Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_07_07
.pdfМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ
Психологическое исследование больных рассеянным склерозом
Т.Н. РЕЗНИКОВА, И.Ю. ТЕРЕНТЬЕВА, Н.А. СЕЛИВЕРСТОВА, Ю.Г. ХОМЕНКО
A psychological study of patients with multiple sclerosis
T.N. REZNIKOVA, I.YU. TERENTIEVA, N.A. SELIVERSTOVA, YU.G. KHOMENKO
Институт мозга человека РАН, Санкт-Петербург
Статья посвящена изучению психологических особенностей больных рассеянным склерозом и их роли при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий и психологической коррекции. У больных выявлены полиморфные флюктуирующие психологические отклонения (нарушения когнитивных процессов и эмоциональноличностной сферы, нейропсихологические симптомы и неадекватная «внутренняя картина болезни»), показана специфика проявления нарушений психической деятельности на неосознанном уровне. Предполагается, что своеобразие психологических нарушений при рассеянном склерозе обусловлено не только психогенными причинами, но тесно связано с процессами функционирования головного мозга. Эти взаимосвязи характеризуют взаимовлияние клинической и психологической картины у больных рассеянным склерозом и должны учитываться при проведении лечебных и реабилитационных мероприятий.
Ключевые слова: рассеянный склероз, психологические особенности, функциональное состояние головного мозга.
The article is devoted to the study of psychological characteristics in patients with multiple sclerosis and their role in treatment and rehabilitation. The polymorphic fluctuating psychological disorders (cognitive and personality disorders, neuropsychological symptoms and inadequate “internal picture of disease”) were found. The characteristics of unconscious psychic activity were specified. It was supposed that not only psychological factors but also functional state of the brain underlie the peculiarity of psychological disorders in patients with multiple sclerosis. The interdependence of psychological and cerebral factors influences the interference between clinical and psychological presentations in patients and must be taken into consideration in the treatment and rehabilitation of multiple sclerosis.
Key words: multiple sclerosis, psychological peculiarities, functional state of brain.
Рассеянный склероз — хроническое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, характеризующееся полиморфной неврологической симптоматикой, поражающее людей трудоспособного возраста и приводящее к инвалидизации. Наряду с множественными неврологиче- скими симптомами многие авторы [3, 5, 9, 27] отме- чают у больных разнообразные флюктуирующие психотические расстройства и нейропсихологические нарушения в виде депрессии, эйфории, речевых расстройств, лобного синдрома, в наибольшей степени проявляющиеся во время обострения заболевания. Вместе с тем ремиттирующий характер заболевания, тяжелые симптомы, инвалидизация в молодом возрасте, составляющие специфику рассеянного склероза, способствуют невротизации и появлению у больных социально-психологической дезадаптации, напряженности психологических защитных механизмов, повышенной тревоги [1, 4]. Наши ранние исследования [15, 22] показали, что психологические наруше-
© Коллектив авторов, 2007
Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:7:36—42
ния у больных рассеянным склерозом затрагивают различные стороны психической деятельности как осознанные, так и неосознанные — интеллектуаль- но-мнестические функции, эмоционально-личност- ную сферу, «образ Я», субъективные отношения лич- ности, «внутреннюю картину болезни». Однако, несмотря на распространенность, особенно на ранних стадиях заболевания, эти нарушения не учитываются при диагностике и лечении и не входят в список официальных критериев постановки диагноза (например, по шкале EDSS [26]). Вместе с тем характер нарушения психической деятельности и патогенез этих расстройств при данном заболевании могут иметь как органическую, так и функциональную природу. В связи с этим психологические исследования приобретают особое значение в плане диагностики, лечения, реабилитации и психологической коррекции нарушений психической деятельности у больных рассеянным склерозом.
Основной целью настоящего исследования было изучение психологических особенностей больных рассеянным склерозом. В задачу работы входило раскрыть значение психологических исследований при проведении лечебно-диагностических мероприятий у больных рассеянным склерозом.
36 |
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 7, 2007 |
РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
Материал и методы
Обследована группа больных рассеянным склерозом — 48 человек (17 мужчин, 31 женщина) в возрасте от 17 до 52 лет (средний возраст — 36,5 года) в состоянии ремиссии. Средний возраст начала заболевания составил 27,4 года, средняя продолжительность болезни — 9 лет. Степень тяжести заболевания по шкале J. Kurtzke (шкала EDSS) [26] — 3,73±1,7 балла. Все больные — правши (проба на исследование пра- во-леворукости). Форма течения заболевания у 40 больных была ремиттирующая, у 8 — прогрессирующая. Исследование проводилось в клинике Института мозга человека РАН в реабилитационных целях.
