Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_07_13

Инфекционные заболевания, протекающие с поражением мозга и его оболочек, до сих пор остаются одним из актуальных направлений современной клинической медицины [3, 6, 7, 9, 11, 17]. Эта область патологии находится на стыке интересов инфекционистов, педиатров и невропатологов [5]. Упоминание педиатров здесь весьма важно, поскольку некоторые болезни рассматриваемой группы относятся к детскому возрасту [14].

Основная часть первичной клинической диагностики острых нейроинфекций на догоспитальном этапе ложится на врачей общей практики, скорой и неотложной помощи. Несмотря на то что инфекционные заболевания имеют свои характерные особенности клиники и течения [10], диагностические затруднения на указанном этапе встречаются, а это чревато диагностическими ошибками. Еще В.С. Лобзин [5] отмечал, что у 1/3 больных этой категории вначале ошибочно диагностируют грипп, другие острые респираторные заболевания, пневмонию и т.д. По данным нашего института, расхождение диагнозов оказалось еще выше, составив в 2002 г. 54,7%, а

â2005 г. — 43,2%, причем под маской нейроинфекций выступали не только инфекционные заболевания, но и болезни неврологического, нейрохирургического, терапевтического и оториноларингологи- ческого профиля.

Цель исследования — анализ причин диагности- ческих затруднений при распознавании острых нейроинфекций. В его рамках ставилась также задача показать, сколь исключительное место по-прежнему занимает исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) в процессе диагностики указанных болезней.

Âсвязи с поставленной целью необходимо заметить, что

âклассической литературе по нейроинфекциям исследованию СМЖ, особенно ее цитологии (в частности, явлению плеоцитоза), отводилась решающая роль [1, 12, 13, 15]. При обнаружении плеоцитоза становилась очевидной сущность морфологического субстрата заболевания [8] — воспаление

оболочек и вещества головного и спинного мозга. Вместе с тем, судя по публикациям последних лет, ситуация несколько изменилась, и многие авторы ограничиваются при описании нейроинфекций обобщенными характеристиками изменений СМЖ. Так, автор одного из учебников нервных болезней [2] в общей характеристике «энцефалитов» ограничивается фразой: «При исследовании ликвора, как правило, обнаруживаются повышение давления, лимфоцитарный или нейтрофильный плеоцитоз, эритроцитоз (при некротическом процессе), увеличение белка. Однако СМЖ может быть и в пределах нормы». При описании клещевого энцефалита, герпетического энцефалита, бешенства, воспаления спинного мозга, полиомиелита, поражений нервной системы при сифилисе (за исключением цереброменингеального диффузного) не приводится ни одной цифры, характеризующей плеоцитоз, процентное содержание клеток или уровень белка. О таких публикациях еще Д.А. Шамбуров писал: «Не проводится по существу широкого ознакомления медиков, и в том числе студентов, с указанными вопросами» [15]. Еще более краткое описание изменений СМЖ при энцефалитах, вызванных вирусом Эпштейна—Барр, цитомегаловирусом, энтеровирусами, мы находили в специальной главе «Ликворология» в книге «Вирусные энцефалиты и менингиты у детей» [11] (лишь в клинической главе, посвященной энтеровирусному энцефалиту, дана характеристика СМЖ). Приводя 2 клинических наблюдения энцефалита Экономо в лондонском госпитале, авторы указанной книги по сути, как и [2], допускают возможность отсутствия воспалительных изменений СМЖ при этом заболевании (цитоз у одной больной был 18, у второй — 2 клетки в 3 мм3). Между тем многие авторы и в том числе Е.В. Лещинская и И.Н. Мартыненко [4], изучавшие острые вирусные инфекции у детей, подчеркивают, что именно плеоцитоз является одним из серьезных критериев при проведении дифференциального диагноза между острым энцефалитом и энцефалопатией, органическими поражениями ЦНС разного генеза.

Приведенные нами примеры показывают, что плеоцитоз СМЖ перестает восприниматься как показатель реактивности этой важнейшей внутренней среды организма, ключевой фактор и инструмент в диагностике острых нейроинфекций. Необходимо заметить, что отношение к вопросу о цитологии СМЖ — показатель зрелости клиниче- ского мышления в вопросе о сущности нейроинфекций.

период продолжался до 5 дней у 8 больных, до 10 дней у 12. Респираторный синдром в начале заболевания отмечен у 8 больных.

