Журнал неврологии и психиатрии / 2004 / NEV_2004_05_11

Эмпирический опыт врачей прошлых лет свидетельствует о важной роли психиатрических и психологических факторов в возникновении и течении соматических заболеваний, что находит научное обоснование во многих современных исследованиях. Так, с позиций иммунологии доказано, что стресс и депрессивные расстройства нарушают иммунный статус больных [24]. Исследования в области психокардиологии выявили, что поведение, характеризующееся склонностью к враждебности, повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [18]. Доказано, что желудочковая аритмия и ишемия миокарда могут быть вызваны стрессом [26]. Развитие депрессии является независимым фактором риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование [14]. Развитие депрессивных расстройств в течение месяца после инсульта повышает смертность в первые 12— 24 мес [20]. У больных сахарным диабетом доказана тесная связь между возникновением депрессии и такими осложнениями, как ретинопатия, нефропатия, нейропатия, сексуальная дисфункция, макроангиопатия [15]. Более того, развитие большого депрессивного эпизода является фактором риска возникновения сахарного диабета II типа в течение последующего десятилетия [16].

Распространенность психической патологии среди соматических больных высока. По данным ВОЗ, те или иные психические нарушения имеют более половины больных, страдающих соматическими заболеваниями средней и тяжелой степени выраженности [22]. Только депрессивные, тревожные и соматизированные расстройства встречаются почти у 50% пациентов первичной медицинской сети [21]. Распространенность психических расстройств, диагностированных по нозологическому, синдромальному либо симптоматическому принципу, в соматических учреждениях Москвы составляет 64,9% (80% в поликлинике и 57% в соматическом стационаре) [2]. При отдельных формах патологии, в частности у больных сахарным диабетом, находящихся на стационарном лечении в специализированном эндокринологическом стационаре, частота психических нарушений достигает 92,7% [3, 6]. Помимо прочего, наличие психических расстройств у соматических больных увеличивает стоимость лечения в несколько раз [25]. Например, расходы на лечение больных сахарным диабетом, страдающих депрессиями, возрастают в 4,5 раза по сравнению с такими же больными без психических расстройств [17].

© Коллектив авторов, 2004

Психические нарушения, возникающие у пациентов с соматическими заболеваниями, по степени инвалидизации не уступают психотическим расстройствам, в значительной степени увеличивая расходы на здравоохранение, а сочетание соматической патологии с депрессией является предиктором повышенной заболеваемости и смертности от соматических болезней [23].

Сказанное выше подтверждает существующее в литературе мнение [1, 2, 11, 12] об актуальности глубокого изуче- ния данной проблемы.

Наш многолетний опыт работы в психосоматиче- ской медицине показал необходимость разработки и внедрения адекватной технологии оказания психиатрической помощи больным соматического стационара и поликлиники. При этом мы учитывали, что до недавнего времени роль психиатра-консультанта сводилась к ургентным консультациям при развитии у больных острых психотических состояний или суицидальных тенденций. При этом оставалась без внимания психическая патология невротического уровня, которая неразрывно связана с клинической картиной соматических страданий. Она непосредственно влияет на течение заболевания, препятствуя проведению диагностических и терапевтических мероприятий. Более того, прогресс медицинской науки в диагностике и лечении соматической патологии привел к патоморфозу психических нарушений при соматиче- ских заболеваниях, выражающемуся в доминировании в структуре заболеваемости расстройств невротического уровня и органической патологии.

По данным психиатрической службы Медицинского центра Банка России (далее МЦ) за 2002 г., нозологическая структура психических нарушений у первичных больных соматических стационара и поликлиники выглядит следующим образом. Ведущее место у пациентов стационара занимают органиче- ские, включая симптоматические, психические расстройства (37,8%). В данную большую группу расстройств при их квалификации по МКБ-10 входят неврозоподобные расстройства (органическое эмоционально лабильное, органическое аффективное, органическое тревожное и др.), развивающиеся при соматических заболеваниях; психоорганический син-

дром (органическое расстройство личности и поведения вследствие заболевания, повреждения или дисфункции головного мозга, органическое легкое когнитивное расстройство), а также расстройства психотического уровня, обусловленные влиянием соматической болезни на психику (органическое бредовое — шизофреноподобное расстройство, органиче- ский галлюциноз и др.). Удельный вес синдромов нарушенного сознания (делирий, не вызванный злоупотреблением психоактивных веществ) невелик — 1,5%. Отмечается неуклонный рост числа больных, страдающих сосудистой деменцией.

