Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_08_14

Впервые синдром дисморфофобии как невроз особой формы описан в работах итальянского психиатра E. Morselli (1886) [цит. по 3]. В дальнейшем его изучали В.М. Бехтерев, П. Жане, Э. Крепелин, Т.П. Симсон и др. Одни исследователи [6, 8, 13—16] рассматривали дисморфофобию как преимущественно физиологическую, возрастную особенность подрост- ково-юношеского возраста в круге расстройств невротического уровня, другие [1, 3—5, 9, 11] — преимущественно в рамках шизофрении и шизофреноформных состояний. А.М. Этингоф [10], подчеркивая нозологическую гетерогенность синдрома дисморфомании, отдает предпочтение нарушениям шизофренического спектра (86%) и отмечает редкость (14%) возникновения этого синдрома в рамках пубертатной динамики расстройств личности (в основном шизоидного и психастенического типов). Вопросы нозологической специфичности дисморфофобического синдрома остаются предметом дискуссий до настоящего времени [2, 3, 7, 9, 15].

М.В. Коркина в своей монографии о дисморфофобии [3] выделила дисморфофобию как более легкую степень расстройства с навязчивым страхом физиче- ского недостатка невротического характера, и дисморфоманию, характеризующуюся психотическим уровнем нарушений.

В МКБ-10 существуют понятия бредовой дисморфофобии (рубрика F22.8), которая рассматривается как вариант хронического бредового расстройства либо, если она длится менее 3 мес — острого или транзиторного психотического расстройства (F23), а также небредовой формы дисморфофобии (F45.2), расцениваемой как вариант ипохондрического расстройства.

Коморбидность при дисморфофобии является крайне частым явлением (менее 1/3 больных дисморфофобией не страдают другими психическими рас-

© Коллектив авторов, 2007

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:8:66—69

стройствами). Д.В. Ястребов [11] установил, что дисморфофобия нередко входит в структуру социофобии (рубрика по МКБ-10 F40.1), отметив, что поскольку избегающее поведение, связанное с низкой самооценкой и боязнью критики вследствие мнимого или значительно переоцениваемого физического недостатка часто выражено очень сильно и в крайних проявлениях может приводить к почти полной социальной изоляции. Существует также тесная связь между дисморфофобией и расстройствами пищевого поведения, генерализованной тревогой, обсессивнокомпульсивными и паническими расстройствами.

Для дисморфофобии характерно начало в подростковом возрасте, когда особенно велика вероятность развития нарушений психологического развития, образования социальных и межличностных связей и формирования жизненных целей. Именно в этот период как в норме, так и в патологии, могут возникать переживания, касающиеся недовольства внешностью, обусловленные соматовегетативными сдвигами, гормональной перестройкой, появлением новых, ранее не испытанных соматических ощущений [3, 9, 12, 17].

В преморбиде у больных с синдромом дисморфофобии часто выявляются такие черты, как сенситивность, ригидность, тревожность с вязкой аффективностью, склонность к депрессивным формам реагирования, нередко сочетающаяся с элементами переоценки собственной личности. Считают, что указанные черты характера являются почвой, на которой развиваются дисморфоманические переживания. Они играют определяющую роль в возникновении и формировании синдрома дисморфофобии невротического характера при акцентуациях личности и психопатиях. Но синдром дисморфофобии шизофренического генеза может возникать у лиц, ранее описанными преморбидными особенностями не отличавшихся.

По наблюдениям М.В. Коркиной, главной психопатологической составляющей синдрома дисморфофобии является триада симптомов. Ведущим среди них является сверхценная или бредовая убежденность больного в наличии у него какого-либо воображаемого

или значительно преувеличенного физического недостатка внешности или функции, и как следствие — стремление к его коррекции, а также различной степени выраженности сенситивные идеи отношения и пониженное настроение. При синдроме дисморфофобии, протекающем с идеей недостаточности анального сфинктера с болезненными идеями недержания кишечных газов (петтофобия, парфюмерная дисморфомания), к указанным симптомам присоединяются нарушения восприятия — ощущение дурного запаха

èсенестопатии. К нарушениям восприятия можно также отнести и искаженное восприятие собственного тела, проявляющееся в виде зрительных иллюзий при мнимой полноте у больных нервной анорексией, в основе которой, как правило, также лежит дисморфоманическая убежденность.

Идеи физического недостатка при неврозе и шизофрении феноменологически могут выступать в форме навязчивых, сверхценных или бредовых идей. Довольно часто наблюдаются своеобразные смешанные состояния, когда указанные феномены (явно обсессивного характера) тем не менее отличаются от «истинной» обсессии полным отсутствием критики. При шизофрении чаще встречается бредовая убежденность в наличии физического недостатка.

