Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_08_13

больных были неправильное расположение цифр циферблата, неодинаковое расстояние между цифрами.

При анализе показателей теста «5 слов» было выявлено незначительное снижение результатов. Несмотря на снижение объема запоминания до 3—4 слов после первого предъявления, семантическая подсказка давала отчетливый положительный эффект. При исследовании функции речи у больных ДЭ II стадии выявлены трудности в произношении сложных в артикуляционном отношении слов, что является проявлением кинестетической моторной афазии [1]. Это своего рода речевая апраксия, или апраксия речевого артикуляционного аппарата, что свидетельствует о заинтересованности зоны височно-теменно-затылочных отделов коры больших полушарий. Кроме того, отмечались нарушения понимания логико-грамматических конструкций и сравнительных отношений. Это может расцениваться как проявление так называемой семантической афазии [1]. У данной группы больных страдают симультанный анализ и синтез, или возможность оценки пространственных и «квазипространственных» отношений. В возрасте старше 81 года часть больных испытывали трудности при назывании предметов (латенция при назывании, амнестические западения, требующие подсказки).

Нарушения структуры интеллектуальной деятельности проявлялись при понимании текста, имеющего несколько значений (прямой и переносный смысл). Необходимость сделать выбор хотя бы из двух альтернатив ставила пациентов в тупик из-за нарушения «торможения» побочной альтернативы. Нарушение избирательности логических операций побочными связями отчетливо проявилось в тестах на классификацию предметов (4-й лишний, выделение существенного). У больных нарушалась стратегия решения зада- чи, заменялась случайными манипуляциями со словами. Отмечалось замедление, снижение продуктивности интеллектуальной деятельности.

Таким образом, при ДЭ II стадии выявляются нарушения в работе всех трех блоков мозга по концепции А.Р. Лу-

рия [1]. У больных с преддементными когнитивными нарушениями могут выявляться расстройства со стороны всех высших психических функций: памяти, внимания, речи, праксиса, оптико-пространственных функций, мышления.

Результаты биохимических исследований обобщены в табл. 2.

Из табл. 2 видно, что при ДЭ II стадии отмечается достоверное снижение суточной экскреции дофамина, увели- чение выделения норадреналина и адреналина. Выявляется зависимость уровня экскреции дофамина от возраста больных с ДЭ. Прогрессирование болезни сопровождается снижением активности холинэстеразы и повышением активности ГГТ. В возрасте старше 70 лет показатели ГГТ снижаются.

В результате сравнительного анализа показателей больных с различной степенью когнитивных нарушений выявлено, что нарастание когнитивных расстройств сопровождается снижением экскреции дофамина, повышением активности ГГТ, снижением активности холинэстеразы (табл. 3).

Как показало проведенное исследование, показатели холинэстеразы и ГГТ тесно связаны как с возрастом пациентов, так и со стадией ДЭ. Уровни этих ферментов в периферической крови, согласно экспериментальным данным, имеют линейную зависимость с их концентрацией в мозге [6]. Поэтому полученные нами результаты вполне можно интерпретировать в качестве маркеров, отражающих состояние холинергической и глутаматергической нейромедиаторных систем, участвующих в реализации когнитивных функций. На основании вышеизложенного можно говорить о том, что в процессе прогрессирования когнитивных нарушений при ДЭ участвуют практически все нейромедиаторные системы, т.е. речь идет о множественной трансмиттерной недостаточности.

Коррекция когнитивных нарушений включает в себя воздействие на нейромедиаторные процессы. В этом случае предпочтение должно быть отдано препаратам, обладающим

комбинированным эффектом. Таким препаратом является проноран — агонист дофаминовых D2/D3-рецепторов и антагонист α2-норадренорецепторов.

Проноран назначался 45 больным в возрасте от 60 до 75 лет с ДЭ I и II стадии в дозе 50 мг 1 раз в сутки в течение 3 мес.

Улучшение состояния больных было отмечено в 71— 86% случаев, динамика состояния отсутствовала в 14—15%, ухудшение имело место в 8—14% случаев. В табл. 4 приведены данные об эффективности пронорана в зависимости от выраженности когнитивных расстройств и возраста больных. Высокий терапевтический эффект наблюдался у больных с легкими и умеренными когнитивными нарушениями.

После лечения пронораном больных с синдромом умеренных когнитивных нарушений при ДЭ отмечено достоверное (ð<0,05) улучшение показателей по шкале MMSE и «лобным» тестам. По шкале MMSE до лечения показа-

тель был 25,6±0,4, после лечения — 26,6±0,6 балла; по батарее «лобных» тестов — 12,25±0,3 и 14,2±0,43 балла соответственно.

Шкала MMSE показала улучшение ориентировки во времени, концентрации внимания (серийный отсчет) и памяти. По результатам использования батареи «лобных» тестов было отмечено улучшение выполнения проб на беглость речи, динамический праксис и простую реакцию выбора.

Таким образом, у больных с преддементными когнитивными нарушениями при ДЭ могут выявляться расстройства со стороны всех высших психических функций: памяти, внимания, речи, праксиса, оптико-пространственных функций, мышления. Нарастание когнитивных расстройств сопровождается снижением экскреции дофамина, повышением активности ГГТ и снижением активности холинэстеразы. Проноран показал высокую эффективность в коррекции предементных когнитивных нарушений при ДЭ.

ЛИТЕРАТУРА

1.Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М 2003; 168—175.

2.Boyle P.A., Wilson R.S., Aggarwal N.T. et al. Parkinsonian signs in subjects with mild cognitive impairment. Neurology 2005; 65: 12: 1901—1906.

3.Fujishiro H., Umegaki H., Suzuki Y. et al. Dopemine D2 receptor plays a role in memory function: implications of dopamine-acetyl-

choline interaction in the ventsl hippocampus. Psychopharmacology 2005; 182: 2: 253—261.

4.Rogers S.L. Long-term efficacy and safety of doneperezil in the treatment of Alzheimers disease: an interim analysis of the results a US

multicentre open label extension study. Eur Neuropsychopharmacol 1998; 8: 67—75.

5.Marin B.D., Davis L.K., Speranza J.A. Cognitive enhancer. In: Textbook of Psychopharmacology. Eds. F.A. Schatzberg, B.C. Nemeroff. 1995; 391—404.

6.Jellinger K.A. Pathology and pathophysiology of vascular cognitive et impairment. A critical update. Panminerva Med 2004; 46: 4: 217— 226.