При психологическом исследовании использовался комплекс психологических методик, направленных на изучение интеллектуально-мнестических функций и личности (табл. 1).
При исследовании когнитивных процессов (памяти, внимания, мышления) применялись патопсихологические методики [6, 7].
Для изучения объективных характеристик эмоцио- нально-личностной сферы больных использовали опросник СМИЛ (Миннесотский многомерный лич- ностный опросник — MMPI, в модификации Л.Н. Собчик [20]), позволяющий определить степень со- циально-психологической адаптированности личности по повышению и сочетанию отдельных шкал, а также выделить варианты дезадаптации личности, что важно при индивидуальной диагностике и подборе психокоррекционных мероприятий. Поскольку одним из первых и ранних признаков нарушения эмоционального состояния больных является тревога, был использован тест Тейлора. Большое значение в слу- чае хронических заболеваний имеет система психологических защитных механизмов (ПЗМ), определяющая способность личности к саморегуляции для пре-
дохранения от тревожных переживаний и эмоциональных срывов путем перевода отрицательной эмоционально значимой информации в приемлемую для личности форму. Для оценки системы ПЗМ использовали методику «Индекс жизненного стиля», адаптированную в Санкт-Петербургском научно-исследо- вательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева [13]. Данная методика позволяет выявить ведущие ПЗМ и оценить степень напряженности каждого из них, а также общую напряженность. В систему ПЗМ входят такие защитные механизмы, как отрицание, вытеснение, регрессия, компенсация, проекция, замещение, интеллектуализация, реактивные образования. В качестве обобщенного показателя измерения общей «защиты Я» использовалась степень напряженности защит, являющаяся суммарной оценкой по всем показателям ПЗМ.
Как известно, основу личности составляет система субъективных отношений, нарушение которой может приводить к социально-психологической дезадаптации, а следовательно, влиять на течение и исход болезни. Субъективные отношения личности являются отражением актуальной ситуации во внутреннем мире человека и играют важную роль в функционировании личности, а их нарушение может влиять на адаптивные возможности личности и поведение человека в целом [10, 12]. Следует подчеркнуть, что часто наблюдаемое в процессе психологической диагностики рассогласование между сознательными представлениями исследуемых о себе, своем статусе и бессознательными процессами отражает разные стороны внутриличностных проблем и конфликтов, что может быть связано как с функциональными расстройствами ЦНС, так и с органическим поражением мозга, поэтому выраженность такого рода нарушений необходимо учитывать при проведении ле- чебно-диагностических мероприятий. Исследование
Таблица 1. Комплекс методик, использованных при психологическом исследовании больных рассеянным склерозом
¹¹ |
Предмет исследования |
Методика |
|
ï/ï |
|||
|
|
||
|
|
|
|
1 |
Kратковременная память (объем непосредственной и |
«Двойной тест», запоминание 10 слов, воспроизведение |
|
|
оперативной памяти, индекс кратковременной памяти) |
короткого рассказа |
|
2 |
Внимание (объем, устойчивость, переключение, |
«Kорректурная проба» (вариант с кольцами) |
|
|
пропускная способность зрительно-моторной системы) |
|
|
3 |
Мышление (процессы осмысления, обобщения, |
«Простые аналогии», пересказ короткого рассказа, |
|
|
отвлечения) |
понимание метафор и переносного смысла пословиц |
|
4 |
Счетные навыки |
Простые арифметические действия, вычитание |
|
|
|
èç 100 ïî 7 |
|
5 |
Нейропсихологические симптомы и синдромы |
Стандартный набор тестов на исследование афатических, |
|
|
|
агностических и др. нейропсихологических нарушений |
|
|
|
[2, 11] |
6Эмоционально-личностная сфера (тревога, структура личности, социально-психологическая адаптация личности, психологические защитные механизмы, «образ Я», система субъективных отношений личности)
7Внутренняя картина болезни
Тест Тейлора, СМИЛ, «Индекс жизненного стиля», рисуночные тесты «Я», «Моя семья», «Мужчина и женщина», «Дом, дерево, человек»
Опрос по специальной программе, психологический анализ жалоб, «Шкалы самооценки здоровья Дембо— Рубинштейн»
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 7, 2007 |
37 |
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ
субъективных отношений личности является трудной задачей и проводится в основном с помощью проективных методик. В нашем исследовании использовались рисуночные тесты («Я», «Моя семья», «Мужчина и женщина», «Дом, дерево, человек»), направленные на изучение разных отношений лич- ности на неосознанном уровне (к себе, своей семье, противоположному полу, социальному окружению) [10, 12].
