Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_08_01

ПРОБЛЕМА ИНСУЛЬТА В РОССИИ

руководить системой профилактики, лечения и реа-

В России впервые исследования заболеваемости

билитации больных, перенесших инсульт, на соответ-

и смертности от инсульта методом регистра были про-

ствующей территории.

ведены в 1972–1975 гг. в Москве [18]. В дальнейшем

Таким образом, инсульт является государственной

эпидемиологический анализ был возобновлен в Мо-

медицинской и социальной проблемой, требующей

скве в рамках программы МОНИКА (1983—1993),

реальных концентрированных усилий для организа-

проводился в 4 городах Сибири: Новосибирске, Крас-

ции эффективных профилактических мероприятий и

ноярске, Тынде и Анадыре (1987—1991), в Ижевске

совершенствования системы оказания медицинской

(1998), в Краснодаре (1997—2000) [2, 16]. Важно от-

помощи при нарушениях мозгового кровообращения.

метить, что эти исследования, проведенные в раз-

Научные достижения ведущих неврологических школ

ные годы и в разных городах, осуществлялись по раз-

страны позволили значительно улучшить показатели

личающимся между собой программам, включали в

лечения больных с инсультом в университетских и

анализ разные возрастные группы населения, что

академических клиниках. Однако передовые позиции

значительно затрудняло сопоставление полученных

наших научных школ далеки от среднего уровня рос-

эпидемиологических показателей и не позволяло экс-

сийского здравоохранения. Коллегия Минздрава Рос-

траполировать их на всю страну [6]. В то же время

сии (ноябрь 1998 г.) вынуждена была констатиро-

особенности Российской Федерации — значительная

вать, что существующая система оказания медицин-

протяженность страны с наличием разных климати-

ской помощи больным с нарушениями мозгового кро-

ческих зон и экологических ареалов, многообразие

вообращения не обеспечивает потребностей населе-

этнических групп населения, различная степень ур-

íèÿ â íåé.

банизации — диктовали необходимость проведения

Совместным решением Всероссийского научно-

эпидемиологического анализа в разных регионах стра-

го общества неврологов, Общества по борьбе с арте-

íû.

риальной гипертонией и Общества клинических фар-

Отсутствие в России репрезентативных, продол-

макологов в 1999 г. была создана и официально заре-

жительных популяционных эпидемиологических ис-

гистрирована некоммерческая профессиональная ор-

следований затрудняло планирование адекватной ле-

ганизация «Национальная ассоциация по борьбе с

чебно-профилактической помощи населению, не

инсультом» (НАБИ), которая объединила на добро-

позволяло оценивать влияние изменяющихся соци-

вольных началах предприятия, организации, учреж-

альных, психологических и других факторов на забо-

дения и иные юридические лица, занимающиеся на-

леваемость и исходы инсультов, а также сравнивать

учно-исследовательской и практической деятельно-

отечественные эпидемиологические показатели с ана-

стью в области изучения, профилактики и лечения

логичными зарубежными данными и проводить со-

нарушений мозгового кровообращения.

поставление между регионами внутри нашей страны.

Целями НАБИ являются всемерное содействие

В связи с этим одной из первых задач НАБИ явилась

развитию научных исследований в области церебро-

организация крупномасштабного эпидемиологическо-

васкулярной патологии; интеграция усилий невроло-

го исследования, основанного на единой методоло-

гов, кардиологов, клинических фармакологов, ней-

гии и тщательно централизованно контролируемого.

рохирургов и врачей других специальностей по со-

Предварительное анкетирование регионов — участ-

вершенствованию системы первичной и вторичной

ников проекта, проведенное НАБИ, выявило слож-

профилактики инсульта, повышению качества меди-

ности и риски проекта, прежде всего связанные с

цинской и социальной помощи больным, перенес-

отсутствием единого стандарта ведения больных с

шим ОНМК, внедрению в медицинскую практику но-

ОНМК на территории страны и значительными меж-

вейших достижений науки, осуществлению санитар-

региональными различиями в уровне существующей

но-просветительской работы среди населения; а так-

«противоинсультной» системы. Показатели госпита-

же повышение профессионального уровня специали-

лизации больных с ОНМК варьировали от 38,5 до

стов, обеспечение и защита их прав и интересов.

81,1%. Частота применения визуализирующих мето-

Научно обоснованные планирование и организа-

дов диагностики (КТ или МРТ), позволяющих дос-

ция действенной системы профилактики и лечения

товерно дифференцировать формы инсульта, в боль-

больных с ОНМК невозможны без точных эпидемио-

шинстве регионов не превышала 20% [10]. Принимая

логических данных, анализа факторов риска, оказы-

во внимание различные базисные возможности ре-

вающих воздействие на возникновение и течение за-

гионов, необходимую масштабность проекта, его тру-

болевания в популяции как конкретного региона

доемкость и осуществление «на общественных нача-

(с учетом его географических, экологических, этниче-

лах» (при отсутствии целевого финансирования),

ских и других особенностей), так и страны в целом.

