Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
14
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
568.7 Кб
Скачать

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ

Компьютерные тесты для исследования глазодвигательных реакций у больных с жалобами на головокружения

Л.Н. КОРНИЛОВА, А.Д. СОЛОВЬЕВА, А.В. САРАНЦЕВА, В.В. ТЕМНИКОВА, С.В. САГАЛОВИЧ, Д.В. СТЕФАНКОВ

Computer tests for research of the oculomotor reactions in patients with complains of dizziness

L.N. KORNILOVA, A.D. SOLOVYEVA, A.V. SARANTSEVA, V.V. TEMNIKOVA, S.V. SAGALOVICH, D.V. STEFANKOV

Государственный научный центр РФ — Институт медико-биологических проблем РАН, Москва; кафедра неврологии факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Предложены новые методологические принципы исследования вестибулярной функции, межсенсорных взаимодействий и следящей функции глаз по показателям спонтанных и индуцированных зрительными и вестибулярными стимулами глазодвигательных реакций. Использовалась серия компьютерных стимуляционных программ, обеспе- чивающих полимодальную раздельную и сочетанную стимуляцию зрительного и вестибулярного входов на аппарат- но-программном комплексе Окулостим. Показано, что предложенный метод позволяет объективизировать субъективные жалобы на головокружение и нарушения равновесия, проводить дифференциальную диагностику церебральных органических процессов и психогенных заболеваний ЦНС, уточнять физиологические системы, участвующие в их патогенезе, а также диагностировать субклиническую церебральную вестибулопатию. Наиболее информативными в дифференциальной диагностике органических и функциональных психогенных нарушений ЦНС являются качественные и количественные характеристики следящих движений глаз в отсутствие и при наличии зрительного фона (ретинальной оптокинетической стимуляции).

Ключевые слова: вестибулярная функция, компьютерная программа, глазодвигательные реакции.

New methodological principles for a study of vestibular function, intersensory interactions, and eye tracking function are proposed by parameters of spontaneous oculomotor responses and those induced by visual and vestibular stimuli using the series of computer stimulating programs, which provided polymodal, separate and combined stimulation of the visual and vestibular inputs for the OCULOSTIM unit. The method suggested allows to objectivyty the subjective complaints of dizziness and equilibrium disturbances, to differentiate diagnosis of cerebral organic process and psychogenic disease of central nervous system (CNS), and to specify physiological systems involved in their pathogenesis as well as to diagnose subclinical cerebral vestibulopathy. Qualitative and quantitative characteristics of eye tracking movements with and without a visual background (retinal optokinetic stimulation) are the most informative in the differential diagnosis of organic and functional psychogenic CNS disturbances.

Key words: vestibular function, computer program, oculomotor reactions.

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2004;104: 5: 34—41

Известно, что четкая и слаженная работа сенсорных систем организма обеспечивает стабильность восприятия окружающего мира, устойчивость статиче- ской и динамической ориентации человека в пространстве и адекватность следящей функции глаз.

Повышенная реактивность вестибулярной функции (врожденная или приобретенная в процессе различных заболеваний) часто приводит к развитию головокружений, нарушению равновесия и изменению показателей следящей функции глаз [1, 4, 14]. Равновесие, адекватное восприятие окружающего пространства и точное отслеживание движущихся мишеней у человека обеспечиваются взаимодействием сенсорных

© Коллектив авторов, 2004

систем, прежде всего вестибулярной и зрительной [7, 10, 20]. Вся информация интегрируется в ЦНС и модулируется активностью ретикулярной формации, экстрапирамидной системой, мозжечком, лобно-ви- сочными долями больших полушарий мозга [11, 12, 15]. В основе системной деятельности ЦНС лежит способность ее в областях мультисенсорной конвергенции интегрировать зрительные, вестибулярные и сенсорные стимулы другой модальности и адекватно реализовывать их в перцептивных, сенсомоторных и вегетативных реакциях.

