Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_07_04

Одной из самых частых причин инвалидизации лиц трудоспособного возраста являются боли в нижней части спины, которые у 10—15% пациентов становятся хрониче- скими [2]. Формирование хронических болевых синдромов происходит с участием комплекса факторов — физиологи- ческих, психологических и психосоциальных.

Особую роль в хронификации боли играет депрессия [1—4, 11]. Частота депрессии при хронических болевых синдромах достигает 60% [1, 4]. По данным М. Sullivan и соавт. [14], частота большой депрессии у пациентов с хрониче- скими болями в нижней части спины в 3—4 раза выше, чем в общей популяции. Некоторые исследователи [5] подчеркивают, что при хронической боли всегда выявляется та или иная степень выраженности аффективных нарушений, особенно депрессивно-тревожного спектра. Отмечено также, что у пациентов с депрессией интенсивность самой боли больше, они чаще используют пассивные стратегии ее преодоления, у них наблюдается более низкая самооценка и более значительное снижение качества жизни [1, 3].

© Коллектив авторов, 2007

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:7:20—24

Длительно существующий болевой синдром может стать причиной возникновения вторичной депрессии, при этом последняя ухудшает переносимость боли и усиливает ее. Но возможны и противоположные причинно-следственные отношения, когда депрессия сама порождает болевой синдром. Это наблюдается, в частности, при соматизированных депрессиях, при которых боль является клинической «маской» аффективной патологии. По данным А.Б. Смулевича [6], одной из наиболее распространенных в общемедицинской практике «масок» депрессии являются стойкие идиопатические алгии. В любом из перечисленных случаев сосуществующие боль и депрессия всегда усугубляют друг друга, формируя типичный порочный круг.

Частое сочетание хронической боли и депрессии вполне объяснимо, ибо их общими звеньями патогенеза являются недостаточность нисходящих антиноцицептивных норадренергических и особенно серотонинергических систем мозга, нарушения метаболизма субстанции-Р и нейрокининов, особенно нейрокинина-1 [4, 8, 13].

Сказанное выше является основанием для включения антидепрессантов в комплексную терапию хронических болей в спине. Более того, терапия антидепрессантами используется не только в случаях выявленной коморбидной депрессии, но и при ее отсутствии, т.е. при любой хрониче-

ской боли целесообразно применение антидепрессантов. Их эффективность в этих случаях достигает 75% [4, 7]. Было установлено, что антидепрессанты, помимо антидепрессивного эффекта, оказывают собственно анальгетическое действие. Так, в 1960 г. F. Paoli и соавт. [12] описали анальгети- ческий эффект имипрамина при тригеминальной невралгии. Противоболевой эффект антидепрессантов достигается не только в связи с редукцией собственно депрессивной и тревожной симптоматики. Анальгетический эффект антидепрессантов наступает быстрее к концу 1-й недели терапии, тогда как противотревожный обычно появляется на 2—3-й неделе лечения, а антидепрессивный — на 3—4-й неделе [4]. Собственно анальгетический эффект антидепрессантов связан с их способностью потенциировать действие как экзогенных, так и эндогенных анальгезирующих веществ, в основном опиоидных пептидов. Повышение болевого порога после приема антидепрессантов происходит также в результате активации норадренергических и серотонинерги- ческих нисходящих антиноцицептивных систем. Получены данные о нормализации субстанции-Р и нейрокинина-1 под влиянием антидепрессантов [13].

После обнаружения анальгетического эффекта антидепрессантов стали широко использоваться при лечении многих хронических болевых синдромов трициклические соединения, хотя их применение было ограничено в связи с побочными эффектами и негативными проявлениями лекарственного взаимодействия [1, 4, 6].

Âпоследние годы большее внимание уделяется использованию при хронических болевых синдромах более современных антидепрессантов — из групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) [4].