Помимо типичных общемозговых симптомов (головная боль у 17, рвота у 9) и менингеальных знаков (у 12) отмечались нарушения сознания у 11 больных, 1—2 приступа клоно-тонических судорог у 6, психомоторное возбуждение у 3, тазовые расстройства у 2 больных; у 2 больных развились гемипарезы разной степени выраженности. У 2 больных был диагностирован отек мозга, по выходе из которого выявились афатические расстройства. В 1 случае в связи с выраженными психотическими нарушениями потребовался перевод в психиатрическую больницу.

В большинстве случаев течение болезни благоприятное с быстрым обратным развитием неврологической симптоматики.

Клеточный состав СМЖ у этих больных не отли- чался от такового при синдроме серозного менингита: плеоцитоз до 100 был у 1 больного, до 500 — у 11, до 1000 — у 7 и выше 1000 клеток в 3 мм3 — у 1. На 2—4-й день болезни содержание лимфоцитов от 51 до 98% было у 18 больных, у 2 преобладали нейтрофилы (53—90%).

Бактериальные инфекции

СМЖ при бактериальных заболеваниях, протекающих с синдромом гнойного менингита, в том числе так называемых риногенных и при менингококковой инфекции, обычно мутная, молочно-бело- го, серого или зеленоватого цвета, плеоцитоз очень высокий, содержание белка умеренно или значительно увеличено (см. табл. 1). Лимфоцитоз (от 65 до 79%) в ранние сроки болезни наблюдается в 10—15% слу- чаев, и характерным является преобладание клеток нейтрофильного ряда. В этой группе больных был высокий процент расхождения диагнозов с направив-

шими лечебными учреждениями. Так, из 10 больных менингококковой инфекцией с менингитом 6 поступили с диагнозом «грипп (ОРВИ), менингеальный синдром».

При туберкулезе (3 больных), сифилисе (1 пациент) и клещевом боррелиозе (1 пациент) с поражением оболочек был выявлен лимфоцитарный плеоцитоз: соответственно 160—1630, 560 и 420 клеток в 3 мм3. Содержание глюкозы в ликворе у 2 больных туберкулезом было 1,3—1,4 ммоль/л (норма — 2,0). На госпитализацию больные были направлены с диагнозом «менингит», «серозный менингит», «грипп, пневмония».

ВИЧ-инфекция

В этой группе было 37 больных. Но в данной статье мы касаемся только 5 пациентов, у которых исследовалась СМЖ3. У больного с синдромом острой мозжечковой атаксии (был направлен с диагнозом «энцефалит») СМЖ была без признаков патологии (в норме).

У обследованных 4 больных вся совокупность клинических данных и результаты исследования СМЖ свидетельствовали о генерализации вторичной бактериальной инфекции (табл. 3). В этих случаях первыми признаками болезни были повышение температуры тела до 38°С — у 1 больного, до 39—39,7°С — у 3, головная боль — у 3, слабость — у 2, кашель, насморк — у 2, боли в горле — у 2, рвота — у 1. На фоне терапии антибиотиками (цефалоспоринового ряда, в дозе до 6 г/cут внутривенно) в комплексе с интенсивным патогенетическим лечением у 1 больного отмечена полная санация СМЖ уже через 4 дня, также

3 Остальные 32 больных ВИЧ-инфекцией были госпитализированы по поводу герпеса опоясывающего. Обследованию и лечению этих больных будет посвящено специальное сообщение.

у 1 — небольшое снижение изначально высокого плеоцитоза, но при этом лимфоцитарный состав поменялся на нейтрофильный, содержание сахара в ликворе снизилось с 2,1 до 0,5 ммоль/л. У 2 больных произошло увеличение количества клеток (с увеличением числа нейтрофилов) на фоне нового повышения температуры тела до 38,2—39°С и утяжеления общего состояния (у больного была диагностирована пневмония).

Из изложенного видно, что развернутая клиниче- ская картина (табл. 4) острых нейроинфекций складывается из общеинфекционных симптомов, головной боли, тошноты, рвоты, менингеальных знаков (не всегда резко выраженных) и воспалительных признаков СМЖ. Реже наблюдаются слабость, боли в области глазных яблок, светобоязнь, конъюнктивит, склерит.

Тяжелое течение вирусных инфекций с синдромом менингоэнцефалита и ряда бактериальных болезней с синдромом гнойного менингита характеризуют расстройства сознания и судорожные явления. Очаговая неврологическая симптоматика встречается в редких случаях.

К сказанному следует добавить, что полученные результаты согласуются с данными литературы [14], согласно которым острые нейроинфекции (может быть, за исключением некоторых бактериальных болезней, которые дают процессы на оболочках) поражают главным образом молодой и детский возраст. Так, в самой многочисленной нашей группе — 159 больных с син-

дромом серозного менингита в возрасте 16—30 лет было 125 больных, а старше 30 лет — только 34.

