Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_08_06

Создание и поиск наиболее эффективных и наи-

лет), получавших депакин хроно, депакин энтерик

менее токсичных лекарственных средств, максималь-

или депакин сироп. 521 пациент проживал в Санкт-

но приближенных к «идеальному противоэпилепти-

Петербурге, 12 — в других населенных пунктах Севе-

ческому препарату», а также подбор индивидуальных

ро„-Западного региона. Еще 14 больных, которым на-

схем приема, являются одной из основных задач со-

значали инъекционную форму депакина, были выде-

временной медицины. На базе кафедры нервных бо-

лены в отдельную группу. Всем обследованным про-

лезней Санкт-Петербургской государственной педи-

водилось клинико-анамнестическое исследование,

атрической медицинской академии имеется опыт на-

электроэнцефалография (ЭЭГ) в динамике, магнит-

значения всех доступных для применения в Россий-

но-резонансная томография (МРТ) головного моз-

ской Федерации противоэпилептических препаратов

га, биохимические исследования, в том числе по по-

(ПЭП). Одним из наиболее часто используемых и

казаниям лекарственный мониторинг. При необходи-

эффективных является депакин [1, 2].

мости осуществлялся длительный видеоЭЭГ-монито-

ðèíã.

Материал и методы

Результаты

C 2000 по 2006 г. были обследованы 642 пациента

(343 мальчика и 299 девочек в возрасте от 2 мес до 18

Монотерапия депакином различных форм

эпилепсии

© Коллектив авторов, 2007

Монотерапия депакином проводилась 383 паци-

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:8:34—39

ентам. Структура основных диагнозов с распределе-

34

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2007

Диагноз

Всего

Мальчики

Девочки

Роландическая эпилепсия

33

19

14

Затылочная эпилепсия с ранним дебютом

5

3

2

(синдром Панайотопулоса)

Затылочная эпилепсия с поздним дебютом

14

10

4

(синдром Гасто)

Семейная височная эпилепсия (аутосомно-

2

1

1

доминантная)

Лобная эпилепсия с ночными приступами

3

2

1

(аутосомно-доминантная)

Симптоматические и криптогенные лобные

50

23

27

эпилепсии

Симптоматические и криптогенные височные

21

10

11

эпилепсии

Симптоматическая и криптогенная

17

7

10

затылочная эпилепсия

Фебрильные судороги

5

3

2

Детская абсансная эпилепсия

61

25

36

Юношеская абсансная эпилепсия

40

27

13

Идиопатическая генерализованная

22

15

7

фотосенситивная эпилепсия

Идиопатическая генерализованная эпилепсия

32

25

7

ñ grand mal âî ñíå

Ювенильная миоклоническая эпилепсия

28

22

6

Синдром Ландау—Kлеффнера

6

2

4

Синдром Веста

11

6

5

Неуточненные формы эпилепсии

15

5

10

Однократный эпилептический приступ или

7

1

6

изолированная серия судорожных приступов

Фебрильные приступы (осложненные)

11

4

7

Итого

383

210

173

нием по полу больных, получавших монотерапию де-

17 случаях. Причем из данных 17 случаев у 11 боль-

пакином, представлена в табл. 1.

ных депакин применен вместо карбамазепина, у 4 —

При монотерапии препарат назначали из расчета

вместо барбитуратов, у 1 — вместо ламотриджина и у

20—60 мг/кг в сутки в 1 прием (депакин хроно) или

1 — вместо топирамата. У 5 детей с подтвержденным

в 3—4 приема (энтерик и сироп). При анализе резуль-

диагнозом роландической эпилепсии депакин оказал-

татов проводимой терапии учитывалось прекращение

ся недостаточно эффективен или отменен в связи с

или урежение приступов, данные ЭЭГ и видеоЭЭГ,

нежелательными явлениями (стойкая тромбоцитопе-

нежелательные эффекты.

ния, выраженная алопеция и тремор) и был назна-

Монотерапия депакином применена у 52 боль-

чен топирамат, что привело к исчезновению присту-

ных с идиопатическими парциальными эпилепсиями.

пов. Таким образом, при роландической эпилепсии

100% эффективность с полным купированием при-

мы считаем целесообразным использование депаки-

ступов достигнута у 42 пациентов: у 28 — с роланди-

на и топирамата как препаратов первого выбора, на-

ческой эпилепсией, у 3 — с синдромом Панайотопу-

значение которых приводит к полному купированию

лоса и у 11 — с синдромом Гасто. Эффективные дозы

приступов практически в 100% случаев. При доброка-

депакина при лечении идиопатических парциальных

чественных затылочных эпилепсиях с ранним и позд-

форм эпилепсии составили 20—30 мг/кг в сутки и

ним дебютом не удалось добиться исчезновения при-

были наименьшими при роландической эпилепсии.

