Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_08_03

но имеется отрицание жизни. Соответственно к внешним формам суицидального поведения были отнесены суицидальные попытки и завершенные суициды.

А.Г. Амбрумова [3] подчеркивала, что изучение суицидального поведения нельзя сводить только к анализу завершенных суицидов и суицидальных попыток. Необходимо включить в рассмотрение весь спектр суицидоопасных реакций, все многообразие проявлений этого феномена (суицидальных мыслей, угроз, имитаций, демонстраций суицидальных намерений) вплоть до его крайних форм — покушений на самоубийство и завершенных суицидов.

Попытки классификации суицидального поведения в подростковом возрасте предпринимались и другими исследователями. Так, Е. Шир [22] выделил 5 его типов: 1-й — преднамеренное суицидальное действие, когда доминирует аутоагрессивный компонент; основная особенность такого рода суицидов состоит в том, что они тщательно и расчетливо планируются, и план с упорной последовательностью выполняется; 2-й — неодолимое суицидальное действие с преобладанием выраженного аутоагрессивного компонента при измененном сознании или психотических состояниях; при 3-м типе — амбивалентном суицидальном действии — сосуществуют аутоагрессивный компонент и поведение, ориентированное на окружающих, а также амбивалентность в отношении намерения самоубийства; 4-й

— импульсивное суицидальное действие, характеризующееся внезапностью с частым его совершением в состоянии аффекта и при провокации внешними психотравмирующими ситуациями; 5-й — демонстративное суицидальное действие, как правило, являющееся реакцией на психотравмирующую ситуацию и поэтому совершающееся преимущественно в присутствии «конфликтогенного» лица. Данная классификация основана на соотношении аутоагрессивной и гетероагрессивной мотивации суицидального поведения подростков. Автор указывает на преобладание «демонстративных» суицидальных действий (56,3%) и редкость «преднамеренных» и «неодолимых» суицидальных действий (менее 1%).

А.Е. Личко [14] выделил 3 типа суицидального поведения у подростков: истинное, аффективное и демонстративное. При этом истинное суицидальное поведение, по мнению автора, чаще встречается у подростков с психотиче- ской симптоматикой, у сенситивных подростков, а также при циклоидной акцентуации в субдепрессивной фазе и характеризуется тем, что намерение покончить с собой не только обдумано, но нередко долго и постепенно вынашивается. Аффективное суицидальное поведение описывается как возникающее на фоне острых ситуационных аффективных реакций и не выходит за рамки поведения, характерного для какой-либо психопатии или акцентуации. Демонстративное суицидальное поведение, по мнению автора, чаще встречается при истероидной, иногда лабильной и эпилептоидной акцентуации.

По данным А.Г. Амбрумовой и соавт. [2], аутоагрессивные действия у детей и подростков следует рассматривать как особенно опасные из разряда суицидальных (в 92,6% случаев в материале авторов). Е.М. Вроно [6], отмечая, что своеобразие трактовки ребенком и подростком понятия смерти, а также их общая некомпетентность и социально-пси- хологическая незрелость делают затруднительным определение истинности суицидальной попытки, исходя из критерия желания смерти, считает целесообразным рассматривать всякое покушение на самоубийство ребенком или подростком как истинное и соответственно строить реабилитационные и профилактические мероприятия.

Целью данного исследования явилось изучение суицидального поведения у детей и подростков с эндогенными заболеваниями для определения вариантов его развития, лечебных и профилактических мер и установления прогностических критериев.

Материал и методы

Исследование проводилось с 2000 по 2006 г. в Отделе по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма (руководитель — проф. И.А. Козлова) Научного центра психи- ческого здоровья РАМН.

Наблюдали 60 больных, 41 мальчика и 19 дево- чек, 5—17 лет. Все они находились на обследовании и лечении в клинике центра или наблюдались амбулаторно.

