Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_08_11

Гестоз — тяжелое осложнение беременности, сопровождающееся церебральной патологией. Эта патология поражает до 1/4 всех беременных и рожениц, а в структуре материнской смертности составляет около 1/3 [1]. Хотя многие звенья патогенеза гестоза достаточно исследованы [2—4, 6— 8, 11], единой теории его развития не существует. Считается, что одним из важнейших звеньев патогенеза гестоза является генерализованный сосудистый спазм, но имеются данные и о роли вазодилатации интракраниальных артериол [15, 17]. Ряд авторов [10, 16] считают, что оба процесса (и вазоспазм, и вазодилатация) могут приводить к локальному отеку и кровоизлияниям в головной мозг. Выраженный спазм сосудов — классический признак тяжелой преэклампсии и эклампсии, но для этой патологии характерны также ишемические поражения и тромбозы артерий в печени и головном мозге. Кроме отека мозга, при патологоанатоми- ческом исследовании обнаруживаются и мультифокальные петехиальные кровоизлияния в коре, подкорковых ядрах, белом веществе и среднем мозге. Поскольку петехиальные кровоизлияния связаны с прекапиллярным и капиллярным тромбозом, можно утверждать, что в патологический процесс включены и явления локальной ишемии [9, 12, 13]. Корреляции между клиническими проявлениями гестоза и показателями церебральной гемоциркуляции изучены недостаточно.

Цель исследования состояла в изучении особенностей мозгового кровотока при гестозе.

Материал и методы

Были обследованы 106 женщин в возрасте от 17 до 44 лет при сроке беременности 35—42 нед, находившихся на стационарном лечении в родильном отделении Московской городской клинической больницы ¹36 и родильных домах ¹11 и 27 в период с декабря 2004 г. по май 2006 г.

Обследованные были разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошли 32 беременные с преэклампсией легкой степени, во 2-ю — 34 с преэклампсией средней степени тяжести, в 3-ю

— 10 с тяжелой преэклампсией. Контрольную группу составили 32 женщины с физиологическим течением беременности. Все группы были сопоставимы по возрасту, перенесенным соматическим и гинекологическим заболеваниям.

Оценка степени тяжести проводилась на основании клинико-лабораторных данных с учетом уровня артериальной гипертензии, выраженности отеков, начала и длительности течения гестоза, а также параметров системы гемо-

© Коллектив авторов, 2007

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:8:58—60

стаза и биохимических показателей, наличия фоновых заболеваний.

Допплерометрическое исследование кровотока производилось датчиком 2 МГц на ультразвуковом приборе Сономед 300 транстемпоральным и субокципитальным доступом по стандартной методике. Одновременно проводилось измерение артериального давления электронным тонометром.

У всех обследованных удалось лоцировать среднюю, переднюю и заднюю мозговые артерии (соответственно СМА, ПМА, ЗМА) и позвоночную артерию (ПА) с обеих сторон, а также основную артерию (ОА). Оценивали максимальную (Vmax), минимальную (Vmin) и усредненную по времени среднюю (Vav) скорость кровотока, пульсационный индекс (PI), индекс резистентности (RI) и систолодиастолическое отношение (ISD).

Статистическая обработка материала проводилась на ПЭВМ в программе Microsoft Excel 7.0а с использованием критерия Ньюмена—Кейсла. Критический уровень значи- мости принимался равным 0,02.

Результаты

При исследовании мозгового кровотока при физиологической беременности не было выявлено достоверных отличий от нормы максимальной систолической, средней и конечной диастолической скоростей кровотока по СМА, ПМА, ЗМА, ПА и ОА. Было отмечено лишь незначительное снижение RI и ISD и достоверное — PI.