Нервные болезни

Цереброваскулярная патология

Из 18 больных у 1 был гипертонический церебральный криз, у 2 — ишемический инсульт (у больной 48 лет в 1-й день болезни цитоз составил 58, нейтрофилов — 41, белок — 0,264 г/л), у 15 — субарахноидальное кровоизлияние при подозрении на разрыв внутричерепной аневризмы.

Эти больные поступали на 1—3-й день (6 человек) или на 4—7-й день (9 больных) с разными диагнозами: «ОРВИ с менингеальным синдромом», «серозный менингит», «менингит, менингеальный синдром». Типичное начало с внезапной интенсивной головной болью отмечено у 10 больных, сопровождалось рвотой — у 10, потерей сознания — у 3 больных. Температура тела повышалась обычно на 1—3-и сутки: от 37,2° до 39,3°С.

При изучении СМЖ у 2 больных был обнаружен ее розовый цвет с цитозом 13 и 62 в 3 мм3, у остальных — равномерно окрашенный кровью (красный, мутный) с плеоцитозом 112—476 у 4 больных, 540— 706 у 5 пациентов, 2528 клеток в 3 мм3 у 1 больного. У 1 больной с геморрагическим ликвором, ксантохромией надосадочной жидкости (что было характерно для всех больных этой группы) нейтрофилы (до 99%) покрывали все поле зрения. При контроле СМЖ че-

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

рез 7 дней цитоз снизился до 159 клеток в 3 мм3, но сохранялась ксантохромия. Преимущественно лимфоцитарный состав СМЖ был у 6 больных, а у 6 преобладали нейтрофилы (60—87%). Содержание белка было увеличено до 0,66—0,99 г/л у 6 и у 2 больных составило 1,32 и 3,3 г/л.

Последствия черепно-мозговой травмы

При ушибе головного мозга с травматическим субарахноидальным кровоизлиянием (6 больных), как и при подозрении на разрыв аневризмы мозговых сосудов, был получен геморрагический ликвор. После центрифугирования он имел красно-желтое окрашивание. Клеточный состав СМЖ в этих случаях отличался от состава при спонтанных субарахноидальных кровоизлияниях — у 4 больных цитоз не превышал 100 (от 28 до 82), у 2 больных составил 119 и 331 клетку в 3 мм3. Более низким было и содержание белка: у 4 больных — 0,33 г/л, у 1 — 0,66 г/л и у 1 — 0,99 г/л. В 3 случаях преобладали нейтрофилы. У больной с ятрогенной ликвореей и у больной с травматической энцефалопатией цитоз был 10 клеток в 3 мм3 при нормальном содержании белка.

Из 9 больных этой группы с исследованной СМЖ 6 направлены с диагнозом «серозный менингит», 2 — с подозрением на менингит, 1 — с диагнозом «грипп». Указания на полученную травму черепа были только у 5 больных с травматическим субарахноидальным кровоизлиянием (у 3 из них было состояние алкогольного опьянения).

Опухоли головного мозга

Âэтой группе было всего 2 больных (возраст 44 года и 50 лет). В дебюте у обоих больных были повышение температуры тела до 39,2—39,5°С, головная боль, у одного — кашель, недомогание, у другого — боли в горле, тошнота. С 5-го дня болезни температура тела снизилась. Эти пациенты поступили в отделение на 10-й и 13-й дни болезни с диагнозами «лихорадка неясной этиологии» и «серозный менингит» с жалобами на общую слабость, головную боль в ясном сознании и «сомнительными» менингеальными симптомами. Температура тела у них была 37,2 и 37,7°С. СМЖ — бесцветная, у первого больного плеоцитоз

—1760, у второго — 354 клетки в 3 мм3; содержание белка 0,99 и 0,66 г/л соответственно; в препаратах содержались единичные макрофаги.

Âтечение недели первый больной стал заторможен, дезориентирован, второй — аспонтанен. Температура тела 37,8—37,2°С. При контрольном исследовании СМЖ сохранялся плеоцитоз соответственно 1680 и 325 клеток в 3 мм3.

Опухоли были выявлены при магнитно-резонанс- ной томографии. У первого больного опухоль была расположена в каудальном отделе боковых желудоч- ков с прорастанием в прозрачную перегородку и мозолистое тело, у второго — в передних отделах прозрачной перегородки.

