Журнал неврологии и психиатрии / 2004 / NEV_2004_04_11

ства памяти [20]. Часто отмечаются изменения настроения (тревожность, подавленность). Надо отметить, что после травмы шея очень часто становится зоной психологической фиксации. Постоянная боль в шее после ХТ провоцирует депрессию, в то же время тревожные и конверсионные расстройства способствуют хронизации боли [26].

Объективные симптомы при ХТ, неосложненной ради- куло-, плексолибо миелопатией, ограничиваются снижением объема активных движений в шейном отделе позвоночника, напряжением и наличием болезненных точек в области шейных и лопаточных мышц, локальной болезненностью суставных отростков при пальпации. Оценка подвижности и пальпация структур шейного отдела позвоноч- ника при ХТ требуют определенных навыков [6]. Неврологических симптомов не обнаруживается, нарушения чувствительности если и выявляются, носят чаще склеротомный характер [19]. Неврологическая симптоматика характерна для тех достаточно редких случаев, когда имеются повреждения корешков, сплетений либо спинного мозга [21].

При ХТ обязательно проведение рентгенологического обследования шейного отдела позвоночника. Патогномонич - ным для этого вида травмы признаком является выпрямление шейного лордоза как признак резкого спазма мышц — держателей шеи [3, 19]. Если возраст больного превышает 40—50 лет, весьма вероятно наличие рентгенологических признаков спондилеза и остеохондроза, что, однако, не долж - но дезориентировать клинициста в отношении причин возникновения вертеброневрологической симптоматики. В то ж е время важно отметить, что отсутствие изменений на рентгенограммах не исключает повреждения капсул межпозвонковых суставов и суставных хрящей, наличия гемартроза, отрыва дисков от концевых пластин позвонков, разрыва мышц или связок [5]. О том, что такие изменения возможны, свидетельствуют результаты патоморфологических исследова ний лиц, скончавшихся вследствие черепно-мозговой травмы, но не имевших каких-либо изменений на рентгенограммах шейного отдела. Во всех случаях были обнаружены морфологиче- ские изменения: гематомы паравертебральных мышц, разрывы желтой связки и капсул суставов, крыловидной и крестообразной связок, повреждения фасеточных суставов, менискоидов и унковертебральных сочленений, протрузии меж - позвонковых дисков [28, 33]. Более точные методы нейровизуализации — КТ и МРТ позволяют в ряде случаев выявлять подобные изменения, но часто и при их использовании нарушения не обнаруживаются [14]. Электронейромиография проводится только для исключения корешкового характера поражения при стойком болевом синдроме и корешковом типе нарушений чувствительности.

Субъективные и объективные симптомы ХТ могут быть выражены в различной степени. В соответствии с Квебекской классификацией, разработанной Ассоциацией по изу- чению ХТ (Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders), выделяют четыре степени ее тяжести (цит. [5]).

I степень тяжести

Боль и тугоподвижность в шейном отделе. Объективные признаки травмы отсутствуют. Морфологически — микроскопические повреждения мягких тканей, не вызывающие мышечного спазма. Больные обращаются к врачу нередко спустя сутки и более после травмы. Регресс симптомов обыч - но наблюдается в первые 3—4 нед.

II степень тяжести

Боль в шее в сочетании с объективными признаками повреждения мягких тканей (связок, сухожилий, мышц) или фасеточных суставов в виде ограничения объема движений и локальной болезненности. Боль может иррадиировать в голову, руку. Тугоподвижность в шейном отделе. Объективные признаки травмы отсутствуют. Морфологически выявляются растяжения мягких тканей, геморрагии в капсулы суставов, в связки, сухожилия, мышцы, вторичный

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2004

мышечный спазм. Больные обычно обращаются к врачу в первые сутки после травмы.

III степень тяжести

Имеются очаговые неврологические симптомы в виде ослабления или выпадения сухожильных рефлексов, парезов, нарушений чувствительности.

IV степень тяжести

Переломы и вывихи позвонков, возможна компрессия невральных структур с развитием соответствующих неврологических симптомов. Больные обычно обращаются к вра- чу немедленно после травмы.

ХТ I степени тяжести встречается в 43% случаев, II, III и IV степени — соответственно в 29, 12 и 6% [5, 20].

Выделяют несколько периодов ХТ: острейший (до 4 дней), острый (с 4-го до 21-го дня), подострый (с 22-го до 45-го дня), промежуточный (симптомы сохраняются на протяжении 46—180 дней), хронический (симптомы сохраняются более 6 мес) [30].