НАБИ избрала в качестве единой для всех регионов

На современном этапе, по мнению группы экспертов

методологии ведения регистра инсульта методологию

ВОЗ, единственным источником достоверной эпиде-

средней сложности: тщательный сбор информации о

миологической информации является метод терри-

каждом случае инсульта, развившемся на прикреп-

ториально-популяционного регистра, который созда-

ленной территории, с последующим проведением ее

ет научную основу для организации медицинской по-

экспертной оценки. В ряде регионов (в зависимости

мощи в каждом регионе, позволяет оценивать ее аде-

от локальных возможностей) верификация диагноза

кватность и рассчитывать потребности в профилак-

«инсульт» осуществлялась одним и тем же специали-

тических, лечебных и реабилитационных мероприя-

стом-неврологом, повторно осматривающим больных

тиях, исходя из выверенных статистических данных

в стационаре и на дому. Эти результаты проспектив-

[19].

ных наблюдений больных, вошедших в регистр, соста-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2007

5

вили особую группу для аналитического исследова-

фигурировал неопределенный диагноз: церебральный

ния («подисследование» внутри регистра). Ни в од-

атеросклероз. Данные государственной статистики

ном регионе не было возможным тотальное проведе-

смертности от цереброваскулярных заболеваний рас-

ние нейровизуализирующих исследований для диф-

ходились с показателями смертности, просчитанны-

ференциации характера инсульта. Нужно отметить, что

ми по методу регистра, в Финляндии на 10—15%, а в

аналогичная ситуация прослеживается во всех реги-

России (Москва, Новосибирск) — на 30—35%, при-

стровых исследованиях, в том числе и проводимых в

чем это касалось лиц трудоспособного возраста, про-

наиболее развитых странах Западной Европы и США

живающих в крупных городах, где точность диагно-

(инсульты с неуточненным характером могут состав-

стики инсульта наиболее высока. Проведенный ана-

лять до 20% от общего числа зарегистрированных

лиз заставлял критически относиться к показателям

случаев). Искусственное «упрощение» методологии

государственной статистики смертности населения

регистра необходимо для обеспечения единого стан-

России от цереброваскулярных заболеваний, позво-

дартного подхода к проведению исследования, дос-

ляя полагать, что они существенно завышены и от-

тупного в большинстве включенных центров.

личаются не менее чем в два раза от реальных. Это

В 2000 г. НАБИ совместно с группой экспертов

послужило основанием для подготовки Научно-ис-

Европейского представительства ВОЗ была создана

следовательским институтом инсульта РГМУ (НИИ

программа «Регистр инсульта в Российской Федера-

инсульта РГМУ) совместно с Министерством здра-

ции» [4] и организована сеть региональных эпиде-

воохранения и социального развития РФ информа-

миологических центров с единой системой ежемесяч-

ционных писем, разъясняющих правила и критерии

ного анализа информации. Для реализации програм-

кодировки причин смерти от сосудистых заболева-

мы в разных регионах страны были изданы методи-

ний головного мозга, с последующей их рассылкой

ческие рекомендации «Регистр инсульта: инструктив-

руководителям органов Управления здравоохранени-

ные материалы по проведению исследования» [4, 9],

ем субъектов Российской Федерации (27.12.05 6458-

разработаны компьютерное обеспечение программы

ВС). Для стандартизации подходов к сбору достовер-

«Территориально-популяционный регистр инсульта»

ной эпидемиологической информации НАБИ и НИИ

с системой сбора данных в рамках единой компью-

инсульта РГМУ совместно с Министерством здраво-

терной базы данных и системой статистической об-

охранения и социального развития РФ были прове-

работки результатов исследования1, проведены меж-

дены межрегиональные и региональные рабочие со-

региональные школы-семинары для врачей эпиде-

вещания с разъяснением ошибок, совершаемых при

миологических центров, а также индивидуальное обу-

фиксации причин смерти и заполнении статистиче-

чение специалистов на рабочих местах в Научно-

ских форм, а также путей их коррекции.

исследовательском институте инсульта РГМУ (голов-

Результаты статистического анализа регистров в

ной центр). Для обеспечения высокого уровня дос-

2000—2005 гг. показали, что в настоящее время ос-

товерности получаемой информации осуществлялся

новными факторами, влияющими на заболеваемость

контроль за ходом исследований во всех участвую-

и смертность от инсульта, являются социальные, в

щих регионах из головного центра, перекрестный

том числе

отсутствие должной организации меди-

контроль между центрами одного административного

цинской помощи больным. Следует напомнить, что в

округа, а также самоконтроль, предусмотренный

ранее проведенных эпидемиологических исследова-

программой регистра.