Существенную роль в механизмах функционирования личности играет телесный «образ Я», базирующийся на мозговом аппарате системы «схемы тела», определяющий развитие «внутренней картины болезни» (ВКБ) и степень адекватности поведения больного человека в целом. Телесный «образ Я» часто рассматривается как одна из сторон «образа Я» и может быть определен как комплекс восприятия, установок, оценок, представлений человека о своем теле и своих физических качествах. В телесный «образ Я» входит переживание внутренних телесных ощущений, представление о границах тела и его целостности, оценка ценности отдельных его частей и др. Для изу- чения телесного «образа Я» использовалась проективная психологическая методика — рисуночный тест «Я». При анализе результатов использовались качественные характеристики на основе которых выделялись такие признаки, как пропорциональность — диспропорциональность; наличие человеческой фигуры — символическое изображение; целостность изображаемой фигуры — отсутствие каких-либо частей тела или изображение только головы; четкость границ. Адекватным телесный «образ Я» считался в случае, если четким контуром изображалась пропорциональная, со всеми основными частями тела, че- ловеческая фигура.
ВКБ изучалась на основании наших теоретиче- ских представлений о ее структуре [14] с помощью специального опроса и беседы, направленных на выяснение представлений и переживаний больного по поводу своего заболевания. Основным источником таких представлений, а следовательно, и развития ВКБ, в первую очередь являются субъективные ощущения, отражающие изменения, связанные с нарушениями тех или иных процессов жизнедеятельности, характеристики которых детерминированы особенностями психофизиологического состояния и лич- ностными свойствами больных. Субъективные ощущения вербализуются в жалобах больных и отражают представления о ведущих симптомах заболевания [14]. Качественный анализ жалоб, в которых отражались наиболее значимые для больных субъективные ощущения, позволил классифицировать их по типу: болевые (головные боли, боли в сердце, в различных частях тела и др.); эмоциональные (тревога, ощущение дискомфорта, раздражительность, сниженный фон настроения и др.); активационные (сонливость, утомляемость, общая слабость и др.); интеллектуальные (снижение памяти и внимания и др.); вегетативные (головокружение, звон в ушах, потливость и др.); неврологические (двигательные, чувствительные расстройства, нарушение функций тазовых органов); нейропсихологические (нарушения речи, письма, чтения, счета и др.); прочие.
Помимо жалоб, выяснялись такие параметры ВКБ, как тип эмоциональных отношений к болезни
— субъективная оценка тяжести симптомов заболевания, модель прогноза (эмоциональный комплекс, отражающий представление больного об исходе и те- чении заболевания) и ожидаемых результатов лече- ния (представления о возможных результатах лече- ния, на которые рассчитывает больной), программ и целей личности относительно заболевания и дальнейшей жизни [14]. В рамках ВКБ исследовалась также самооценка здоровья с использованием проективной методики Дембо—Рубинштейн [19]. На шкалах, изображенных на листе в виде линий, предлагалось оценить категории «здоровье в текущий момент» (момент обследования) и «здоровье в будущем», поставив в нужном месте отметку. Максимальный балл — 10 (абсолютно здоровый человек), минимальный — 0.
Результаты
Результаты исследования познавательных процессов представлены на рисунке.
По данным патопсихологических методик, в исследованной группе больных рассеянным склерозом объем непосредственной памяти находился на нижней границе нормы (5,9±1,0; норма 6—8), внимание (количество ошибок 33±15; норма 16) и объем оперативной памяти (3,8±0,8; норма 4,0—6,3) — ниже
Степень нарушения познавательных процессов в группе больных рассеянным склерозом.
Диаграмма I — 1. Мышление не нарушено. 2. Нарушение понимания символики и переносного смысла пословиц. 3. п. 2 + нарушение воспроизведения короткого рассказа. 4. п. 3 + ошибки в простых аналогиях. 5. Тотальное нарушение мышления.
Диаграмма II — 1. Индекс кратковременной памяти (ИКП) в пределах нормативных значений. 2. ИКП на нижней границе нормы. 3. ИКП ниже нормы.