Второй симптом триады — идеи отношения — при неврозах обычно не достигают степени бреда, являются преходящими и поддаются психотерапевтиче- ской коррекции.

Особенностью этих двух симптомов при неврозах является их избирательный и мотивированный характер. Часто пациенты в кругу своих близких и родственников чувствуют себя хорошо и не придают своим переживаниям большого значения, но стоит им попасть в общество незнакомых людей, а особенно в общество лиц противоположного пола, как их болезненные переживания обостряются. Для дисморфофобии невротического характера типична актуализация переживаний в эмоционально значимой для больного обстановке. Это приводит к отказу лиц, страдающих дисморфофобией, от посещения кино, театров, лекций, пользования общественным транспортом. Проявления синдрома дисморфофобии при неврозах усиливаются при общении с лицом, к которому больной чувствует особую симпатию или мнением которого о себе особенно дорожит. При этом болезненные проявления актуализируются и наиболее тягостно переживаются больным. Подобная избирательность

èмотивированность синдрома дисморфофобии не свойственна шизофрении, где синдром, даже в своем дебюте, более груб, массивен и менее дифференцирован.

Что касается третьего симптома триады — пониженного настроения, то, нося вторичный характер, он может быть достаточно сильно выражен. Нередко имеются выраженные явления дисморфофобии и депрессии, причем и те, и другие могут усугублять состояние больных, приковывая их к дому. При этом возможны суицидальные попытки в результате глубокой депрессии, вызванной убежденностью в дефекте внешности. При невозможности скрыть от окружающих свой «дефект» в ситуациях, требующих визуального контакта, у страдающих дисморфоманией

ДИСМОРФОФОБИЯ — ДИСМОРФОМАНИЯ

отмечается «страх чужого взгляда», нередко возникают соматические симптомы тревоги: сердцебиение, дрожь, потливость, напряжение мышц, чувство «сосания» под ложечкой, сухость во рту, чувство жара, холода и головная боль.

Особый интерес представляет симптом нарушения восприятия (обоняния) у больных с петтофобией. При неврозах он обычно не носит характера истинных галлюцинаций. Чаще это либо эпизодические, зависящие от патогенной ситуации, иллюзии, либо своеобразная функциональная гиперсомния — обострение обоняния в период болезни. Необходимо отметить, что симптом петтофобии одинаково выражен у представителей разных культур в отличие от идей недостатка собственной внешности. В странах, где пропагандируется традиционно полное тело как эталон красоты, идеи излишней полноты встречаются крайне редко.

Пациентов с дисморфофобией отличают склонность к диссимуляции, тщательная маскировка своих переживаний, убежденность, что их «дефект» крайне неприятен для окружающих. Ссылаясь на то, что именно он мешает жить им полноценной жизнью, больные добиваются исправления «недостатка» путем косметических или хирургических операций. В случае отказа со стороны официальной медицины, страдающие дисморфофобией — дисморфоманией нередко прибегают к аутодеструктивным действиям с целью самостоятельной коррекции «дефекта».

В структуре синдрома дисморфофобии очень часто, кроме указанных симптомов, встречаются симптом зеркала (симптом Абели—Дельма) и симптом фотографии (симптом Коркиной). Первый из указанных симптомов характеризуется тем, что страдающие дисморфофобией пациенты отказываются смотреть на себя в зеркало либо, напротив, подолгу (особенно когда их никто не видит) рассматривают свое отражение в поисках дополнительных подтверждений мнимым физическим недостаткам. Симптом фотографии отражает особое отношение больных к своему изображению на фотографиях: будучи убежденными в том, что на фотографиях «в статическом виде» их дефекты выражены отчетливее, больные категориче- ски отказывались фотографироваться даже для очень важных документов, уничтожали все свои фотографии, включая даже сделанные до заболевания.

Как видно из изложенного выше, проявления дисморфомании достаточно разнообразны и тем не менее в доступной литературе мы не нашли описаний наблюдавшейся нами ее разновидности — убежденности в изменении собственного голоса. Больные отказывались говорить, уничтожали аудио- и видеозаписи, не могли пользоваться автоответчиками в телефонах, слушать записи голосов других людей по радио, так как это напоминало им об уродстве собственного голоса, считали, что на записях эти недостатки более заметны (симптом магнитофона). По аналогии с петтофобией и симптомом фотографии этот симптом сочетался с расстройствами восприятия (искажение восприятия своего и чужих голосов). Данная идея физического недостатка теснее, чем недовольство внешностью, связана с ипохондрической симптоматикой. При описываемой идее физического не-

НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ

достатка больные требовали лечить голосовые связки, испытывали неприятные ощущения в горле и других частях артикуляционного аппарата. Такие ощущения приближались к сенестопатиям и висцеральным галлюцинациям.