Óбольшинства пострадавших симптомы регрессируют

âтечение 1—6 мес после травмы (6 мес —достаточный срок для полного заживления мягкотканных повреждений); в случаях полного регресса симптоматики обратное развити е клинических проявлений происходит в первые 3 мес [11].

Чем большее время сохраняются симптомы, тем больше вероятность того, что они останутся надолго. В целом, по данным литературы, у 60% пациентов, перенесших ХТ, спонтанное улучшение наступает в течение первого года, у 32%

— в течение последующего года, а у 8% больных симптомы становятся перманентными, т.е. развивается «постхлыстовой синдром» [11, 25, 32]. Последний проявляется болью в шее и ограничением в ней подвижности, болью и парестезиями в руках, зрительными нарушениями. Характерны выраженные невротические расстройства. Вопрос о взаимосвя зи симптомов ХТ и психологических изменений дискутируется давно — с момента появления самого термина «хлыстовая травма». Вероятно, образуется порочный круг: психиче- ские особенности личности (эмоциональная нестабильност ь, враждебность, зависимость) способствуют хронизации симптоматики ХТ, а сама ХТ — акцентуации природных лич- ностных свойств [10, 17, 23, 24, 27]. Не исключены и рентные установки. Так, по данным ряда исследований, в странах, где отсутствует система страхового возмещения, частота хронической боли в шее и головной боли у перенесших ХТ соответствует средней в популяции — 15% (цит. [5]). В то же время доказано, что «постхлыстовой синдром» достоверно чаще развивается после тяжелой ХТ (III — IV степени), что свидетельствует о немаловажной роли органических по - вреждений опорно-двигательного аппарата и нервной систе - мы в его развитии [25]. Дискуссии по поводу природы клини- ческих проявлений хронического периода ХТ продолжаются .

Лечение ХТ в большей части случаев консервативное (оперативное вмешательство в остром периоде может быть показано при явлениях сдавления спинного мозга либо его угрозе, при открытой позвоночно-спинномозговой травме) [2]. Задачами лечения являются купирование болевого синдрома, достижение полного восстановления объема движений в шейном отделе позвоночника, восстановление трудоспособности, предупреждение хронизации клинических проявлений. Лечебные мероприятия включают ортопедиче- ские пособия, фармакотерапию, физиотерапию, лечебную гимнастику, мануальную терапию, психотерапию.

Ортопедические мероприятия заключаются в иммобилизации шейного отдела позвоночника с помощью жесткого шейного воротника. Если не выявлено переломов или нестабильности шейных позвонков, иммобилизация необходима только на острейший период травмы. Шейный воротник рекомендуют надевать не более чем на 72 ч — более длительное постоянное ношение его замедляет процессы за - живления [3, 19].

61

Медикаментозная терапия направлена в первую очередь на купирование болевого синдрома, а также на стимуляцию регенераторных процессов в поврежденных тканях. Основой фармакотерапии являются нестероидные противовоспалительные средства, применение которых позволяет уменьшить продукцию простагландина, субстанции Р и других алгогенов, образующихся в результате травмы, предупредить нарастание местного отека тканей, снизить чувствительность нервных окончаний к действию медиаторов воспаления. Нестероидные противовоспалительные средства назначают на срок до 2 нед в общепринятых дозах. В ряде случаев эти средства целесообразно применять в виде суппозиториев (свеч). При такой форме введения препарата меньше повреждается слизистая оболочка желудка; кроме того, исключается опасность развития инфильтратов, нагноений и мышечных некрозов, нередко сопровождающих внутримышечные инъекции этих средств при их длительном (более 2—3 дней) применении. Очень часто суппозитории используются в комбинированной терапии: в течение дня больной получает или инъекции, или таблетки, а на ночь — свечи, что обеспечивает более равномерное и длительное поддержание концентрации препаратов в крови.

К числу наиболее эффективных ректальных суппозиториев относится дикловит, содержащий в качестве активного действующего вещества один из самых популярных нестероидных противовоспалительных препаратов — диклофенак (в одном суппозитории содержится 50 мг диклофенака). Дикловит вводят в прямую кишку после клизмы или самопроизвольного опорожнения кишечника и рекомендуют находиться в постели 20—30 мин. Применяют по одному суппозиторию 2 раза в сутки. Препарат обычно хорошо переносится, побочные эффекты в виде диспепсических расстройств редки и проходят самостоятельно. Противопоказа - ниями к назначению дикловита служат язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, обострение геморроя, геморрагический колит, а также возраст до 15 лет, повышенная чувствительность к диклофенаку или другим нестероидным противовоспалительным средствам. Клиническа я эффективность дикловита подтверждена специальными исследованиями, проведенными во многих научно-исследо- вательских и клинических учреждениях России [1].

