Журнал неврологии и психиатрии / 2004 / NEV_2004_05_02

Впервые сагиттальную перерезку мозолистого тела произвели в 1940 г. W. Van Wagenen и R. Herren [30] у 24 больных. Подробного психологического обследования этих пациентов не проводилось, однако было отмечено нарушение координации в действиях левой и правой руки.

В дальнейшем выявилась клиническая неэффективность изолированной комиссуротомии, и для лечения эпилепсии стали прибегать к глубокому расщеплению мозга, т.е. перерезку мозолистого тела дополнять перерезкой передней, гиппокампальной комиссур и межбугрового сращения.

Результаты тщательного неврологического и психологического обследования больных после полной каллезотомии отражены во многих работах американских ученых [19— 21, 23—26, 29, 31]. Уже при простом знакомстве с этими пациентами можно было выявить ряд особенностей. Так, J. Bogen [21] сообщал, что после комиссуротомии могут наблюдаться различные «диссоциативные» феномены, например диссоциация между выражением лица пациента и тем, что он сообщает, между его общим действием (ходьба, бег) и содержанием его разговора, между тем, что он говорит и что делает его левая рука. Весьма характерным был интермануальный конфликт в раннем послеоперационном периоде. Так, один из больных одновременно пытался обеими руками застегивать и расстегивать пуговицы на рубашке. Заметим, что неправильное действие у правшей всегда реализовала левая рука. Фактически «левая рука не знала, что делала правая». Симптом был близок к феномену «чужой руки».

Многообразные особенности работы «расщепленного мозга» были выявлены с помощью специальных психологических экспериментов, в которых стимул подавался только в одно полушарие.

Весьма выразительна группа феноменов, связанная с отсутствием речевых функций у правого полушария (у правшей). Так, больные не могли назвать предмет, вложенный в левую руку (тактильная аномия), однако узнавали его и могли выбрать из серии предметов; не могли прочесть вслух буквы или слова, предъявляемые тахископически в левое поле зрения (односторонняя алексия), однако опять же, если слово обозначало предмет, находили его среди прочих, т.е. узнавали, ощупывая его левой рукой. Больные не могли писать и копировать буквы левой рукой (дисграфия). При дихотическом прослушивании полностью игнорировались слова, подаваемые на левое ухо. Во всех этих случаях информация поступала в «неречевое» правое полушарие. Передача из него импульсов в «речевое» левое полушарие после комиссуротомии была невозможна, что и приводило к описанным феноменам.

Напротив, больные могли давать словесную характеристику предмета, помещенного в правую руку, но при этом были неспособны определить его путем ощупывания. Аналогично они называли предмет, изображение которого тахископически подавалось в правое поле зрения, т.е. было адресовано левому — «речевому» полушарию, но не могли их узнать при ощупывании правой рукой. Перенесшие комиссуротомию пациенты не могли копировать и рисовать правой рукой (дископия, односторонняя конструктивная апраксия). Описываемые расстройства объясняются нарушением передачи через комиссуральные пути гностических свойств объектов в правое полушарие.

Таким образом, исследования людей с рассеченными комиссурами убедительно доказали важнейшие положения функциональной асимметрии мозга, выявленные с помощью других методов исследования.

Яркое подтверждение функциональной асимметрии мозга у больных, подвергшихся комиссуротомии, дало основание предположить существование как бы двух изолированных сфер мышления, двух видов мозга: левое полушарие, оперирующее вербальными стимулами и работающее на основе логики, и правое, связанное с непосредственным восприятием. M.С. Газзанига [6] считал, что каждое полушарие, работая самостоятельно, способно обрабаты-

вать вдвое больше информации, не тратя времени на ее перенос в другое полушарие. Однако точка зрения о возможности полноценной работы обоих полушарий после каллезотомии встретила очень серьезные возражения, основанные на экспериментальных и клинических данных.

Симптомы, характерные для перенесших комиссуротомию больных и наблюдаемые у них в комплексе, описаны и при повреждении мозолистого тела другой этиологии. Такие повреждения структуры были парциальными (инфаркты, опухоли, агенезии). Важно подчеркнуть, что при этом симптомы «расщепленного мозга» были неполными и зависели от локализации очага повреждения в мозолистом теле. Наиболее четко модальная специфичность поражения мозолистого тела показана на примере артериовенозных мальформаций (АВМ), локализующихся в толще структуры [15, 17].

