Журнал неврологии и психиатрии / 2004 / NEV_2004_05_04

На рубеже XX—XXI веков заметно возросло количество как антропогенных, так и природных катастроф. В связи с этим в психиатрии стало выделяться новое направление — психиатрия чрезвычайных ситуаций, основными задачами которой являются изучение психопатологических реакций пострадавших на массивную психическую травму и организация психолого-психиатрической помощи во время и после такого рода событий, в том числе и на отдаленных этапах.

Изучение патогенного влияния психической травмы на детей началось с работ З. Фрейда [16], в которых он касался в основном глубинных психологических механизмов реагирования на нее. Более целенаправленные клинические исследования детей, перенесших стихийные бедствия, стали проводиться с 50-х годов прошлого столетия [9], причем

© Коллектив авторов, 2004

долгое время они основывались в основном на сведениях, полученных от родителей, и в меньшей степени на непосредственном исследовании самих детей [19]. С этим может быть связано впечатление, что детские реакции на катастрофы более умеренны и кратковременны, чем у взрослых. Более поздние исследования [11, 22, 23] показали, что острые реакции на стресс у детей могут быть не только достаточно тяжелыми, но и часто приводят к возникновению разного рода отдаленных последствий. За последние 15 лет число исследований, касающихся реакций на стресс у детей и подростков, резко возросло [1, 4, 7, 14, 15, 17, 21]. Большинство их посвящено отставленным, поздним реакциям, в частности проявлениям «посттравматического стрессового расстройства» и соответствующим нарушениям адаптации. Психопатология острого периода травмы изучена меньше. Тем не менее они как острые реакции на стресс (ОРС) вошли в МКБ-10 [5] и в американскую диагностиче- скую систему DSM. В последнем ее варианте — DSM-IV-TR

[8] критерии диагностики ОРС изложены достаточно подробно. Их структуру составляют четыре группы расстройств: 1) повторное переживание травмы; 2) симптомы избегания; 3) симптомы повышенной возбудимости; 4) диссоциативные симптомы.

Целью настоящего исследования явилось изуче- ние феноменологии и структуры острых психических реакций на стресс у подростков1 на примере трагиче- ских событий, связанных с пожаром в школе.

Материал и методы

Пожар возник 7 апреля 2003 г. в школе поселка Сыдыбыл в Республике Саха (Якутия), где обучались около 100 подростков. Пожар произошел в то время, когда дети были на уроках. Пламя вспыхнуло внезапно на первом этаже, отрезав им путь к эвакуации. Двухэтажное деревянное здание выгорело полностью до приезда пожарных. Во время пожара погибли 22 подростка. Многим детям приходилось выпрыгивать из окон второго этажа. Среди спасенных у 2 (4%) были тяжелые ожоги и повреждения, у 6 (12,8%) они были средней тяжести; у 30 человек (63,8%) было диагностировано отравление угарным газом и у 12 (25,5%) — ожог верхних дыхательных путей.

Были обследованы 48 человек (24 мальчика и 24 девоч- ки), возраст которых был от 9 до 18 лет (в среднем 15±2,2 года). 30 детей (62,5%) были обследованы в стационаре, где находилась в связи с полученными в результате пожара повреждениями, остальные 18 (37,5%) — по месту жительства.

Обследование и оказание психолого-психиатрической помощи проводились на 2—7-е сутки после происшествия. Все подростки обследовались добровольно. В отношении не достигших 15 лет детей информированное согласие на обследование и лечение ребенка было получено у родителей. Обследование детей проводилось вместе с местными врача- ми, что позволило преодолеть трудности, связанные с незнанием русского языка частью подростков (25,5%).

Для диагностической квалификации выявленных расстройств были использованы критерии ОРС, приведенные в DSM-IV-TR [8].

Для оценки острых стрессовых расстройств использовались адаптированный нами для данного исследования опросник на основе «Полуструктурированного интервью для оценки травматических переживаний детей» [6] и вопросник “Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire” (SASRQ) [20], который включает 36 вопросов с тремя вариантами ответов: «да» — 2 балла, «нет» — 0 баллов, «не знаю» — 1 балл. Использовался и такой психодиагностический тест, как рисунки на определенную тему: «Дом, дерево, человек», «Моя семья», «Происшествие». Анализ этого теста помогал выявить не только переживания детей, но и этнокультуральные особенности эмоционального реагирования якутских подростков.