Важная роль в процессе межсенсорной интеграции и ориентации принадлежит вестибулярным рецепторам, так как они определяют силу гравитации, контролируют положение головы, переводят информацию в импульсы, которые расшифровыва-

34

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2004

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОЛОВОКРУЖЕНИЙ

ются мозгом. В результате этого человек осознает положение головы и тела в пространстве, ему доступна информация, которая позволяет управлять позными двигательными актами. Деятельность вестибулярных ядер (верхнего, латерального, медиального, нижнего) модулируется и интегрируется множеством афферентных входов [2]. Известно, что вестибулярные ядра связаны с 5 основными системами: с глазодвигательными ядрами через медиальный продольный пучок, мультисинаптическими связями с ретикулярной формацией, с моторной частью спинного мозга через ретикулоспинальные пути и частично медиальный продольный пучок, с мозжечком, с вегетативной нервной системой че- рез мультисинаптические связи мозга. Поэтому «сбой» в любом отделе этой разветвленной системы может приводить к ощущению головокружения и потере равновесия.

Для диагностики неполноценности вестибулярной функции существует множество методов. Самым распространенным является метод исследования спонтанного и вестибулярно-индуцированного нистагма [1, 4, 6, 16, 18]. Однако до сих пор отсутствуют методические приемы, позволяющие тестировать не отдельные звенья вестибулярного анализатора, а многоуровневые полифункциональные тесно взаимодействующие друг с другом системы с помощью серии компьютерных тестов, обеспечивающих избирательную, полимодальную раздельную и сочетанную стимуляцию зрительного и вестибулярного входов. Потребность в таких методах вызвана необходимостью качественных и количественных оценок характера и

топики нарушений в ЦНС, а также объективизации субъективных жалоб неврологических больных.

Перспективным представляется метод исследования следящей функции глаз на фоне и в отсутствие зрительных помех, а также на фоне ориентационных иллюзий и вестибулярной стимуляции. Вестибулярная и зрительная системы при функционировании тесно взаимодействуют, и характер их взаимодействия определяет точность слежения за зрительным объектом. Изменения вестибулярной функции обязательно сказываются на всех формах зрительного слежения.

Описание компьютерных тестов

В лаборатории вестибулярной физиологии ИМБП РАН был разработан Метод определения функционального состояния окуломоторной системы с помощью компьютерных стимуляционных программ (Л.Н. Корнилова и соавт., патент ¹1454374). На рис. 1 представлен аппаратно-программный комплекс Окулостим [5], основу которого составляет персональный компьютер Pentium II или III, имеющий стандартный последовательный RS-232 порт и портативное автономное «Цифровое устройство регистрации сигналов ЭОГ», работающее на постоянном токе и передающее сигналы через инфракрасный оптический канал, который обеспечивает полную гальваническую развязку от компьютера, тем самым полностью исключая возможность воздействия электрического тока при обследовании.

Программа исследований следящей функции глаз включала следующие разделы: 1. Калибровка после 20 с темновой адаптации. Скачкообразное перемещение

Рис. 1. Аппаратно-программный комплекс с набором компьютерных стимуляционных программ, используемых при исследовании вестибулярной функции, межсенсорных взаимодействий и следящей функции глаз.

ЭОГ — электроокулография.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2004

35

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ

светлой точки размером около 1° (фовеальный стимул) из центральной позиции по горизонтали и вертикали в пределах ±10°. 2. Исследование спонтанной глазодвигательной активности (стабильность взора, плавающие и саккадические движения глаз, спонтанный нистагм и нистагм взора при центральном положении и крайних отведениях глаз) при закрытых и открытых глазах. 3. Исследование фиксационных поворотов глаз (саккадическая функция) при серии (от 6 до 9) скачкообразных перемещений точечной мишени размером около 1° в вертикальном и горизонтальном направлениях на безориентирном поле экрана в пределах 20°. 4. Исследование плавных следящих движений глаз за линейным и маятникообразным перемещением точечной мишени с частотой 0,3 Гц в вертикальном и горизонтальном направлениях на безориентирном поле. 5. Исследование оптокинетического нистагма при ретинальной оптокинетиче- ской стимуляции (РОКС). Последняя состояла из разного диаметра и разных по форме светлых пятен, движущихся либо по вертикали, либо по горизонтали на темном фоне всего экрана, размером 17—19 дюймов. 6. Исследование фиксационных поворотов глаз на фоне РОКС. 7. Исследование плавных следящих движений глаз на фоне РОКС. 8. Калибровка 2.

В рамках компьютерных стимуляционных программ имеются и чисто вестибулярные тесты на определение реактивности вестибулярного входа методом активных вращений головой с закрытыми и открытыми глазами, но в данной работе они не использовались.