Энцефалопатии

Энцефалопатии были диагностированы у 18 больных. Они поступали с жалобами на головную боль, тошноту, повторную рвоту, повышение температуры

тела до 38°С (у 10) и до 39—40°С (у 4). У 3 больных ухудшение состояния развилось на фоне остаточных явлений острой респираторной инфекции. Катарального синдрома у больных этой группы не отмечалось, хотя значительная часть из них была направлена на госпитализацию с диагнозом ОРВИ, «ангина», «ОРВИ с менингеальным синдромом».

13 больных поступили на 1—5-е сутки заболевания. Средняя продолжительность пребывания в отделении составила 5 дней. Величина цитоза у 5 из них была от 2 до 25 клеток в 3 мм3 (у 2 в препаратах преобладали нейтрофилы), содержание белка — 0,264—0,495 г/л.

Вегетоневрозы

У 4 больных с вегетососудистой дистонией, астеноневротическим синдромом цитоз составил 2—8 клеток в 3 мм3, белок — 0,264 г/л. Больные поступили с диагнозом «серозный менингит», «менингит?», «грипп с менингеальным синдромом», с жалобами на кратковременную потерю сознания, обморочное состояние (2 больных), головную боль (3), головокружение (3), слабость (2), повторную рвоту (3), шаткость походки (2), однократное повышение температуры тела до 37,6—38°С (2 больных). Менингеальные знаки определялись только у 1 больного.

Прочие

В числе «прочих» оказались больные, направленные (17 из 18) с диагнозами «серозный менингит», «менингит ?», «энцефалит», «лейкоэнцефалит», «менингоэнцефалит», «энцефаломиелит», 1 — с диагнозом «ОРВИ с явлениями менингизма». Это довольно разнородная группа больных, часть из которых поступили в ранние сроки, на 2—5-й день, с жалобами на головную боль, повышение температуры тела, рвоту, двоение в глазах, нарушение речи, другая часть (5 больных) — через 3 нед — 2—7 мес от начала заболевания. Цитоз у этих больных не превышал 1—11 клеток в 3 мм3; содержание белка нормальное. Заклю- чительными диагнозами были: «демиелинизирующее заболевание», «поперечный миелит», «хронический гипертензионный синдром», «диабетическая нейропатия VI нерва», «головная боль напряжения» и др.

Инфекционные болезни

Из 35 больных с энтеровирусными заболеваниями

14 были обследованы в ранние сроки болезни. В этот период при исследовании СМЖ цитоз на 1—3-й (6 больных) — 4—8-й (7) дни болезни был от 2 до 20, у 1 больной — 46 клеток в 3 мм3. В 12 препаратах преобладали лимфоциты; содержание белка нормальное. Диагноз энтеровирусной инфекции ставился преимущественно больным, заболевшим в период с июня по сентябрь включительно, у 1 больной — в апреле, у 2 — в ноябре. Заболевание протекало с повышением температуры тела до 38°С у 14, до 39°С и выше у 21 больного, головной болью у 30, тошнотой, рвотой у 28, слабостью, недомоганием у 13 больных. Менингеальные знаки были выявлены у 16 пациентов с явлениями фарингита, незначительным кашлем и насморком (у 15 больных). В единичных случаях были жалобы на боли в горле (6), ломоту в теле (5) и боли в животе (3 больных).

При респираторных заболеваниях (5 больных с исследованной СМЖ) цитоз составил 2—14 клеток в 3 мм3. Картина заболевания практически не отличалась от описанной выше при энтеровирусных инфекциях. Различным было лишь значительно более частое и достаточно клинически выраженное наличие у больных с ОРВИ насморка, сухого, а чаще влажного кашля.

В составе прочих были больные со стрептостафилококковой инфекцией (4 случая ангины), острым средним отитом (3) или гайморитом (3), клещевым боррелиозом (2) и по одному — с кишечной инфекцией, клещевой вирусной лихорадкой, ветряной оспой. Из них 6 больных были направлены с диагнозом «менингит», «энцефалит», «серозный менингит». Клеточный состав СМЖ в 6 случаях был 2—14 клеток в 3 мм3.

Внутренние болезни

Больные этой группы в основном (19 из 28) были направлены на госпитализацию с диагнозом «серозный менингит», «менингит», «энцефалит», «энцефаломиелит», 2 больных — с подозрением на бешенство. Ведущими были жалобы на повышение температуры тела до 38—39°С (у 18, из них у 5 с ознобом), головную боль (20), слабость (16), тошноту, рвоту (13). Менингеальные знаки определялись у 11 больных.