ся быстрее и протекает тяжелее, чем у взрослых. В первую очередь развиваются неврологические нарушения; изменения на ЭЭГ отмечают даже при умеренном отравлении угарным газом [10]. Основными проявлениями отравления являются рвота, сонливость, бледность кожных покровов, цианоз вокруг рта, пониженный мышечный тонус, угнетение глубокого дыхания; ослабевает внимание, отмечаются головная боль, головокружение, шум в ушах. При тяжелых отравлениях развивается кома, чреватая токсической энцефалопатией. Период полувыведения связанного с гемоглобином СО в отсутствие специального лече- ния (оксигенотерапии) составляет 4—5 ч.

Тяжелое отравление в нашей выборке имело место только у 1 подростка; состояние средней тяжести диагностировано у 6 (12%). К моменту обследования (на 2—3-и сутки после пожара) признаки такого отравления уже не выявлялись.

Что касается собственно психических нарушений, то в течение первого месяца после травматического события у детей выявлялись его повторное переживание, симптомы избегания и повышенной возбудимости, а также диссоциативные симптомы — чувство нереальности происходящего или блокировки эмоций, оцепенения (numbing). Именно эти реакции, как указывалось выше, характеризуют ОРС. Их выявление важно для определения групп риска развития отдаленных последствий перенесенного стресса [12, 13, 25]. Частота отдельных групп симптомов у пострадавших отражена в табл. 2.

С наибольшей частотой (79,2%) выявлялись симптомы повторного переживания травматического события, проявлявшиеся постоянными насильственными воспоминаниями с визуализацией представлений

Таблица 1. Полученные во время пожара повреждения

Kоличество детей

Результаты и обсуждение

Остановимся прежде всего на соматической патологии, возникшей у детей вследствие пожара. Характеристика повреждений представлена в табл. 1.

Как видно из приведенных данных, наиболее частым было отравление угарным газом.

По данным литературы [3], дети более чувствительны к угарному газу, отравление у них развивает-

1 Данное исследование является частью научно-исследователь- ской программы по оказанию психолого-психиатрической помощи детям и подросткам при чрезвычайных ситуациях ГНЦСиСП им. В.П. Сербского.

Таблица 2. Частота симптомов ОРС в изученной выборке (n=48)

Примечание. Все симптомы оценивались 2 баллами по SASRQ.

пожара, лиц погибших родственников, друзей и одноклассников. У 10 (20,8%) школьников развился не наблюдавшийся ранее страх темноты, которая напоминала дым; 12 (25%) жаловались на неприятные сновидения пугающего содержания. Остальные группы характерных для ОРС симптомов встречались с равной частотой. У 21 (43,8%) подростка имелась симптоматика из всех четырех групп (категорий) симптомов, что свидетельствовало о наличии у них выраженного дистресса.

Статистически значимой корреляции между выраженностью симптоматики в целом, полом и возрастом выявлено не было (r=–0,2). Но на выраженность ОРС влиял факт гибели братьев, сестер и друзей (r=0,3). Последнее особенно касалось выраженности симптомов избегания и диссоциации (r=0,3) и в несколько меньшей степени симптомов переживания повторения травмирующего события (r=0,2). Симптомы возбуждения были больше характерны для мальчиков (r=0,1). Положительная корреляция (r=0,2) установлена между симптомами возбуждения и тяжестью соматического состояния.

Имелись некоторые особенности проявлений эмоций у якутских детей и подростков. Обследуемые легко шли на контакт с врачом, охотно рассказывали о себе и своей семье, в целом доброжелательно относясь к процедуре психиатрического исследования. Вместе с тем, как и ожидалось, многие (21 человек

— 44,7%) уклонялись от обсуждения произошедшей трагедии, объясняя свое поведение тем, что им страшно и неприятно вспоминать пожар, некоторые (4 че- ловека — 8,5%) отказывались и рисовать его. Это делало психотерапевтическую работу более трудоемкой, и в ряде случаев успеха добиться не удалось. Обычно это касалось детей, у которых имелись выраженные явления избегания и диссоциации. Но мы обратили внимание на то, что сдержанность внешнего проявления эмоций характеризовала и родителей погибших детей. Так, на похоронах никто из присутствовавших не плакал и захоронение проходило в полной тишине. В якутских семьях при достаточно хороших, ровных отношениях (а как правило, обследованные происходили из многодетных семей) не принято делиться с родителями своими переживаниями. Подробности трагедии дети обсуждают только со сверстниками. Некоторые из отмеченных особенностей поведения выявились в тесте с рисованием.

