизодов дыхательных нарушений было представлено обструктивными апноэ, преимущественно ассоциированными с фазой медленного сна (10,4±9,3 эпизодов в час против 8,3±8,9 в фазе быстрого сна; р<0,05). На основании этих данных больным устанавливался диагноз СОАС. Сравнение РДВС в разных фазах сна не выявило достоверных различий между числом обструктивных, смешанных и центральных апноэ и гипопноэ в этой группе. Такой характерный для СОАС симптом, как громкий привычный храп, имел место только у 3 (33%) больных, эпизоды апноэ во сне замечены также лишь у 3 пациентов, сонливость в состоянии расслабленного бодрствования отмечалась у 3, в активном состоянии — у 2 больных. Следует заметить, что, несмотря на преклонный возраст, только у 4 (36%) обследованных был высокий уровень артериального давления, соответствующий диагнозу гипертонической болезни, 4 пациента жаловались на плохой ночной сон.

Ó4 (22%) пациентов на фоне нормального ритма дыхания выявлялось снижение среднего уровня сатурации во время сна (менее 94%), что рассматривалось (на фоне нормальных механических свойств легких и в отсутствие хронических обструктивных легоч- ных заболеваний) как подтверждение диагноза синдрома центральной альвеолярной гиповентиляции.

Все эти пациенты жаловались на плохой сон с частыми пробуждениями, один больной отмечал сонливость в состоянии расслабленного, а двое — в состоянии и расслабленного, и активного бодрствования.

Ó4 больных не было выявлено патологии дыхания во время сна, однако у 2 из них отмечался обыч- ный или постоянный храп, что соответствовало критериям диагноза первичного храпа. Из этих 4 пациентов на плохой сон жаловался только один. У 2 больных имелся диагноз гипертонической болезни.

Таким образом, только у 2 (11%) обследованных

ñБДН не было обнаружено нарушений дыхания во

сне, соответствовавших какой-либо клинической форме РДВС.

Зависимость вида РДВС от клинических характеристик заболевания

Было проведено сравнение показателей дыхания во сне в зависимости от таких клинических характеристик БДН, как ее форма и вариант, возраст нача- ла, продолжительность, скорость прогрессирования и значения по известным шкалам оценки состояния больных. Результаты сравнения показателей при разных формах болезни, достигающие степени достоверности (p<0,05), представлены в табл. 1. Сравнение методом ANOVA Крускала—Уоллиса позволило выявить связь величины индекса апноэ, индекса дыхательных расстройств и числа обструктивных апноэ в фазе медленного сна с формой БДН. Максимальные значения этих показателей (т.е. наиболее выраженные РДВС) установлены у пациентов с прогрессирующим бульбарным параличом, менее выраженные — у больных БАС с бульбарными нарушениями, а наиболее сохранными были параметры у больных БАС без нарушений бульбарных функций. В то же время показатели насыщения крови кислородом демонстрировали иную динамику: наихудшие значения минимальной сатурации зарегистрированы у больных БАС без нарушений бульбарных функций.

При сравнении показателей дыхания во сне в зависимости от темпа прогрессирования заболевания (быстрое — медленное) методом Стьюдента выявлялись достоверные различия в уровне насыщения крови кислородом: индекс десатураций соответственно 9,8±10,9 и 1,7±1,9 эпизода в час, минимальная сатурация 84,3±6,3 и 89,3±3,2%, средняя сатурация 93,5±3,8 и 89,3±3,2%. Иными словами, больные с быстрым развитием заболевания имели худшие показатели насыщения крови кислородом во время сна.

Корреляционный анализ методом Пирсона позволил выявить достоверную (р<0,05) связь между вели- чиной индекса апноэ и индекса дыхательных расстройств и значением общего балла по шкале ALSFRS (r= –0,49 и –0,52 соответственно). По другим шкалам оценки больных БАС (Норриса, Аппеля, Андрес и ALS-AQ40) достоверной корреляции с показателями дыхания во сне установлено не было.

Для приблизительной оценки связи степени пареза с показателями дыхания во сне у каждого больного были суммированы значения мышечной силы во всех отделах конечностей (кисть, предплечье, пле-

чо, бедро и др.) и сопоставлены с показателями дыхания во сне. Получены достоверные значения корреляции этого интегративного показателя с такими характеристиками дыхания, как средняя сатурация (r=0,7), минимальная сатурация (r=0,8), индекс десатураций (r= –0,8) и индекс апноэ-гипопноэ (r= –0,5), т.е. чем выраженнее оказывалась степень пареза, тем хуже были показатели насыщения крови кислородом и меньше эпизодов апноэ-гипопноэ наблюдалось во время сна.

Показатели электромиографии и характеристики дыхания во сне

Результаты игольчатой электромиографии кивательных мышц, относящихся к вспомогательной дыхательной мускулатуре, позволили определить в них у каждого пациента стадию денервационно-реиннер- вационного процесса и проследить связь между нею и показателями дыхания во сне с помощью метода ANOVA Крускала—Уоллиса (табл. 2, представлены только достоверные данные: р<0,05). Наиболее часто РДВС определялись у больных с IV стадией денерва- ционно-реиннервационного процесса. Эти данные подтверждены результатами корреляционного анализа: установлена положительная связь между средней длительностью потенциалов двигательных единиц и ве-

личиной индекса гипопноэ (r=0,72). Таким образом, частота некоторых видов РДВС, а именно гипопноэ может отражать степень выраженности патологического процесса в одной из вспомогательных дыхательных мышц (кивательной).