Суммируя приведенные факты, можно сказать, что основные работы по патологии мозолистого тела основаны на изучении функций при подаче стимула, адресованного одному полушарию. В единичных работах изучались отдельные функции (память) при подаче информации сразу в оба полушария (на фоне обычного психологического эксперимента) [31]. Поэтому на сегодняшний день остается открытым вопрос о целостном формировании отдельных высших психических функций в условиях разобщения полушарий и о латерализационных особенностях возникающих при этом нарушений. Иными словами, мы попытаемся определить, страдают ли функции одного из полушарий больше, чем другого, при повреждении мозолистого тела.

Цель настоящего исследования — оценка нарушений высших психических функций у больных после парциального повреждения мозолистого тела.

Материал и методы

Проведено комплексное клинико-нейропсихоло- гическое обследование до и после операции 36 больных с ABM мозолистого тела. Распределение обследованных в зависимости от локализации и мальформаций представлено в таблице. У 7 больных с мальформацией задних отделов мозолистого тела она распространялась в равной степени на мозолистое тело и на поясную извилину.

Большинство больных (30 из 36) были в возрасте от 16 до 35 лет. Все больные до поступления в клинику перенесли кровоизлияния в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет. Во всех случаях проводилась строгая верификация локализации повреждения мозга с помощью ангиографии, КТ и интраоперационно.

В клинической практике, в отличие от экспериментальных условий, весьма сложно выделить группу больных с локальным повреждением структуры. В этом плане не являются исключением наши больные с АВМ — все они до поступления в клинику перенесли

Локализация АВМ мозолистого тела

Примечание. В скобках — число больных.

межполушарным доступом. После операции в 12 случа- ях отмечено негрубое нарастание очаговой неврологи- ческой симптоматики, связанное с частичным распространением мальформации на полушария мозга.

При нейропсихологическом исследовании после операции динамика определявшихся симптомов зависела от того, какой отдел мозолистого тела был оперирован, т.е. в большинстве случаев симптоматика парциального повреждения мозолистого тела была модально-специфической. Нарастание нейропсихологической симптоматики отмечено только у 17 из 29 больных. Не было выявлено нарастания дефектов высших психических функций в случаях, когда операция выполнялась на постгеморрагически измененном мозге или при наличии грубого дооперационного нарушения функции (например, памяти при корсаковском синдроме).

После операции на передних отделах мозолистого тела у 3 из 6 больных усугублялась лобная дисфункция: нарастала расторможенность, некритичность, импульсивность в сочетании с инертностью, снижалась мотивация к участию в исследовании, ухудша„- лась память с нарушением избирательности следов. При разной локализации мальформации у этих трех больных (по средней линии, частично распространяясь на левую или правую лобную долю) эмоциональные расстройства носили характер праволобной дисфункции. Особенно наглядными нарушения были у больного с мальформацией, переходящей на правую лобную долю (появились даже элементы «лобного поведения»). Иными словами, сочетание с повреждением мозолистого тела, очевидно, усугубляло дисфункцию небольшого поврежденного отдела полушария.

Следует заметить, что расстройств реципрокной координации вопреки ожиданиям после устранения АВМ передних отделов мозолистого тела мы не выявили.

После удаления мальформации средних отделов мозолистого тела нарастание нейропсихологической симптоматики отмечено у 4 из 7 оперированных. У двух из них выявился неполный корсаковский синдром (без конфабуляций). У этих пациентов мальформация локализовалась преимущественно в левых отделах мозолистого тела, но частично распространялась на медиобазальные отделы лобной доли. При этом ограниченное повреждение последних в сочетании с повреждением мозолистого тела определяло клинику обширного повреждения данных отделов лобной доли.

Еще у трех больных после устранения мальформации средних отделов мозолистого тела появились симптомы «расщепленного мозга» — дископия либо дисграфия. Подчеркнем, что описывавшийся ранее в литературе сочетанный синдром дископии — дисграфии мы наблюдали в отдельности. Мальформация у этих больных располагалась либо в левых отделах мозолистого тела, либо по средней линии.

Наиболее яркие и сочетанные по характеру проявления отмечались после удаления АВМ задних отделов мозолистого тела. Из 17 оперированных нарастание нейропсихологической симптоматики определялось у 10.