ступов лишь у 2 пациентов с синдромом Панайото-

Из 42 больных препарат назначен в качестве иници-

пулоса и у 3 — с синдромом Гасто. У этих пациентов

альной терапии у 25 детей, вместо другого ПЭП — в

отмечалось урежение приступов на 50% и более при

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2007

35

приеме депакина в дозе до 30 мг/кг в сутки. Дальней-

тоты приступов менее чем на 50% или отсутствие их

шее увеличение дозы существенного эффекта не ока-

урежения), депакин отменен у 12 детей с парциаль-

зало, а у 1 больного с синдромом Панайотопулоса

ными симптоматическими эпилепсиями, из них 6 —

развились явления гепатоза (повышение уровня АЛТ

с лобными формами, 4 — с височной эпилепсией,

в крови, увеличение размеров печени), препарат был

2 — с затылочной. Вследствие плохой переносимости

отменен. Полное купирование приступов достигнуто

препарат отменен и заменен на другой ПЭП в 8 слу-

у 2 больных с семейной височной эпилепсией и у 3

чаях симптоматических парциальных эпилепсий. Пло-

пациентов с аутосомно-доминантной лобной эпилеп-

хая переносимость констатирована при развитии за-

сией с ночными приступами, причем во всех случаях

торможенности, снижении памяти и внимания, при-

препарат назначен пациентам вместо ранее неэффек-

знаков вальпроевой энцефалопатии (2 пациента),

тивной терапии.

стойкой тромбоцитопении (1), алопеции (1), гепато-

По данным МРТ головного мозга, патологиче-

токсических проявлений (1), поликистозе яичников

ских изменений у всех больных с идиопатическими

и нарушении менструации (2), сочетании нежелатель-

парциальными формами эпилепсии не выявлено. Всем

ных эффектов (1).

пациентам из группы доброкачественных парциаль-

В результате длительная эффективная инициаль-

ных эпилепсий проводилось исследование ЭЭГ в ди-

ная монотерапия депакином назначена и с успехом

намике. Патологические паттерны ЭЭГ после полно-

проведена 35 больным с различными симптоматиче-

го купирования приступов сохранялись у 18 человек

скими и криптогенными парциальными эпилепсия-

с идиопатическими парциальными эпилепсиями. Из-

ми: 21 пациенту с симптоматическими и криптоген-

менения на ЭЭГ носили региональный характер и

ными лобными эпилепсиями, 9 — с симптоматиче-

были типичными — так называемые доброкачествен-

скими и криптогенными височными эпилепсиями,

ные эпилептиформные нарушения детства (ДЭНД)

5 — с симптоматической и криптогенной затылочной

[4]. У 20 больных, первоначально имевших феномен

эпилепсией. Достигнуто полное купирование присту-

вторичной билатеральной синхронизации эпилепти-

пов. Дозы препарата составили 30—60 мг/кг в сутки.

формной активности на ЭЭГ, в период лечения де-

Предпочтение отдавалось депакину хроно, который на-

пакином данный феномен регрессировал. Восьми па-

значался пациентам в возрасте старше 5 лет.

циентам с роландической эпилепсией с незначитель-

Монотерапия депакином также проводилась и

но выраженными когнитивными нарушениями и про-

оказалась эффективной у некоторых больных с сим-

явлениями гиперактивности выполнялось исследова-

птоматическими парциальными эпилепсиями, кото-

ние ЭЭГ и/или видеоЭЭГ-мониторинг во время ноч-

рым данное лекарственное средство назначено вме-

ного сна. Ни у одного больного на фоне лечения не

сто ранее неэффективного. Эту группу составили 20

выявлено признаков эпилептического статуса или про-

пациентов: 14 — с симптоматическими и криптоген-

долженной эпилептиформной активности во время

ными лобными эпилепсиями, 4 — с височными эпи-

сна на ЭЭГ. В динамике ни у одного пациента из тех,

лепсиями, 2 — с затылочной эпилепсией. Полное

у которых изначально депакин оказался высокоэф-

прекращение приступов при монотерапии депакином

фективен и отсутствовали побочные действия, не вы-

достигнуто у 55 из 88 пациентов с симптоматически-

явлено нежелательных эффектов, которые могли бы

ми и криптогенными парциальными эпилепсиями.

повлечь за собой снижение подобранной индивиду-

Всем 88 пациентам с парциальными симптома-

альной дозы или отмену препарата.