Âнастоящее время все больший интерес в аспекте ле- чения хронических болевых синдромов вызывают антидепрессанты третьего поколения из группы СИОЗСН, которые способны блокировать обратный захват и серотонина,

èнорадреналина. К ним относятся: венлафаксин, милнаципран и дулоксетин (симбалта). Их выраженная терапевтическая эффективность не уступает трициклическим антидепрессантам, а незначительность побочных эффектов сопоставима с СИОЗС. Препараты обладают широким спектром клинической эффективности, в частности высокоэффективны при лечении депрессии, сочетающейся с тревогой [1, 9, 10]. Важно отметить, что антидепрессивное действие препаратов этого класса наступает быстрее, обычно к концу 1-й недели терапии. Особое значение они имеют в лечении хронических болевых синдромов и нейропатиче- ских болей, что особенно актуально для неврологов. Клиническая эффективность дулоксетина (симбалта) была доказана в плацебо-контролируемых исследованиях при лече- нии генерализованных болевых синдромов, хронических болей в нижней части спины и болевых синдромов при диабетической нейропатии [9, 10]: интенсивность боли в спине под влиянием дулоксетина достоверно уменьшалась уже на 1-й неделе терапии, при этом максимальный регресс боли обнаруживался на 2—3-й неделях лечения. О.В. Воробьева и соавт. [цит. по ¹1] изучали клиническую эффективность дулоксетина (симбалта) у 48 пациентов с хроническими ежедневными головными болями (монотерапия дулоксетином в дозе 60 мг/сут проводилась в течение 8 нед). Авторами были получены убедительные результаты, свидетельствующие о клинической эффективности препарата не только в отношении снижения выраженности депрессии и тре-

воги, но и интенсивности болевого синдрома.

Цель настоящего исследования состояла в уточ- нении клинической эффективности и переносимости препарата симбалта при хронических болях в спине, не поддающихся традиционным методам терапии.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЙ В СПИНЕ

Материал и методы

Исследования проводились в неврологическом отделении Московской городской клинической больницы ¹33. Обследовали 32 пациента 30—59 лет (средний 49,1±8,0 лет) с хронической болью в спине в стадии обострения. Из них полностью закончили курс лечения 29 пациентов (17 женщин и 12 мужчин). Три пациента на самом раннем этапе исследования отказались от терапии в связи с побочными эффектами в виде выраженной тошноты и несистемного головокружения.

Критерии включения пациентов в исследования были следуюшие: наличие ведущей жалобы на боли в нижней части спины длительностью не менее 3 мес в стадии обострения болевого синдрома; наличие рефлекторных мышечно-тонических синдромов в нижней части спины, а также отсутствие обострения любого хронического соматического заболевания, приема других психотропных, миорелаксирующих или противоболевых препаратов на постоянной основе. Критериями исключения являлись: клинические проявления радикулопатии.

Условием назначения препарата симбалта было наличие, помимо хронической боли, субдепрессии или легкой степени депрессии (не менее 9 баллов по шкале Бека).

Препарат симбалта производства фирмы «Еly Lilly» (Швейцария) назначался в режиме монотерапии в дозе 60 мг/день в течение 6 нед. Одновременно использовались традиционные нефармакологические методы лечения.

В процессе обследования пациентов использовались следующие методы: изучение болевого анамнеза1 с выявлением провоцирующих обострение болезни факторов, неврологический осмотр, оценка дизрафического статуса, развития мышечного корсета и выявление асимметрий скелета, магнитнорезонансную томографию (МРТ) поясничного отдела позвоночника, оценку боли с использованием шкалы ВАШ, применяли также болевой опросник Мак-Гилла, альгометрию, оценку реактивной и личностной тревоги по тесту Спилбергера и выраженности депрессии по шкале Бека, теста психологических защит — шкала Плутчека, анкету каче- ства жизни, анкету качества сна и анкету для определения вегетативной дисфункции.

Результаты и обсуждение

В среднем по группе у пациентов длительность боли была 6,4±6,0 лет и по 4,1±1,55 обострения в год. При этом у всех больных боль отмечалась ежедневно и вне обострений. По ретроспективной оценке больных интенсивность болей в периоды обострения по шкале ВАШ не превышала 5,3±1,2 балла, а выраженность постоянной боли колебалась от 1 до 5 баллов. На момент первого обследования интенсивность боли по шкале ВАШ составила 5,4±1,6 балла.

1 Речь идет о сборе анаместических данных в отношении совместного проживания с лицами, страдающими хроническими болями, избыточным вниманием в семье к болевым ощущениям и т.п.

Таблица 4. Динамика показателей болевого опросника МакГилла до и после терапии

Примечание. ^ — достоверные различия до и после терапии.