Большинство пациентов были детьми в возрасте до 15 лет (87%), из них 4 — дошкольниками (от 5 лет 1 мес до 6 лет 11 мес), что является редким явлением в суицидологической практике. Пациенты подросткового возраста составили 13%1.

Критериями включения больных в исследование были: 1) детский или подростковый возраст; 2) со- четание в клинической картине внутренних и внешних форм суицидального поведения — мысли, высказывания, тенденции, жесты и попытки; 3) нали- чие одного из следующих диагнозов по МКБ-10: «шизофрения» (рубрика F20), «шизотипическое расстройство» (F21), «депрессивный эпизод» (F32), «циклотимия» (F34.0) с учетом особенностей клинических проявлений в детском и подростковом возрасте. Критериями исключения являлись: выраженная органиче- ская патология мозга, синдром нервной анорексии.

В работе использовались следующие методы обследования пациентов: клинико-психопатологиче- ский, катамнестический, патопсихологический, соматическое обследование с применением инструментальных методов, а также электроэнцефалография. Анализу подвергались также сведения, полученные у родителей, школьные характеристики, выписки из соматических и психиатрических стационаров. При определении варианта депрессивного синдрома использовалась типология суицидоопасных депрессий, предложенная Е.М. Вроно [6]. Для выявления нали- чия суицидальных мыслей и особенностей переживаний больного использовалась шкала депрессии Бека (BIDS) и ряд нейропсихологических тестов — «незаконченные предложения», рисунок семьи, цветовой тест Люшера.

Результаты и обсуждение

Среди 60 обследованных преобладали больные шизофренией — 51 (85%) человек. Из них у большинства — 37 (72,5%) выявлялось наличие вялотекущих форм шизофрении: психопатоподобная шизофрения была диагностирована в 28 (76%) случаях, неврозоподобная — в 9 (24%) случаях. Приступообразная шизофрения была выявлена у 13 (25%) больных, непрерывнотекущая шизофрения — в 1 (2%) случае. Аффективные расстройства имели место у 8 (13%) больных; шизотипическое личностное расстройство — у 1 (2%) больного.

Необходимо отметить, что в большинстве случа- ев можно было констатировать наличие хронической

1 Напомним, что по периодизации ВОЗ детским принято считать возраст от 0 до 14 лет, подростковым — от 15 до 18 лет.

их приемом и хранением при их назначении для амбулаторного лечения, а также кажущейся простотой и безболезненностью способа совершения суицида.

Необходимо отметить, что в половине случаев (49%) после совершения суицидальной попытки у больных сохранялись суицидальные тенденции и они были фиксированы на этих переживаниях, что свидетельствует о тяжести суицидального поведения у больных с эндогенными заболеваниями.

Рассмотрим более подробно каждый вариант суицидального поведения.

Психопатоподобный вариант выявлялся наиболее часто, и он был особенно характерен для мальчиков (88%). В преморбиде большинство больных имели шизоидную акцентуацию характера по стеничному типу. Суицидальное поведение в большинстве случа- ев (76%) развивалось при обострении вялотекущей психопатоподобной шизофрении.

Феноменологические особенности суицидального поведения в этой группе больных заключались в преобладании таких феноменов аутоагрессии, как самоповреждения, суицидальные угрозы и суицидальные жесты.

К самоповреждениям (членовредительству) относились действия, которые не были непосредственно связаны с представлениями о смерти. Цель их ограничивалась повреждением того или иного органа (обычно для того, чтобы испытать физическую боль в периоды аффективных разрядов). Действия с низкой суицидальной вероятностью — суицидальные жесты («демонстративно-шантажное суицидальное поведение» по определению В.А. Тихоненко [19]; «демонстративное суицидальное действие» по классификации Е. Шир [22]) были также достаточно характерны для этих больных и совершались неоднократно. Подобные действия были отнесены к суицидальным действиям с низкой суицидальной вероятностью вследствие того, что совершались всегда в присутствии родных, мотив их был гетероагрессивным, а формой суицидального поведения по личностному смыслу обычно были «протест, месть», таким образом, смерть, хотя и не была невозможна, не являлась самоцелью. Приведенное название данной формы суицидального поведения позволило исключить формулировки «демонстративное суицидальное действие» или «демонстративно-шантажный поступок», которые в своем названии несколько умаляют клиническую значимость наличия данного феномена у больного и в практике применяются обычно для квалификации «несерьезных», «показных» по мнению врача действий.

