Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_08_02

ми поясничного отдела позвоночника. Число больных, оперированных на 2 уровнях, составило 1176 (89%), на 3 уровнях — 135 (10%), на 4 уровнях — 13 (1%).

Âоснову работы положен анализ клинико-диаг- ностических показателей у 148 больных с дискогенными поражениями поясничного отдела позвоноч- ника на 3 уровнях и более, наблюдавшихся с 1993 по 2005 г.

По количеству уровней поражения больные распределялись следующим образом: 3 уровня — 135 больных; 4 уровня — 13 больных.

Средний возраст больных составил 47 лет (от 21 до 81 года).

Мужчин было 63%, женщин — 37%. Работающих на момент заболевания было 99

(66,9%) человек. Не работали по разным причинам

31 (20,9%) человек.

Больных, имевших инвалидность до операции, было 18 (12,2%); из них были повторно оперированы 5 человек.

Âподавляющем большинстве наблюдений дискогенная патология охватывала уровни позвоночнодвигательных сегментов L4 — L5 и L5 — S1 (86,5%).

Результаты

Точная клиническая диагностика стороны, уровня, характера и степени поражения корешков позволяет выбрать рациональный объем хирургического вмешательства, обеспечивающий его максимальный эффект. При анализе клинической картины мы использовали традиционную схему: анамнез, жалобы, неврологический статус.

1. Анамнез

Только 23 (15,5%) человека связывали начало заболевания с конкретными причинами: поднятие тяжести — 10 (6,8%); травмы поясничного отдела позвоночника (в том числе перелом одного поясничного позвонка) — 7 (4,7%); проведение курса мануальной терапии — 4 (2,7%); беременность и роды — 2 (1,3%). Остальные 125 (84,5%) человек не могли связать начало заболевания с конкретной причиной.

72 (48,7%) больных периодически проходили консервативное лечение до операции в течение 10 лет и более. У 25 (16,9%) больных длительность анамнеза составила от 6 до 10 лет, у 22 (14,9%) — от 1 года до 5 лет. И только 29 (19,5%) человек считали себя заболевшими от нескольких месяцев до 1 года.

Период с момента начала последнего обострения до операции (когда консервативная терапия не привела к положительным результатам) у 110 (74,3%) человек составил от 3 мес до 1 года, у 38 (29,7%) —

1ìåñ.

2.Жалобы

Все исследуемые больные жаловались на боли, которые в подавляющем большинстве носили умеренный характер. Умеренные постоянные боли, усиливающиеся при ходьбе по типу «перемежающейся хромоты» или в горизонтальном положении, отмеча- ли 122 (82,4%) человека, резкие боли, не купируе-

мые анальгетиками, — 26 (17,6%). Изолированно только в поясничном отделе позвоночника боли локализовались лишь у 5 (3,4%) человек. Преимущественно же боли иррадиировали в ноги: в одну ногу — у 124 (83,8%) пациентов, в обе ноги — у 19 (12,8%).

17 (11,5%) человек предъявляли жалобы на гипотрофию мышц голени на больной ноге.

110 (74,3%) человек не отмечали слабости, а 115

(77,7%) не отмечали никаких расстройств чувствительности в ногах и стопах.

38 (25,7%) человек жаловались на слабость в стопах: 27 (18,2%) отмечали слабость в одной стопе, 11 (7,5%) — в двух.

33 (22,3%) человека отмечали расстройства чувствительности: онемение в одной или двух голенях — 17 (11,5%), онемение в одной или двух стопах — 16 (11,4%).

Предъявляли жалобы на нарушение мочеиспускания 16 (11,4%) человек, императивные позывы — 8, задержку мочеиспускания — 6, периодическое недержание мочи — 2.

Основные жалобы больных с многоуровневыми дискогенными поражениями в поясничном отделе позвоночника на 3 уровнях и более были представлены умеренно выраженными болями (82,4%), иррадиацией болей в одну ногу (83,8%), умеренными симптомами натяжения (57,5%), тазовыми расстройствами (11,7%). Не отмечали расстройств чувствительности 77,7% больных, слабости в стопах — 74,4%.

3. Неврологический статус

Выявить характерную зону иррадиации боли каждого корешка в отдельности, определить, какой из корешков компремирован, — необходимая задача для проведения микрохирургического вмешательства.

