Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_07_12

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), ведущими проявлениями которого являются невнимательность, гиперактивность и импульсивность, диагностируется у 5—10% детей [3, 4, 7, 9].

При указанном расстройстве отмечена высокая частота таких коморбидных состояний, как тики, тревога, депрессия, оппозиционно-вызывающее поведение и др. [3, 7, 16], которые утяжеляют течение, делая худший прогноз и определяя недостаточную эффективность терапии СДВГ [14]. Тревога встреча- ется примерно в 25—50% случаев СДВГ [10, 12, 17, 18], и это делает особенно актуальным изучение таких случаев, начиная с антенатального периода. В этом отношении большой интерес представляет работа T. O’Connor и соавт. [14], которые при изучении воздействия антенатальной материнской тревоги на развитие ребенка установили, что высокий уровень тревожности у матери на 32-й неделе беременности удваивает риск возникновения СДВГ у детей в возрасте 4—8 лет, а тревога на 18-й неделе способствует развитию поведенческих и эмоциональных нарушений у девочек.

R. Van der Bergh и соавт. [19, 20] позднее выявили, что тревожность матерей на сроке 12—22 нед беременности является значительным предиктором СДВГ у 8—9-летних детей, особенно у мальчиков.

Целью настоящего исследования являлось изуче- ние особенностей тревожных расстройств у детей с СДВГ и поиск возможностей лечения этого патологического состояния.

В рамках терапевтической части работы ее зада- чей являлась оценка эффективности лечения тревожных расстройств при СДВГ атараксом (гидроксизин).

Атаракс является небензодиазепиновым транквилизатором, антагонистом гистаминовых рецепторов Н1, расположенных в миндалине мозга и вовлеченных в процесс возникновения тревоги. По данным литературы [1, 2], анксиолитическая активность атаракса проявляется в быстром и значительном уменьшении выраженности симптомов тревоги в кон-

© Коллектив авторов, 2007

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:7:62—64

це 1-й недели лечения. Клинический эффект препарата нарастает к 4-й неделе терапии; в отличие от бензодиазепинов, атаракс не угнетает память и внимание. Следует также добавить, что этот препарат является эффективным вегетокорректором [6, 8].

Материал и методы

Под наблюдением находились 122 ребенка: 80 детей в возрасте от 6 до 12 лет (средний 7,8 лет), страдающих СДВГ с тревогой (основная группа), и 42 ребенка с СДВГ того же возраста без тревоги (группа сравнения).

Диагноз СДВГ и тревожных расстройств устанавливался в соответствии с критериями МКБ-10 и DSMIV.

При изучении анамнеза особое внимание обращали на наследственную отягощенность по СДВГ и тревожным расстройствам, неблагополучие в перинатальном периоде, семейно-социальный статус.

Клиническая оценка степени невнимательности и гиперактивности производилась с помощью шкалы SNAP-IV, представляющей собой опросник из 43 вопросов, позволяющих в баллах оценить состояние пациента.

Определение уровня тревожности проводилось по ряду шкал [5]: с помощью опросника тревожности, разработанного С.М. Зелинским и В.Е. Каганом (на базе шкал Тейлора и Сарасона). Для оценки реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности у детей старше 10 лет использовался тест Спилбергера в обработке Ю.Л. Ханина. Данный тест применялся также при обследовании матерей пациентов. Учитывая, что учеба в школе занимает значительное место в жизни ребенка, была проведена оценка школьной тревожности и отдельных ее компонентов по шкале Филлипса.

Кроме того, обращали внимание на диагностику головной боли напряжения, которая проводилась на основании критериев IHS-2003; интенсивность головной боли оценивалась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

Лечение атараксом проводили в течение 30 дней: в первые 3 дня лечения суточная доза составляла 12,5 мг, принимаемые в вечерние часы, затем препарат на-

значался в суточной дозе 25 мг (в два приема по 12,5 мг в дневные и вечерние часы).

Результаты

Âсоответствии с классификацией DSM-IV в основной группе из 80 детей были диагностированы следующие типы СДВГ: с преобладанием невнимательности — 13 (16,25%) человек; с преобладанием гиперактивности и импульсивности — 20 (25%), комбинированный тип — 47 (58,75%).

Âгруппе сравнения у 5 (12%) детей отмечался СДВГ с преобладанием невнимательности, у 11 (26%)

—с преобладанием гиперактивности и импульсивности и у 26 (62%) — комбинированный тип СДВГ.

Выраженность основных симптомов СДВГ по шкале SNAP-IV была следующей в группе больных с тревогой и без таковой: невнимательность — 2,70±0,35 и 2,72±0,54; гиперактивность — 2,51±0,21 и 2,73±0,27; импульсивность — 2,53±0,23 и 1,97±0,23 (по показателям импульсивности различия между группами достоверны на уровне p<0,05).