У больных этой группы на фоне ссор и конфликтов с родителями в ответ на адекватные требования, порицание, запреты возникало состояние психопатоподобного возбуждения с дисфорией, агрессией, совершением разрушительных действий (с разбрасыванием вещей, ломанием предметов). Больные наносили себе самоповреждения — били себя по голове, щекам, бились головой об стену, наносили самопорезы или расцарапывали кожные покровы, угрожали самоубийством, высказывали идеи собственной ненужности, брали, угрожая причинением себе вреда, нож или угрожали выброситься из окна. После подобных возбуждений нередко возникали идеи вины, больные раскаивались в агрессии, проявленной к родным, усиливались суицидальные мысли, отмеча- лись суицидальные высказывания.

Только у 1/5 больных суицидальные действия можно было расценить как прерванную суицидальную попытку, которая совершалась импульсивно, без длительного периода планирования, ее способом обыч- но была попытка выброситься из окна в присутствии родных, которыми больные удерживались физически.

Âпериоде после совершения суицидальной попытки или суицидального жеста больные не раскаивались в содеянном, и суицидальные мысли сохранялись, периодически усиливаясь вновь. Однако эти мысли не носили навязчивого характера, больные не занимались длительной проработкой суицидальных планов. Развитию внешних форм суицидального поведения в дальнейшем способствовало сочетание оче- редного обострения в психическом состоянии и острой психогении (стрессовых факторов). Суицидальные попытки повторялись в 40% случаев.

Для психопатоподобного варианта была характерна наиболее ранняя манифестация эндогенного заболевания в среднем возрасте 4,9±3,5 года (табл. 3), наименьшим был и средний возраст первого обращения к психиатру (8,0±2,9 лет), к периоду появления суицидальных высказываний (9,6±3,0 года) и развития первой суицидальной попытки (11,7±2,4 года). Дополнительно можно отметить, что период от на- чала эндогенного заболевания до появления суицидальных мыслей был самым продолжительным — 4,1±3,3 года, как и период от начала заболевания до появления суицидальных попыток — 5,5±2,0 года.

Âклинической картине при рассматриваемом варианте на первом плане, естественно, были психопатоподобные проявления, с достаточной выраженностью депрессивных и неврозоподобных расстройств. Структура симптомокомплекса, в рамках которого формировались нарушения поведения, определялась

фазными аффективными нарушениями, со сменой атипичных дисфорических гипотимических состояний атипичными непродуктивными гипоманиями (17 больных). Среди случаев депрессий (8 наблюдений) преобладали состояния, маскированные психопатоподобными нарушениями (5 случаев), тревожно-тоск- ливая депрессия была определена в 2 случаях, астеническая депрессия у 1 пациентки. Сложная депрессия с ипохондрическими и сенестопатическими нарушениями, деперсонализационными расстройствами, слуховыми и зрительными псевдогаллюцинациями, а также с экстракампинными галлюцинациями выявлялась в половине случаев.

Психопатоподобные расстройства проявлялись в раздражительности, дисфории, конфликтности и возбудимости, истериформности, отказах от выполнения уроков и посещения школы, расторможении вле- чений (тяга к огню, воровство, усиление сексуальных влечений), в некоторых случаях — в употреблении алкоголя и курении. Среди неврозоподобных расстройств частыми у пациентов этой группы были боли (головные, абдоминальные), обкусывание ногтей, тики, страхи одиночества, темноты, а также нарушения сна. Реже отмечалось нарушение аппетита — как его повышение, так и снижение (у 1/3 пациентов). Также больные часто ощущали «скуку», были обид- чивы, утомляемы и несостоятельны в учебной деятельности.

