Журнал неврологии и психиатрии / 2004 / NEV_2004_05_03

Важной особенностью непсихотического синдрома отмены алкоголя, отличающей его от делириозной формы, является отсутствие помрачения сознания. Тяжелые же формы алкогольных психозов связаны с выключением сознания. Поскольку при синдроме отмены алкоголя обнаруживаются признаки церебральной тканевой гипоксии [20], мы предположили, что нарушение сознания в этом случае может быть связано с изменениями гемодинамики шокового генеза. Настоящее исследование направлено на проверку этого предположения.

Материал и методы

В разных стационарах и диспансерных учреждениях Санкт-Петербурга наблюдали 157 мужчин, страдавших алкоголизмом. В числе обследованных были 30 больных 20—59 лет с непсихотическим абстинент-

© Л.П. Галанкин, Г.А. Ливанов, 2004

ным алкогольным синдромом, 22 пациента в возрасте 20—59 лет с синдромом отмены алкоголя с классическим делирием (АД) и 105 пациентов в возрасте 29—60 лет с синдромом отмены алкоголя с делирием в тяжелой форме (ТАД) [5].

Больные с ТАД дополнительно были разделены по тяжести состояния на следующие группы: с крайне тяжелым состоянием (I-ТАД) — 25 пациентов (в 19 случаях был сопор, в 6 — кома); с тяжелым состоянием (II-ТАД) — 57 пациентов (мусситирующий делирий с периодами оглушенности); больные в состоянии средней тяжести (III-ТАД) — 23 пациента (картина профессионального делирия).

Обследование больных проводили при поступлении под наблюдение (1-е), повторно — после купирования психоза или острейшего периода абстиненции (2-е).

Контрольную группу составили 10 здоровых мужчин в возрасте 20—59 лет.

Психиатрическое обследование больных сочетали с подробным изучением системы кровообращения.

Системную гемодинамику, распределение жидкости в организме исследовали с помощью компьютеризированно-

го реоанализатора КМ-АР-01 Диамант по стандартной методике интегральной реографии тела и интегральной двух- частотной импедансометрии [3, 6]. Количественную оценку микроциркуляции проводили путем внутривенного введения эритроцитов, меченных 51Cr, с последующим измерением интенсивности радиоактивного излучения проб крови [21]. Капиллярный кровоток исследовали методом капилляроскопии конъюнктивы с помощью щелевой лампы ЩЛ-56, внутрисосудистый кровоток оценивали по классификации V. Bjork и соавт. [18]. Объем плазмы и объем циркулирующей крови у больных с ТАД определяли по степени разведения красителя Т-1824 (эванс синий) путем спектрометрического определения его концентрации в венозной крови через 10 мин после внутривенного введения [19]. Объем эритроцитной массы рассчитывали по гематокриту венозной крови [16]. Общую активность лактатдегидрогеназы в сыворотке крови измеряли с помощью теста Варбурга [22]. Исследование концентрации калия и натрия в плазме крови и эритроцитах проводили методом плазменной фотометрии [7], определение кислотно-щелочного равновесия артериальной крови на аппарате микро-Аструп [1].

Полученные количественные показатели подвергали статистическому анализу с помощью математических способов вычисления коэффициента достоверности их разли- чий [2] и программы Statistica версия 5.0 непараметрическими методами Sign Test и Mann — Whitney U-Test.

Результаты

Полученные в настоящем исследовании результаты обобщены в табл. 1 и 2.

Показатель рН артериальной крови на высоте ТАД измеряли у 86 больных. Из них у 46 (53,4%) был субкомпенсированный алкалоз, у 8 (9,3%) — ацидоз, у остальных рН был нормальным. Величина рН при I-ТАД оказалась большей (р≤0,016), чем при III-ТАД, а при II-ТАД — большей (р≤0,019), ÷åì ïðè III-ÒÀÄ.

Гематокрит на высоте I-ТАД составил 40,25±6,95, после купирования психоза — 40,25±6,63. Методом парных сравнений дисперсии [3] было установлено, что при I-ТАД он ниже (р≤0,038), чем при II-ТАД (37,53±9,04 и 40,31±5,64 соответственно).