ниях 70—80-х годов прошлого века превалирующее

Начиная с 2000 г. эпидемиологические исследо-

внимание уделялось зависимости заболеваемости и

вания проводились в 36 населенных пунктах Рос-

смертности от географических, климатических, эко-

сийской Федерации в течение 2—5 лет. При анализе

логических особенностей регионов страны. Перерас-

представленных данных из последующей обработки

пределение уровня значимости факторов, оказываю-

были исключены «сомнительные» результаты, отли-

щих влияние на эпидемиологические показатели по

чающиеся крайним разбросом показателей или полу-

инсульту, с превалированием роли социально-пси-

ченные лишь за короткий период времени. Это по-

хологических факторов было подтверждено в ходе

зволило оставить в базе данных для окончательной

реализации

в 2002—2006 гг. Федеральной целевой

обработки лишь достоверную информацию, получен-

программы «Профилактика и лечение артериальной

ную из регистров, работающих не менее 3 лет [1, 6, 10].

гипертонии в Российской Федерации»2. С учетом того,

В результате проведенного многоцентрового эпи-

что социальные факторы являются существенно бо-

демиологического исследования было доказательно

лее контролируемыми, чем географические, климати-

продемонстрировано, что имеется значительное не-

ческие и экологические, был сделан вывод о потен-

соответствие данных официальной статистики по

циальной возможности реального влияния на забо-

заболеваемости инсультом и смертности от него с

леваемость и смертность от инсульта в России.

реальной ситуацией в стране. Анализ структуры смерт-

Таким образом, проведенное НАБИ крупномас-

ности от цереброваскулярных заболеваний, по дан-

штабное эпидемиологическое исследование позволило

ным Минздрава РФ, показал, что среди всех случаев

обосновать возможность и необходимость существен-

смерти, отнесенных к цереброваскулярной патоло-

ного изменения ситуации с инсультом в стране. Важ-

гии, диагноз инсульта с указанием его характера по-

но отметить, что все констатируемые в ходе исследо-

ставлен всего в 20,6%, недифференцированный диаг-

вания выводы своевременно доводились до каждого

ноз ОНМК — в 38,6%, в остальных 40,8% случаев

центра-участника и вызывали быструю ответную ре-

1 Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ

2 Постановление Правительства РФ от 17.06.01 ¹540 с изменениями,

¹2003612005, 2003.

внесенными распоряжением Правительства РФ от 21.10.04 ¹1355-р.

6

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2007

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2007

7

сосудистой патологией мозга во всех регионах Рос-

д. Приказ Министерства здравоохранения и соци-

сийской Федерации.

ального развития Российской Федерации от

В течение двух лет велась активная работа по соз-

01.12.05 ¹752 «Об обеспечении в 2006 году диа-

данию Ведомственной целевой программы и разра-

гностическим оборудованием амбулаторно-по-

ботке пакета сопровождающей ее нормативной до-

ликлинических учреждений для организации

кументации (открытые конкурсы Министерства здра-

первичной медико-санитарной помощи».

воохранения и социального развития РФ на подго-

2. Расширение и развитие системы эпидемиологи-

товку нормативной документации, 2005 и 2006 гг.).

ческого мониторирования «Территориально-по-

Основной целью Программы явилось снижение за-

пуляционный регистр инсульта» [9].

болеваемости, смертности и инвалидизации населе-

3. Оптимизация работы скорой медицинской помо-

ния Российской Федерации от нарушений мозгового

щи и ведения больных с острыми нарушениями

кровообращения. Задачи Программы включали соз-

мозгового кровообращения (инсультами) и ин-

дание модели эффективной и обоснованной системы

фарктами миокарда на догоспитальном этапе.

профилактики и медицинской помощи больным с

Материально-технический базис для развития

инсультом (от острого периода до наиболее полной

этого направления был обеспечен согласно:

медицинской и социальной реабилитации) и внедре-

а. приоритету «Развитие первичной медико-сани-

ние ее в регионах Российской Федерации. В Программе

тарной помощи: оснащение санитарным авто-

была предусмотрена реализация мероприятий по сле-

транспортом станций (отделений) скорой не-

дующим направлениям:

отложной помощи», Постановление Прави-

1. Оптимизация индивидуализированной програм-

тельства РФ от 31.12.05 ¹871, от 31.12.05 ¹867,

мы первичной профилактики инсульта в регио-

îò 31.12.06 ¹867;

нах Российской Федерации на основе алгорит-

б. Приказу Минздравсоцразвития России от

мов, разработанных НИИ инсульта РГМУ совме-

01.12.05 ¹752 «Об оснащении и укомплектова-

стно с Российским кардиологическим научно-

нии оборудованием и расходными материала-

производственным комплексом и НИИ профи-

ми машин скорой помощи».