Депрессивный вариант так же, как и психопатоподобный, чаще отмечался у мальчиков (66,6%). В преморбиде большинство пациентов имели шизоидную акцентуацию по сенситивному типу. Суицидальное поведение развивалось обычно в рамках шизофрении (86%). Его развитию способствовали депрессивный эпизод или более развернутый депрессивный приступ.

Суицидальное поведение при этом варианте было наиболее психологически понятным. Снижение настроения, нарушения поведения и отказы от школь-

ных занятий инициировали конфликты с родителями, одноклассниками и учителями, что тяжело переживалось пациентами и приводило к появлению суицидальных мыслей. Реже их появление было обусловлено глубиной депрессивного аффекта с мыслями о собственной ненужности, вине и малоценности. Именно для этого варианта суицидального поведения было характерно формирование депрессивного мировоззрения с рассуждениями о смысле жизни.

Важным для этой группы являлось то, что больные длительное время оставались без помощи психиатра. В этом играли роль не только неправильная квалификация состояния ребенка со стороны некоторых специалистов, но и личностные особенности родителей, которые были достаточно отстранены от ребенка и не способны принимать его проблемы близко к сердцу, имели «свой» особенный взгляд на жизнь и скорее считали ребенка бездельником и хулиганом, нежели страдающим от психических расстройств че- ловеком.

Нанесение самоповреждений (членовредительство) и суицидальные жесты были нехарактерными для этой группы больных. Суицидальные мысли и замыслы, которые больные часто не высказывали, обыч- но существовали в течение длительного времени (месяцы и годы), однако присоединение волевого компонента происходило после острой психогении (психической травмы, стрессовых факторов) на фоне ухудшения психического состояния больного (см. табл. 3). Суицидальные попытки, неожиданные для окружающих, отмечались более чем в половине случаев (61%). Антивитальные и суицидальные высказывания обычно не предшествовали совершению больным суицидальной попытки, не высказывали больные и угроз, при этом часть попыток оставалась незамеченными родными. Суицидальные попытки в этой группе большинство детей и подростков (86%) совершили без демонстративности и импульсивности при их совершении. Только при этом варианте

суицидального поведения подростки оставляли «прощальные» записки, адресованные родителям (в 1/3 случаев). В подавляющем большинстве случаев больные пытались отравиться лекарственными средствами, используя один или комбинацию препаратов. В периоде после совершения суицидальной попытки больные чаще подтверждали сохраняющиеся суицидальные мысли, но без планов к их реализации, сохраняющиеся суицидальные высказывания были редкими. В 1/3 случаев (33%) cуицидальные попытки повторялись, при этом между попытками проходило в среднем более 8 мес.

В клинической картине этой группы больных преобладали депрессивные явления, а также выявлялись психопатоподобные и галлюцинаторные феномены. Наиболее часто (12 наблюдений) выявлялся вариант депрессии, маскированной психопатоподобными расстройствами, реже соматовегетативная и астеническая депрессия (по 3 случая соответственно) или тревожно-тоскливая (2 случая). Более чем у половины больных депрессия имела сложную структуру с галлюцинаторными и деперсонализационными явлениями, сенестоалгиями и сенестопатиями (57%). Практически у всех больных были нарушения сна, несколько реже аппетита (обычно он был сниженным и только в 4 случаях повышенным).