Âгруппе беременных с преэклампсией легкой степени по сравнению со здоровыми беременными отмечалось увеличение средних значений максимальной систолической, средней и конечной диастолической скоростей кровотока по СМА, ПМА, ЗМА на 11—16% (ð<0,01). По ПА и ОА эти отличия не были статистически достоверными. Одновременно было установлено недостоверное снижение PI, RI и ISD у беременных с преэклампсией легкой степени по сравнению

ñбеременными контрольной группы, но при сравнении параметров кровотока у беременных с преэклампсией легкой и средней степени тяжести разница численных значе- ний PI, RI и ISD между 2-й группой и контрольной оказалась статистически значимой. В то же время отсутствуют изменения средних значений систолической, средней и диастолической скоростей кровотока по СМА, ПМА, ЗМА и ПА между 1-й и 2-й группами. При этом скорость кровотока по ОА у пациенток 2-й группы, где выявлено значительное снижение RI и ISD по сравнению с 1-й группой (0,58 и 0,72; 1,83 и 1,99 соответственно), была достоверно выше.

Â3-é группе скорости кровотока не отличались существенно от скоростей потоков 2-й группы, однако в СМА и ОА отмечалось незначительное снижение максимальной систолической скорости. Снижение PI до 0,62, RI до 0,44 и

ISD до 1,79 и изменение формы спектра, удлинение времени достижения максимума линейной скорости кровотока (ЛСК) в СМА свидетельствует о прогрессировании патологических процессов.

При попытке объективно оценить состояние церебральной гемодинамики возникают трудности, так как практи- чески невозможно непосредственно измерить давление, сопротивление и кровоток в головном мозге. Для получения косвенных данных о состоянии церебральной гемодинамики прибегают к измерению следующих индексов (Belfort [4]):

—церебральное перфузионное давление(CPP): ÑÐÐ=(Vmean/(Vmean–Vmin))·(ÀÄmean–ÀÄmin);

—показатель периферического сопротивления (RAP): RAP = АДmean/Vmean;

—индекс церебрального кровотока (CFI):

CFI = ÑÐÐ/RAP.

В 1-й группе обследованных статистически значимых отличий CРР, RAP и CFI по сравнению с контрольной не было. Во 2-й группе имело место достоверное увеличение СРР во всех артериях, в то время как существенное увели- чение RAP происходило только в ПА. Уровень CFI также не отличался от показателя контрольной группы. У беременных 2-й группы увеличение RAP по сравнению с контрольной фиксировалось во всех сосудах, но наибольшее увели- чение с 2,60 до 3,14 также происходило в ПА. В 3-й группе СРР достоверно выше, чем в контрольной для всех артерий, но существенных отличий между 2-й и 3-й группами не выявлено. Наиболее значительное увеличение RAP в 3-й группе происходило в ПА, но и в остальных сосудах было существенным по сравнению как со 2-й группой, так и с контрольной. У пациенток с тяжелой преэклампсией допплеровская кривая приобретает характерный вид: косо восходящая систолическая составляющая с удлинением време-

ни достижения Vmax.

Достоверных различий между группами по CFI выявлено не было, однако отмечена тенденция к его повышению в начальных фазах гестоза с последующим снижением его по мере утяжеления процесса (см. таблицу).

Обсуждение

Принято считать, что при физиологически протекающей беременности ЛСК в артериях основания мозга снижается [19]. Данный феномен связан с физиологической дилатацией церебральных сосудов, обусловленной вазоактивным действием эстрогенов, уровень которых увеличивается на протяжении беременности. В настоящем исследовании зафиксировать описанное явление не удалось.

По мере нарастания степени преэклампсии от легкой до средней отмечается повышение ЛСК в сосудах основания мозга и дальнейшее снижение параметров резистивности потока. Причиной данных изменений является, по-ви- димому, констрикция крупных интракраниальных сосудов в сочетании с дилатацией артерий мелкого калибра [2].

СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При тяжелой преэклампсии регистрируется дальнейшее снижение параметров резистивности потока, отражающих преимущественно состояние тонуса артерий мелкого калибра, что согласуется с данными M. Belfort [5]. В то же время формируется тенденция к снижению ЛСК в церебральных артериях. Такую направленность сдвигов можно объяснить усугублением дилaтации артериол с одновременным срывом функций ауторегуляции мозгового кровотока.

Параллельно с описанными выше изменениями происходит достоверное увеличение показателя периферического сопротивления, отражающего соотношение параметров центральной и церебральной гемодинамики, и церебрального перфузионного давления, причем преимущественно в вертебробазилярной системе. Этот факт позволяет предположить, что в бассейне основной артерии патологические изменения наиболее выражены [13].

Эндотелиальная дисфункция при гестозе ведет к повреждению миогенной регуляции сосудистого тонуса, в то время как нейрогенная регуляция, обеспечиваемая симпатическими нервами, остается сохранной и способствует поддержанию мозгового кровотока на адекватном уровне [7]. Результаты нашей работы могут свидетельствовать, что в условиях повышенного артериального давления наиболее выраженные изменения кровотока происходят в вертебробазилярной системе. По-видимому, основой патологического процесса в мозге является сочетание вазоконстрикции в артериях крупного калибра и вазодилaтации артериолярного звена. Этот феномен может быть связан с наименьшей представленностью симпатической иннервации именно в артериях заднего циркуляторного бассейна [14, 18], что приобретает принципиальное значение при преэклампсии.

Полученные данные не согласуются с мнением K. Williams и S. Wilson [20], что у беременных с легкими формами гестоза повышенное перфузионное давление компенсируется увеличением сосудистого сопротивления и не ведет к увеличению мозгового кровотока. В нашем исследовании при нарастании тяжести преэклампсии отмечено более существенное увеличение церебрального перфузионного давления и падение сосудистого сопротивления. Теми же авторами подобный процесс зафиксирован при переходе преэклампсии в эклампсию, что, по-видимому, связано с нарушением механизмов ауторегуляции и приводит к чрезмерной перфузии по механизму, подобному гипертензионной энцефалопатии. P. Zuncer и соавт. [21] считают, что причиной повышения скорости кровотока при тяжелых формах гестоза может быть избыточная перфузия, вызванная вазодилaтацией вследствие вазогенного отека и пассивного перерастяжения артериол мозга, что подразумевает нарушение механизмов ауторегуляции.

Индекс церебрального кровотока отражает адекватность мозговой перфузии. Учитывая описанные выше изменения параметров кровотока в группе больных с тяжелой преэклампсией, можно предположить, что клиническим отражением изменения CFI и является появление неврологиче- ской симптоматики при переходе преэклампсии в эклам-

псию. Однако это предположение нуждается в дополнительных исследованиях.

Полученные данные свидетельствуют, что нарастание степени тяжести преэклампсии сопровождается комплексом нарушений церебральной гемодинамики, который включает первоначальное повышение ЛСК с последующим его снижением и увеличение перфузионного давления в артериях виллизиева круга, а также изменения сосудистого тонуса с повышением показателя периферического сопротивления и сни-

жением индексов резистивности. Описанные изменения параметров кровотока приводят к двухфазному колебанию индекса церебральной перфузии (статистически недостоверно): повышение в стадии легкой преэклампсии и более выраженное снижение при тяжелой стадии процесса.

Выявленные сдвиги наиболее выражены в сосудах вертебробазилярного бассейна и, по-видимому, определяют неврологические симптомы прогрессирующего гестоза.

ЛИТЕРАТУРА

1.Сидорова И.С. Гестоз: Учебное пособие. М: Медицина 2003.

2.Сидорова И.С., Скосырева Н.В., Стулин И.Д., Тардов М.В. Изменения церебральной гемодинамики у беременных с преэклампсией легкой и средней степени тяжести. Конференция «Ангиодоп — 2006»: Тезисы. Сочи 2006; 125—126.