Заключительные клинические диагнозы были: «инфекция мочевых путей» и «обострение пиелонефрита» (у 9 больных), «острый бронхит», «пневмония» (у 5), «обострение хронического панкреатита» (у 2), «гипертонический криз» (у 2), «состояние после присасывания клеща» (у 2), «вакцинация антирабическая» (у 2) и др. У 12 обследованных больных цитоз был нормальным (от 4 до 21 клетки в 3 мм3), в том числе при заболеваниях легких — 11—15 (лимфоцитарный), при патологии почек — 4—21 (в последнем случае нейтрофилов было 15, лимфоцитов — 6), при вакцинации — 12 (из них 10 лимфоцитов, агранулоцитоз 4 клетки в 3 мм3).

Обсуждение

Проведенный анализ репрезентативной клиниче- ской выборки специализированного отделения для лечения нейроинфекций подтверждает полученные ранее данные [16]. Низкий плеоцитоз (менее 100 кле-

ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ НЕЙРОИНФЕКЦИЙ

òîê â 3 ìì3) в разгар болезни ставит больного в зону «пограничного диагноза», а при цитозе ниже 30 клеток в 3 мм3 практически выводит из круга острых нейроинфекций.

Практика показывает, что при всех прочих условиях за результатами исследования СМЖ остается приоритет при диагностике острых нейроинфекций: если нет цитоза — нет воспаления, нет и предмета нейроинфекций.

Относительно немного случаев, остающихся неясными по результатам однократного (первичного) исследования СМЖ, когда возникает необходимость проведения повторного анализа (через 1—2 дня).

Санация ликвора, как правило, наступает к 21-му дню болезни. Отдельные больные могут быть выписаны на долечивание на амбулаторный режим в более ранние сроки, начиная с 10—14-го дня заболевания при отсутствии у них жалоб, устойчивой нормальной температуре тела, полном регрессе клини- ческой симптоматики острого периода, лимфоцитарном плеоцитозе менее 150 клеток в 3 мм3 с нормальным содержанием белка.

Âсвое время А.П. Фридман [13] писал, что данные клинического исследования больного, к которым в полной мере относится и исследование СМЖ, были «и будут оставаться краеугольным камнем диагностики» и в XXI веке.

Âзаключение уместно одно методическое заме- чание: исследованием СМЖ диагностика, естественно, не исчерпывается, ибо при наличии цитоза необходимо установить диагноз болезни, т.е. ответить на вопрос, о каком инфекционном заболевании идет речь. Следует определить принадлежность клиниче- ского синдрома серозного менингита, гнойного менингита или менингоэнцефалита к той или иной нозологической форме по классу «Инфекционные болезни» МКБ-10: класс I рубрики А.00 — В.99). При затруднениях с уточнением природы возбудителя заболевания клинический диагноз не должен оставаться синдромологическим. В таких случаях следует шире применять диагнозы «лихорадка неясной этиологии», «вирусная инфекция неуточненная, серозный менингит» и до пересмотра номенклатуры этой части МКБ учитывать эти формы болезни в том же классе I МКБ-10 в рубриках А87.0—А87.9.

инфекционно-аллергические заболевания нервной системы. В кн.: Нервные болезни. Под ред. М.Н. Пузина. М 2002; 184—250.

4.Лещинская Е.В., Мартыненко И.Н. Острые вирусные энцефалиты у детей. М 1990; 5—244.

5.Лобзин В.С. Менингиты и арахноидиты. М 1983; 3—10.

6.Лобзин Ю.В., Пилипенко В.В., Громыко Ю.Н. Менингиты и энцефалиты. Ст-Петербург 2003.

7.Международная статистическая классификация болезней (10-й пересмотр). ВОЗ: Женева 1995; 1: 1—145.

8.Мельничук П.В., Ильина Н.А., Штульман Д.Р. Неотложная помощь при неврологических заболеваниях. М 1978; 55—87.

нингиты у детей. М 2004; 80—259.

12.Фридман А.П. Спинномозговая жидкость. Л 1932; 9—107.

13.Фридман А.П. Основы ликворологии. Изд. 5-å. Ë 1971.

14.Футер Д.С. Заболевания нервной системы у детей. М 1965; 5— 14.

15.Шамбуров Д.А. Спинномозговая жидкость. М 1954.

16.Шишов А.С. К методологии диагноза «острых нейроинфекций». В кн.: Актуальные проблемы медицинской вирусологии. М 1999.

17.Штульман Д.Р., Левин О.С. Нервные болезни: Учебник. М 2000; 163—195.