Частыми в этой группе пациентов были психопатоподобные расстройства в виде дисфоричности, демонстративности и оппозиционности в поведении, отказа от учебных занятий. В половине случаев (48%) отмечались и более тяжелые нарушения, когда появлялась тенденция к уходам из дома, группированию со сверстниками, больные начинали курить, употреблять алкогольные напитки или наркотические средства. У некоторых больных такое поведение было особо выражено и сочетало сразу несколько злоупотреблений (токсикомания, алкоголизация и курение) на фоне выраженных нарушений поведения, что приводило к постановке на учет в милицию. Присутствовали также такие нарушения, как оппозиционность, лживость, конфликтность и демонстративность в поведении, негативизм, а также вспыльчивость и агрессивность. У большинства больных отмечались сенситивные идеи отношения. Почти у половины больных (48%) выявлялись расстройства галлюцинаторного регистра, среди которых наиболее частыми были вербальные галлюцинации (функциональные, истинные, псевдогаллюцинации), зрительные и экстракампинные галлюцинации. У 2 девочек отмечено нарушение половой идентификации. В 3 случаях присутствовали симптомы метафизической интоксикации.

Неврозоподобный (обсессивный) вариант суицидального поведения отмечался почти одинаково часто как у девочек, так и у мальчиков. В подавляющем большинстве случаев выявлялась шизоидная акцентуация в преморбиде, одинаково часто по стеничному и сенситивному типу.

Суицидальное поведение развивалось у больных шизофренией в психотическом состоянии или при обострении вялотекущего процесса (6 наблюдений), реже в рамках расстройств настроения (3 случая).

Особенностью рассматриваемого варианта явился навязчивый характер антивитальных переживаний

и суицидальных мыслей, интенсивность которых возрастала как на фоне ухудшений в психическом состоянии, так и после психогений, что в большинстве случаев приводило к реализации суицидальных действий.

На особую опасность для жизни подростка суицидальных мыслей и фантазий, принимающих компульсивный характер, указывала В.А. Гурьева и соавт. [7].

А.Б. Смулевич [17] приводит описание навязчи- вых суицидальных мыслей — депрессивных руминаций, которые включаются в содержательный симптомокомплекс депрессии, носят неотвязный характер, вторгаются в сознание помимо воли, досаждают, не позволяют отвлечься даже при наличии конкурирующих представлений. При этом, отмечает автор, суицидальные мысли, как и явления навязчивости, сопровождаются критическим к ним отношением, соответствующими жалобами, потребностью в преодолении. Однако, по мнению А.Б. Смулевича, на высоте состояния суицидальные мысли приобретают свойства персистирующих овладевающих представлений, становятся как бы центром притяжения всех ассоциаций и эмоций, занимают доминирующее положение в сознании. Попытки противостоять суицидальным мыслям сменяются «борьбой» против жизни.

Дети и подростки по-разному описывали указанные переживания, но обычно только при активном расспросе. Они жаловались на «плохие мысли в голове», говорили «в голове появлялась мысль вскрыть вены», что «мысли спать мешают» или что у них возникают «импульсы причинять себе вред», иногда заявляли «не хочу жить на свете, хочу покончить с собой». Описывая свое состояние, они также говорили, что «днем все понимаю, а вечером мыши начнут лезть

âголову, боюсь, что не справлюсь», «мысли мои, но контролировать их не мог», «душа говорила жить, а мозг хотел умереть, это две разные вещи». Иногда отмечали, что хотя и испытывали подобные мысли, но «жить хотелось». Рассказывали, как пытались от них отвлечься, но удавалось это не всегда, более того,

âвечерние часы интенсивность подобных идей у некоторых усиливалась, и они переставали контролировать свое поведение.

Суицидальные высказывания или угрозы в половине случаев предшествовали периоду совершения больными суицидальной попытки, однако от появления суицидальных высказываний до попыток реализации суицидальных намерений проходило совсем немного времени, около 2 нед.