Так, у 5 подростков на изображениях членов семьи отсутствуют черты лица (рис. 1). В ответ на предложение нарисовать дом, дерево, человека 6 подростков вместо человека изобразили собаку (рис. 2), причем на одном из рисунков она больше напоминает волка. Считается, что рисунки, на которых отсутствует человек и особенно его лицо, свидетельствуют о дефиците сенсорного контакта с внешним миром [2, 18]. В наших случаях отсутствие лиц на рисунках может говорить об определенной степени эмоциональной депривации в семье, запрете на проявление эмоций. Это не обеспечивает должной эмоциональной поддержки и отреагирования, необходимых для адекватной проработки травматического опыта.

Таким образом, в течение первой недели после перенесенного в школе пожара у детей была выявле-

à

á

Рис. 1. Отсутствие лиц на рисунках на тему «Моя семья» подростка 14 лет (а) и подростка 13 лет (б).

à

á

Рис. 2. Отсутствие изображения людей на рисунке на тему «Дом, дерево, человек» подростка 14 лет (а) и подростка 15 лет (б).

1.Бадмаева В.Д. Клиника и судебно-психиатрическое значение психогенных расстройств у детей и подростков — жертв сексуального насилия. Рос психиат журн 2003; 2: 37—42.

2.Бернс Р.С., Кауфман С.Х. Кинетический рисунок семьи. М: Смысл 2000.

13.Classen C., Koopman C., Hales R., Spiegel D. Acute stress disorder as a predictor of posttraumatic stress symptoms. Am J Psychiat 1998;

155:620—624.

14.Cohen J.A. Treating acute posttraumatic reactions in children and adolescents. Biol Psychiat 2003; 53: 9: 1: 827—833.

Марковой, В.В. Афанасьева, Э.К. Цыбулькина. Ст-Петербург: Интермедика 1999.

4.Морозова Н.Б. Психические отклонения у детей и подростков

— жертв психического насилия. Дети и насилие: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. М — СтПетербург 1994; 78—81.

5.Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. Ст-Петербург 1994.

6.Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. Ст-Петербург: Питер 2001.

7.American academy of pediatrics, Committee on psychosocial aspects of child and family health. How pediatricians can respond to the psychosocial implications of disasters. Pediatrics 1999; 521—523.

8.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4-nd ed. (DSM-IV-TR). Washington 1994.

9.Bloch D.A., Silber E., Perry S.E. Some factors in the emotional reaction of children to disaster. Am J Psychiat 1956; 113: 416—422.

10.Bocquet A., Menget A., Schirrer J. et al. L’intoxication aigue par l’oxyde de carbone chez l’enfant. A propos de 47 cas. Rev Pediat 1979; 15: 8: 457.

11.Brewin C.R., Andrews B., Rose S., Kirk M.M. Acute stress disorder and posttraumatic stress disorder in victims of violent crime. Am J Psychiat 1999; 156: 360—366.

12.Bryant R.A. Early predictors of posttraumatic stress disorder. Biol Psychiat 2003; 53: 9: 1: 789—795.

stress after hospitalization for pediatric injury. J Am Acad Child Adolesc Psychiat 2000; 39: 5: 1369—1380.

16.Freud S. Inhibitions, symptoms and anxiety. In: The Standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud. London 1926; 18: 77—175.

17.Horowitz M., Wilner N., Alvarez W. Impact of event scale: A measure of subjective stress. Psychosom Med 1979; 41: 209—218.

18.Hulse W.C. Childhood conflict expressed through family drawings. J Proj Tech 1952; 16: 66—79.

19.Gurwitch R.H., Sullivan M.A., Long P.J. The impact of trauma and disaster on young children. Child Adolesc Psychiat Clin N Am 1998;

7:19—32.

20.Seagraves, Cardena E., Classen C. et al. Àcute stress reaction questionnaire — children’s version. Stanford: Stanford University 1994.

21.Silva R.R., Alpert M., Munoz D.M. et al. Stress and vulnerability to posttraumatic stress disorder in children and adolescents. Am J Psychiat 2000; 157: 8: 1193—1194.

22.Terr L.C. Children of chowchilla. Psychoanal Study Child 1979; 34: 533—563.

23.Terr L.C. Chowchilla revisited: The effects of psychic trauma four years after a schoolbus kidnapping. Am J Psychiat 1983; 140: 8: 1543—1550.

24.Treadwell-Deering D.E., Hanisch S.U. Psychological response to disaster in children and families. Clin Pediat Emerg Med 2002; 3: 4.

25.Winston F.K., Adams N.K., O’Neill C.V. et al. Acute stress disorder symptoms in children and their parents after pediatric traffic injury. Pediatrics 2002; 109: 6: 1293—1299.