Таблица 5. Данные альгометрии до и после лечения (порог давления, кг/см2)

Примечание. Достоверные отличия: # — от группы здоровых, ^ — до и после терапии.

рый оценивался по порогу давления (минимальная сила давления, вызывающая боль). Анализировались мышцы, в которых были максимально представлены боль и мышечное напряжение (паравертебральные на уровне L4 позвонка). Эти показатели сопоставлялись с данными исследования индифферентной (не вклю- ченной в болевой синдром и мышечное напряжение) дельтовидной мышце. После проведенной терапии отмечалось достоверное увеличение порога давления, что свидетельствовало о снижении порога восприятия боли в значимых мышцах.

После проведенного лечения была отмечена также нормализация изучавшихся психологических параметров, качества сна, вегетативных проявлений и повышение качества жизни (см. табл. 2).

Побочные эффекты терапии наблюдались у 9 че- ловек из первоначально включенных в исследование 32, в том числе у 3 выбывших из него в первые три дня терапии из-за выраженной тошноты. В группе из 29 больных, прошедших полный курс лечения, легкие побочные эффекты наблюдались у 6. Они проявлялись тошнотой без рвоты (у 4) и легким несистемным головокружением (у 2). Побочные эффекты не

требовали коррекции терапии или ее отмены, проходили самостоятельно на 3—4-й день терапии и в последующем не возобновлялись. Таким образом, побочные эффекты наблюдались у 28% пациентов, при этом только у 3 (9%) они были выражены, что привело к отказу от лечения. У остальных 19% побочные эффекты были незначительны.

Обобщая данные обследования пациентов с хронической ежедневной болью в нижней части спины мышечно-тонического характера, можно отметить, что до лечения у всех пациентов наблюдалась постоянная боль средней выраженности с анталгическими приемами и выявлялись болезненные при пальпации спазмированные мышцы в нижней части спины, асимметрия скелета, в некоторых случаях имелись положительные псевдосимптомы натяжения, слабовыраженный мышечный корсет, а также клинически незначимые изменения на МРТ. При этом имели место частые обострения и отсутствие эффективности традиционной терапии.

Кроме того, у всех больных выявлены невроти- ческие тревожно-депрессивные расстройства, вегетативная дистония, нарушения сна и снижение каче- ства жизни. Был отмечен значительный вклад эмоциональных нарушений и личностных расстройств в хронификацию и поддержание постоянного болевого синдрома.

Применение антидепрессанта из группы СИОЗСН

— симбалта в течение 6 нед позволило у 90% пациентов достоверно снизить уровень боли. При этом у 10% пациентов болевой синдром полностью купировался, а у 55% достигнуто значительное снижение его интенсивности. Снижение интенсивности боли нашло отражение в динамике данных по ВАШ и по болевому опроснику Мак-Гилла и сопровождалось ликвидацией анталгических поз и анталгических приемов, снижением или исчезновением псевдосимптомов натяжения, снижением напряженности и болезненности мышц при пальпации, снижением порога восприятия боли по данным альгометрии. Купирование болевого синдрома сопровождалось нормализацией эмоционального статуса, повышением качества сна и жизни в целом.

Проведенное исследование позволяет рекомендовать препарат симбалта для лечения хронических болей в нижней части спины, сопровождающихся легкими тревожно-депрессивными расстройствами.

хиат и психофармакол 2000; 1: 4—7.

4.Моссолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. Ст-Петербург 1995.

5.Мюррей Дж. Психические расстройства. В кн.: Неврология. Под. ред. М. Самуэльса. М: Практика 1997.

6.Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М: МИА 2003.

7.Fuller R.W. Serotonin uptake inhibitor. Progr Drug Res 1995; 45: 167—204.

8.Bondy B. Pathophysiology of depression. Dialog Ñlin Neurosci 2002;

4:1: 7—20.

Study on the relationship between depressive symptoms and chronic musculoskeletal pain. Pain 1994; 56: 289—297.

12.Paoli F., Darcourt G., Corsa P. Note preliminary su laction de limpramine dans les etats douloureux. Rev Neurol 1960; 2: 503—504.

13.Schwarz M.J., Ackenheil M. The role of substance P in depression. Dialog Clin Neurosci 2002; 4: 1: 21—29.

14.Sullivan M. et al. The treatment of depression in chronic low back pain-review and recommendations. Pain 1992; 50: 5—13.