Диаграмма III — 1. Счетные навыки не нарушены. 2. Счетные навыки затруднены. 3. Акалькулия.
Диаграмма IV — 1. Внимание не нарушено. 2. Умеренное нарушение внимания. 3. Выраженное нарушение внимания.
38 |
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 7, 2007 |
|
|
|
|
|
РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ |
||||
нормы. Мыслительные процессы были нарушены в |
ных механизмов (33%), либо чрезмерное их исполь- |
||||||||
48% случаев, счетные навыки затруднены в 93%, в |
зование (39%), препятствующее осознанию внутри- |
||||||||
том числе в 16% определялась акалькулия. Кроме того, |
личностных проблем. |
|
|
|
|
||||
исследование выявило низкие показатели (ниже нор- |
Таким образом, полученные результаты говорят |
||||||||
мы) пропускной способности зрительно-моторной |
о нарушении эмоционально-личностной сферы бо- |
||||||||
системы (0,94±0,3; норма 1,33) по «корректурной |
ëåå ÷åì â 2/ случаев у обследованной группы боль- |
||||||||
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
пробе», а также индекса кратковременной памяти по |
íûõ. |
|
|
|
|
|
|
||
«двойному тесту» (6,1±1,6; норма 6,27—11,29). Таким |
Система субъективных отношений у больных рас- |
||||||||
образом, у подавляющего большинства обследован- |
сеянным склерозом, по данным рисуночных тестов, |
||||||||
ных больных выявлялись те или иные нарушения |
в 100% случаев была нарушена и характеризовалась |
||||||||
познавательных процессов. Полученные данные сви- |
снижением уверенности, повышением уровня трево- |
||||||||
детельствуют также о снижении продуктивности ум- |
ги, ослаблением коммуникативных навыков в тех или |
||||||||
ственной работоспособности и уровня психической |
иных отношениях: к себе, своей семье, противопо- |
||||||||
активности у больных рассеянным склерозом, соот- |
ложному полу и социальному окружению, что свиде- |
||||||||
ветствующие астенизации их состояния. Нарушения |
тельствовало о снижении адаптивных возможностей |
||||||||
когнитивных процессов и динамики умственной ра- |
личности. У 31% больных отмечалось отсутствие в |
||||||||
ботоспособности носят преимущественно модально- |
рисунке «Моя семья» фигуры «Я», что означало труд- |
||||||||
неспецифический характер. |
|
|
ности самовыражения в отношениях с близкими людь- |
||||||
Нейропсихологические нарушения наблюдались |
ми и наличие внутреннего конфликта в отношении |
||||||||
у 13 больных и включали умеренно выраженные сим- |
своей семьи. У половины больных наблюдались те или |
||||||||
птомы акалькулии (16%), дизартрии (7%), аграфии |
иные нарушения в рисунке «Мужчина и женщина», |
||||||||
(5%). Следовательно, у 27% больных, находящихся в |
что связано с отсутствием эмоциональной близости |
||||||||
состоянии ремиссии, отмечались нейропсихологиче- |
и трудностями взаимоотношений с лицами противо- |
||||||||
ские симптомы, связанные с локальными поражения- |
положного пола. |
|
|
|
|
|
|||
ми головного мозга. |
|
|
По рисуночному тесту «Я» наблюдалось наруше- |
||||||
По тесту Тейлора средний уровень тревоги соста- |
ние телесного «образа Я» у 84% больных, которое |
||||||||
вил 25,2±9,6 баллов. При этом у 33 (69%) больных |
заключалось в диспропорциональности нарисованной |
||||||||
наблюдался повышенный и высокий уровень тревоги. |
фигуры (59% всех больных), символических изобра- |
||||||||
По методике СМИЛ в усредненном профиле боль- |
жениях (12%), 1/ |
3 |
больных изображали на рисунке «Я» |
||||||
ных были выявлены повышенные (свыше 70 Т-бал- |
только голову, что могло свидетельствовать о непри- |
||||||||
лов) показатели шкал невротической триады, 4, 7 и |
нятии телесных проблем. Адекватным телесный «об- |
||||||||
8-й шкал. Вместе с тем у больных рассеянным скле- |
раз Я» был лишь в 16% случаев. Кроме того, в 2/ |
3 |
ñëó- |
||||||
розом наблюдался широкий разброс по показателям |
чаев в рисунках отмечались признаки, которые клас- |
||||||||
шкал СМИЛ. С учетом повышения в усредненном |
сифицируются как повышенное эмоциональное на- |
||||||||
профиле СМИЛ показателей большинства шкал, сви- |