Некоторые фрагменты характера зрительных стимуляционных тестов (фовеальные и фовеоретинальные стимулы) представлены на рис. 2.

Исследования проводили при неподвижной, фиксированной в вертикальном положении голове. При выполнении любого теста перевод взора осуществлялся всегда из центрального положения, служившего нулевой точкой отсчета. Вся информация фиксировалась компьютерной системой в цифровой форме на машинном носителе, затем переписывалась на дискету либо на диск. В процессе тестирования врач контролировал качество и характер глазодвигательных реакций. Обработка и анализ последних проводились с помощью специально разработанных компьютерных программ.

При обработке окулограмм оценивали характер и форму, амплитудные, частотные и скоростные параметры движений глаз, латентные периоды, фазовые сдвиги, отношения скорости движения зрительных стимулов к скорости движений глаз — коэффициент усиления оптоокуломоторных реакций, коэффициент эффективности слежения (отношение числа зрительных стимулов к числу глазодвигательных ответов). При математико-статистической обработке применялся критерий Стьюдента.

Наряду с математической обработкой данных проводилась и качественная оценка результатов обследования: нормальная реакция (80% и более глазодвигательных реакций в норме); хорошая реакция (100% глазодвигательных реакций в норме); плохая реакция (50% и более глазодвигательных реакций изменены по форме, регистрируются нистагм взора и дестабилизация глаз); очень плохая реакция (100% глазодвигательных реакций изменены по форме, разрушены, спонтанный нистагм).

Задачами исследований являлось:

определение состояния вестибулярной системы, межсенсорных взаимодействий и следящей функции глаз с помощью компьютерных стимуляционных программ у неврологических больных, предъявляющих жалобы на ощущение головокружения и нарушения равновесия;

уточнение топической диагностики изменений

âвестибулярной, зрительной и других отделах ЦНС с помощью комплексных компьютерных стимуляционных программ;

проведение с целью дифференциальной диагностики сравнительных исследований особенностей характеристик следящей функции глаз у неврологи- ческих больных с органическим и психогенным заболеванием ЦНС.

На кафедре неврологии ФППО ММА им. И.М. Се- ченова перед исследованием описанным выше методом было проведено обследование 25 больных, жалующихся на головокружение и нарушение равновесия.

Возраст больных составлял от 26 до 72 лет, средний — 51,2 года. Среди обследованных были 5 муж- чин и 20 женщин. Мужчины обследовались амбулаторно, женщины — в стационаре неврологической

Рис. 2. Зрительные стимулы, используемые в компьютерной программе.

36

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2004

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОЛОВОКРУЖЕНИЙ

Таблица 1. Балльные оценки ПВР у больных с органическим заболеванием ЦНС и здоровых испытуемых (М±σ)

 

Синдром

 

 

 

Личностная

Реактивная

Обследуемые

вегетативной

ÃÂÑ

Ñîí

Депрессия

тревога

тревога

 

дистонии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

С органическим

36,4±2,0*

29,7±3,3*

16,3±2,8

8,7±3,9

44,1±1,0*

46,3±1,0*

заболеванием ЦНС (n=13)

 

 

 

 

 

 

Здоровые (n=10)

25,0±1,5

0

22±2,0

6±2,9

38,0±0,6

36,0±0,8

 

 

 

 

 

 

 

Примечание. Здесь и в табл. 3 и 5: * — р<0,05.

Таблица 2. Исследование СГА и следящей функции глаз в отсутствие и на фоне РОКС у больных с органическим заболеванием ЦНС

Обследуемые

ÑÃÀ

ÔÏÃ

ÏÑ

ÎKÐ

Слежение

íà ôîíå ÐÎKÑ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

С хорошей реакцией

2

8

5

6

3

С плохой реакцией

11

5

8

7

10

 

 

 

 

 

 

клиники. У всех больных, за исключением 3, наряду с другими имелись жалобы на ощущение головокружения и нарушение равновесия. Из 25 больных у 13 (2 мужчин и 11 женщин) при неврологическом клиническом обследовании было диагностировано органическое заболевание ЦНС. У 12 пациентов (3 муж- чин и 9 женщин) имелось психогенное заболевание. У 9 лиц из этой группы диагностировалась вестибулопатия.