Приводим наблюдение рассматриваемой разновидности дисморфофобии—дисморфомании.

Больной Н., юноша 14 лет, наблюдался на кафедре психиатрии Российского университета дружбы народов в 2003— 2006 гг.

Мать и бабушка больного несколько странные, нелюдимые и конфликтные люди; другие родственники — без патологических черт характера. Родители имеют высшее техническое образование. Больной родился в срок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом. С детства больше любил отца, всегда переживал в случаях его конфликтов с матерью. Отмечалось раннее интеллектуальное развитие, в то же время мальчик отличался некоторой неуклюжестью.

Ñдетства с трудом привыкал к новым коллективам детских учреждений, имел лишь несколько близких друзей. Из перенесенных заболеваний — детские инфекции в легкой форме. В начальных классах школы был отличником, отличался повышенной аккуратностью и педантичностью, увлекался компьютерными играми, Интернетом. В 12 лет перенес язву двенадцатиперстной кишки, по поводу которой лечился в стационаре. С тех пор регулярно обследуется и лечится у гастроэнтерологов. Все препараты от язвы принимал очень аккуратно, тщательно выполняя инструкции врачей в отношении режима питания и приема лекарств.

Ñ13 лет стал уделять чрезмерное внимание своему здоровью и увлекаться чтением медицинской литературы. Перестал заниматься компьютером, так как решил, что это вредно для зрения и организма в целом. В 9-м классе с легкостью сдал все экзамены в английской спецшколе, отмечался период подъема настроения, когда все легко давалось, мало спал и ел, не чувствуя усталости. В 10-м классе настроение снизилось, престал интересоваться уроками, проводя все время за чтением медицинской литературы. Перестал общаться со сверстниками и нарушился контакт с матерью, обвиняя ее в плохом отношении к отцу. Будучи негативно к ней настроен, закрывался от нее в комнате или вел себя по отношению к ней агрессивно, однажды даже выгнал ее из дома; общался только с отцом. В этот период стали выявляться изменения характера игр: вновь стал играть в детские игрушки (например, брал плюшевого мишку, спал с ним). Снизилась успеваемость в школе. При этом во всем обвинял учителей, которые якобы несправедливы к нему. Собственные способности стал переоценивать, заявляя, что ему необходимо перевестись в школу при МГУ, где дается более достойное его способностей преподавание. Стал замкнутым, снизилось настроение, залеживался в кровати, потерял прежние интересы. Не рассказывал о своих переживаниях даже отцу и бабушке, к которым был привязан.

Âэтот период родственники впервые обратились к психиатру с жалобами на то, что мальчик перестал разговаривать, объясняется жестами, шепотом и иногда вообще не отвечает на вопросы. Стер все видео- и аудиозаписи, выклю- чал радио, не хотел пользоваться мобильным телефоном и автоответчиком. Уничтожил все свои фотографии и отказался фотографироваться даже для получения паспорта.

На приеме у врача в контакт вступал неохотно, был напряжен, подозрителен. Пытался подслушивать под дверью беседу врача с отцом. В ответ на вопросы отца объяснялся жестами или шепотом, с врачом также начал беседовать шепотом, затем в процессе беседы отвлекся и перешел на нормальную речь, но временами переходил на шепотную речь. Отказался снять шапку, которую носит постоянно в течение двух недель, когда после стрижки увидел, что у него некрасивая форма черепа и большие торчащие уши,

которые нужно маскировать. В остальном своим телосложением доволен. Заявляет, что похудел и питается выборочно, так как страдает язвой желудка и боится ее обострений. Не по-детски рассудителен. Сожалеет о невозможности сделать до совершеннолетия пластическую операцию по коррекции лица (носа, подбородка, ушей). Не может из-за этого фотографироваться даже для важных документов, так как все заметят по фотографиям, что он урод. Жалуется также на невыносимое уродство своего голоса, которое, по его мнению, особенно заметно при прослушивании голоса в записи, при разговоре. Не может слушать голоса и других людей и песни по радио, поскольку в этих случаях уродство голосов заметнее и напоминает о записях своего голоса. В последние месяцы стал отмечать болезненность в голосовых связках при разговоре, которая за неделю до обращения к психиатру распространилась на грудь и лицо. Доволен, когда хвалят его умственные способности, некритичен к непродуктивности учебной деятельности в последние месяцы, обвиняет учителей и товарищей в некомпетентности и предвзятости, с переоценкой говорит о своих школьных достижениях и будущем. Борется за здоровый образ жизни, боится сквозняков, излучения от компьютера, дыма от сигарет, побочных действий лекарств. Читает морали взрослым о вреде курения и алкоголя. Отстал от сверстников в школе, так как не мог отвечать на вопросы учителя из-за дисморфофобических переживаний в отношении голоса. Больной согласился принимать лекарства, назначенные психиатром, так как отмечал, что его беспокоят бессонница и небольшое снижение настроения.