Одним из основных показателей кислотно-щелоч- ного равновесия является ВЕ — избыток или дефицит оснований. Величина ВЕ соответствует количеству сильного основания, которое необходимо для приведения рН 1 л крови к величине 7,40 при рСО2 40 мм рт.ст. и температуре 37 °С. В диагностическом отношении снижение ВЕ отражает степень метаболиче- ского сдвига в сторону ацидоза. Показатель ВЕ на высоте ТАД был достоверно ниже, чем сразу после купирования психоза, что свидетельствовало о тенденции к метаболическому ацидозу в пике заболевания. Дефицит ВЕ в пределах от –2,6 до –8,6 ммоль/л был у 34 больных. У 41 больного ВЕ был в пределах нормы — от –2,4 до +2,3 ммоль/л. У 11 больных зафиксирован избыток ВЕ от –2,5 до 11,8 ммоль/л. Общая активность лактатдегидрогеназы в сыворотке крови, оцененная у 52 больных на высоте ТАД, была выше (р≤0,002), чем в контрольной группе. Концентрацию К+ è Na+ в плазме крови и эритроцитах определяли у 86 больных на высоте ТАД и у 68 после его купирования. Можно говорить о тенденции к уменьшению содержания Na+ по мере утяжеления течения психоза: при I-ТАД оно было меньшим (р≤0,01), чем при III-ТАД. Концентрация К+ на высоте TАД была

ниже нормы и ниже (р≤0,0052), чем при повторном измерении. Содержание К+ в эритроцитах по мере утяжеления психоза обнаруживало тенденцию к снижению: при I-ТАД и II-ТАД оно было достоверно меньшим, чем при III-ТАД (р≤0,01 è ≤0,03 соответственно).

Кроме параметров, представленных в табл. 1 и 2, у 11 больных с ТАД исследовали микроциркуляцию крови. Через 10 мин после внутривенного введения эритроцитов, меченных 51Cr, рассчитанный объем эритроцитов составил 1718,3±409,4 мл, а через 60 мин увели- чился до 1921,8±467,4 мл (р≤0,0025). Это свидетельствует о «секвестрации», депонировании 208,1±103,9 мл (10,8±3,9%) эритроцитов в емкостных сосудах, что приводило к замедлению их эффективной циркуляции в сердечно-сосудистой системе. После купирования делирия «секвестрация» эритроцитов уменьшилась до 110,00±32,26 мл, или 5,5±2,4% (р≤0,076). При капилляроскопии конъюнктивы агрегация эритроцитов имела тенденцию (р≤0,073) к увеличению на высоте психоза до 2,0±0,6 балла, а после его купирования уменьшилась до 1,5±0,5 балла.

Обсуждение

При абстиненции, а еще более при классическом алкогольном делирии отмечена гипердинамическая реакция сердечно-сосудистой системы. Так, коэффициент резерва, отражающий отношение фактического минутного объема кровообращения к должному, при делирии был выше, чем при абстиненции. Во время делирия снижалось общее периферическое сопротивление сосудов. Следует полагать, что его уменьшение ниже нормы связано не столько с рефлекторным расширением периферических сосудов, сколько с внезапным увеличением сброса крови через артериовенозные шунты.

Установлено, что с момента развития классиче- ского делирия возникала внезапная декомпенсация системной гемодинамики, проявлявшаяся уменьшением объема кровообращения (минутного объема, коэффициента резерва) при возрастании метаболи- ческих потребностей (при стандартной физической пробе). Вероятной причиной уменьшения объема кровообращения при увеличении частоты сердечных сокращений (ЧСС) явились задержка крови в емкостных сосудах и замедление ее возврата к сердцу. Это не противоречит физиологическим положениям. Так, удельный вес факторов, приводящих к дисбалансу сердечного выброса и венозного возврата во время сердечно-сосудистых реакций, пока неясен. На основании данных о депонирующей функции сосудов малого круга кровообращения предполагается, что наибольшее значение при этом имеют сдвиги гемодинамики малого круга. Дефицит сердечного выброса принято связывать с депонированием крови в малом круге, что уменьшает ее венозный возврат из малого в большой круг кровообращения. Это тем не менее не исключает участия в гемодинамических сдвигах и других факторов, например шунтирования кровотока через бронхиальные сосуды из малого круга кровообращения в большой [11]. Важно, что после купирования психоза несоответствие между возросшими ме-

должный

покой

ðдолжный — покой

нагрузкa

pпокой — нагрузка

KÐ, %:

покой

нагрузка

ðпокой — нагрузка

KИТ покоя

ÎÏÑÑ, äèí·ñì–5·ñ

Объем внеклеточной жидкости, л:

должный

реальный

ðдолжный — реальный

ÎÎÆ, ë:

должный

реальный

ðдолжный — реальный

Объем внутриклеточной жидкости, л:

должный

реальный

ÎÖK, ë:

таболическими потребностями и их циркуляторным обеспечением исчезало.