Исследование выраженности и характера психовегетативных расстройств (ПВР) проводилось с помощью разработанных в отделе патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М. Сеченова баллированных анкет: оценка выраженности синдрома вегетативной дистонии, оценка наличия гипервентиляционного синдрома (ГВС), оценка сна [3], оценка степени тревожности [8].

Результаты исследования больных с органическим поражением ЦНС

Неврологическое обследование

Анамнестические данные, неврологический статус, данные дополнительного обследования с применением МРТ подтвердили у 13 больных (2 мужчин и 11 женщин) наличие органического заболевания ЦНС. Средний возраст в этой группе был 53,5 года, средняя длительность заболевания — 1,9 года. У 6 из 13 больных диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия II стадии, причем у 2 на ее фоне определялись остаточные явления нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу. Тяжелую черепно-мозговую травму перенесли 2 больных. У 1 больного диагностирована вертебробазилярная недостаточность, доброкачественная внутричерепная гипертензия с застойными сосками на глазном дне, и одна больная страдала рассеянным склерозом, ведущим синдромом которого была атаксия.

Все больные предъявляли жалобы на ощущение головокружения (несистемное), неустойчивость при ходьбе. Эти жалобы появились с начала заболевания. У 5 больных, помимо этого, имелись хронические головные боли напряжения и мышечно-тонический

синдром на шейно-грудном уровне. В неврологическом статусе при визуальном обследовании нистагм отсутствовал, имелась асимметрия носогубных складок, симптомы орального автоматизма, парезы отсутствовали, но была асимметрия сухожильных рефлексов. Обследование выявило в этой группе больных выраженные ПВР, результаты анализа которых представлены в табл. 1.

Как видим, у больных с органическим заболеванием ЦНС по сравнению со здоровыми показатели ПВР достоверно преобладали.

Исследование вестибулярной функции, межсенсорных взаимодействий и следящей функции глаз с помощью компьютерных стимуляционных программ

Использование компьютерных тестов в данной группе больных позволило определить характер спонтанной глазодвигательной активности (СГА), оптокинетических реакций (ОКР), состояние саккадиче- ской функции (фиксационных поворотов глаз — ФПГ), функции плавного слежения (ПС) в отсутствие зрительных помех и на фоне РОКС. Результаты обследования представлены в табл. 2.

В группе больных с органическим заболеванием ЦНС преобладали плохие и очень плохие реакции. СГА только в 2 случаях была нормальной. В 11 случаях регистрировались резкое повышение спонтанной микросаккадической активности, дестабилизация взора, спонтанный нистагм и нистагм взора при крайних отведениях глаз. Саккадическая функция (ФПГ) в отсутствие зрительных помех (темный экран компьютерного монитора) была сохранена у 8 больных из 13. У 5 больных следящие реакции были нарушены: взор устанавливался на зрительной мишени при помощи корригирующих саккад. При исследовании функции плавного слежения в безориентирном поле соотношение больных было обратным: у 5 больных реакции были нормальны, а у 8 нарушены, т.е. взор отслеживал движение зрительной мишени не плавно, а используя набор макросаккадических движений. По характеру оптокинетических реакций на РОКС обследуемые больные разделились практически поровну.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2004

37

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ

Наибольший интерес в группе больных с органи- ческим поражением ЦНС представляют данные относительно слежения на фоне РОКС. Из 13 больных у 10 показатели слежения на фоне РОКС резко ухудшились, а у 3 из этих 10 следящая функция была полностью разрушена: вместо ФПГ и ПС наблюдались хаотиче- ские движения глаз. Зарегистрированный спонтанный нистагм и нистагм взора, ухудшение следящей функции глаз на фоне РОКС указывают на центральную вестибулярную дисфункцию, обусловленную нарушением зрительно-вестибулярного взаимодействия, вес- тибулярно-мозжечковых, вестибулярно-ретикулярных связей, что лежит в основе головокружения и нарушения равновесия у больных данной группы.

Улучшение показателей слежения на фоне РОКС у 3 больных, ранее на основании данных клинического неврологического обследования отнесенных к группе с органическим поражением ЦНС, позволяет нам предполагать наличие у них незначительного — в стадии компенсации органического очага в ЦНС.