У 9 больных из этих 10 пациентов после удаления мальформации задних отделов мозолистого тела от-

мечено игнорирование левого края зрительного поля, иногда в сочетании с тактильным игнорированием левой руки. Подробное описание феномена игнорирования у больных с АВМ мозолистого тела приводилось нами ранее [4].

У 5 человек, у которых была иссечена мальформация задних отделов мозолистого тела с переходом на левую поясную извилину и теменную долю, после операции определялись множественные симптомы «расщепленного мозга». У них выявлялся не описанный в литературе синдром: правосторонние гемигипестезия или гемианопсия в сочетании с левосторонним игнорированием. Таким образом, при повреждении мозолистого тела доказывается самостоятельность феномена одностороннего пространственного игнорирования, его автономность относительно первич- ных расстройств чувствительности. Сочетание последних с игнорированием является обязательным признаком при поражении правого полушария. Из этих 5 пациентов двух характеризовало ощущение «чужой» левой руки, причем у одной больной одновременно с ощущением наличия у себя «третьей руки». У этой же больной, единственной из оперированных по поводу АВМ задних отделов мозолистого тела, обнаруживался корсаковский синдром с активными конфабуляциями.

Появление дископии и дисграфии констатировано у 3 пациентов этой же группы (сочетание повреждения мозолистого тела и поясной извилины). Важно отметить, что дископия (у 1) и дисграфия (у 2 больных) выявлялись изолированно друг от друга (рис. 2 и 3).

Только в одном случае наблюдались элементы тактильной аномии, когда пациент испытывал затруднения при назывании ряда предметов, вложенных в левую руку, однако, потом эти предметы на ощупь левой рукой находил. Этот симптом сочетался у больного с аграфией левой руки.

Нарастание пространственных нарушений после операции на задних отделах мозолистого тела отме- чено у 3 больных. У двух из них была удалена АВМ правых отделов мозолистого тела с распространением на правую поясную извилину и предклинье. У этих больных ошибки пространственного типа трудно было не связать с непосредственным повреждением правого полушария. Однако у третьего больного легкие пространственные нарушения появились после удаления мальформации задних отделов мозолистого тела, расположенной практически по средней линии.

Суммируя приведенные данные, можно сказать, что парциальное повреждение мозолистого тела (постгеморрагическое и постоперационное) у больных с АВМ этой структуры сопровождалось появлением разных симптомов вследствие разобщения работы полушарий мозга. На это указывали и другие авторы [15, 17, 18]. Сообщалось, что симптомы локального повреждения мозолистого тела были модально-спе- цифическими — определенные дефекты соответствовали разрушению его передних, средних и задних отделов.

Однако наши пациенты и выявленная у них симптоматика имели особенности по сравнению как с больными, перенесшими каллезотомию, так и с описан-

Рис. 2. Копирование больной М.

А — образец; Б — до операции; В — на 7-й день после операции. 1— правой рукой (дископия); 2 — левой рукой. Письмо обеими руками сохранно.

Рис. 3. Образцы письма больной Д.

А — до операции; Б — через 3 нед после операции. 1 — правой рукой; 2 — левой рукой — написание собственной фамилии (дисграфия); 3 — списывание левой рукой отдельных букв. Копирование обеими руками сохранно.

ными пациентами с АВМ. У исследованных нами больных отмечалось парциальное повреждение мозолистого тела, которое в части случаев распространялось и на поясную извилину. Вследствие этого выявляемые симптомы «разобщенного мозга» были чаще немногочисленными (иногда единичными) у одного и того же че- ловека. В случае перехода АВМ со средних и задних отделов мозолистого тела на поясную извилину описано наличие раздельно дископии и дисграфии; подобных описаний в литературе мы не встречали.

В целом можно сказать, что повреждение разных отделов мозолистого тела вызывало свои симптомы

— клинически подтверждалась модальная специфич- ность переноса информации разными отделами этого образования. Однако появление двигательного игнорирования левой руки, нарушения переноса поз, дископия и дисграфия, тактильное игнорирование зафиксированы при повреждении средних и задних отделов мозолистого тела. Возможно, это отражение наличия в мозолистом теле гетеротипического хода волокон, связывающих разные доли мозга [14], например разные отделы теменных и затылочных долей. Другими словами, симптомы локального поражения мозолистого тела могут быть модально-специфиче- скими относительно. Подобный вывод хорошо согласуется и с данными J. Eliassen и соавт. [22] которые обнаружили нарушение одновременного действия рук (спонтанного и на зрительный стимул) как после передней, так и после задней комиссуротомии.