тическими и криптогенными эпилепсиями, получав-

Монотерапия депакином назначена 68 пациентам

шим монотерапию, проведено МРТ головного мозга:

с симптоматическими и криптогенными парциальны-

патологические изменения головного мозга выявле-

ми эпилепсиями в качестве инициальной и 20 боль-

ны у 61 больного (фокальные кортикальные дисге-

ным — вместо ранее неэффективного лечения дру-

незии — у 22 пациентов, пороки развития головного

гим ПЭП. Инициальное назначение депакина в мо-

мозга — у 9, признаки мезиального темпорального

нотерапии предпринято при симптоматических и

склероза — у 14, выраженные расширения субарах-

криптогенных лобных эпилепсиях в 38 случаях, при

ноидальных пространств с формированием «гидро-

симптоматических и криптогенных височных эпилеп-

цефалии» ex vacuo — у 11, другие — у 5). По данным

сиях — в 18, при симптоматической и криптогенной

ЭЭГ, при симптоматических и криптогенных парци-

затылочной эпилепсии — в 12. В дальнейшем вслед-

альных эпилепсиях до назначения депакина в 39 слу-

ствие «недостаточной эффективности» депакина в

чаях регистрировался феномен вторичной билате-

максимально переносимых дозах монотерапия заме-

ральной синхронизации эпилептиформной активно-

нена на политерапию (сочетание депакина с другим

сти. В процессе лечения депакином он регрессиро-

ПЭП) у 8 больных с симптоматическими и крипто-

вал у 30 больных, у 9 пациентов полного регресса

генными лобными эпилепсиями, у 3 — с симптома-

вторичной билатеральной синхронизации при моно-

тическими и криптогенными височными эпилепсия-

терапии добиться не удалось. Региональная эпилеп-

ми, у 2 — с симптоматической и криптогенной заты-

тиформная активность сохранялась в процессе лече-

лочной эпилепсией. «Недостаточной эффективностью»

ния у 25 человек, при этом приступы отсутствовали,

считали все случаи, когда при приеме депакина в

что подтверждено данными длительного видеоЭЭГ-

максимально переносимой дозе полного купирова-

мониторинга. В данной группе, несмотря на сохра-

ния припадков добиться не удалось. Данная группа

няющиеся изменения на ЭЭГ, доза после прекра-

рассмотрена в разделе статьи, где оценена эффектив-

щения приступов не корректировалась.

ность политерапии депакином в сочетании с другим

Монотерапия депакином с успехом проведена

ПЭП. Вследствие «неэффективности» (снижение час-

большинству пациентов с идиопатическими генера-

36

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2007

ЛЕЧЕНИЕ ДЕТСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ

лизованными эпилепсиями (ИГЭ) — 188 больных.

приступов, специфических изменений на ЭЭГ в мо-

Дозы препарата при ИГЭ, согласно рекомендациям

мент обращения форму эпилепсии уточнить не уда-

[3], составили 20—40 мг/кг в сутки. В основном ис-

лось. Монотерапия депакином проведена 7 пациен-

пользовали депакин хроно. В связи с нежелательны-

там с диагнозом однократного эпилептического при-

ми эффектами препарат отменен только в небольшом

ступа, имевшим основания для назначения ПЭП:

проценте случаев, варианты нежелательных явлений

судорожный приступ длился более 20 мин, отмече-

не отличались от таковых при других формах эпи-

ны выраженные интериктальные изменения на ЭЭГ.

лепсии. С осторожностью назначали вальпроат девоч-

Повторных приступов ни у одного больного после

кам пубертатного возраста, что и обусловливает мень-

назначения депакина не отмечено. Доза лекарствен-

шее количество пациенток, получавших депакин, с

ного средства при неуточненной форме эпилепсии и

диагнозами юношеской миоклонической эпилепсии,

однократном приступе составила 20—35 мг/кг в су-

юношеской абсансной эпилепсии, идиопатической

тки. Депакин в сиропе назначен 11 пациентам с ос-

генерализованной фотосенситивной эпилепсии и с

ложненными фебрильными судорогами. Все больные

grand mal во сне. Отмена депакина и замена на другие

из данной группы имели региональные, эпилепти-

ПЭП в связи с нежелательными эффектами произве-

формные изменения на ЭЭГ и/или очаговые патоло-

дена у 25 больных. Переход к политерапии в динами-

гические изменения головного мозга по данным МРТ.