Результаты исследования больных с психогенным заболеванием нервной системы (неврозы, невротическое развитие личности)

Неврологическое обследование

Группа с психогенным заболеванием нервной системы состояла из 12 больных (средний возраст 38,6 года). У этих пациентов, помимо других жалоб (характерных для больных с ПВР), имелись жалобы на ощущение головокружения, особенно при резкой перемене положения, непереносимость высоты, ка- челей, духоты, жары, у части больных имело место укачивание в транспорте. Непереносимость транспорта (болезнь движения) отмечалась с детства.

Клиническое обследование пациентов данной группы не выявило органического заболевания ЦНС. У 9 больных диагностирована вестибулопатия, у 2 со склонностью к липотимическим состояниям. Вестибулопатия сочеталась с ГВС, хроническими или эпизодиче- скими головными болями напряжения, мышечно-то- ническими и миофасциальными синдромами на шей- но-грудном уровне и в области головы. У 3 больных жалоб на головокружение не было, но имелись пани- ческие атаки и мигренозные головные боли. Степень ПВР в сравнении со здоровыми представлена в табл. 3.

По результатам исследования психовегетативного статуса с помощью анкет группа больных с психо-

генным заболеванием ЦНС достоверно отличалась от здоровых.

Исследование вестибулярной функции, межсенсорных взаимодействий и следящей функции глаз с помощью компьютерных стимуляционных программ

Результаты исследования больных данной группы с помощью стимуляционных компьютерных тестов представлены в табл. 4.

Из табл. 4 видно, что хорошие и очень хорошие реакции в данной группе пациентов встречались гораздо чаще, чем плохие. При исследовании СГА из 12 пациентов только у 5 наблюдалась дестабилизация глаз, связанная с увеличением медленного дрейфа, появлением большого числа микросаккадических движений, а у 3 из них даже периодически наблюдался спонтанный нистагм. У этих 5 больных в условиях безориентирного поля была нарушена следящая функция глаз (ФПГ и ПС), а также ОКР.

Наибольший интерес в данной группе больных представляют данные зрительного слежения на фоне зрительных помех (РОКС). У всех 5 больных с неудовлетворительным слежением в отсутствие зрительных помех следящая функция глаз либо существенно улуч- шалась, либо полностью восстанавливалась. Из 12 больных с психогенным заболеванием ЦНС только у одного произошло ухудшение показателей зрительного слежения на фоне РОКС. Полученные результаты позволяют предположить наличие у него и органического заболевания ЦНС.

Сопоставление с клиникой показало, что у части больных (5 из 12), у которых клинически выявлялась вестибулярная дисфункция (вестибулопатии), при обследовании с помощью компьютерных стимуляционных программ диагностировалась центральная вестибулярная недостаточность. Сделать это предположение позволили данные о нормализации следящей функции глаз на фоне зрительных помех.

У 7 больных этой группы с жалобами на головокружение и имевших диагноз вестибулопатии, вестибулярной дисфункции не обнаружено. Не выявлено субклинической вестибулярной дисфункции и у 3 больных без жалоб на головокружение, но имевших панические атаки и мигрень. Таким образом, при ощущении головокружения у больных с ПВР невротиче- ской природы можно в ряде случаев выявить цен-

Таблица 3. Балльные оценки ПВР у больных с психогенным заболеванием ЦНС и здоровых испытуемых (М±σ)

 

Синдром

 

 

 

Личностная

Реактивная

Обследуемые

вегетативной

ÃÂÑ

Ñîí

Депрессия

тревога

тревога

 

дистонии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

С психогенным

34,8±1,7*

39,3±4,1*

19,9±2,6

7±3,2

51,3±1,0*

44,3±1,2*

заболеванием (п=12)

 

 

 

 

 

 

Здоровые (n=10)

22±2,0

0

22±2,0

6±2,9

38,0±0,6

36,0±0,8

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 4. Исследование СГА и следящей функции глаз в отсутствие зрительных помех и на фоне РОКС у больных с психогенным заболеванием ЦНС

Обследуемые

ÑÃÀ

ÔÏÃ

ÏÑ

ÎKÐ

Слежение

íà ôîíå ÐÎKÑ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

С хорошей реакцией

7

8

7

6

11

С плохой реакцией

5

4

5

5

1

 

 

 

 

 

 