Клинические проявления тревожности разной степени выраженности выявлялись у всех детей. Признаки генерализованного тревожного расстройства (ГТР) были диагностированы у 57 (71%) детей основной группы, тревожно-фобические расстройства отмечались у 10 (13%) детей, тревожное расстройство детского возраста, возникающее в связи с разлукой, отмечалось у 4 (5%) и у 8 (10%) детей — со- четание ГТР и фобий. Панические атаки у детей данной группы не встречались.

Согласно опроснику тревожности С.М. Зелинского и В.Е. Кагана, уровень тревожности у детей основной группы составлял 18—24 балла, в среднем 22,8 (при норме 4—16). В группе сравнения средний уровень тревожности составил 11,2 балла. По шкале самооценки Спилбергера—Ханина у всех детей в основной группе отмечался повышенный уровень ЛТ и РТ. У 48 детей отмечалась высокая тревожность (46—57 баллов), у 32 — умеренная (43—45 баллов). При оценке школьной тревожности по Филлипсу у всех детей основной группы выявлялось повышение отдельных показателей. Наиболее высокие показатели (>75%) относились к страху ситуации проверки знаний, страху несоответствия ожиданиям окружающих и страху самовыражения. Средние показатели в группе сравнения не превышали 50%, что соответствует нормальным значениям.

У 68 человек из основной группы и у 11 из группы сравнения отмечались головные боли напряжения.

При обследовании матерей детей основной группы у 73 (91%) выявлен высокий уровень ЛТ (по Спилбергеру). Повышенная тревожность у матерей в группе сравнения отмечалась лишь в 8 (19%) случаях. Соответствующие показатели РТ и ЛТ у матерей в основной группе были 54,8±2,8 и 56,1±3,2 балла и в группе сравнения 45,5±2,2 и 39,2±2,7 (различия между группами достоверны).

После проведенного лечения атараксом по наблюдению родителей у 28 (74%) детей было отмечено выраженное улучшение состояния: уменьшение тре-

вожности и эмоциональной лабильности, а также сна. Эти изменения нашли подтверждение в уменьшении показателей тревожности по использованным шкалам. Показатель ЛТ снизился у 22 (58%) детей, тогда как снижение РТ наблюдалось у 32 (84%). Средний показатель ЛТ снизился на 4,3 балла (с 53,2 до 48,9), РТ — на 10,2 балла (с 45,7 до 35,5): в последнем слу- чае достоверно (р<0,05).

Головные боли напряжения уменьшились по частоте и интенсивности у 25 (66%) детей. Средняя интенсивность головной боли по ВАШ снизилась на 2,1 балла (с 5,4±1,6 до 3,3±1,2), что свидетельствует о достоверном улучшении (p<0,01).

Повторная оценка состояния с помощью шкалы SNAP-IV после курса атаракса показала уменьшение гиперактивности (до 2,4 балла) и достоверное снижение показателей импульсивности (до 1,79 балла), но достоверных изменений показателей внимания не отмечалось (2,68 балла).

В 8 (21%) случаях пациенты отмечали возникновение сонливости в течение 1-й недели приема препарата, проходящей при последующем лечении. Других нежелательных эффектов отмечено не было.

Обсуждение

Тревожные расстройства довольно часто сопровождают СДВГ. Исследование группы детей с СДВГ и коморбидными тревожными расстройствами позволило выделить некоторые особенности течения заболевания по сравнению с детьми, страдающими только СДВГ. Именно эти особенности, по нашему мнению, вносят свой вклад в клиническую неоднородность СДВГ.

В обеих группах распределение по типам СДВГ было примерно одинаковым, у большей части детей отмечался СДВГ комбинированного типа. Показатели невнимательности и гиперактивности в обеих исследуемых группах заметно не отличались, тогда как уровень импульсивности детей в основной группе был достоверно выше. F. Levy [13] отмечает повышение показателей импульсивности у детей с СДВГ и тревожными расстройствами по сравнению с детьми, страдающими только СДВГ. S. Pliszka [15], наоборот, сообщает о противоположных результатах. Противоречивые данные указывают на необходимость дальнейших исследований влияния тревожности на импульсивность.

Можно предположить участие нескольких механизмов в развитии тревожных расстройств у детей с СДВГ. Высокий уровень личностной тревожности, выявленный у матерей детей основной группы, не позволяет исключить влияние фактора наследственной предрасположенности к тревожным расстройствам. Кроме того, у тревожных матерей чаще встре- чается патологическое течение беременности и родов, что в свою очередь может вести к развитию СДВГ и тревожных расстройств у детей [11]. Наконец, острые и хронические психотравмы также способствуют развитию тревожности. Известно, что тревожность принимает непосредственное участие в патогенезе головной боли напряжения [8]. Очевидно, именно высоким уровнем тревожности объяс-

няется высокая частота головной боли напряжения в основной группе.