После удаления АВМ передних отделов мозолистого тела мы не выявили нарушений реципрокной координации, хотя бимануальный конфликт, как правило, наблюдался у больных после комиссуротомии [21]. Объяснений этому может быть два. У исследованных нами больных было более локальное повреждение передних отделов мозолистого тела. Кроме этого, в своей работе мы не изучали (в отличие от J. Eliassen и соавт.) временных характеристик взаимодействия рук.

Наименее изученным остается характер мнести- ческих нарушений при повреждении мозолистого тела. В серии многочисленных экспериментов была показана роль мозолистого тела и других комиссур в осуществлении переноса условного рефлекса на симметричную половину тела [1, 2, 13]. Исследователи искали ответ на вопрос: участвует ли мозолистое тело в передаче из «обученного» полушария в «необученное» необработанной информации или уже сформированной энграммы памяти? Э.Г. Симерницкая и В.Г. Pypya [18] описали у больных при локальном поражении разных отделов мозолистого тела нарушение воспроизведения по памяти буквенных стимулов левой рукой, а неречевых стимулов — правой. То есть было показано существование функциональной асимметрии полушарий в сфере не только восприятия, но и памяти. У пациентов, перенесших комиссуротомию, снижение разных параметров памяти выявляли D. Zaidel и R. Sperry [31]. При этом использовалась обычная подача вербального и невербального материала (а не в одно полушарие).

До операции нарушения памяти были самыми частыми дефектами у больных с АВМ. Однако все больные перенесли кровоизлияния, и мнестические дефекты было трудно связать с поражением самого мозолистого тела. После удаления мальформации мнестическая деятельность пострадала у 5 больных. У 2 больных после удаления мальформации передних отделов мозолистого тела (у одного она располагалась по средней линии без повреждения полушарных структур) отчетливо усугубилась дисфункция лобных отделов головного мозга. На первый план выходили нарушения мотивации деятельности, неудержание программы, некритичность больных. На этом фоне зна- чительно страдала память, тоже соответственно по «лобному» типу. Еще у 3 больных после удаления маль-

формации средних и задних отделов мозолистого тела

ñпереходом на медиобазальные отделы мозга и поясную извилину развился корсаковский синдром, в одном случае даже с классическими конфабуляциями, при этом у всех троих выявлялись симптомы «расщепленного мозга». Иными словами, расстройства памяти даже при изолированном повреждении мозолистого тела могли соответствовать мнестическим дефектам, свойственным повреждению тех отделов мозга, которые они разобщали (лобные доли играют огромную роль в процессах памяти), либо зависеть от сопутствующего повреждения близлежащих структур мозга (например, поясных извилин). Как показано нами ранее [3], повреждение поясных извилин приводит к мнестическим дефектам, сходным с таковыми при повреждении лобных долей. R. Sреrrу [29] еще в 1961 г. обратил внимание на то, что в появлении симптомов после рассечения мозолистого тела большую роль играет сочетанное разрушение поясных извилин. А по данным J. Bogen [21], одновременное повреждение какой-либо одной доли мозга в сочетании

ñмозолистым телом у животных приводит к развитию картины двустороннего повреждения этих долей. То же мы наблюдали и у наших больных при повреждении поясных извилин: корсаковский синдром наблюдался только в случаях, когда очаг повреждения захватывал и мозолистое тело (т.е. страдала при этом лимбическая система двух полушарий). После удаления небольшой мальформации медиальных отделов лобной доли с распространением на мозолистое тело отмечалась отчетливая дисфункция лобных долей. Полученные данные хорошо сопоставимы с клини- ческими описаниями в руководствах, где в качестве симптомов опухолей мозолистого тела перечисляются нарушения психики, апатия, мнестические дефекты, т.е. по сути описывается грубый лобный синдром, который при повреждении мозолистого тела может наблюдаться и при небольшой заинтересованности собственно лобных долей.