38

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2004

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОЛОВОКРУЖЕНИЙ

Таблица 5. Сравнительный анализ ПВР у больных с органическим и с психогенным заболеванием ЦНС (M±σ)

 

Средний

 

Синдром

 

 

 

Личностная

Реактивная

 

Длительность

вегетативной

ÃÂÑ

Ñîí

Депрессия

Больные

возраст,

заболевания

дистонии

 

 

 

тревога

тревога

 

ãîäû

 

 

 

 

 

 

 

 

 

баллы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

С органическим

51,2

1,9 ãîäà

36,4±2,0

29,7±2,2

16,3±2,8

8,7±3,9

44,1±1,0

46,3±1,0

заболеванием ЦНС

 

 

 

 

 

 

 

 

(n=13)

 

 

 

 

 

 

 

 

С психогенным

36,8

С детства

34,8±1,7

39,3±1,5*

19,9±2,6

7,0±3,2

51,3±1,0*

44,3±1,2

заболеванием ЦНС

 

 

 

 

 

 

 

 

(n=12)

 

 

 

 

 

 

 

 

тральную вестибулярную дисфункцию, но она не носит грубого характера и исчезает при применении функциональной пробы (слежение на фоне РОКС). У части больных ощущение головокружения не связано с наличием вестибулопатии.

Cравнительный анализ результатов исследования больных с органическим и с психогенным заболеванием ЦНС

Сравнение неврологического статуса выделенных групп показало, что у больных первой из них имеются неврологические симптомы, свидетельствующие об органическом заболевании мозга, во второй преобладают ПВР. Результаты сравнительного анализа этих расстройств у больных с органическим и с психогенным заболеванием ЦНС представлены в табл. 5.

Из этих данных следует, что больные с органиче- ским страданием были старше и имели меньшую дли-

тельность заболевания, у них хуже сон. Во второй группе ПВР были более выражены, достоверно выше оказались ГВС и личностная тревога.

Нативные кривые ПС и ФПГ у больных с психогенным и с органическим поражением ЦНС в отсутствие и на фоне зрительных помех, полученные с помощью компьютерных программ, представлены на рис. 3. Данные этого рисунка подтверждают представленные в табл. 2 и 4. Записи электроокулограммы четко демонстрируют ухудшение ФПГ и ПС на фоне РОКС у больных с органическим и их улучшение у больных с психогенным заболеванием ЦНС.

Математико-статистическая обработка результатов компьютерных тестов, представленная на рис. 4, также демонстрирует различия в точностных, скоростных и временных параметрах слежения между изу- ченными группами и зависимость их от наличия или отсутствия зрительных помех. Достоверное улучшение

Рис. 3. Следящая функция глаз у неврологических больных с органическим и c нейровегетативным (психогенным) заболеванием ЦНС.

1 — стимул; 2 — электроокулограмма.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2004

39

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ

Рис. 4. Временные, точностные и скоростные показатели (M±σ) следящей функции глаз у неврологических больных с органическим (заштрихованные столбцы) и с нейровегетативным — психогенным (светлые столбцы) поражением ЦНС.

* — p<0,05.

(уменьшение) латентного времени саккад, особенно на фоне РОКС, выявлено в группе с психогенным заболеванием ЦНС по сравнению с группой органи- ческого поражения ЦНС; в последней также отмече- но достоверное ухудшение саккадической функции глаз (уменьшение амплитуды саккад) на фоне РОКС. Статистически достоверное снижение скорости медленного слежения и коэффициента усиления следящих оптомоторных реакций в группе с органическим поражением ЦНС на фоне РОКС свидетельствует о прогностической значимости компьютерных тестов и возможности проведения дифференциальной диагностики у неврологических больных с органическим и

ñпсихогенным заболеванием ЦНС.

Âсвязи со снижением точности зрительного слежения и переходом его систем на новую стратегию слежения (корригирующие саккады) время, необходимое для рассматривания и распознавания цели и установки взора на мишенях, существенно возрастает. Так, в группе с органическим поражением ЦНС на фоне РОКС время на выполнение теста увеличи- вается в 3 раза и более, что приводит к снижению частоты стимулов, которые система способна отслеживать (коэффициент эффективности слежения уменьшался с 1 до 0,6).