На сегодняшний день помощь ребенку с СДВГ представляется невозможной без тесного взаимодействия врача, психолога и педагога. Индивидуальная, групповая и семейная психотерапия, психологические тренинги являются необходимыми мероприятиями для успешной коррекции СДВГ. Однако при наличии коморбидных тревожных расстройств первостепенное значение имеет медикаментозное лечение.

Результаты клинических и психологических исследований, проведенных после курса атаракса, сви-

детельствуют о его высокой эффективности при ле- чении тревожных расстройств у детей с СДВГ. На фоне лечения отмечалось уменьшение выраженности поведенческих нарушений, связанных с импульсивностью и гиперактивностью, без угнетения когнитивных функций и усугубления нарушений внимания. Благодаря своему анксиолитическому действию атаракс способствует снижению частоты и интенсивности головной боли, а также улучшению сна.

Полученные результаты позволяют рекомендовать применение атаракса для лечения тревожных расстройств у детей с СДВГ.

1.Бобров А.Е., Белянчикова М.А., Гладышев О.А. и др. Препарат атаракс в амбулаторной терапии тревожных состояний. Журн неврол и психиат 1998; 2: 31—33.

2.Бобров А.Е., Кулыгина М.А., Белянчикова М.А. и др. Влияние препарата атаракс на когнитивные функции при лечении тревожных расстройств. Психиат и психофармакотер 2000; 1: 23—28.

3.Брязгунов И.П., Касатикова Е.В. Дефицит внимания с гиперактивностью у детей. М: Медпрактика 2002.

4.Заваденко Н.Н., Успенская Т.Ю., Суворинова Н.Ю. Диагностика

èлечение синдрома дефицита внимания у детей. Журн неврол

èпсихиат 1997; 1: 57—61.

5.Костина Л.М. Методы диагностики тревожности. Ст-Петербург: Речь 2005.

6.Соловьева А.Д. Атаракс в лечении синдрома вегетативной дистонии. Лечение нервных болезней 2004; 2: 31—33.

7.Чутко Л.С. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

èсопутствующие расстройства. Ст-Петербург: ХОКА 2007.

8.Чутко Л.С., Фролова Н.Л. Психовегетативные расстройства в клинической практике. Ст-Петербург 2005.

13.Levy F. Synaptic gating and ADHD: A biological theory of comorbidity of ADHD and anxiety. Neuropsychopharmacology 2004; 29:

9:1589—1596.

14.O’Connor T.G., Heron J., Golding J., Glover V. ALSPAC Study Team. Maternal anxiety and behavioral/emotional problems in children: a test of a programming hypothesis. J Child Psychol Psychiat 2003; 44:

7:1025—1036.

15.Pliszka S. Comorbidity of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder With Psychiatric Disorder: An Overview. J Clin Psychiat 1998; 59: Suppl 7: 50—58.

16.Souza I., Pinheiro M.A., Denardin D. et al. ADHD and comorbidity in Brazil: Comparisons between two referred samples. Eur Child Adolesc Psychiat 2004; 13: 4: 243—248.

17.Ishii T., Takahashi O., Kawamura Y., Ohta T. Comorbidity in attention deficit-hyperactivity disorder. Psychiat Clin Neurosci 2003; 57:

5:457—463.

18.Tannock R. Attention-deficit/hyperactivity disorder with anxiety disorders Attention-deficit disorder and comorbidities in children, adolescents and adults. T.E. Brown (ed.). Washington: Am Psychiat Press 2000; 125—170.

chiat 2005; 57: 11: 1215—1220.

10.Biederman J., Newcorn J., Sprich S. Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with conduct, depressive, anxiety, and other disorders. Am J Psychiat 1991; 148: 5: 564—577.

11.Hirshfeld-Becker D., Biederman J., Faraone S.V. et al. Pregnancy complications associated with childhood anxiety disorders. Depress Anxiety 2004; 19: 3: 152—162.

12.Jensen P., Martin D., Cantwell D. Comorbidity in ADHD. Implications for research, practice, and DSM-IV. J Am Acad Child Adolesc Psychiat 1997; 36: 8: 1065—1079.

nal anxiety and stress and the neurobehavioural development of the fetus and child: links and possible mechanisms. A review. Neurosci Biobehav Rev 2005; 29: 2: 237—258.

20.Van der Bergh B., Marcoen A. High antenatal maternal anxiety is related to ADHD symptoms, externalizing problems, and anxiety in 8- and 9-year-olds. Child Dev 2004; 75: 4: 1085—1097.