При изучении клинико-инструментальной картины нами были выделены 4 группы больных, что дало возможность детальнее изучить особенности клинической картины при различных формах поражения невральных структур у больных с многоуровневыми дискогенными поражениями в поясничном отделе позвоночника и соотношение клинической картины с данными инструментальных обследований: 1-я группа — радикулопатии (РП) — 81 (54,7%) человек; 2-я группа — радикулоишемии (РИ) — 57 (38,5%); 3-я группа — радикуломиелопатии (РМП) — 5 (3,4%); 4-я группа — радикуломиелоишемии (РМИ)— 5 (3,4%).

3.1. Двигательные расстройства

В 1-й группе больных двигательных расстройств не отмечалось. Во 2-й группе двигательные расстройства проявлялись у всех 57 (38,5%) человек: парезом тыльного сгибания стопы у 22 (14,8%), парезом тыльного и подошвенного сгибания стопы у 25 (16,9%), парезом подошвенного сгибания стопы у 5 (3,4%), парезом тыльного сгибания стопы и большого пальца стопы у 5 (3,4%). В 3-й группе у всех пациентов был выявлен нижний парапарез. У больных 4-й группы двигательные расстройства имели различную степень выраженности: у 2 выявлен нижний парапарез, у 3 — парезы тыльного и подошвенного сгибания стопы со стороны поражения.

3.2. Нарушение рефлексов

Коленный рефлекс снижался вплоть до полного выпадения как на стороне болей, так и с двух сторон.

Óбольных всех групп не прослеживалось четкой зависимости изменений коленного рефлекса от уровня локализации грыж и их объема. При РП и РИ коленный рефлекс изменен у 66 (44,6%) и 46 (31,1%) больных соответственно.

В 1-й группе коленный рефлекс отсутствовал на стороне болей у 14,9% больных; снижен у 27%; повышен у 2,7%; не изменен у 10,1%.

Во 2-й группе коленный рефлекс отсутствовал у 10,1% больных (причем у половины из них с двух сторон); снижен у 19,6%; повышен у 1,4%; не изменен у 7,4%.

Óбольных этих 2 групп коленный рефлекс снижается, повышается или исчезает как при высоком, так при низком расположении компрессии, как при большом объеме ГМПД, так и при незначительном. Здесь, по-видимому, помимо механической компрессии корешка, имеет значение присоединяющийся сосудистый фактор.

Ó1/2 больных 3-й и 4-й групп, помимо отсутствия или снижения коленного рефлекса, выявляется его повышение с расширением рефлексогенной зоны,

àв 1 случае с клонусом надколенника, что свидетельствует об ишемическом поражении эпиконуса спинного мозга.

Ахилловы рефлексы изменены у всех больных че- тырех групп. В 1-й группе ахилловы рефлексы отсутствуют с двух сторон у 7,4% больных; на стороне болей

— у 27,7%; снижены — у 17,6%; повышены — у 2%. Во 2-й группе ахилловы рефлексы отсутствуют с двух сторон у 6,1% больных; отсутствуют на стороне болей у 18,2%; снижены — у 13,5%; повышены — у 0,7%.

В 3-й и 4-й группах больных ахилловы рефлексы отсутствовали или были резко повышены с двух сторон.

3.3. Нарушения чувствительности

Поражается тактильная, болевая и температурная чувствительность, проявляющаяся в той или иной степени выраженности. На голени и стопе выявлялось снижение или отсутствие болевой чувствительности.

У больных 1-й группы снижение болевой чувствительности выявлено у 76 (51,4%) человек: у 13,5%

больных — в зонах иннервации корешков L4 — S1 на стороне болей; у 37,2% — в зонах иннервации корешков L5 — S1 на стороне болей; у 0,7% — в этих зонах с двух сторон.

Óбольных 2-й группы снижение болевой чувствительности выявлено у всех больных: у 3,4 и 8,8% в зонах иннервации корешков L3 — S1 и L4 — S1 соответственно; у 23% в зонах иннервации корешков L5 — S1 на стороне болей; у 0,6% в этих зонах с двух сторон.

Гиперестезия выявлена у 2,7% больных, 2 больных отмечали гипестезию в перианальной зоне.

Óвсех больных 3-й и 4-й групп снижение болевой чувствительности выявлено в зонах иннервации корешков L3 — S1 и L4 — S1 со стороны болей. Два человека отмечали гипестезию в перианальной зоне.

Основные неврологические симптомы представлены в таблице.