Показатели выживаемости и дыхание во время сна

Анализ выживаемости больных с БДН по Капла- ну—Мейеру выявил достоверные (р<0,05) различия между больными с нарушениями вентиляции во сне (снижение средней сатурации менее чем до 94%) и с нормальными показателями насыщения гемоглобина кислородом. Как видно из рисунка, выживаемость была выше среди больных с нормальными показателями насыщения крови кислородом во время сна.

Обсуждение

Важным фактом, установленным в ходе проведенного исследования, мы считаем высокую распространенность разных клинических синдромов РДВС в популяции больных с БДН. СОАС встретился у 56% обследованных, что превышает показатель в сопоставимых по возрасту и полу группах здоровых пожилых больных, полученный S. Ancoli-Israel и соавт. [7] (25%) и при анализе распространенности этого син-

1.Вейн А.М., Елигулашвили Т.С., Полуэктов М.Г. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном: клиника, диагностика, лечение. М: Эйдос Медиа 2002.

12.Cederbaum J.M., Stambler N. Performance of Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale (ALSFRS) in multicenter clinical trials. J Neurol Sci 1997; 152: 1, 1—9.

тромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. Таганрог: Изд-во ТРТУ 1997.

3.Елигулашвили Т.С. Неврологические аспекты синдрома апноэ во сне: Клинико-физиологическое исследование: Дис. ... д-ра мед. наук. М 1998.

ity in the respiratory management of amyotrophic lateral sclerosis. Am J Phys Med Rehabil 2003; 82: 866—870.

14.Ferguson K.A., Strong M.J., Ahmad D., George C.F.P. Sleep-disordered breathing in amyotrophic lateral sclerosis. Chest 1996; 110: 664— 669.

ства дыхания во сне при церебральном инсульте. Журн неврол

и психиат (приложение Инсульт) 2002; 5: 22—26.

5.Скворцова В.И., Лимборская С.А., Сломинский П.А. и др. Особенности спорадической болезни двигательного нейрона, ассоциированной с мутациями D90A и G12R, в российской популяции. Журн неврол и психиат 2003; 103: 11: 46—52.

6.Хондкариан О.А., Бунина Т.Л., Завалишин И.А. Боковой амиотрофический склероз. М: Медицина 1978.

7.Ancoli-Israel S., Kripke D.F., Klauber M.R. et al. Sleep-disordered breathing in community-dwelling elderly. Sleep 1991; 14: 6: 486— 495.

8.Andres P.L., Hedlund W., Finison L. et al. Quantitative motor assessment in amyotrophic lateral sclerosis. Neurology 1986; 36: 937— 941.

9.Appel V., Steward S.S., Smith G., Appel S.H. A rating scale for amyotrophic lateral sclerosis: description and preliminary experience. Ann Neurol 1986; 22: 3: 328—333.

10.Bourke S.C., Shaw P.J., Gibson G.J. Respiratory function vs sleepdisordered breathing as predictors of QOL in ALS. Neurology 2001; 57: 11: 2040—2044.

11.Brooks B.R., Miller R.G., Swash M. et al. El Escorial Revisted: Revised Criteria for the Diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis Current Issues in ALS Therapeutic Trials Workshop Contributors (1998). http://www.wfnals.org/Articles/elescorial1998.html (The WFN/ALS Website).

Oxford: Hogan Print Partnership 2000; 1—12.

16.Kimura K., Tachibana N., Kimura J., Shibasaki H. Sleep-disordered breathing at an early stage of amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Sci 1999; 164: 1: 37—43.

17.Minz M., Autret A., Laffont F. et al. A study on sleep in amyotrophic lateral sclerosis. Biomedicine 1979; 30: 40—46.

18.Newsom-Davis I.C., Lyall R.A., Leigh P.N. et al. The effect of non-

invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on cognitive function in amyotrophic lateral sclerosis (ALS): a prospective study. J Neurol Neurosurg Psychiat 2001; 71: 4: 482—487.

19.Norris F.H. Onset, natural history and prognosis of adult motor neuron disease. J Neurol Sci 1993; 118: 48—55.

20.Santos C., Braghiroli A., Mazzini L. et al. Sleep-related breathing disorders in amyotrophic lateral sclerosis. Monaldi Arch Chest Dis 2003; 59: 2: 160—165.

21.The international classification of sleep disorders: Diagnostic and coding manual. Kansas: Allen Press Inc 1990.

22.Velasco R., Salachas F., Munerati E. et al. Nocturnal oxymetry in patients with amyotrophic lateral sclerosis: role in predicting survival. Rev Neurol (Paris) 2002; 158: 5: 1: 575—578.

Поступила 24.01.05