Суицидальные жесты не были характерны для этой группы больных, а суицидальные попытки не носили демонстративного характера, нельзя охарактеризовать их и как неожиданные. Суицидальные попытки совершили большинство больных (78%), при этом почти все из них (86%) совершили неоднократные суицидальные попытки — по 2—3 и более, что говорит о тяжести суицидального поведения в этой группе больных. Особо следует отметить, что у большинства больных с неоднократными суицидальными попытками в анамнезе между попытками самоубийств проходило совсем немного времени (дни), как будто больные не могли себя остановить. При этом вариан-

те возможно было развитие суицидоманических тенденций — аутоагрессивное поведение (суицидальные попытки, а также самоповреждения, которые появлялись уже в постсуицидальном периоде) теряло связь с вызвавшей его психогенией и не прекращалось даже после выхода из психотравмирующей ситуации. Связь суицидальной попытки с предшествующей психогенией была заметна только в половине случаев. Острая психогения всегда накладывалась на хроническую психотравмирующую ситуацию и обычно на ухудшение психического состояния.

Способы совершения суицидальных попыток были разнообразными, иногда странными и извращенными. Среди них были попытки отравиться ртутью из градусников, поедание толченого стекла, трансдермальное введение в предплечья игл (больная думала, что иглы «дойдут по венам до сердца, будет быстрая смерть»), вскрытие вен, попытки отравиться раствором стирального порошка, слезоточивым газом, попытки задушиться, разбиться, выброситься из окна. Большинство суицидальных попыток были совершены дома, обычно в квартире находился кто-то из членов семьи, однако они не ставились в известность, не писали больные и прощальных записок.

Высказывания больных свидетельствуют о том, что они не вполне отдавали отчет в своих поступках и не контролировали их во время совершения суицидальных действий: «ничего тогда не соображала, не чувствовала», «ничего не боялась, хотела умереть», «все было безразлично».

Âподавляющем большинстве случаев (86%) был выявлен суицидально-фиксированный вариант постсуицидального периода с сохранением суицидальных тенденций. Больные не отрицали возможность повторения суицидальной попытки, активно высказывали суицидальные мысли или угрозы.

Для этого варианта была характерна наиболее поздняя манифестация эндогенного заболевания в среднем возрасте 11,4±3,8 года (см. табл. 3). Наибольшим также были средний возраст первого обращения

êпсихиатру (11,8±4,0 года), средний возраст появления суицидальных высказываний (12,8±2,6 года) и развития первой суицидальной попытки (13,0±2,7 года). Суицидальные мысли от начала заболевания появлялись наиболее быстро, в среднем проходило 0,8 года, также самым коротким был период от начала заболевания до возраста появления суицидальных попыток (0,9 года).

Âклинической картине при этом варианте имело место сочетание проявлений депрессивного, психопатоподобного и неврозоподобного синдромов.

Одинаково часто встречались соматовегетативная депрессия, депрессия, маскированная психопатоподобными расстройствами и тревожно-тоскливая (по 2 случая соответственно). Депрессия в большинстве случаев была сложной, в клинической картине присутствовали подозрительность, рудиментарные ложные узнавания, дереализационные и деперсонализационные нарушения, звучание собственных мыслей, носящих императивный характер, сенестопатии, ипохондрия, частыми были сенситивные идеи отношения. В остальных случаях выявлялись фазные аффективные нарушения, со сменой атипичных дисфорических ги-

потимических состояний атипичными непродуктивными гипоманиями.

В большинстве случаев отмечались суточные колебания настроения, при этом обычно состояние больных ухудшалось в вечерние часы, нередко с тре- вожно-тоскливым компонентом и двигательным возбуждением, усилением интенсивности навязчивых суицидальных мыслей, которые «подпитывались» депрессивными идеями и на высоте депрессивного состояния могли достигать бредовой убежденности. Среди депрессивных идей преобладали идеи собственной неполноценности, несостоятельности, ненужности, самоуничижения, ущербности, ревности к родителям.