Увеличение во время психоза объема внутриклеточной жидкости с уменьшением объема внеклеточ- ной жидкости, вероятно, является следствием роста объема фильтрации жидкости из сосудов в клеточное пространство. Считается, что сдвиги коэффициента капиллярной фильтрации контролируются работой прекапиллярных сфинктеров (распределителей кровотока) и их дилатация приводит к увеличению коэффициента фильтрации [11].

Наблюдавшееся при алкогольном делирии рассогласование во взаимодействии разных отделов сер- дечно-сосудистой системы приводило ко все большему отклонению от физиологического оптимума таких интегративных величин, как артериальное давление (АД) и коэффициент Аллг¸вера — отношение ЧСС к систолическому АД. При делирии резко возрастала изменчивость абсолютных величин АД, у больных встречалась нормо-, гипер- и гипотензия. На высоте ТАД дисперсия величин АД была достоверно большей (р≤0,001 при F=6,2), чем на высоте алкогольной абстиненции, когда отмечалась нормо- и гипертензия, но не было гипотонии. Гипотония >90 мм рт.ст. при I-ТАД встречались чаще (р≤0,02), чем при III-ТАД. Известно, что подобная динамика расстройств регуляции системного АД присуща шоково-

му процессу, который вначале (ввиду гиперкатехоламинемии) может сопровождаться нормо- и гипертензией, но при неблагоприятном течении завершается падением системного давления крови [15].

Коэффициент Аллг¸вера был предложен для оценки состояния кровообращения при геморрагическом шоке, но в дальнейшем оказался применим для определения степени гемодинамических нарушений и при инфекционном шоке [13, 14]. На высоте ТАД и классического делирия этот коэффициент был выше (р≤0,001 è ≤0,025 соответственно), чем на высоте абстиненции. При этом на высоте III-ТАД у 8,6% больных (2 из 23) он превысил 1,0 и ни в одном из случа- ев не достигал значения 1,5; на высоте II-ТАД у 21% (12 больных из 57) превышал 1,0, из них у одного больного превысил 1,5; на высоте I-ТАД у 36% больных (9 из 25) коэффициент Аллг¸вера превышал 1,0, причем у 5 был выше 1,5. После купирования психоза значимое различие величин этого коэффициента между разными видами делирия и абстиненцией утра- чивалось.

При ТАД, несмотря на отсутствие глубоких волемических расстройств, развивались грубые нарушения капиллярного кровотока. У всех обследованных с помощью капилляроскопии больных с ТАД обнаружено «гранулирование» тока крови в капиллярах, артериолах, венулах, когда были видны участки про-

зрачной плазмы между скоплениями, агрегатами эритроцитов.

Результаты применения радиоизотопного метода подтвердили явление депонирования части крови, т.е. замедление ее тока, в емкостных сосудах при делирии и включение этой части крови в эффективную, «быструю» циркуляцию после купирования психоза.

Циркуляторные расстройства сопровождались несоответствием между клеточным энергогенезом и функцией сосудистой системы по транспорту кислорода, что подтвердилось обнаружением метаболиче- ского клеточного ацидоза, компенсируемого дыхательным алкалозом при ТАД. То, что причиной клеточного ацидоза явился дефицит кислорода, подтвердило повышение активности общей лактатдегидрогеназы. Известно, что последнее расценивается как следствие истощения энергетических ресурсов клеток при гипоксии [10]. С энергетическим дефицитом можно связать тенденцию к снижению концентрации клеточного К+, изменению концентрации Na+ в плазме крови и эритроцитах, что подобно нарушениям в условиях гипоксии.

Таким образом, возникновение алкогольного делирия знаменовалось не только психомоторным возбуждением, гиперактивностью, но и гемодинамиче- ской реакцией, нарушающей согласованность цирку- ляторно-метаболических процессов и приводящей к несоответствию между возросшими метаболическими потребностями и их циркуляторным обеспечением. С усугублением алкогольного делирия тяжесть системных гемодинамических, микроциркуляторных, метаболических и энергетических нарушений нарастала. При неблагоприятном течении психоза гипердинамическая реакция сердечно-сосудистой системы сменялась гиподинамической, завершаясь падением системного АД, угрожая жизни. По мере утяжеления гемодинамиче-

ских расстройств нарушение сознания проходило путь от помрачения без оглушения при классическом делирии до помрачения с оглушением при его тяжелых формах. При I-ТАД расстройства сознания углублялись до сопора и комы. Такая динамика представляется неслучайной, так как «нарушение сознания — важнейший общемозговой симптом. Его длительность и глубина, состояние жизненных функций (дыхание, кровообращение), рефлексов, двигательной и речевой активности характеризуют степень выключения сознания (сомнолентность, оглушенность, сопор, кома легкой, средней и тяжелой степени), наличие психомоторного возбуждения, продуктивных нарушений (делирий, онейроид, аменция)» [9]. Кроме того, известно, что расстройство сознания является косвенным признаком нарушения микроциркуляции [14].