Выводы

1.Подавляющее количество больных имели в анамнезе и жалобах характерные особенности, свидетельствующие о длительном постепенном развитии заболевания: 84,5% больных не могли указать субъективную причину заболевания; 65,6% имели длительность анамнеза 5 лет и более; у 74,3% больных последнее обострение продолжалось от 3 мес до 1 года.

2.Только 17,6% больных предъявляли жалобы на резкие боли; остальные 82,4% — на умеренные постоянные боли, усиливающиеся при ходьбе или в горизонтальном положении, что характерно также и при узком спинальном канале. Однако в 83,8% случа- ев боли иррадиировали в одну ногу, что для узкого спинального канала нехарактерно.

3.Имеется несоответствие между предъявляемыми жалобами на слабость в ногах (25,6% больных) и снижение болевой чувствительности (22,3%) и обнаруженные при осмотре в действительности: двигательные выпадения выявлены у 45,3% больных, нарушения чувствительности — у 96,7%.

4.Выявлен ряд характерных особенностей, позволяющих с большой вероятностью предположить наличие компрессии невральных структур на нескольких уровнях: в клиническую симптоматику всегда вовлекались 2 и более корешков. Бирадикулярная симптоматика была у 37,8% больных, полирадикулярная

—у подавляющего количества больных: 92 (62,2%).

теохондроза. Киев 1975.

2.Заблоцкий Н.У., Скоромец А.А. Дискогенные пояснично-крест- цовые радикуломиелоишемии. Вопр нейрохир 1987; 3: 40—45.

3. Злотник Э.И., Смеянович А.Ф., Любищев И.С. Периферическая нервная система. Киев 1987; 10: 70—73.

4.Колтун В.Г., Черепанов А.В., Рамих Э.А. Проблемы топической диагностики компрессии корешков при дегенеративных поражениях пояснично-крестцового отдела позвоночника на современном этапе. Научная конференция: вертебрология — проблемы, поиски, решения: Материалы. М 1998; 114—115.

5.Коновалов Н.А. Прогнозирование микрохирургического лечения грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне: Дис. ... канд. мед. наук. М 1999.

6.Осна А.И. Хирургическое лечение поясничных остеохондрозов. М 1965.

7.Попелянский Я.Ю. Пояснично-крестцовые заболевания нервной системы. Методические рекомендации. Казань 1983.

8.Ситель А.Б., Беляков В.В., Кузьминов К.О. и др. Формирование рефлекторных и компрессионных синдромов при дискогенной болезни поясничного отдела позвоночника. Журн неврол и психиат 2000; 10: 18—23.

9.Смеянович А.Ф., Секач С.Ф., Любищев И.С. Множественные выпадения поясничных межпозвонковых дисков. Периферическая нервная система: Сборник научных трудов. Минск 1989; 12: 197—200.

когенных поражений поясничного отдела позвоночника. Вопр нейрохир 2001; 3: 6—11.

11.Carragee E.J., Han M.Y., Yang B. et al. Activity restrictions after posterior lumbar discectomy. A prospective study of outcomes in 152 cases ith no postope restrictions. Spine 1999; 24: 2346—2351.

12.Caspar W. Results of microsurgery. In: R.W. Williams, J.A. McCulloch, P.H. Young (eds.). Microsurgery of the Lumbar Spine. Rockville: Aspen 1990; 227—231.

13.Delamarter R.B., Sherman J.E., Carr J.B. Cauda equine syndrome: Neurologycal recovery following immediate, early, or late decompression. Spine 1991; 16: 1022—1029.

14.Garfin S.R., Rydevik B.L., Brown R.A. Compressive neuropathy of spinal nerve roots. Spine 1991; 16: 2: 162—166.

15.Osti O.L., Vernon-Roberts B., Moore R., Fraser R.D. Anular tears and disc degeneration in the lumbar spine. J Bone Surg 1992; 74: 678— 682.

16.Silvers H.R., Lewis P.J., Asch H.L., Clabeaux D.E. Lumbar discectomy for recurrent disc herniation. J Spinal Disord 1994; 7: 408—419.

17.Yasargil M.G. Microsurgical operation of herniated lumbar disc. Adv. Neurosurgery 1977; 4: 81.

18.Yasuma T., Arai K., Yamauchi Y. The histology of lumbar intervertebral disc herniation. The significance of small blood vessels in the extruded tissue. Spine 1993; 18: 13: 1761—1765.