Психопатоподобные явления включали в себя раздражительность, оппозиционность, конфликтность, агрессивность, демонстративность в поведении и истериформные нарушения, а также снижение критики. Не менее чем у 1/3 больных выявлялись расстройства галлюцинаторно-бредового регистра, такие как основное шизофреническое настроение, рудиментарные ложные узнавания, вербальные и зрительные галлюцинации, ощущение звучания собственных мыслей в голове, бредовая деперсонализация, бред значения. Нередкими были сенситивные идеи отношения. Среди расстройств сна преобладали нарушения засыпания, некоторые не могли заснуть из-за навязчивых суицидальных мыслей. Больные жаловались на устрашающие сновидения, беспокойный сон, некоторые просыпались по ночам или рано утром. Расстройство аппетита отмечалось также часто, обыч- но аппетит был снижен, реже отмечалось его повышение. Часто больные жаловались на различные соматические ощущения — головные боли, головокружение, сердцебиения.

Бредовой (психотический) вариант суицидального поведения был свойственен только больным шизофренией, преимущественно девочкам. Суицидальное поведение развивалось в остром психотическом состоянии (3 случая), а также в обострении при непрерывном течении шизофрении (2 случая).

Различные формы суицидального поведения при ухудшении психического состояния развивались обыч- но в течение короткого времени (см. табл. 3). Все больные в этой группе совершили суицидальные попытки, при этом острая психогения не играла значимой роли в развитии внешних форм суицидального поведения.

Суицидальные действия не носили демонстративного характера, обычно были неожиданны для родственников и не планировались больными задолго до их реализации. Они совершались на высоте психоти- ческих расстройств под воздействием галлюцинаций (вербальных, зрительных), нередко на фоне идей самоуничижения, ненужности, чужих родителей, реже

— вследствие неосуществления бредовых желаний («я царь, а слуг нет», «лучше умереть, чем уступать место в транспорте, ведь я — старый дед»). Больные осознанно совершали действия, целью которых было самоубийство, что отличает их от пациентов, находящихся в психотическом состоянии и по каким-либо иным причинам нанесшим себе физический вред (что относится к категории несчастных случаев).

Способами попыток самоубийств были отравление психотропными препаратами, вскрытие вен, попытка утопиться, задушиться, упасть с высоты. В 60% случаев суицидальные попытки повторялись. Такие больные обычно сразу госпитализировались в психиатрический стационар.

В клинической картине при данном варианте суицидального поведения на первый план выходили гал- люцинаторно-бредовые расстройства, а также соче- тание психопатоподобных и депрессивных нарушений; выявлялись также субкататонические расстройства. Среди нарушений бредового регистра отмечались галлюцинаторно-бредовые расстройства с бредом воздействия и овладения, вербальными галлюцинациями императивного, угрожающего содержания, зрительные галлюцинации, синдром физического воздействия, редуцированный бред Котара, бред отношения и значения, бред чужих родителей, бредоподобное фантазирование с бредовой деперсонализацией и нарушением самосознания «Я».

Если имела место выраженная депрессия, то она всегда была сложной по структуре. Нередкими были идеи самоуничижения, неполноценности, ненужности. Депрессивные нарушения имели, как правило, тревожно-тоскливый характер, отмечались суточные колебания настроения. К вечеру состояние детей ухудшалось за счет появления ажитации, тревоги и дисфории, усиления психотической симптоматики, на фоне которых больные в ряде случаев высказывали родителям мысли о собственной ненужности, в эти моменты отмечались суицидальные высказывания и попытки.

Психопатоподобные расстройства у некоторых больных были выражены незначительно в виде раздражительности, дисфоричности или злобности (с усилением в вечерние или утренние часы), но иногда они достигали значительной степени проявления вплоть до гетеро- и аутоагрессии, грубости, конфликтности, истериформных нарушений и расторможенности влечений. Неврозоподобные нарушения заключались преимущественно в нарушениях сна (трудности засыпания, устрашающие сновидения) и аппетита.

Лечение и профилактика

При лечении детей и подростков с эндогенными расстройствами и суицидальным поведением широко используются различные классы психотропных средств — нейролептики, антидепрессанты, нормотимики, транквилизаторы. Но помимо тщательно подобранной медикаментозной терапии, важную роль в реабилитации больных имеет работа с семьей пациента.

