Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
14
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
370.13 Кб
Скачать

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Острые реакции на стресс у детей и подростков в условиях чрезвычайных ситуаций

З.И. КЕКЕЛИДЗЕ, А.А. ПОРТНОВА, С.В. ШПОРТ, Т.Н. САВВИНА, Г.В. ПЕВЦОВ, О.В. СЕРЕБРОВСКАЯ

Acute stress reactions in children and adolescents in emergency situations

Z.I. KEKELIDZE, A.A. PORTNOVA, S.V. SHPORT, T.N. SAVVINA, G.V. PEVTSOV, O.V. SEREBROVSKAYA

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва; Национальный центр медицины, Якутск

Психолого-психиатрическое обследование с оказанием медико-психологической помощи было проведено у спасенных во время пожара 48 детей и подростков в возрасте 9—18 лет (средний возраст — 15±2,2 года). Обследование проводилось на 2—7-е сутки после происшествия. Диагностика ОРС проводилась на основе критериев DSM-IV-TR с выявлением 4 групп симптомов: повторного переживания травмы; симптомов избегания; повышенной возбудимости; диссоциативных симптомов. В ходе исследования использовались адаптированный для данной работы опросник, разработанный на основе «Полуструктурированного интервью для оценки травматиче- ских переживаний детей», а также рисунки детей. Наиболее часто (79,2%) выявлялись симптомы повторного переживания травмы. Симптомы избегания были выявлены в 75% случаев, повышенная возбудимость — в 64,4%, диссоциативные симптомы — у 62,5% обследованных. В 43,8% наблюдений выявлялись симптомы всех 4 групп, что свидетельствовало о наличии выраженного дистресса. Не было выявлено статистически значимой корреляции между тяжестью симптоматики и возрастом и полом обследованных лиц. Наличие погибших сиблингов повлияло на выраженность ОРС, в частности на выраженность симптомов избегания и диссоциации (коэффициент корреляции — 0,3), и в несколько меньшей степени — на выраженность симптомов повторного переживания (коэффициент корреляции — 0,2). Показано, что симптомы возбуждения при ОРС более характерны для мальчиков.

Ключевые слова: острая реакция на стресс у детей и подростков; культуральные особенности психических нарушений, помощь при чрезвычайных ситуациях.

Psychological and psychiatric examination, along with medico-psychological assistance, have been conducted for 48 children and adolescents, aged 9—18 years, who have been saved during the fire. An examination was carried out on day 2—7 after the disaster. A diagnosis of acute stress reaction (ASR) was made using DSM-IV-TR criteria with definition of 4 groups of symptoms: recurrent trauma surviving, avoidant symptoms, elevated excitability and dissociated symptoms. Besides the clinical examination, the questionnaires adapted for the study and drawing techniques have been used. Symptoms of recurrent trauma surviving occurred most often (79,2%). Avoidant symptoms were detected in 75% of the cases, elevated excitability — in 64,4%, dissociated symptoms — in 62,5%. Symptoms of all the groups were found in 43,8% of the cases that suggested the presence of pronounced distress. No statistically significant correlation between symptom severity and subject’s age and sex was revealed. The presence of siblings and friends among those been lost, affected the severity of ASR expression, in particular, avoidant symptoms and dissociation, recurrent trauma surviving symptoms being less influenced. Symptoms of excitability in ARS were shown to be more specific for the boys.

Key words: acute stress reaction in children, cultural features, mental disorders, diagnosis, assistance in the cases of emergency.

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2004;104: 5: 20—23

На рубеже XX—XXI веков заметно возросло количество как антропогенных, так и природных катастроф. В связи с этим в психиатрии стало выделяться новое направление — психиатрия чрезвычайных ситуаций, основными задачами которой являются изучение психопатологических реакций пострадавших на массивную психическую травму и организация психолого-психиатрической помощи во время и после такого рода событий, в том числе и на отдаленных этапах.