Таким образом, применение компьютерных стимуляционных программ позволило выявить специфи- ческие, важные для дифференциальной диагностики изменения спонтанных и зрительно индуцированных глазодвигательных реакций у больных с органическим и с психогенным заболеванием ЦНС:

— нарушения фиксации взора (дестабилизация глаз, связанная с увеличением медленного дрейфа, появлением большого числа саккадических движений, а также спонтанного нистагма);

— нарушения точности саккадического слежения и развитие новой стратегии саккадического слежения с уменьшением амплитуды первого — основного

скачка и дополнительными саккадами, постоянно приближающими взор к цели;

— глубокие нарушения реакций медленного слежения вплоть до их полного разрушения и с переходом систем плавного зрительного слежения на стратегию саккадического аппроксимирования, при которой взор приближается к мишени, используя набор саккадических движений.

Заключение

Полученные результаты показали, что при органическом заболевании ЦНС, несмотря на относительную сохранность зрительной функции в условиях отсутствия зрительных помех, на фоне РОКС имеют место достоверное снижение точностных и скоростных возможностей, а в ряде случаев и полный распад различных форм зрительного слежения.

Невыполнимость тестов на зрительное слежение в условиях зрительных помех (на фоне РОКС) при органических поражениях ЦНС свидетельствует о нарушении центральных механизмов вестибулярной системы, проявляющемся в изменениях характера вестибулозрительных взаимодействий, в основе которых лежит нарушение вестибулярномозжечковых и вестибулярно-ретикулярных связей. Такие расстройства отмечены у 85% больных. У них были диагностированы дисциркуляторная энцефалопатия II—III степени в сочетании c гипертони- ческой болезнью II—III степени, рассеянный склероз, остаточные явления тяжелой черепно-мозго- вой травмы. У 15% больных этой группы при применении РОКС зафиксированы положительные реакции (у одного из них был давний инсульт, у другого — доброкачественная гипертензия). Относительную сохранность показателей следящей функции глаз на фоне РОКС у этих пациентов можно объяснить наличием не очень грубого — компенсированного органического процесса.

40

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2004

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОЛОВОКРУЖЕНИЙ

В группе больных с психогенным заболеванием нервной системы, предъявлявших жалобы на головокружение, имелись затруднения при выполнении задач на слежение в безориентирном поле, что указывало на некоторую центральную вестибулярную дисфункцию, однако при проведении РОКС либо улучшался характер следящей функции глаз (у 43%), либо она восстанавливалась до нормы (у 55,5%). У 35% обследованных, жаловавшихся на ощущение головокружения, с клиническим диагнозом «вестибулопатия» вестибулярной недостаточности не обнаружено. Эти данные свидетельствуют о том, что для подтверждения клинического ощущения головокружения необходимы детальные инструментальные исследования. У больных без жалоб на головокружение состояние вестибулярной функции и межсенсорного взаимодействия оказалось нормальным.

Сопоставление результатов исследования больных с органическим и с психогенным заболеванием ЦНС показало, что наиболее информативной пробой для определения вестибулярной дисфункции и нарушения межсенсорных взаимоотношений является тест на слежение в условиях отсутствия и на фоне РОКС. Это заключение убедительно подтверждается и литературными данными. Так, в ряде нейрофизиологических исследований указывается на прямое участие зрительных сигналов в модуляции ответов вестибулярных ядер [2, 13, 19]. В частности, исследования, проведенные с использованием оптокинетической стимуляции, показали, что оптокинетические раздражения адресуются вестибулярным ядрам и участвуют в формировании следящей функции глаз [9, 17]. В работах F. Guedry [14] было показано, что слежение у здоровых людей происходит существенно лучше при наличии зрительной фоновой среды, чем без нее. При повреждении мозжечка, нарушении вестибуломозжечковых синергий

картина совершенно обратная: слежение существенно ухудшается на фоне POKC [4, 14].

Можно предположить, что у обследованных нами больных психогениями имела место сенсорная депривация, приведшая к понижению уровня спонтанной нейрональной активности вестибулярного ядерного комплекса. Дополнительные сенсорные стимулы в виде РОКС, воздействуя на вестибулярные ядра и другие интегративные структуры мозга и активизируя их, улучшали характеристики следящей функции глаз.