Как следует из результатов проведенного исследования, при алкогольном делирии обнаружены клини- ческие и гемодинамические расстройства, подобные шоковому процессу [4]. Некоторые особенности расстройства кровообращения при алкогольном делирии были более всего сходны с нарушениями гемодинамики, характерными для септического шока [8]. При этом для септического шока «нарушение психического состояния представляет собой важный симптом. Отмечается их разнообразный характер — от легких нарушений, беспокойства до бреда и комы» [12].

Таким образом, при синдроме отмены алкоголя с делирием установлен ряд нарушений гемодинамики сходных с шоковым процессом. Сопровождающие алкогольный делирий нарушения гемодинамики, вероятно, участвовали в формировании расстройства сознания. Обнаруженные факты могут способствовать рационализации и индивидуализации лечения больных алкогольным делирием, особенно при его тяжелых формах.

ЛИТЕРАТУРА

1.Агапов Ю.А. Кислотно-щелочной баланс. М 1968.

2.Венчиков А.И., Венчиков В.А. Основные приемы статистической обработки результатов наблюдений в области физиологии. М: Медицина 1974.

3.Волков Ю.Н., Большов В.М., Сингаевский С.Б. и др. Комплексная оценка функционального состояния систем кровообращения и дыхания методом интегральной реографии тела: Методические рекомендации. МЗ РСФСР. М 1989.

4.Галанкин Л.Н., Ливанов Г.А. Непсихотический и делириозный синдром отмены алкоголя. Концепция формирования и лече- ния. Ст-Петербург 2003.

5.Качаев А.К., Иванец Н.Н., Шумский Н.Г. В кн.: Алкоголизм. Руководство для врачей. Под ред. Г.В. Морозова, В.Е. Рожнова, Э.А. Бабаяна. Металкогольные (алкогольные) психозы. М: Медицина 1983; 225—307.

6.Комплексная оценка состояния кровообращения и дыхания с помощью метода интегральной реографии тела: Методические рекомендации. Ст-Петербург 1992.

7.Крохал¸в А.А. Водный и электролитный обмен. М: Медицина 1972.

8.Лыткин М.И., Костин Э.Д., Костюченок А.Л., Терешин И.М. Септический шок. Л: Медицина 1980.

9.Методы исследования в невропатологии. Под ред. Б.С. Агте. Киев: Здоровь’е 1981.

10.Михеев В.С. Медицинская биология и генетика клетки (в трех частях). Ст-Петербург 1999.

11.Основы физиологии человека: учебник для высших учебных заведений. Под ред. Б.И. Ткаченко. Ст-Петербург: Международный фонд истории науки 1994; 1.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2004

12.Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия. София: Медицина и физкультура 1977.

13.Пэун Л. Интенсивная терапия при инфекционных заболеваниях. Пер. с румынского. Бухарест: Медицина 1974.

14.Шустер Х.П., Шенборн Х., Лауэр Х. Шок. М: Медицина 1981.

15.Шутеу Ю., Бэнозилэ Т., Кафрицэ А. и др. Шок. Терминология и классификация, шоковая клетка, патофизиология и лечение. Бухарест: Военное èçä-âî 1981.

16.Albert S.N. Blood volume and extracellular fluid volume. C. Tomas. Springfield 1971; 108.

17.Allgöver M., Gruber U.F. Die Rolle von Leber und Darm in Schock. Schweis Med Wachr 1965; 95: 1087—1092.

18.Bjork V.O., Intoni F., Nordlung S. Correlation between sludge in the bulbar conjunctiva and the mesentery. Ann Surg 1964; 159: 3: 428— 431.

19.Root W.C., Roughton F.J., Gregersen M.T. Simultaneous determinations of blood volume by CO and dye (T-1894) inter various conditions. Am J Physiol 1946; 146: 739.

20.Schnaberth G., Gell G., Jaklitsch H. Entgleisung des Säure-Basen- Gleichgewichtes im Liqor Cerebrospinallis beim Dilirium Tremens. Arch Psychiat Nervenkr 1972; 215: 4: 417—427.

21.Tanaka T., Bennett L.R., Sherman P.H. et al. Experimental techniques for the prevention of erythrocytes in extracorporeal circulation. J Thorac Cardiov Surg 1965; 49: 2: 275—282.

22.Warburg O. Wasserstoffubertragende Fermente. Berlin: Werner Saenger 1948.

Поступила 11.11.03

19