ке осуществлен у 27 пациентов с ИГЭ, в основном с

Во всех указанных случаях депакин назначен в дозах

абсансными формами эпилепсии, чаще всего в соче-

20—30 мг/кг в сутки. Катамнез у этих больных про-

тании депакин+суксилеп. У всех 27 больных при ини-

слежен на протяжении 2—5 лет после назначения де-

циальном назначении монотерапии депакином в мак-

пакина. С момента начала приема препарата ни у од-

симально переносимых дозах достигнуто урежение

ного больного приступы не повторялись. У 8 больных

приступов на 75% и более, однако для полного пре-

из 11 препарат отменен. Значимых нежелательных

кращения припадков пришлось вводить дополнитель-

эффектов, которые могли привести к отмене лекар-

ное лекарственное средство. Данная группа рассмот-

ственного средства, во время лечения не отмечено.

ðåíà íèæå.

Максимальный процент полного купирования

По результатам МРТ головного мозга у больных

приступов достигнут при идиопатических эпилепси-

с ИГЭ специфических патологических изменений не

ях как генерализованных (64%), так и парциальных

выявлено. На ЭЭГ у всех пациентов данной группы

(71%). У 23% всех пациентов с симптоматическими

зарегистрированы первично-генерализованные пат-

парциальными эпилепсиями достигнута 100% эффек-

терны, характерные для различных форм ИГЭ. На

тивность при монотерапии депакином, при этом в

фоне терапии депакином добивались исчезновения

целом отмечена хорошая переносимость препарата.

генерализованной эпилептиформной активности, при

Наилучшие результаты в этой группе получены при

этом во всех случаях успешного лечения не возникло

лечении форм с лобной локализацией очага.

необходимости увеличивать дозу вальпроата более чем

Политерапия с использованием депакина

до 40 мг/кг в сутки.

различных форм эпилепсии

При синдроме Ландау—Клеффнера монотерапия

депакином назначена 6 пациентам. Дозы депакина

Политерапия назначена 259 детям и подросткам

составили 30—50 мг/кг в сутки. В 2 случаях отмечено

с эпилепсией. Сочетание депакина с другими ПЭП

исчезновение эпилептических приступов, положи-

использовано в основном при симптоматических пар-

тельная динамика речевого развития, умеренный рег-

циальных и генерализованных эпилепсиях, а также в

ресс нарушений поведения. В остальных случаях, по-

некоторых случаях ИГЭ. Данные о структуре форм

мимо терапии депакином, проводился курс синактен

эпилепсии и количестве пациентов, распределение

депо, после которого эпилептические приступы пре-

их по полу представлены в табл. 2.

кратились. В 4 случаях полностью купирована эпи-

При идиопатических парциальных эпилепсиях

лептиформная активность на ЭЭГ.

политерапия не использовалась.

Единственной симптоматической (криптогенной)

При симптоматических и криптогенных парци-

генерализованной эпилепсией, при которой с помо-

альных формах эпилепсии политерапия назначена 98

щью монотерапии в ряде случаев удалось добиться

пациентам. Наиболее эффективными комбинациями

полного купирования приступов, явился синдром

при политерапии явились: депакин+карбамазепин,

Веста. При синдроме Веста успешная монотерапия

депакин+топирамат, депакин+ламотриджин. В 2 слу-

депакином проведена 11 пациентам в дозах 35—70

чаях височной эпилепсии и у 1 больного с лобной

мг/кг в сутки. Во всех остальных случаях, когда эф-

формой хороший эффект отмечен при сочетании де-

фективность депакина при приеме в дозах, превы-

пакин+кеппра. Благодаря назначению перечисленных

шающих 70 мг/кг в сутки, оказывалась недостаточ-

комбинаций приступы полностью купированы у 38

ной, применялась политерапия с депакином в каче-

больных с лобными эпилепсиями, у 19 — с височны-

стве базового препарата (79 больных, данные о кото-

ми (из них 11 с медиальной и 8 с латеральной височ-

рых представлены ниже).

ной эпилепсией), у 9 — с затылочной. Назначение

Монотерапия депакином применена и оказалась

комбинации депакин+барбитурат позволило купиро-

эффективной в 15 случаях «неуточненных форм эпи-

вать приступы у 4 пациентов с лобной эпилепсией, у

лепсии». Данный диагноз выставлен пациентам из

5 — с височной, у 1 — с затылочной формой. В одном

«социально неблагополучных условий», у которых

случае височной эпилепсии приступы купированы при

наличие эпилепсии сомнений не вызывало, но в свя-

назначении депакина с клоназепамом. В результате

зи с отсутствием четких данных анамнеза, описания

100% эффективность достигнута при политерапии с

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2007

37

Диагноз

Всего

Мальчики

Девочки

Симптоматические и криптогенные лобные

53 (8)