3.Beausang Linder M., Bill A. Cerebral circulation in acute arterial hypertension: protective effects of sympathetic nervous activity. Acta Physiol Scand 1981; 111: 193—199.

4.Belfort M.A. Changes in flow velocity, resistance indices, and cerebral perfusion pressure in the maternal middle cerebral artery distribution during normal pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;

80:2: 104—112.

5.Belfort M.A., Varner M.W., Dizon-Townson D.S. et al. Cerebral perfusion pressure, and not cerebral blood flow, may be the critical determinant of intracranial injury in preeclampsia: a new hypothesis. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 3: 626—633.

6.Byrom F. The pathogenesis of hypertensive encephalopathy and its relation to the malignant phase of hypertension. Lancet 1954; 2: 201—221.

7.Edvinsson L., Owman C., Sjoberg N.O. Autonomic nerves, mast cells, and amine receptors in human brain vessels: a histochemi-cal and pharmacologic study. Brain Res 1976; 115: 377—393.

8.Ijima T., Kubota Y., Kuroiwa T., Sankawa H. Blood-brain barrier opening following transient reflex sympathetic hypertension. Acta Neurochir Suppl 1994; 60: 142—144.

9.Ito T., Sakai T., Inagawa S. et al. MR angiography of cerebral vasospasm in preeclampsia. Am J Neuroradiol 1995; 16: 1344—13461.

10.Kalimo H., Fredriksson K., Norborg C. et al. The spread of brain oedema in hypertensive brain injury. Med Biol 1986; 64: 133—137.

11.Kaskel F.J., Deverajan P., Birzgalis A., Moore L.C. Inhibition of myogenic autoregulation in cyclosporine nephrotoxicity in the rat. Ren Physiol Biochem 1989; 12: 250—259.

12.Kobayashi T., Tokunaga N., Isoda H., Kanayama N. Vasospasms are characteristic in cases with eclampsia/preeclampsia and HELLP syndrome: proposal of an angiospastic syndrome of pregnancy. Semin Thromb Hemost 2001; 27: 131—135.

13.Kyung Y., Lee M.D., Young H. et al. Il-Nam Sunwoo MD. Basilar artery vasospasm in postpartum cerebral angiopathy. Neurology 2000;

54:2003—2005.

14.Linder B.M., Bill A. Cerebral circulation in acute arterial hypertension: protective effects of sympathetic nervous activity. Acta Physiol Scand 1981; 111: 193—199.

15.MacKenzie E.T., Strandgaard S., Graham D.I. et al. Effects of acutely induced hypertension in cats on pial arteriolar caliber, local cerebral blood flow, and the blood-brain barrier. Circulat Res 1976; 39:

1:33—41.

16.Naidu K., Moodley J., Corr P., Hoffmann M. Single phothon emission, cerebral computerised tomographic scan and transcranial Doppler sonographic findings in eclampsia. BJOG 1998; 104: 1165—1172.

17.Ohno Y., Kawai M., Wakahara Y. et al. Ophthalmic artery velocimetry in normotensive and preeclamptic women with or without photophobia. Obstet Gynecol 1999; 94: 3: 361—363.

18.Qureshi A.I., Frankel M.R., Ottenlips J.R., Stern B.J.Cerebral hemodynamics in preeclampsia and eclampsia. Arch Neurol 1996; 53: 12: 1226—1231.

19.Riskin-Mashiah S., Belfort M.A., Saade G.R., Herd J.A. Transcranial Doppler measurement of cerebral velocity indices as a predictor of preeclampsia. Am J Obstet 2002; 187: 1667—1672.

20.Williams K.P., Wilson S. Persistence of cerebral hemodynamic changes in patients with eclampsia: A report of three cases. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 1161—1165.

21.Zuncer P., Ley-Pozo J. et al. Cerebral hemodynamics in preeclampsia/eclampsia syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 6: 411— 415.