Изучение патогенного влияния психической травмы на детей началось с работ З. Фрейда [16], в которых он касался в основном глубинных психологических механизмов реагирования на нее. Более целенаправленные клинические исследования детей, перенесших стихийные бедствия, стали проводиться с 50-х годов прошлого столетия [9], причем

© Коллектив авторов, 2004

долгое время они основывались в основном на сведениях, полученных от родителей, и в меньшей степени на непосредственном исследовании самих детей [19]. С этим может быть связано впечатление, что детские реакции на катастрофы более умеренны и кратковременны, чем у взрослых. Более поздние исследования [11, 22, 23] показали, что острые реакции на стресс у детей могут быть не только достаточно тяжелыми, но и часто приводят к возникновению разного рода отдаленных последствий. За последние 15 лет число исследований, касающихся реакций на стресс у детей и подростков, резко возросло [1, 4, 7, 14, 15, 17, 21]. Большинство их посвящено отставленным, поздним реакциям, в частности проявлениям «посттравматического стрессового расстройства» и соответствующим нарушениям адаптации. Психопатология острого периода травмы изучена меньше. Тем не менее они как острые реакции на стресс (ОРС) вошли в МКБ-10 [5] и в американскую диагностиче- скую систему DSM. В последнем ее варианте — DSM-IV-TR

20

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2004

РЕАКЦИЯ НА СТРЕСС У ДЕТЕЙ

[8] критерии диагностики ОРС изложены достаточно подробно. Их структуру составляют четыре группы расстройств: 1) повторное переживание травмы; 2) симптомы избегания; 3) симптомы повышенной возбудимости; 4) диссоциативные симптомы.

Целью настоящего исследования явилось изуче- ние феноменологии и структуры острых психических реакций на стресс у подростков1 на примере трагиче- ских событий, связанных с пожаром в школе.

Материал и методы

Пожар возник 7 апреля 2003 г. в школе поселка Сыдыбыл в Республике Саха (Якутия), где обучались около 100 подростков. Пожар произошел в то время, когда дети были на уроках. Пламя вспыхнуло внезапно на первом этаже, отрезав им путь к эвакуации. Двухэтажное деревянное здание выгорело полностью до приезда пожарных. Во время пожара погибли 22 подростка. Многим детям приходилось выпрыгивать из окон второго этажа. Среди спасенных у 2 (4%) были тяжелые ожоги и повреждения, у 6 (12,8%) они были средней тяжести; у 30 человек (63,8%) было диагностировано отравление угарным газом и у 12 (25,5%) — ожог верхних дыхательных путей.

Были обследованы 48 человек (24 мальчика и 24 девоч- ки), возраст которых был от 9 до 18 лет (в среднем 15±2,2 года). 30 детей (62,5%) были обследованы в стационаре, где находилась в связи с полученными в результате пожара повреждениями, остальные 18 (37,5%) — по месту жительства.

Обследование и оказание психолого-психиатрической помощи проводились на 2—7-е сутки после происшествия. Все подростки обследовались добровольно. В отношении не достигших 15 лет детей информированное согласие на обследование и лечение ребенка было получено у родителей. Обследование детей проводилось вместе с местными врача- ми, что позволило преодолеть трудности, связанные с незнанием русского языка частью подростков (25,5%).

Для диагностической квалификации выявленных расстройств были использованы критерии ОРС, приведенные в DSM-IV-TR [8].

Для оценки острых стрессовых расстройств использовались адаптированный нами для данного исследования опросник на основе «Полуструктурированного интервью для оценки травматических переживаний детей» [6] и вопросник “Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire” (SASRQ) [20], который включает 36 вопросов с тремя вариантами ответов: «да» — 2 балла, «нет» — 0 баллов, «не знаю» — 1 балл. Использовался и такой психодиагностический тест, как рисунки на определенную тему: «Дом, дерево, человек», «Моя семья», «Происшествие». Анализ этого теста помогал выявить не только переживания детей, но и этнокультуральные особенности эмоционального реагирования якутских подростков.