Необходимо установление контакта с родственниками больного, разъяснительная работа с ними в отношении особенностей состояния и поведения больного, обсуждение семейных и школьных проблем, объяснение проводимого лечения и необходимости назначения тех или иных лекарственных средств. Учитывая преобладание среди способов попыток са-

моубийств у обследованных больных отравлений, обязательной рекомендацией для родственников был строгий контроль за хранением лекарств дома и за приемом препаратов больными. При выписке родителям пациентов объяснялась необходимость специального длительного поддерживающего медикаментозного лечения, наблюдения у психиатра для предупреждения рецидивов заболевания и суицидального поведения.

Выписка больного становилась возможной после окончания обследования, стабилизации психи- ческого состояния и редукции суицидального поведения. Следует подчеркнуть, что решение о прекращении стационарного наблюдения принималось комиссией, в состав которой входили научный руководитель подразделения, заведующий отделением и ле- чащий врач.

После выписки больные передавались под наблюдение психиатра по месту жительства, которому высылалась подробная выписка из истории болезни с окончательным диагнозом, лечебными и социальными рекомендациями по поводу обучения, оформления в случае необходимости инвалидности. Оптимальным для больных, дезадаптированных в классе, был перевод на индивидуальную форму обучения.

Еще раз подчеркнем, что суицидальное поведение у больных детского и подросткового возраста представляет собой одну из наиболее актуальных медицинских проблем ввиду непосредственной угрозы для здоровья и жизни пациентов. Следует принимать во внимание, что на развитие суицидального поведения оказывают влияние такие эндогенные факторы, как наследственность и наличие эндогенной патологии, а из экзогенных факторов — нарушенные семейные взаимоотношения, трудности в учебе и социальных контактах.

Прогноз поведения больных в отношении совершения суицидальной попытки зависит от варианта суицидального поведения: при бредовом (психотиче- ском) варианте риск совершения суицидальной попытки составляет 100%, при депрессивном — 86%, при неврозоподобном (обсессивном) — 78%, при психопатоподобном — 20%. Вероятность повторения суицидальной попытки составляет при неврозоподобном варианте 86%, при бредовом — 60%, при психопатоподобном — 40%, при депрессивном — 33%.

Больные эндогенными заболеваниями с суицидальным поведением требуют особого внимания со стороны психиатров и нуждаются в лечении и реабилитации, заключающихся в симптоматической медикаментозной терапии, а также нормализации семейной и социальной обстановки.

Профилактика суицидального поведения у детей и подростков с психическими нарушениями заклю- чается в своевременном выявлении эндогенного характера расстройств настроения и поведения, лече- нии и мерах, направленных на коррекцию нарушенных семейных отношений, учебных и социальных трудностей.

ства в Российской Федерации как социопсихиатрическая проблема. Журн неврол и психиат 1997; 97: 6: 9—15.

11.Жезлова Л.Я. К вопросу о самоубийствах детей и подростков. В кн.: Актуальные проблемы суицидологии. М 1978; 82: 93—104.

phrenia. Suicide Life Threat Behav 2000; 30: 1: 34—49.

24.Harkavy-Friedman J., Nelson E., Venarde D., Mann J. Suicidal behavior in schizophrenia and schizoaffective disorder: examining the role of depression. Suicide Life Threat Behav 2004; 34: 1: 66—76.

угрозы жизни суицидальных попыток больных шизофренией в прогнозировании и профилактике суицидального риска. Соц и клин психиат 1999; 2: 14—17.

14.Личко А.Е. Подростковая психиатрия: Руководство для врачей. Изд. 2-е, доп. и перераб. Л 1985.

cide attempts among junior and senior high school youth. Suicide Life-Threat Behavior 1995; 25: 3: 358—372.

27.Wasserman D., Cheng Q., Jiang G. Global suicide rates among young people aged 15—19. J World Psychiat 2005; 4: 2: 114—120.