При очень острой боли на короткий срок в острой фазе могут быть назначены наркотические анальгетики и кортикостероиды [29]. При длительной боли к лечению добавляют антидепрессанты [3].

Пероральное или парентеральное назначение анальгетиков целесообразно комбинировать с местным применением мазей. Основным достоинством мазей является существенно меньшая, чем у таблетированных и инъекционных форм ненаркотических анальгетиков, выраженность побоч- ных влияний на желудочно-кишечный тракт, а также возможность локального воздействия непосредственно на оча г поражения. При лечении ХТ традиционно применяют мази, созданные на основе нестероидных противовоспалительных средств либо обладающие раздражающим и отвлекающим свойствами. Кроме того, весьма перспективным направлением лечения ХТ шеи является местное использование хондропротективных средств.

Особый интерес представляет мазь хондроксид 5%, содержащая хондроитинсульфат и диметилсульфоксид. Наличие в составе мази хондроитинсульфата, выделяемого из тканей крупного рогатого скота, обеспечивает компенсацию дефицита этого важнейшего компонента хряща и ускоряет процессы восстановления пораженных межпозвонковых дисков. Второй компонент мази — ди-

мексид оказывает выраженное противовоспалительное и анальгезирующее действие, а также способствует благодаря особым физико-химическим свойствам быстрому глубокому проникновению в ткани используемых в комбинации с ним веществ, в данном случае хондроитинсульфата. Мазь 2—4 раза в день наносят на кожу в области пораженного позвоночно-двигательного сегмента и легко втирают в течение 2—3 мин до полного всасывания. Побочные эффекты в виде местной аллергической реакции крайне редки. Оценка эффективности мази хондроксид при лечении больных с вертеброгенными болевыми синдромами проведена на кафедре вертеброневрологии и мануальной терапии Казанской государственной медицинской академии [8]. Мазь наносили ежедневно (3—4 раза в сутки) на проекцию пораженных областей позвоночника в течение 2 нед. После курса лечения достоверно снижались выраженность болевого и вертебрального синдромов. Повторные курсы, согласно рекомендациям авторов, целесообразно проводить каждые 3 мес. Катамнестическое изу- чение отдаленных результатов, проведенное авторами на протяжении года, подтвердило эффективность и обоснованность таких поддерживающих курсов терапии мазью хондроксид.

При ХТ может быть весьма эффективна мануальная терапия, а именно приемы мобилизации, однако предварительно необходимо исключить явления нестабильности в шейном отделе позвоночника, переломы, грыжи дисков [4]. Мануальная терапия направлена на ликвидацию внутри- и околосуставных адгезий, высвобождение синовиальных скл а- док, устранение зон локального мышечного гипертонуса [5], она наиболее эффективна в подостром периоде [18]. Проводят 5—7 сеансов.

Как можно раньше назначают лечебную гимнастику, целью которой является укрепление мышц и сухожильносвязочного аппарата шеи, устранение патологических защитных поз (кифоз грудного отдела, перекос плеч, наклон головы вперед), приводящих к перегрузкам дугоотростча- тых суставов, межпозвонковых дисков и связок. Хороший эффект может дать назначение физиотерапевтических процедур: ультразвука, электростимуляции мышц; показан также массаж шеи и плечевого пояса [19].

Психотерапии принадлежит важнейшая роль в лечении ХТ, в первую очередь в предупреждении и лечении «постхлыстового синдрома» [33]. Важно объяснить больному механизм травмы, внушить уверенность в возможность полного восстановления, обучить правильным позам при работе, методам релаксации. Больному, перенесшему ХТ, рекомендуют сидеть прямо во время чтения, письма, работы за компьютером, следить за осанкой; спать на небольшой упругой или специальной ортопедической подушке; три раза в день растирать шею мазями, содержащими анальгетики и хондропротекторы. Не рекомендуют надолго запрокидывать голову, часто поворачивать ее в сторону боли, наклонять, поднимая предмет, долго читать или писать наклонившись, долго носить воротниковую шину, спать на высокой подушке [4]. Используют и специальные методики психотерапии, например поведенческую, направленную на изменение отношения пациента к своему болезненному состоянию [30].

В заключение следует сказать, что многие вопросы, связанные с патогенезом симптомов ХТ и с подходами к ле- чению, до сих пор недостаточно ясны и требуют дальнейшего изучения. Отождествление вертеброневрологических проявлений ХТ с «обострением шейного остеохондроза» неизбежно приводит к необоснованной терапевтической тактике.

Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М: Медицина 2001; 1: 742—744.

4.Козлов М.Ю. Диагностика и лечение цервикальной хлыстовой травмы. Атмосфера (нервные болезни) 2002; 1: 21—23.

5.Левин О.С., Макаров Г.В. Неврологические осложнения хлыстовой травмы. Неврол журн 2002; 3: 46—53.

6.Мерта Дж. Боль в шее. Consilium 1999; 2: 76—84.

7.Оглезнев К.Я., Станкевич П.В. Закрытая легкая черепно-мозго- вая травма в сочетании с хлыстовой травмой шейного отдела позвоночника у пострадавших при дорожно-транспортных пр о- исшествиях. Вертеброневрология 2001; 8: 1: 2: 38—40.

8.Хабиров Ф.А., Девликамова Ф.И. Некоторые аспекты терапии спондилоартрозов. Журн неврол и психиат 2001; 101: 11: 57— 58.

9.Хабиров Ф.А., Попелянский Я.Ю. Клиника и патогенез начальных проявлений вертеброгенных заболеваний нервной сист е- мы. Вертеброневрология 2002; 9: 1: 2: 8—12.

10.Awerbuch M.S. Whiplash in Australia: illness or injury? Med J Aust 1992; 157: 193—196.

11.Bannister G., Gargan M. Prognosis of whiplash injuries State. Art Rev Spine 1993; 7: 557—570.

disorders. In: R. Braddom (eds). Physical Medicine and Rehabilitation. USA:W.B.Saunders Company 1996; 728—752.

20.Lee J., Giles K., Drummond P. Psychological disturbances and an exagerated response to pain in patients with whiplash injuries.J Psychosom Res 1993; 37: 105—110.

21.Lillius G., Laasonen E.M., Myllynen P. et al. Lumbar facet syndrome. A randomized clinical trial. J Bone Jt Surg 1989; 1: 681—684.

22.Macnab I. Acceleration injuries of the cervical spine. J Bone Jt Surg Am 1964; 46: 1797—1799.

23.Maimaris C., Barnes M.R., Allen M.J. «Whiplash injuries» of the neck: a retrospective study. Injury 1988; 19: 393—396.

24.Mayou R., Bryant B., Duthie R. Psychiatric consequences of road traffic. BMJ 1993; 307: 1047—1050.

25.Norris S.H., Watt I. The prognosis of neck injuries resulting from rear-end vehicle collisions. J Bone Jt Surg Br 1983; 65: 608—611.

26.Olsnes B.T. Neurobehavioral findings in whiplash patients with longlasting symptoms. Acta Neurol Scand 1989; 80: 548—568.

27.Radanov B.P., Stefano G., Schidrig A. et al Role of psychosocial stress in recovery from common whiplash. Lancet 1991; 338: 712—715.

28.Rauschning W., McAfee P., Jonsson H.R. Pathoanatomical and surgical findings in cervical spine injuries. J Spinal Dis 1989; 2: 213—222.

Art Rev Spine 1993; 7: 330.

13.Bogduk N. The anatomy and pathophysiology of whiplash.Clin Biochåm 1986; 1: 92—101.

14. Davis S.J., Teresi L.M., Bradley W.G. et al. Cervical spine hyperextension injuries: MR findings. Radiology 1991; 180: 245—251.

15.Evans R.W. Some observations on whiplash injuries. Neurol Clin 1992; 10: 975—997.

16.Galasko Ñ.S., Murray P.M., Ritcher M. et al. Neck sprains after road traffic events: a modern epidemic. Injury 1993; 24: 155—157.

17.Gotten N. Survey of one hundred cases of whiplash injuriy after settlement of litigation. JAMA 1956; 162: 865—867.

30.Spitzer W.O., Scovron M.L., Salmi L.R. et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders (WAD). Spine 1995; 20: Suppl: 1—73.

31.Su H.C., Su R.K. Treatment of whiplash injuries with acupuncture. Clin J Pain 1988; 4: 233.

32.Watkinson A., Gargan M.F., Bannister G.C. Prognostic factors in soft tissue injuries of the cervical spine. Injury 1991; 22: 307—309.

33.Whiplash injuries: current concepts in prevention, diagnosis and treatment of the cervical whiplash syndrome. R. Gunzburg, M. Szpalski (åds). Philadelphia: Lippincott-Raven 1998.

34.Yogandon N., Pintar F.A., Kleinberger M. Whiplash injuriy. Spine 1999; 24: 84—85.

Поступила 10.07.03