ся быстрее и протекает тяжелее, чем у взрослых. В первую очередь развиваются неврологические нарушения; изменения на ЭЭГ отмечают даже при умеренном отравлении угарным газом [10]. Основными проявлениями отравления являются рвота, сонливость, бледность кожных покровов, цианоз вокруг рта, пониженный мышечный тонус, угнетение глубокого дыхания; ослабевает внимание, отмечаются головная боль, головокружение, шум в ушах. При тяжелых отравлениях развивается кома, чреватая токсической энцефалопатией. Период полувыведения связанного с гемоглобином СО в отсутствие специального лече- ния (оксигенотерапии) составляет 4—5 ч.

Тяжелое отравление в нашей выборке имело место только у 1 подростка; состояние средней тяжести диагностировано у 6 (12%). К моменту обследования (на 2—3-и сутки после пожара) признаки такого отравления уже не выявлялись.

Что касается собственно психических нарушений, то в течение первого месяца после травматического события у детей выявлялись его повторное переживание, симптомы избегания и повышенной возбудимости, а также диссоциативные симптомы — чувство нереальности происходящего или блокировки эмоций, оцепенения (numbing). Именно эти реакции, как указывалось выше, характеризуют ОРС. Их выявление важно для определения групп риска развития отдаленных последствий перенесенного стресса [12, 13, 25]. Частота отдельных групп симптомов у пострадавших отражена в табл. 2.

С наибольшей частотой (79,2%) выявлялись симптомы повторного переживания травматического события, проявлявшиеся постоянными насильственными воспоминаниями с визуализацией представлений

Таблица 1. Полученные во время пожара повреждения

Kоличество детей

Характер патологии

 

 

àáñ.

%

 

 

 

 

Отравление угарным газом

30

63,0

Ожог верхних дыхательных путей

12

25,0

Повреждение позвоночника

6

12,5

(ушиб, смещение позвонков)

 

 

Термические ожоги тела

1

2,0

и конечностей

 

 

Резаные раны

3

6,3

Ушибы мягких тканей

6

12,6

Травматический шок

3

6,3

Результаты и обсуждение

Остановимся прежде всего на соматической патологии, возникшей у детей вследствие пожара. Характеристика повреждений представлена в табл. 1.

Как видно из приведенных данных, наиболее частым было отравление угарным газом.

По данным литературы [3], дети более чувствительны к угарному газу, отравление у них развивает-

1 Данное исследование является частью научно-исследователь- ской программы по оказанию психолого-психиатрической помощи детям и подросткам при чрезвычайных ситуациях ГНЦСиСП им. В.П. Сербского.

Таблица 2. Частота симптомов ОРС в изученной выборке (n=48)

Группа симптомов

Kоличество детей

 

 

àáñ.

%

 

 

 

 

Диссоциативные

30

62,5

Повторное переживание

38

79,2

Избегание

36

75,0

Повышенная возбудимость

31

64,6

Выраженный дистресс

21

43,8

 

 

 

Примечание. Все симптомы оценивались 2 баллами по SASRQ.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2004

21

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

пожара, лиц погибших родственников, друзей и одноклассников. У 10 (20,8%) школьников развился не наблюдавшийся ранее страх темноты, которая напоминала дым; 12 (25%) жаловались на неприятные сновидения пугающего содержания. Остальные группы характерных для ОРС симптомов встречались с равной частотой. У 21 (43,8%) подростка имелась симптоматика из всех четырех групп (категорий) симптомов, что свидетельствовало о наличии у них выраженного дистресса.

Статистически значимой корреляции между выраженностью симптоматики в целом, полом и возрастом выявлено не было (r=–0,2). Но на выраженность ОРС влиял факт гибели братьев, сестер и друзей (r=0,3). Последнее особенно касалось выраженности симптомов избегания и диссоциации (r=0,3) и в несколько меньшей степени симптомов переживания повторения травмирующего события (r=0,2). Симптомы возбуждения были больше характерны для мальчиков (r=0,1). Положительная корреляция (r=0,2) установлена между симптомами возбуждения и тяжестью соматического состояния.