пряжение, выраженная тревога, что выражалось в |
||||||||
детельствующего о нарушении адаптации личности, |
виде сильного нажима, штриховки, прерывистых |
||||||||
а также в связи с выявленной вариабельностью по- |
линий и свидетельствовало о выраженном внутрилич- |
||||||||
вышений шкал у отдельных больных, были проана- |
ностном конфликте. |
|
|
|
|
||||
лизированы индивидуальные личностные профили |
Исследование структуры ВКБ начиналось с под- |
||||||||
больных. Анализ показал, что у больных рассеянным |
робного психологического анализа жалоб, поскольку |
||||||||
склерозом встречаются разнообразные типы профи- |
основным источником ее формирования является |
||||||||
лей, совпадающие с описанными Л.Н. Собчик [20] |
информация о болезни, прежде всего касающаяся |
||||||||
вариантами дезадаптации личности (невротический, |
внутренних ощущений. |
|
|
|
|
||||
психотический и смешанный), а также профиль лич- |
Несмотря на то что подавляющее большинство |
||||||||
ности в пределах нормативных значений. В соответ- |
исследованных больных находились в состоянии ре- |
||||||||
ствии с данной классификацией вся группа больных |
миссии, у них было выявлено большое количество |
||||||||
рассеянным склерозом разделилась на 4 подгруппы. |
жалоб, касающихся дискомфортных ощущений в раз- |
||||||||
Наиболее распространенными в исследованной группе |
личных частях тела, а также затрагивающих эмоцио- |
||||||||
больных оказался смешанный (38%) и невротический |
нальные и активационные аспекты жизнедеятельно- |
||||||||
(31%) варианты дезадаптации личности, психологи- |
ñòè. |
|
|
|
|
|
|
||
ческий вариант наблюдался у 10% обследованных, |
В иерархии жалоб первостепенными (13—58% |
||||||||
нормальный — у 21%. |
|
|
больных) были неврологические, отражающие сим- |
||||||
Ведущими ПЗМ по группе в целом являлись «про- |
птоматику ведущего заболевания (рассеянного скле- |
||||||||
екция», «интеллектуализация», «отрицание» и «рег- |
роза) — шаткость походки (58%), нарушение зрения |
||||||||
рессия» при повышенной напряженности всей сис- |
(44%) и функций тазовых органов (33%), онемение |
||||||||
темы ПЗМ, что свидетельствовало о наличии акту- |
в разных частях тела (52%) и т.д. 2/ |
3 |
(65%) больных |
||||||
альной психотравмирующей ситуации и выраженной |
отмечали сниженный фон настроения, тревогу, раз- |
||||||||
личностной дезадаптации больных. Нормальный уро- |
дражительность, влияющие на общее состояние и |
||||||||
вень напряженности психологических защитных ме- |
взаимоотношения с окружающими. Почти половина |
||||||||
ханизмов, при котором используется оптимальный |
(42%) больных обращали внимание на сонливость, |
||||||||
для эффективной адаптации спектр психологических |
утомляемость, общую слабость, препятствующие нор- |
||||||||
защит, наблюдался менее чем у 1/ |
3 |
(28%) больных. У |
мальной жизнедеятельности. Большинство (79%) |
||||||
остальных выявлены либо суженный спектр защит- |
больных испытывали боли различного характера в |
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 7, 2007 |
39 |
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ
сердце, в разных частях тела, головные боли. Только 5 (10%) больных не предъявляли никаких жалоб. Таким образом, несмотря на ремиссию, большинство больных рассеянным склерозом испытывали дискомфортные ощущения, отражающиеся в разнообразных жалобах, которые, с одной стороны, касались основных симптомов заболевания (двигательных, чувствительных нарушений, расстройств функции тазовых органов), с другой — болевых ощущений в разных частях тела, а также нарушений эмоционального состояния и активности, что говорит о вовлечении в патологический процесс многих систем психики и организма. При этом самооценка своего здоровья по методике Дембо—Рубинштейн была низкой как в текущий момент (момент обследования), так и в проекции в будущем (5,68±2,06 и 6,18±2,61 соответственно по 10-балльной шкале), что отражало плохое самочувствие больных и свидетельствовало об отсутствии чувства перспективы относительно здоровья.