Очень важным для развития дальнейших представлений о межполушарном взаимодействии является обнаружение нарушений функций правого полушария после удаления мальформаций срединных отделов мозолистого тела без заинтересованности полушарий либо когда мальформация частично распространялась на медиальные отделы левого полушария (у больных-правшей). Дисфункция правого полушария проявлялась в эмоционально-волевой сфере (повышенное настроение, сниженные критика и мотивация к деятельности), в сфере восприятия (одной половины пространства — игнорирование), при осуществлении оптико-пространственных функций (нарушение копирования, ошибки в пробах с «часами»). Необходимость взаимодействия правого полушария с левым (и соответственно необходимость целостности мозолистого тела) для осознанного восприятия левой половины пространства (у правшей) была показана нами ранее на примере феномена игнорирования [5]. Однако вновь полученные данные о синдромах повреждения мозолистого тела показывают, что при разрыве связей (даже неполном!) страдают и другие функции правого полушария, а именно те, где оно считалось доминантным (эмоции, восприятие,

пространственные функции). Следовательно, свои функции правое полушарие может реализовать в полной мере только в тесном контакте с левым. Возможно, левое полушарие, «осознающее», обеспечивает функции правого полушария «на выходе». В то же время при повреждении мозолистого тела мы не обнаружили признаков левополушарной дисфункции — полу- чается, что в осуществлении своих функций левое полушарие более автономно.

Выявленные факты неслучайны. Для их объяснения вспомним анатомо-функциональные особенности полушарий. Так, правое полушарие более «диффузно» по распределению своих функций, оно осуществляет симультанный (одновременный) анализ стимулов, чему способствует строение нейронных связей. Левое полушарие более «локально», оно «специализируется» на сукцессивных действиях [7, 28]. Такая более «диффузная» организация правого полушария обусловливает то, что оно более быстро и раньше реагирует на любой стимул, даже на рече- вой [10]. А уже потом подключается левое полушарие и осуществляет более медленный семантический анализ и синтез. Автор считает, что поступление отдельного сигнала вначале в правое полушарие, а затем в левое является более «физиологичным», чем противоположное направление движения стимулов. К. Heilman и Т. Van Den Abell [27] показали, что у здоровых добровольцев правая теменная доля практически одинаково интенсивно реагировала на зрительные стимулы, подаваемые как в левое, так и в правое поле зрения. Становится ясно, что правое полушарие интегрирует стимулы с обеих сторон пространства при тесном участии мозолистого тела. Сей- час появились очень интересные данные о том, что правое полушарие не только первым реагирует на какой-то отдельный стимул. О.А. Кротковой и соавт. [11] показано, что, если обучение простым двигательным актам начинается с левых конечностей, то деятельность будет более успешной. В другой работе методом вызванных потенциалов А.Б. Данилов и соавт. [8] регистрировали уровень патологической активности в левом полушарии при правополушарном инсульте и соответствующих двигательных нарушениях в левых конечностях. Следовательно, и в состоянии повреждения правое полушарие посылало свои импульсы в левое и осуществлялась тесная связь через мозолистое тело.

Суммируя представленные собственные и литературные данные, можно сказать следующее.

Симптомы парциального повреждения мозолистого тела модально-специфичны, но лишь относительно. Возможно изолированное появление симптома дископии или дисграфии. Сочетание повреждения медиального отдела мозга (поясные извилины, лобные доли) с повреждением мозолистого тела значи- мо усугубляло их дисфункцию. При повреждении передних отделов мозолистого тела отмечены симптомы нарушения функции лобных долей.

Повреждения мозолистого тела приводили к дисфункции правого полушария в сфере эмоций, восприятия, пространственной деятельности. Правое полушарие имеет очень тесные функциональные связи с левым, даже выполнение функций, в которых

ведущую роль играет это полушарие, может нарушаться при повреждении мозолистого тела.

Правое полушарие интегрирует импульсы с обеих сторон пространства, оно первым включается в деятельность, осуществляет ее начальные этапы. Возможно, подобная синтетическая деятельность правого полушария при наличии тесных связей с «осознающим» левым необходима для формирования це-

лостного представления как об отдельных объектах, так и об определенных видах деятельности. Лучшее выполнение деятельности при первичной активации правого полушария может быть обусловлено и сопутствующей обязательной активацией левого полушария. С этой точки зрения именно правое полушарие с известной долей условности можно считать доминантным, а не наоборот.