Имелись некоторые особенности проявлений эмоций у якутских детей и подростков. Обследуемые легко шли на контакт с врачом, охотно рассказывали о себе и своей семье, в целом доброжелательно относясь к процедуре психиатрического исследования. Вместе с тем, как и ожидалось, многие (21 человек

— 44,7%) уклонялись от обсуждения произошедшей трагедии, объясняя свое поведение тем, что им страшно и неприятно вспоминать пожар, некоторые (4 че- ловека — 8,5%) отказывались и рисовать его. Это делало психотерапевтическую работу более трудоемкой, и в ряде случаев успеха добиться не удалось. Обычно это касалось детей, у которых имелись выраженные явления избегания и диссоциации. Но мы обратили внимание на то, что сдержанность внешнего проявления эмоций характеризовала и родителей погибших детей. Так, на похоронах никто из присутствовавших не плакал и захоронение проходило в полной тишине. В якутских семьях при достаточно хороших, ровных отношениях (а как правило, обследованные происходили из многодетных семей) не принято делиться с родителями своими переживаниями. Подробности трагедии дети обсуждают только со сверстниками. Некоторые из отмеченных особенностей поведения выявились в тесте с рисованием.

Так, у 5 подростков на изображениях членов семьи отсутствуют черты лица (рис. 1). В ответ на предложение нарисовать дом, дерево, человека 6 подростков вместо человека изобразили собаку (рис. 2), причем на одном из рисунков она больше напоминает волка. Считается, что рисунки, на которых отсутствует человек и особенно его лицо, свидетельствуют о дефиците сенсорного контакта с внешним миром [2, 18]. В наших случаях отсутствие лиц на рисунках может говорить об определенной степени эмоциональной депривации в семье, запрете на проявление эмоций. Это не обеспечивает должной эмоциональной поддержки и отреагирования, необходимых для адекватной проработки травматического опыта.

Таким образом, в течение первой недели после перенесенного в школе пожара у детей была выявле-

à

á

Рис. 1. Отсутствие лиц на рисунках на тему «Моя семья» подростка 14 лет (а) и подростка 13 лет (б).

à

á

Рис. 2. Отсутствие изображения людей на рисунке на тему «Дом, дерево, человек» подростка 14 лет (а) и подростка 15 лет (б).

22

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2004

 

РЕАКЦИЯ НА СТРЕСС У ДЕТЕЙ

на высокая частота ОРС (70%), при этом выражен-

птоматический характер — назначение преимущест-

ный дистресс наблюдался в 43,8% случаев, что соот-

венно седативных препаратов и транквилизаторов.

ветствует данным D. Treadwell-Deering и S. Hanisch

Проведенное исследование показало, что оценка

[24], F. Winston и соавт. [25]. ОРС усугубляется пере-

симптомов ОРС может осуществляться не только психи-

живаниями из-за гибели членов семьи и близких дру-

атрами, но и специалистами других областей медицины

зей, наличием тяжелых соматических повреждений и

(педиатрами, терапевтами, хирургами), особенно про-

травм. Определенная эмоциональная закрытость, про-

шедшими усовершенствование в области медицины ка-

являвшаяся нежеланием делиться болезненными пе-

тастроф. Это важный вывод, если учесть, что психиат-

реживаниями с окружающими, в том числе с родны-

рическая и психологическая помощь не всегда может

ми (что, отчасти, связано с культуральными особен-

быть доступной и своевременной, особенно в отдален-

ностями поведения якутов) затрудняло психодиагно-

ных регионах.

стическую работу (например, применение когнитив-

Задачей специалистов является разъяснительная

ных методик) и психотерапевтический процесс, на-

работа с родителями пострадавших детей, в процессе

правленный на проработку травматического опыта и

которой должна подчеркиваться типичность и обра-

отреагирование. Поэтому особое внимание уделялось

тимость наблюдаемых симптомов для ситуации ката-

детям, у которых было недостаточным проявление

строф, важность поддержки семьи и правильного об-

эмоций.

ращения близких с травмированным ребенком. Для

Полученные результаты указывают на необходи-

этой цели существуют краткие обучающие програм-

мость медико-психологического обследования постра-

мы для родителей, медицинских работников и педа-

давших в ранние сроки после травматизирующего со-

гогов. Представляется также целесообразным прове-

бытия. При выявлении симптомов ОРС требуется ока-

дение тематических курсов усовершенствования вра-

зание психологической и фармакологической помо-

чей всех специальностей в области психиатрии чрез-

щи. Медикаментозное лечение носит в основном сим-

вычайных ситуаций.