С учетом анализа внутренней и внешней информации о болезни было выявлено, что структура ВКБ была сформирована у большинства больных (табл. 2).
Особенности модели ведущих симптомов, сформированной у 84% больных, характеризовались многообразием и затрагивали широкий спектр психофизиологических систем. Несмотря на это, у половины больных наблюдался гипонозогностический тип отношения к болезни с недооценкой тяжести заболевания (16%) и надеждой на полное выздоровление (15%) — в основном это были больные с небольшой (до 5 лет) длительностью заболевания и минимальным количеством симптомов. Однако в отдельных случаях (7%) и у длительно болеющих отмечалось отрицание диагноза с признаками легкой эйфории, по всей видимости, носящее защитный характер. Адекватный тип отношения к болезни наблюдался лишь у 27% больных. В остальных случаях выявлен гипернозогностический тип отношения к болезни с ипохондрическими и депрессивными проявлениями. Практически все больные были хорошо информированы относительно диагноза (в основном от врача), однако конкретные цели и программы лечения им практически не были известны (цели — 73% и программы — 85% пациентам соответственно) в связи с отсутствием в настоящее время эффективных способов лечения. Модель прогноза заболевания и ожидаемых результатов лечения у большинства (69%) больных отрицательная, что связано с предыдущим отрицательным опытом лечения, и лишь в 27% случаев положительная, при этом в 15% — она максимальная (с установкой на полное выздоровление) и в 12% — минимальная (с установкой остаться на том же уровне, без осложнений).
Нужно сказать, что неадекватность в формировании ВКБ и системы отношений у больных рассеянным склерозом носит функциональный характер, связанный главным образом с информацией о болезни и процессами самоощущения, а также с механизмами психологической защиты. Природа же эмоционально-личност- ных отклонений более сложная, о чем свидетельствуют наши ранее опубликованные данные [16, 17].
Суммируя результаты психологических исследований группы больных рассеянным склерозом, мож-
Таблица 2. Основные компоненты структуры ВКБ у больных рассеянным склерозом (в процентах к общему количеству больных в группе)
Kомпоненты структуры ВKБ |
Kоличество больных, % |
|
|
ÒÝÎ: |
|
адекватный |
27 |
гипернозогностический |
22 |
гипонозогностический |
51 |
Öåëè: |
|
åñòü |
27 |
íåò |
73 |
Программы: |
|
åñòü |
15 |
íåò |
85 |
ÌÂÑ: |
|
åñòü |
84 |
íåò |
16 |
ÌÁ: |
|
åñòü |
93 |
íåò |
7 |
ÌÏð: |
|
положительная |
24 |
отрицательная |
69 |
íåò |
7 |
ÌÎÐË: |
|
положительная |
24 |
отрицательная |
69 |
íåò |
7 |
|
|
Примечание. ТЭО — тип эмоциональных отношений к заболеванию; МВС — модель ведущих симптомов; МБ — модель болезни; МПр
— модель прогноза заболевания; МОРЛ — модель ожидаемых результатов лечения.
но выделить следующие разноплановые нарушения психической деятельности:
1.Нарушение интеллектуально-мнестических функций — памяти, внимания, мышления, продуктивности умственной работоспособности, счетных навыков.
2.Нейропсихологические нарушения в виде лобной акалькулии, речевых нарушений.
3.Отклонения психологических особенностей лич- ности на осознанном и неосознанном уровне.
4.Неадекватная структура «внутренней картины болезни».
Обсуждение
Особенности психологической картины, выявленные у обследованных больных рассеянным склерозом, связаны с широким спектром возможных нару-
40 |
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 7, 2007 |
шений психических функций, т.е. они могут затрагивать разные стороны психической деятельности, в том числе осознанные и неосознанные процессы. Картина полиморфных психологических нарушений у больных подчеркивает не только своеобразие этих отклонений (когнитивных процессов, нейропсихологиче- ских симптомов, эмоционально-личностной сферы
èВКБ), но и отражает специфику патогенетических механизмов органического и функционального характера. Полученные результаты в целом соответствуют данным литературы [1, 5, 8].