Большой проблемой современного соматического стационара является лечение пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих психоорганиче- ским синдромом с наличием сосудистой деменции. Как правило, декомпенсация психического состояния этих пациентов происходит в стенах соматиче- ского лечебного учреждения, а перевод такого пациента в специализированное психосоматическое отделение затруднен или невозможен по медицинским и другим причинам (соматическое состояние больного, перегруженность психосоматических отделений больниц и пр.).

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства у больных стационара составляют 33,5%, синдромы зависимости от психоактивных средств — 7,4%. Синдромы отмены психоактивных веществ с делирием, возникающие у больных данной группы, характеризуются более тяжелым те- чением и редко встречаются в чистом виде. Крайне трудны для лечения пациенты, у которых делирий развивается на фоне острого деструктивного панкреатита, цирроза печени, в остром периоде инфаркта миокарда, при сопутствующем сахарном диабете. Несмотря на возникающие организационные трудности, пациенты проходят лечение в отделениях реанимации соматического стационара, поскольку их перевод в специализированный стационар невозможен по соматическому состоянию.

У амбулаторных больных невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства лидируют — 45,5%, психические расстройства, обусловленные дисфункцией головного мозга, составляют 25%, расстройства зрелой личности — 10,5%, аффективные расстройства — 9,5%.

Потребность в психиатрических консультациях как в стационаре, так и амбулаторно неуклонно растет, о чем свидетельствует более чем 6-летний опыт существования психиатрической службы МЦ. Только за 2002 г. психиатром и психотерапевтами осмотрено на 600 человек больше, чем в предыдущий. А количество экстренных консультаций, проведенных в стационаре МЦ, возросло вдвое и за 2002 г. составило 100.

Консультативная психиатрия в соматическом стационаре является как бы связующим звеном между собственно психиатрической помощью и специализированной помощью, оказываемой в больницах общего профиля. Разработаны модели оказания психиатрической помощи больным крупных соматических стационаров, в которых планируется открывать централизованные и децентрализованные специализированные соматопсихические и психосоматические от-

деления [5, 11, 12]. Не более 5% больных, находящихся на лечении в соматических стационарах, нуждаются в переводе в специализированные стационары [2], остальным психиатрическая помощь может оказываться на месте. В условиях высокой распространенности психической патологии среди больных соматических лечебных учреждений и имеющегося дефицита специализированных кадров предлагается модель интегрированной медицины [5], которая предполагает активное участие интерниста (76% случаев) в оказании психиатрической помощи при консультативном участии психиатра и даже без него.

Предлагаемая нами модель оказания психиатри- ческой помощи, основываясь на принципах интегративной медицины, предполагает более активное участие психиатра в оказании специализированной психиатрической помощи. По сути она является переходной между моделью «увеличенного пропуска» [5]: интернист направляет к психиатру как можно больше пациентов с подозрением на психическую патологию, что предполагает осознанное участие первого в оказании помощи больному. При этом психиатр играет важную роль в жизни соматической больницы, активно участвует в лечении больных, работает с персоналом отделений и родственниками, решает отдельные социальные вопросы пациентов.