лактической медицины [11], по диспансеризации

4. Создание сети отделений для лечения острых на-

практически здоровых лиц, выявлению факторов

рушений мозгового кровообращения (инсультов)

риска цереброваскулярной патологии и форми-

и региональных сосудистых центров на базе мно-

рованию групп риска, проведению превентивных

гопрофильных стационаров муниципального,

мероприятий. Правовой основой для развития это-

субъектового или федерального подчинения, их

го направления явились:

оснащение и укомплектование штатами согласно

а. Постановление Правительства РФ от 17.06.01

Приказам Минздравсоцразвития

России от

¹540 с изменениями, внесенными распоряже-

25.01.99 ¹25 è îò 22.08.05 ¹534.

нием Правительства РФ от 21.10.04 ¹1355-р

5.

Внедрение новых технологий диагностики, ле-

«О Федеральной целевой программе “Профилак-

чения и профилактики инсульта, включающих:

тика и лечение артериальной гипертонии в Рос-

круглосуточную КТ головного мозга; системный

сийской Федерации”»;

и селективный тромболизис; малоинвазивные

б. Постановление Правительства РФ от 31.12.05

методы хирургического лечения геморрагическо-

¹868 «О порядке предоставления в 2006 году

го инсульта; методы сосудистой и рентген-эндо-

из бюджета Федерального фонда обязательного

васкулярной хирургии [3, 10, 17].

медицинского страхования территориальным

6. Внедрение системы ранней реабилитации боль-

фондам обязательного медицинского страхова-

ных с церебральным инсультом, основанной на

ния субсидий на проведение дополнительной

мультидисциплинарном принципе, декларирован-

диспансеризации граждан, работающих в госу-

ной приказом Минздравсоцразвития

России от

дарственных и муниципальных учреждениях»;

22.08.05 ¹534 и выполняемой на основе разрабо-

в. Постановление Правительства Российской Фе-

танных методических рекомендаций «Основы ран-

дерации от 31.12.05 ¹869 «О финансировании

ней реабилитации больных с острыми наруше-

в 2006 году дополнительных медицинских ос-

ниями мозгового кровообращения» (утверждены

мотров работников, занятых на работах с вред-

Минздравсоцразвития России в рамках выполне-

ными и (или) опасными производственными

ния Государственного контракта за 2005 г., дого-

факторами»;

âîð ¹011/122/050) [8, 14].

г. Постановление Правительства Российской Фе-

7.

Внедрение индивидуализированной программы

дерации от 31.12.05 ¹876 «О порядке финансо-

вторичной профилактики инсульта, представ-

вого обеспечения в 2006 году расходов на опла-

ляющей комплекс необходимых терапевтических

ту услуг по дополнительной диспансеризации

и хирургических методов для профилактики по-

работающих граждан и оказанной им первич-

вторных нарушений мозгового кровообращения

ной медико-санитарной помощи за счет средств,

[13].

перечисленных из бюджета Федерального фон-

8.

Внедрение программы «Госпитальный регистр

да обязательного медицинского страхования

инсульта» и индикаторов качества оказания спе-

Фонду социального страхования Российской

циализированной стационарной помощи, разра-

Федерации»;

ботанных НИИ инсульта РГМУ и утвержденных

Минздравсоцразвития России в 2006 г. [12].

8

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2007

зывающих диагностическую, профилактическую,

создан «лист ожидания» высокотехнологичных мето-

лечебную и реабилитационную помощь больным

дов хирургической профилактики инсультов и ин-

с церебральным инсультом в остром периоде за-

фарктов миокарда. Подготовлены планы маршрутов

болевания на основе разработанного НИИ инсульта

госпитализации больных с ОНМК и острыми инфарк-

РГМУ тематического цикла усовершенствования

тами миокарда с учетом минимального времени дос-

врачей «Новые технологии диагностики, лечения и

тавки пациента в стационар (не более 30—40 мин).

профилактики инсульта» (обучающая программа

Службы скорой медицинской помощи переоснаще-

утверждена Миздравсоцразвития России в рамках

ны транспортными средствами, переносными электро-

выполнения Государственного контракта за 2005 г.,

кардиографами, обеспечены лекарственными препа-

договор ¹011/122/050) [7].

ратами, вошедшими в стандарт Минздравсоцразвития

виях региональных сосудистых центров.

го или субъектового подчинения (ЦРБ), а также к

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2007

9

10

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2007