ЛИТЕРАТУРА

1.Бадмаева В.Д. Клиника и судебно-психиатрическое значение психогенных расстройств у детей и подростков — жертв сексуального насилия. Рос психиат журн 2003; 2: 37—42.

2.Бернс Р.С., Кауфман С.Х. Кинетический рисунок семьи. М: Смысл 2000.

13.Classen C., Koopman C., Hales R., Spiegel D. Acute stress disorder as a predictor of posttraumatic stress symptoms. Am J Psychiat 1998;

155:620—624.

14.Cohen J.A. Treating acute posttraumatic reactions in children and adolescents. Biol Psychiat 2003; 53: 9: 1: 827—833.

3.Клиническая токсикология детей и подростков. Под ред. И.В. 15. Daviss W.B., Mooney D., Rascusin R. et al. Predicting posttraumatic

Марковой, В.В. Афанасьева, Э.К. Цыбулькина. Ст-Петербург: Интермедика 1999.

4.Морозова Н.Б. Психические отклонения у детей и подростков

— жертв психического насилия. Дети и насилие: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. М — СтПетербург 1994; 78—81.

5.Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. Ст-Петербург 1994.

6.Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. Ст-Петербург: Питер 2001.

7.American academy of pediatrics, Committee on psychosocial aspects of child and family health. How pediatricians can respond to the psychosocial implications of disasters. Pediatrics 1999; 521—523.

8.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4-nd ed. (DSM-IV-TR). Washington 1994.

9.Bloch D.A., Silber E., Perry S.E. Some factors in the emotional reaction of children to disaster. Am J Psychiat 1956; 113: 416—422.

10.Bocquet A., Menget A., Schirrer J. et al. L’intoxication aigue par l’oxyde de carbone chez l’enfant. A propos de 47 cas. Rev Pediat 1979; 15: 8: 457.

11.Brewin C.R., Andrews B., Rose S., Kirk M.M. Acute stress disorder and posttraumatic stress disorder in victims of violent crime. Am J Psychiat 1999; 156: 360—366.

12.Bryant R.A. Early predictors of posttraumatic stress disorder. Biol Psychiat 2003; 53: 9: 1: 789—795.

stress after hospitalization for pediatric injury. J Am Acad Child Adolesc Psychiat 2000; 39: 5: 1369—1380.

16.Freud S. Inhibitions, symptoms and anxiety. In: The Standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud. London 1926; 18: 77—175.

17.Horowitz M., Wilner N., Alvarez W. Impact of event scale: A measure of subjective stress. Psychosom Med 1979; 41: 209—218.

18.Hulse W.C. Childhood conflict expressed through family drawings. J Proj Tech 1952; 16: 66—79.

19.Gurwitch R.H., Sullivan M.A., Long P.J. The impact of trauma and disaster on young children. Child Adolesc Psychiat Clin N Am 1998;

7:19—32.

20.Seagraves, Cardena E., Classen C. et al. Àcute stress reaction questionnaire — children’s version. Stanford: Stanford University 1994.

21.Silva R.R., Alpert M., Munoz D.M. et al. Stress and vulnerability to posttraumatic stress disorder in children and adolescents. Am J Psychiat 2000; 157: 8: 1193—1194.

22.Terr L.C. Children of chowchilla. Psychoanal Study Child 1979; 34: 533—563.

23.Terr L.C. Chowchilla revisited: The effects of psychic trauma four years after a schoolbus kidnapping. Am J Psychiat 1983; 140: 8: 1543—1550.

24.Treadwell-Deering D.E., Hanisch S.U. Psychological response to disaster in children and families. Clin Pediat Emerg Med 2002; 3: 4.

25.Winston F.K., Adams N.K., O’Neill C.V. et al. Acute stress disorder symptoms in children and their parents after pediatric traffic injury. Pediatrics 2002; 109: 6: 1293—1299.

Поступила 15.12.03

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2004

23

Соседние файлы в папке 2004