20

33

эпилепсии

Симптоматические и криптогенные височные

34 (3)

21

13

эпилепсии

Симптоматическая и криптогенная затылочная

11 (2)

6

5

эпилепсия

Детская абсансная эпилепсия

5

4

1

Юношеская абсансная эпилепсия

7

4

3

Идиопатическая генерализованная эпилепсия с

4

2

2

grand mal âî ñíå

Ювенильная миоклоническая эпилепсия

12

9

3

Синдром Ландау—Kлеффнера

10

6

4

Синдром Веста

79

38

41

Синдром Леннокса—Гасто

35

19

16

Неуточненные формы эпилепсии

9

4

5

Итого

259

133

126

использованием депакина у 42 пациентов с лобными

Мы наблюдали 79 детей с синдромом Веста и 35 с

эпилепсиями, у 25 — с височными, у 10 — с затылоч-

синдромом Леннокса—Гасто, которым назначена

ной. В остальных случаях удалось добиться снижения

политерапия с включением депакина. Учитывая ма-

частоты приступов на 25—75%. При политерапии всем

лый возраст пациентов (от 3 мес до 5 лет) в лечении

больным проводился тщательный контроль нежела-

больных этой группы в основном использовался де-

тельных явлений, мониторинг концентрации препа-

пакин в сиропе. При синдроме Веста назначение по-

ратов в крови. Во многих случаях «недостаточная эф-

литерапии позволило избавиться от приступов в 20

фективность» той или иной комбинации обусловле-

(26%) случаях. Наиболее эффективными были ком-

на плохой переносимостью, особенно это касается

бинации депакин+ламотриджин, депакин+бензодиа-

сочетания депакина с барбитуратами и карбамазепи-

зепин, что согласуется с данными литературы [5]. При

ном. При этом наблюдался хороший эффект в отно-

применении этих 2 сочетаний приступы купированы

шении приступов, но увеличение дозы до полного их

у 17 из 24 пациентов. Эффективно использование де-

купирования на определенном этапе титрования ока-

пакина с топираматом (4 случая полного купирова-

зывалось невозможным из-за плохой переносимости.

ния приступов), депакина с этосукцимидом (2 слу-

Причем при политерапии уменьшение скорости на-

чая), депакина с топираматом и бензодиазепином

ращивания дозы даже в 2—4 раза, как правило, не при-

(1 случай). Использование барбитуратов в комбина-

водило к исчезновению таких нежелательных эффек-

ции с депакином в максимально переносимых дозах

тов, как сонливость, снижение памяти и внимания,

при синдроме Веста в наших наблюдениях позволило

заторможенность, головокружение.

лишь уменьшить частоту приступов, но ни в одном

При ИГЭ политерапия назначена 28 больным. При

случае не привело к полному их исчезновению. У 7

абсансных формах наиболее эффективной явилась

детей с синдромом Леннокса—Гасто приступы уда-

комбинация депакин+этосукцимид. При юношеской

лось купировать при сочетании депакина с ламот-

миоклонической — сочетание депакин+топирамат,

риджином или топираматом, еще у 2 — при добавле-

депакин+кеппра. При эпилепсии с grand mal во сне —

нии к этим комбинациям бензодиазепина. Помимо

депакин+топирамат, депакин+карбамазепин и депа-

назначения базовой терапии в виде перечисленных

кин+кеппра. В результате у 22 пациентов с ИГЭ по-

сочетаний ПЭП, 15 больным с синдромом Веста и 5 с

литерапия позволила полностью купировать присту-

синдромом Леннокса—Гасто на начальном этапе за-

пы. В 6 случаях все попытки проведения политерапии

болевания проведен курс синактена депо. Отмечена

оказались малоэффективными в связи с непереноси-

прямая корреляция динамики психомоторного, ре-

мостью использованных комбинаций, этим больным

чевого развития и исчезновения приступов у всех

продолжается подбор ПЭП. Важно, что все 28 боль-

пациентов этой группы.

ных имели подтвержденный диагноз ИГЭ, и моноте-

При синдроме Ландау—Клеффнера депакин в

рапия различными ПЭП, предшествовавшая полите-

политерапии назначен 10 пациентам. Использова-

рапии, у них была недостаточно эффективна или от-

лись комбинации депакин+топирамат, депакин+ла-

мечалась плохая переносимость высоких, предполо-

мотриджин, депакин+бензодиазепин. В 7 случаях

жительно эффективных доз депакина в монотерапии.

отмечено исчезновение эпилептических приступов,

38

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2007

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2007

39