Благодаря использованию проективных методик, в нашем исследовании удалось выявить также нарушения на неосознанном уровне. В литературе мы не встретили данных о нарушениях «образа Я» у больных рассеянным склерозом. По нашему мнению, нарушение телесного «образа Я», выражающееся в отсутствии многих частей тела, символических изображениях и т.д., может объясняться, с одной стороны, поражением структур головного мозга, входящих в систему «схемы тела», с другой — являться неосознаваемой проекцией внутриличностных конфликтов, связанных с развитием заболевания. Практически все больные имели сформированную модель ведущих симптомов, что видно по многочисленным разноплановым жалобам, среди которых ведущими являются жалобы неврологического характера, обязанные своим появлением двигательным, чувствительным нарушениями и др., а также эмоциональные, болевые, вегетативные, активационные, свидетельствующие о большом количестве нарушенных звеньев в различ- ных психофизиологических системах. Кроме того, у большинства больных выявлены отрицательная модель прогноза и ожидаемых результатов лечения, наличие чувства бесперспективности в плане здоровья
èнесформированность целей и программ относительно заболевания. Вместе с тем наиболее распространенный тип отношения к болезни — гипонозогностический, с отрицанием и недооценкой симптомов заболевания, что может быть обусловлено изменениями активности метаболических процессов в лобных отделах коры головного мозга [16, 17] и совпадает с описанными в литературе [11, 27] изменениями личности по «лобному» типу. По мнению многих авторов [9, 27], в основе психологических нарушений при рассеянном склерозе могут лежать как органиче- ское поражение головного мозга, так и преморбидные особенности и стрессовые влияния. В последние годы появляется все больше работ, в которых под- черкивается важная роль особенностей функциональ-
РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
ного состояния и течения биофизических процессов головного мозга у больных рассеянным склерозом, в частности нарушение метаболических процессов головного мозга, выявляемое при помощи метода по- зитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Показано, что в патологические процессы при рассеянном склерозе вовлекается не только белое, но и серое вещество головного мозга [21, 23—25]. В наших более ранних исследованиях [16—18], в которых проводились сопоставления личностных характеристик с данными ПЭТ, показана важная роль функциональной активности метаболических процессов, главным образом лобных, височно-теменных областей коры и структур лимбического круга обоих полушарий головного мозга в обеспечении таких личностных процессов, как тип реагирования личности и психологи- ческие защитные механизмы. В связи с этим можно предположить, что психологические особенности больных рассеянным склерозом могут быть обусловлены и психогенными причинами, и спецификой функционирования метаболических процессов головного мозга. Кроме того, именно эти соотношения могут характеризовать взаимовлияние клинической и психологической картины у больных рассеянным склерозом.
Характерная для рассеянного склероза непредсказуемая неустойчивость течения заболевания проявляется во флюктуации не только неврологической симптоматики, но и психологической картины болезни, что, безусловно, должно учитываться при проведении лечебно-диагностических мероприятий.
Âлечебный процесс при рассеянном склерозе наряду с основной терапией необходимо включение психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий, направленных на снижение эмоциональной напряженности, коррекцию ВКБ и взаимоотношений больных с ближайшим окружением и социумом, восстановление психических функций.
Âкомплекс лечебных и реабилитационных мероприятий при рассеянном склерозе наряду с основной терапией желательно включение немедикаментозных методов, способствующих оптимизации психофизиологического состояния, например метода формирования и активации артифициальных стабильных функциональных связей [14], направленного на коррекцию отклонений в психической деятельности (восстановление психических процессов, коррекция нейропсихологических дефектов, психологических особенностей личности и неадекватной структуры ВКБ).
