Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_07_11

Нервная анорексия (НА), в основе которой лежит дисморфомания — болезненная убежденность в какомлибо мнимом или чрезвычайно переоцениваемом недостатке собственной внешности (полнота всего тела или отдельных его частей) и упорное стремление к его коррекции [2], традиционно считается «типично женским» заболеванием и случаи этой патологии у мужчин рассматриваются как казуистические [13].

В настоящее время, по данным разных авторов, мужчины составляют 5—10% всех больных НА. При этом в последние годы наблюдается неуклонный рост нарушений пищевого поведения у мужчин. Предполагают [7], что это связано как с повышением значе- ния их внешности в современном обществе, так и с увеличением в популяции аффективной патологии, которая играет значительную роль в развитии НА. Так, проведенные в США опросы показывают, что в наши дни мужчины-американцы значительно чаще выражают недовольство своим телом, чем 25 лет назад, хотя по данному показателю мужчины еще значительно отстают от женщин. Некоторые авторы [8] связывают возникновение патологического пищевого поведения у лиц мужского пола с нарушением половой идентификации в преморбиде. Определенное внимание на развитие НА оказывает и профессия [13]. Так, к группе риска относятся танцоры, спортсмены, муж- чины-модели. НА у танцоров встречается в 10 раз чаще, чем среди населения в целом, а многие спортсмены, особенно занимающиеся бегом, стремятся снизить массу жировой ткани до очень низкого уровня (5—7% массы тела) [12, 14]. Однако у спортсменов нарушения пищевого поведения (описываются под названием anorexia athletica [11]) бывают временными, отмечаясь обычно лишь в разгар спортивного сезона, после соревнований наступает период интенсивного питания для восстановления массы тела [9].

Ранее НА у мужчин практически всегда рассматривалась как синдром в рамках шизофрении [3]. Но в настоящее время она в этих случаях регистрируется не только как синдром при других психических нарушениях, в том числе пограничного круга (фобиче- ские, тревожные, конверсионные нарушения, расстройства личности и др.), но и как самостоятельное психическое заболевание.

Было выявлено [1, 3, 5], что практически у всех мужчин с НА имеется наследственная отягощенность психическими заболеваниями. По крайней мере, у

© А.Е. Брюхин, А.В. Ушкалова, 2007

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:7:59—61

одного из родителей обнаруживается то или иное психическое расстройство: чаще шизофрения, реже — расстройства личности, алкоголизм. Нередко у ближайших родственников больных выявляются нарушения пищевого поведения (нервная анорексия, нервная булимия) [12].

Если обратиться к критериям НА по МКБ-10 [4], то у лиц мужского пола она зачастую протекает атипично, т.е. отсутствует один или более диагностиче- ских признаков для этого заболевания. Речь идет о следующих признаках: 1) дефицит массы тела на 15% и более от нормальной для данного возраста и пола (ИМТ≤17,5); 2) выраженный страх перед прибавкой массы тела; 3) искаженное восприятие собственной массы и формы тела; 4) вторичные нейроэндокринные изменения.

К атипичной НА можно отнести и те случаи заболевания, где отсутствуют дисморфофобические переживания, а отказ от еды обусловлен другими причинами (ипохондрическими, обсессивно-фобиче- скими расстройствами, идеями самосовершенствования), или дисморфомания не связана с переживаниями избыточности массы тела. Такие больные обыч- но с детства отстают от сверстников в физическом развитии, отличаются плохим аппетитом, часто страдают заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Эти дети вызывают беспокойство родителей, определяя повышенную опеку с их стороны [3]. С начала пубертатного периода соматическое состояние больных обычно ухудшается, возникает отвращение к пище, появляются тошнота, рвота и чувство тяжести в животе после еды. В этот период пациенты начинают систематически ограничивать себя в еде с целью уменьшения тягостных ощущений, что приводит к истощению и формированию синдрома НА. Возникают аффективные нарушения с преобладанием апати- ческой депрессии. В дальнейшем в клинической картине заболевания начинает преобладать сенестопати- чески-ипохондрическая симптоматика, при этом ипохондрические переживания нередко носят бредовой характер. Часто выявляются обсессивно-фобические расстройства [3, 5, 6]. Диагностика нарушений пищевого поведения в таких случаях затруднена, в связи с чем больные долго наблюдаются у врачей-ин- тернистов, не получают адекватного лечения и по времени обращения к психиатрам нередко находятся

âсостоянии стойкой социальной дезадаптации [1].

Âкачестве иллюстрации к изложенному выше приводим описание пациента, находившегося на ле- чении в психиатрической клинике Российского университета дружбы народов (РУДН).

порции до конца не доедал, боялся «перегрузить желудок». Предъявлял большое количество жалоб ипохондрического характера, был назойлив, добивался консультаций различных специалистов, с чрезмерным усердием выполнял все их назначения (полоскал горло несколькими растворами по 10 мин каждым), тщательно подсчитывал выдаваемые таблетки.

Больной получал лечение, включавшее диетотерапию с 5-разовым режимом питания, соматотропную терапию (парентеральное введение 40% глюкозы с витамином С, витамины группы В, рибоксин, мезим-форте внутрь), психофармакотерапию (рисперидон, пароксетин, карбамазепин в среднетерапевтических дозах), индивидуальную психотерапию.