Применение компьютерных стимуляционных тестов, входящих в аппаратно-программный комплекс, продемонстрировало перспективность метода для объективизации субъективных жалоб неврологических больных, повышения точности топической и дифференциальной диагностики органических и психогенных заболеваний ЦНС. Наиболее информативными в дифференциальной диагностике органических и функциональных нарушений ЦНС являются характеристики следящих движений глаз в отсутствие и при нали- чии зрительного фона — РОКС.

Выводы

1.Использование компьютерных стимуляционных программ позволяет при наличии головокружения у больных выявить роль в его патогенезе вестибулярной системы и взаимодействующих с ней других структур ЦНС.

2.Качественные и количественные характеристики следящей функции глаз при наличии и в отсутствие зрительного фона дают возможность дифференцировать церебральный органический процесс и психогенное заболевание ЦНС.

3.Метод позволяет диагностировать субклиниче- скую церебральную вестибулопатию.

ЛИТЕРАТУРА

1.Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдро11. Buttner U., Buttner-Ennever J. Present concepts of oculomotor or-

мы. М: Медицина 1990.

2.Бродал А., Вальберг Ф., Помпеано О. Вестибулярные ядра. Связи, анатомия, функциональные корреляции. Пер. с англ. M: Наука 1966.

3.Вейн A.M. Вегетативные расстройства (клиника, диагностика, лечение). Медицинское информационное агентство М 2000.

4.Дикс M.P., Худ Дж. Д. Головокружение. Пер. с англ. М: Медицина 1987.

5.Доценко В.И., Корнилова Л.Н., Малахов С.В. и др. Перспектива использования аппаратно-программного комплекса «Окулостим» в неврологии, реабилитации и космической медицине. Всероссийская конференция по биомеханике, 7-я. Нижний Новгород 2002; 125.

6.Левашов М.М. Нистагмометрия в оценке состояния вестибулярной функции. Л: Наука 1984.

7.Райцес B.C. Нейрофизиологические механизмы взаимодействия вестибулярной системы с другими сенсорными системами. Косм биол 1974; 8: 5: 3—11.

8.Соловьева А.Д., Данилов А.Б., Хасиенкова Н.Б. Методы исследования вегетативной нервной системы. В кн.: Вегетативные расстройства. М 2000.

9.Barmin V.A., Kreidich Yu.V., Kozlovskaya I.B. Influence of optokinetic stimulation and immersion on eye-head coordination in man. The physiologist 1983; 26: 6: 83—85.

10.Barnes G.R., Benson A.J., Prior A.R.J. Visual-vestibular interaction in the control of eye movement. Aviat Space Environm Med 1988; 62:

3:201—205.

ganization. Neuroanatomy of the oculomotor system. Ed. ButtnerEnnever. 1988; 3—23.

12.Cohen Â., Henn V. Unit activity in the pontine reticular formation associated with eye movements. Brain Res 1972; 46: 403—410.

13.Cohen Â., Henn V., Raphan Ò., Dennett D. Velocity storage, nystagmus, and visual-vestibular interactions in humans. Ann NY Acad Sci 1981; 374: 421—433.

14.Guedry F.E., Davenport K.S., Brewton C.B., Turnspeed G.T. The pendular eye tracking test under two background viewing conditions. Naval Aeroscopic Medical Research Laboratory. Pensacola, Florida 1979.

15.Ito M. The vestibulo-cerebellar relationships: vestibulo-ocular reflex arc and flocculus. In: The vestibular system. Ed. R. Naunton. New York, London: Academic Press 1975.

16.Kato J., Watanabe Y., Nakamura T. Clinical significance of electronystagmography. Auris Nasis Larynx 1986; 13: 2: 171.

17.Kornhuber H.D., Fonseca J. Optovestibular integration in the cat’s cortex: a study of sensory convergence on cortical neurons. The Oculomotor System. Ed. M.B. Bender. New York: Hoeber 1964; 239— 279.

18.Kornhuber H.D. Vestibular System. Berlin 1974; part 2: 193—232, 581—615.

19.Lorente de No R. Vestibulo-ocular reflex arc. Arch Neurol Psychiat 1933; 30: 245—291.

20.Welch R.B., Warren D.H. Intersensory interactions. In: Handbook of perception and human performance. NY 1986; 1: 35: 25—41.

Поступила 01.04.03

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2004

41

Соседние файлы в папке 2004