МЦ является современным, хорошо оснащенным многопрофильным медицинским учреждением, в котором психиатрическая помощь представлена консультативной психиатрической службой. Такая помощь оказывается в поликлинике, стационаре, загородном отделении реабилитации. Благодаря организации дежурств психиатров и психотерапевтов на дому (посредством телефона) психиатрическая помощь пациентам стационара доступна круглосуточно. При этом менее 1% пациентов (случаи затяжных психотических состояний, не обусловленных соматической патологией) переводятся в психиатрические больницы. При развитии соматогенных психозов для лечения и организации строгого надзора пациент переводится в отделение реанимации терапевтического или хирурги- ческого профиля, и в его лечении ежедневно участвует психиатр. Пациенты с сочетанной соматической и психической патологией невротического уровня получают комплексное лечение на базе общесомати- ческих отделений. По нашему мнению, создание специализированного отделения для этого контингента больных нецелесообразно, так как сам перевод в такое отделение будет являться для пациента психиче- ской травмой. Сроки терапии соматических заболеваний в стационаре и отделении реабилитации достаточны, чтобы подобрать соответствующую психофармакотерапию и продолжить лечение пациента амбулаторно после выписки. Мощная физиотерапевтиче- ская база МЦ, обязательное проведение психотерапии позволяют сделать лечение комплексным и повысить его эффективность. В стационаре есть отделения, в которых, как правило, преобладает сочетанная психосоматическая патология (гастроэнтерологии, эндокринологии, неврологии). В лечении таких пациентов психиатр принимает обязательное консультативное участие.

Непременным условием качественного оказания психиатрической помощи является динамическое наблюдение за больным во время стационарного ле- чения, а также преемственность психиатрической службы на амбулаторном и стационарном этапах. Единство всех звеньев психиатрической цепи (стационар, отделение реабилитации, поликлиника), единое руководство службой являются залогом качественного оказания психиатрической помощи.

На базе консультативного отдела стационара организован амбулаторный прием пациентов всеми вра- чами службы. Выписываясь из стационара, пациент получает рекомендации для амбулаторного лечения и рецепты на назначенные препараты. Впоследствии он может решать, продолжать ли ему лечение у вра- ча, который консультировал его в стационаре, или у психотерапевта поликлиники.

Общая структура оказания психиатрической помощи пациентам МЦ приведена на схеме.

Особенностью психиатрической консультации в соматических лечебных учреждениях является то, что инициатива обращения к психиатру исходит непосредственно от пациента крайне редко (по нашим данным, менее чем в 7% случаев). Как правило, леча- щий врач рекомендует консультацию психиатра, когда сталкивается с трудностями ведения больного. С просьбой о психиатрической консультации могут обращаться родственники пациента. В 20% случаев за запросом психиатрической консультации может быть конфликт между пациентом и персоналом [19]. Зада- ча психиатра-консультанта в соматическом стационаре заключается в своевременном выявлении психической патологии и определении дальнейшей тактики лечения: возможности проведения лечения в условиях соматического стационара, необходимости перевода больного в специализированный психиатрический стационар, решении вопроса о срочности проведения психофармакотерапии психического расстройства. Последнее особенно важно в условиях интенсивного лечения основного заболевания, когда высок риск развития полипрагмазии.

Схема.

Деятельность психиатра-консультанта, естественно, основана на сотрудничестве с коллегами, работающими в других областях клинической медицины. Действуя в рамках «Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1993 г.), психиатр должен получить согласие больного на проведение психиатрической консультации (за исключе- нием предусмотренных Законом случаев, когда пациент представляет опасность для себя и окружающих). Как правило, тактичное обращение с пациентом, хороший личный контакт с ним врача позволяют без проблем получить от больного согласие на консультацию психиатра. Более чем за 6 лет нашей работы случаи отказа от такой консультации были единичными.

Особого внимания требуют больные, отказывающиеся от лечения или желающие выписаться под собственную ответственность. Оценка психического состояния и возможных причин соответствующего поведения пациента может оказаться решающей для прекращения лечения или проведения жизненно необходимой терапии на недобровольной основе.

Особая роль психиатра-консультанта в том, что он является союзником больного, наиболее доход- чиво, терпеливо и квалифицированно проводящим единую с лечащим врачом линию. В консультативной психиатрии, помимо ее «классической» формы, существует широкий круг деятельности, объединяемой термином liaison psychiatry («связующая психиатрия»). Это контакты с врачами и сестрами с целью улучшения медицинской помощи пациентам, а также оказание специализированной помощи медперсоналу, который работает в условиях тяжелого эмоционального стресса [10].