Постепенно улучшилось настроение, стал активнее, отмечал, что тягостные ощущения в животе возникают реже, значительно расширил пищевой рацион и количество пищи. За время лечения отмечалась прибавка массы тела на 9 кг. На первый план стали выступать дисморфофобические переживания, выражавшиеся в стойкой убежденности в наличии эндокринной патологии, в связи с чем высказывал намерение подробно обследоваться у эндокринолога. К уче- бе в институте возвращаться не хотел, но и других планов на будущее не строил. Был выписан с улучшением под наблюдение психоневрологического диспансера с рекомендацией периодического консультирования на кафедре психиатрии РУДН.

Катамнестическое наблюдение

Через 1 мес после выписки продолжал большую часть времени проводить дома, играя в компьютерные игры, выполняя некоторые домашние обязанности и поручения матери. При активном ее участии занимался оформлением академического отпуска в институте. По-прежнему не имел планов на будущее, считая себя слишком ослабленным для какой-либо деятельности. Был настроен на дальнейшую прибавку в массе тела и поэтому питался правильно.

Через 6 мес после выписки: прибавил в массе тела, доведя ее до 60 кг. Улучшилось настроение, дезактуализировались дисморфофобические переживания, хотя продолжает постоянно уделять большое внимание функционированию организма; 3 раза в день измеряет температуру, часто обращается к терапевту с целью обследования. Хотя по-преж- нему большую часть времени проводит дома, стал несколько активнее, периодически созванивается и встречается с бывшим сокурсником, появились мысли относительно возобновления учебы.

В рассмотренном случае у больного с перинатальной патологией (гестоз, преждевременные роды у матери в возрасте 40 лет, низкая масса тела при рож-

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

дении, нейропсихические отклонения в раннем периоде развития), с раннего детского возраста страдавшего многочисленными соматическими расстройствами, на фоне одностороннего воспитания матерью в условиях дисгармоничной семьи к подростковому возрасту сформировался синдром дисморфофо- бии-дисморфомании. Его содержание характеризовалось своего рода сексуально-эндокринной направленностью и депрессией с ограничением круга общения. В последующем к этому синдрому присоединилась атипичная нервная анорексия с сенестопатиями, ипохондрической фиксацией на деятельности желудоч- но-кишечного тракта и ограничением в еде. В дальнейшем нарастали аффективные нарушения в виде апатической депрессии со снижением круга интересов, усилением ипохондрической фиксации и выраженной социальной дезадаптацией. Больному был поставлен диагноз: ипохондрическое расстройство с атипичным синдромом нервной анорексии у пациента с шизоидной личностной патологией.

Таким образом, если у мужчин развивается НА, то в основе ее нередко лежат не недовольство избыточной массой тела, а ипохондрические, обсессив- но-фобические расстройства, либо дисморфофоби- ческие переживания, в основном связанные с ощущением себя недостаточно мужественным и физиче- ски развитым, которые, приводя к патологическому пищевому поведению, и определяют формирование синдрома нервной анорексии. Его редуцированность позволяет квалифицировать подобные случаи как атипичные. Речь идет об отсутствии в клинической картине аноректического синдрома такого важнейшего симптома, как патологическое недовольство массой своего тела. Это обусловливает большие трудности в диагностике НА, что нередко приводит к несвоевременному и неадекватному лечению. Комплексная терапия, включающая в себя пищевой режим, диетотерапию, соматотропное лечение, психофармакотерапию, психотерапевтические и психокоррекционные мероприятия, позволяет добиться у пациентов мужского пола с атипичной НА, развившейся в рамках пограничного психического заболевания, относительно высокого уровня адаптации.

1.Брюхин А.Е. Нозологические особенности сомато-эндокринных нарушений при нервной анорексии у мужчин. Всероссийская научно-практическая конференция памяти профессора А.И. Белкина: Материалы. М 2002.

2. Коркина М.В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте. М: Медицина 1984.

3.Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. М: Медицина 1986.

4. Международная классификация болезней 10 пересмотра. Класс V, адаптированная для использования в РФ. М 2000.

8.Crisp A.H., Burns T. Primary anorexia nervosa in the male and female: A comparison of clinical features and prognosis. In: Males With Eating Disorders. A.D. Andersen (ed.). New York 1990; 77—99.

9.Mickalide A.D. Sociocultural factors influencing weight among males. In: Males with eating disorders. A.Å. Andersen (ed.). New York 1990.

10. Strober M., Freeman R., Lampert C. et al. Males with anorexia nervosa: a controlled study of eating disorders in first-degree relatives. Int J Eat Dis 2001; 29: 3: 263—269.

11.Sudi K., Ottl K., Payerl D. et al. Anorexia athletica. Nutrition 2004; 20: 7—8: 657—661.

ной анорексии у мужчин. Вестн РУДН 2001; 1: 40—42.

6.Цивилько М.А., Коркина М.В., Брюхин А.Е. и др. Случай тяжелой нервной анорексии у мужчины. Журн неврол и психиат 2001;

101:2: 46—49.

7.Bulik C.M. Biological, psychodynamic, and cultural factors in eating disorders: Translations to clinical practice. Paper presented at the 14th Annual Renfrew Center Foundation Conference for Professionals. Philadelphia 2004.

athletes. Tidsskr Nor Laegeforen 2004; 124: 16: 2126—2129.

13.Thompson R.A., Sherman R.T. Helping athletes with eating disorders. Champaign: IL 1993.

14.Yates A., Leehey K., Shisslak C.M. Running — An analogue of anorexia? N Engl J Med 1983; 308: 251—255.