ЛИТЕРАТУРА
1. |
Алексеева Т.Г., Бойко А.Н., Гусев Е.И. Спектр нейропсихологиче- |
5. |
Заславский Л.Г. Рассеянный склероз: клинические особенно- |
|
ских изменений при рассеянном склерозе. Журн невропатол и |
|
сти, распространенность и динамика заболеваемости в Ленин- |
|
психиат 2000; 100: 11: 15—20. |
|
градской области. Ст-Петербург: НИИХСПбГУ 2001. |
2. |
Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.М. Методы нейро- |
6. |
Зейгарник Б.Ф. Патология мышления. М: МГУ 1962. |
|
психологической диагностики. Ст-Петербург 1997. |
7. |
Зейгарник Б.Ф. Патопсихология. М: МГУ 1986. |
3. |
Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. М: Нефть |
8. |
Клейменов В.Н., Терехова Н.Г., Синюшкин А.И. и др. Особенности |
|
è ãàç 1997. |
|
механизмов психической адаптации у больных рассеянным |
4. |
Заславский Л.Г. Значение психоэмоционального стресса в этио- |
|
склерозом. Нейроиммунология, нейроинфекция, демиелини- |
|
логии и течении рассеянного склероза. Рассеянный склероз как |
|
зация: Сборник статей. Ст-Петербург: Лики России 1997; 46— |
|
болезнь, образ жизни и общественное движение: Сборник ста- |
|
49. |
|
тей. Ст-Петербург: Лики России 1997. |
|
|
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 7, 2007 |
41 |
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ
9.Коркина М.В., Мартынов Ю.С., Малков Г.Ф. Психические нару18. Резникова Т.Н., Терентьева И.Ю., Катаева Г.В. Особенности лич-
|
шения при рассеянном склерозе. М: УДН 1986. |
|
ности и межполушарная асимметрия мозга у больных рассеян- |
10. |
Ломов Б.Ф. Методологические и теоретические проблемы пси- |
|
ным склерозом. Неврол вестн 2004; 36: 1—2: 46—52. |
|
|
||
|
хологии. М: Наука 1984; 310—331. |
19. |
Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихоло- |
11. |
Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их наруше- |
|
ãèè. Ì: Ìèð 1999. |
|
|
||
|
ния при локальных поражениях мозга. 2-е доп. изд. М: МГУ |
20. |
Собчик Л.Н. Стандартизированный многофакторный метод ис- |
|
1969. |
|
следования личности (СМИЛ). Ст-Петербург: Речь 2002. |
12. |
Мясищев В.Н. Основные проблемы и современное состояние |
21. |
Столяров И.Д., Огурцов Р.П., Петров А.М. и др. Характеристики |
|
психологии отношений человека. В кн.: Психологическая нау- |
|
демиелинизирующего процесса у пациентов с рассеянным скле- |
|
êà â ÑÑÑÐ. Ì 1960; 2: 110—125. |
|
розом. Физиол чел 1999; 25: 5: 31—34. |
13.Психологическая диагностика индекса жизненного стиля (по22. Терентьева И.Ю. Особенности адаптации личности у больных
собие для врачей и психологов). Под ред. Л.И. Вассермана. Л |
рассеянным склерозом: Автореф. дис. ... канд. психол. наук. Ст- |
1999. |
Петербург 2005. |
14.Резникова Т.Н. Внутренняя картина болезни: структурно-функ- 23. Bakshi R., Miletich R.S., Kinkel P.R. et al. High-resolution fluorode-
циональный анализ и клинико-психологические соотношения: Дис. ... д-ра мед. наук. Ст-Петербург 1998.
15.Резникова Т.Н., Краснов А.А., Селиверстова Н.А., Терентьева И.Ю.
Исследование «внутренней картины болезни» у больных с органической и функциональной патологией ЦНС в процессе лечебных активаций методом артифициальных стабильных функциональных связей мозга человека. Вестн клин психол 2004; 2:¹ 1: 84—90.
16.Резникова Т.Н., Терентьева И.Ю., Катаева Г.В., Ильвес А.Г. ПЭТисследование головного мозга человека и психологические защитные механизмы личности больных рассеянным склерозом. Физиол чел 2004; 30:¹ 4: 25—31.
17.Резникова Т.Н., Терентьева И.Ю., Катаева Г.В. и др. Особенности личности и функционирование структур головного мозга (по данным ПЭТ-исследования) у больных рассеянным склерозом. Нейроиммунология 2004; 2: 3—4: 47—52.
oxyglucose positron emission tomography shows both global and regional cerebral hypometabolism in multiple sclerosis. J Neuroimaging 1998; 8: 4—11.
24.Blinkenberg M., Rune K., Jonsson A. et al. Cerebral metabolism in a case of multiple sclerosis with acute mental disorder.Department of Neurology, National Hospital (Rigshospitalet), Copenhagen, Denmark. Acta Neurol Scand 1996; 94: 5: 310—313.
25.Blinkenberg M., Jensen C.V., Holm S. et al. A longitudinal study of cerebral glucose metabolism, MRI, and disability in patients with MS. Neurology 1999; 53: 2: 149—153.
26.Kurztke J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expand disability status scale (EDSS). Neurology 1983; 33: 12: 1444— 1452.
27.Mendozzi L., Pugnetti L., Saccani M., Motta A. Frontal lobe dysfunction in Multiple sclerosis as assessed by means of lurian tasks: effect of age at onse. J Neurol Sci 1993; 115: Special Suppl: 42—50.
42 |
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 7, 2007 |