Именно поэтому консультативная психиатрия выделилась в особую медицинскую психиатрическую подспециальность, а к психиатрам-консультантам предъявляются особые требования. Такой психиатр должен уметь собирать анамнез жизни, соматического и психического заболевания, ранжировать симптомы болезней, правильно оценивать степень неврологической дисфункции, риск возникновения суицида, проводить и правильно интерпретировать психологическое тестирование. Он должен также оценивать действие лекарств и их взаимодействие, назначать психофармакотерапию, проводить психотерапию, правильно оценивать и назначать терапию в случаях ажитации больного, при болевых синдромах, уметь проводить детоксикацию и вести ее протокол. Кроме того, он должен уметь выявлять и оценивать стрессовые ситуации внутрисемейного, межличностного и внутрибольничного характера, формулировать многоосевой диагноз, планировать лечение больного в стационаре и на более отдаленную перспективу, оказывать помощь при выписке пациента, решать этиче- ские проблемы пациентов и медперсонала, разрешать возникающие конфликты, инициировать перевод пациентов в случае необходимости в психиатрический стационар [13].

Иными словами, психиатр-консультант сомати- ческого стационара должен быть грамотным, владеть в полном объеме знаниями в области психотерапии, наркологии, психологии, а также иметь хорошую

подготовку в области внутренней медицины и достаточную квалификацию, чтобы возглавить междисциплинарную группу лечения пациента. С учетом этого представляются необоснованными давние споры психиатров и психотерапевтов о разделении этих двух врачебных специальностей. Более того — реалии современной медицины диктуют необходимость их интеграции. Нужны программы повышения квалификации врачей-психиатров в области клиники, терапии

èэпидемиологии психосоматических и других соматизированных психических расстройств, а для врачей соматологического направления — образовательные программы с основами общих психиатрических знаний и конкретными сведениями о диагностике и терапии психических нарушений, распространенных в общемедицинских учреждениях [5].

Важным аспектом деятельности психиатра в соматическом лечебном учреждении является оформление медицинской документации. С одной стороны, «сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом» [4], с другой — врачи-интернис- ты, принимающие участие в лечении пациента, должны располагать сведениями о его психическом статусе. В связи с этим доступная для врачей другого профиля и медперсонала медицинская документация должна отличаться от той, которую обычно ведут психиатры в психиатрическом стационаре. В ней могут отсутствовать подробности биографии и детализированное описание психогений. Уместны более общее их определение (психотравмирующая ситуация, связанная с личной жизнью, профессиональной деятельностью и т.д.) и ограничение квалификационными характеристиками психического статуса. В выписке из истории болезни психиатрический диагноз

èсам факт консультации психиатром отражается только после согласования с пациентом. Что же касается амбулаторных карт, доступных для прочтения не только врачами, но и больным и его родственниками, то психиатрическая консультация должна быть краткой, нейтральной, с зашифрованным диагнозом. Целесообразно заводить психиатрическую амбулаторную карту в кабинете психиатра. Однако оптимальным вариантом является электронное ведение истории болезни и амбулаторной карты с созданием единого, закрытого для врачей другого профиля информационного поля. Работа по созданию такой системы в МЦ близка к завершению. Опыт электронного ведения истории болезни в течение нескольких лет продемонстрировал его эффективность. Ведение закрытой психиатрической документации не означает, что от пациента скрывается его психическое состояние, — напротив, в доступной, корректной форме с ним

должны обсуждаться имеющиеся у него психические нарушения, методы лечебного воздействия, вопросы применения психотропных препаратов, возможных побочных эффектов.

Качество оказания психиатрической помощи пациентам соматического лечебного учреждения неразрывно связано с технологическим подходом к ее организации. Речь идет в этом случае о медицинском технологическом процессе, представляющем систему взаимосвязанных минимально необходимых, но достаточных и научно обоснованных лечебно-диаг- ностических мероприятий, выполнение которых позволяет наиболее рациональным образом провести лечение и обеспечить достижение максимального соответствия научно прогнозируемых результатов реальным [9]. Необходимо создать модель, проект, позволяющий спланировать действия всех участников, определить место, время, объем и последовательность мероприятий, обеспечить инструментами, кадрами, ресурсами, выбрать контрольные моменты, в которые предполагается оценивать ожидаемые результаты. Для этих целей в клинической практике в настоящее время используется ряд инструментов —стандарты, клинические руководства, протоколы и т.п. Мы называем это технологической картой.

Технологическая карта облегчает организацию правильного междисциплинарного взаимодействия в процессе ведения больного с установленным диагнозом в пределах имеющихся условий и ресурсов [7— 9], что особенно важно при оказании психиатриче- ской помощи в соматических лечебных учреждениях. Технологическая карта, основанная на передовом клиническом опыте, нормативных отраслевых документах, должна быть адаптирована к условиям ле- чебного учреждения и является методическим пособием для врачей. Для ее разработки создается междисциплинарная рабочая группа из врачей данного лечебного учреждения. Создание технологической карты единого формата позволяет включить ее в единую информационную систему лечебного учреждения. Оказываемая на основе разработанной технологиче- ской карты медицинская помощь позволяет скоординировать действия всех участников оказания медицинской помощи.

Опыт работы психиатрической службы МЦ показывает, что обязательным условием четкого функционирования являются интегративный подход к ее организации и тесный контакт психиатров и соматологов при лечении больного. Соблюдение медицинской технологии, осуществление деятельности в соответствии с технологической картой ведения больного, разработанной лечебным учреждением на основе передового клинического опыта, обеспечивают оптимальное междисциплинарное взаимодействие в процессе ведения пациента.

цинской помощи. М: Медицина 2000.

8.Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. Проектирование медицинских технологических процессов: Учебно-методическое пособие. М: МЦ 2001.

9.Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. Смена парадигмы управления больницей как альтернатива «двойным» стандартам медицинской помощи. Проблемы управления здравоохранением 2003;

2:25—36.

10.Раас Б.К. Консультативная психиатрия: вклад психиатрии в диагностику и лечение пациентов больницы общего профиля. Соц и клин психиат 1997; 7: 2: 42—46.

11.Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н., Дробижев М.Ю. Психофармакотерапия и проблемы организации психиатрической помощи в соматическом стационаре. Клин мед 2000; 10: 22—27.

12.Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. М: МИА 2001; 183— 190.

emotions on prognosis following myocardial infarction: is it more than depression? Health Psychol 1995; 14: 388—398.

19.Hengeveld M.W. Beyond the general hospital patient: investigations in consultation psychiatry. Lisse: Swets and Zeitlinger 1983.

20.House A., Knapp P., Bamford J., Vail A. Mortality at 12 and 24 months after stroke may be associated with depressive symptoms at 1 month. Stroke 2001; 32: 696—701.

21.Kirmayer U., Robbins J.M. Patients who somatize in primary care: a longitudinal study of cognitive and social characteristics. Psychol Med 1996; 26: 937—951.

22.Kisely S.R., Goldberg D.P. Physical and psychiatric comorbidity in general practice. Br J Psychiat 1996; 169: 236—242.

23.Smith G.C. The future of consultation-liaison psychiatry. Aust NZJ Psychiat 2003; 37: 150—159.

24.Ursin H. Stress, distress and immunity. Ann NY Acad 1994; 741: 204—211.

13.Bronheim H.E., Fulop G., Kunkel E.J. The Academy of Psychosomatic Medicine Practice Guidelines for psychiatric consultation in the general medical setting. Psychosomatics 1998; 39: 8—30.

14.Connemey I., Shapiro P.A., McLaughlin J.S. et al. Relation between depression after coronary artery bypass surgery and 12-month outcome: a prospective study. Lancet 2001; 358: 1766—1771.

15.de Groot M., Anderson R., Preedland K.E. et al. Association of depression and diabetes complications: a meta-analysis. Psychosom Med 2001; 63: 619—630.

25.Wells K.B., Stewart A.L., Hays R.D. et al. The functioning and wellbeing of depressed patients: results from the Medical Outcomes Study. JAMA 1989; 262: 914—919.

26.Willich S.N., MacLure M., Mitfleman M. et al. Sudden cardiac death: suppot for a role of triggering and causation. Circulation 1993; 87: 1442—1450.

Поступила 14.10.03