Было назначено следующее лечение: галоперидол по 3 капли три раза в день, тианептин (коаксил) по 12,5 мг два раза в день, сульпирид (эглонил) 50 мг/сут, когнитивноповеденческая психотерапия.

Через 2 мес в процессе лечения болевые ощущения в голосовых связках значительно уменьшились, улучшилось настроение, стал более активным. Временами, увлекшись чем-нибудь интересным, забывался и разговаривал громким голосом, смеялся. Однако, прочитав аннотацию к лекарствам, понял, что у них есть побочные действия и тут же их отменил, что привело к ухудшению состояния. В дальнейшем отец давал больному капли галоперидола под видом витаминов.

Катамнез: через полгода на фоне приема лекарств состояние улучшилось, начал разговаривать, сфотографировался для паспорта, но сохранялись ипохондрические идеи, отдельные проявления дисморфофобии. За время наблюдения из психосоматических заболеваний, кроме язвы двенадцатиперстной кишки, у больного наблюдался нейродермит в стадии обострения. При этом реальные кожные высыпания на открытах участках кожи больного не смущали, не считал их некрасивыми, спокойно общался со сверстниками. Психотропные лекарства принимал нерегулярно, боялся побочных действий. Тем не менее в результате лечения школьная адаптация значительно улучшилась. При проведении психологического исследования предложенные тесты выполнял охотно, показывая хорошие интеллектуальномнестические способности. Появились реальные планы на будущее.

Из приведенной истории болезни мы видим, что наследственность у больного была отягощена личностными расстройствами по материнской линии. В преморбидном периоде выявляется диссоциированное раннее развитие по типу дизонтогенеза (асинхронии развития) с задержкой развития тонкой моторики при своевременном, близком к опережающему интеллектуальном развитии.

Наше наблюдение отличает раннее начало дисморфофобических переживаний, их аффективная насыщенность и политематичность при доминирова-

нии убежденности в уродстве собственного голоса. Ипохондрическая фиксация больного с появлением не свойственных ранее интересов, негативистическая настроенность по отношению к близким, депрессивная оценка собственной личности, внешности и окружающего мира, нарастающая склонность к рефлексии и самоанализу, трансформировавшиеся в препубертатном периоде в маломеняющийся тревожно-дис- форический аффект с присоединившимися дереали- зационно-деперсонализационными расстройствами,

нараставшими сверхценными дисморфофобическими и сенситивными идеями отношения в данном случае являются признаками эндогенного заболевания. Убежденность в уродстве собственного голоса, тесно связанная с сенестопатически-ипохондрической симптоматикой, мутизмом вызвала достаточно стойкую школьную дезадаптацию.

Таким образом, на примере данного случая прослеживается постоянно происходящий патоморфоз синдрома дисморфофобии.

Журн невропатол и психиат 1966; 8: 1228.

2.Вулинк Н.К., Денис Д. Телесное дисморфическое расстройство (нарушение переживания собственного тела). Социальн и клин психиат 2005; 4: 98—101.

3.Коркина М.В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте. М: Медицина 1984.

4.Морозов П.В. О клинической типологии дисморфофобических состояний при юношеской шизофрении. Журн невропатол и психиат 1977; 1: 114.

5.Немировская С.В. Клинические особенности дисморфофобиче- ского синдрома у подростков с органическими нарушениями головного мозга. В кн.: Всесоюзная конференция по неврологии и психиатрии детского возраста, 1-ÿ. Ì 1971; 208.

6.Новлянская К.А. Об одной из форм затяжных патологических реакций в пубертатном возрасте (синдром дисморфофобии). Журн невропатол и психиат 1960; 7: 891.

7.Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. М: Медицина 1955; 1: 465.

8.Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. М: Медицина 1974.

ступов при шизофрении: Дис. ... канд. мед. наук. М 1989.

10.Этингоф A.M. Клинико-психопатологические особенности и типология юношеских дисморфофобических депрессий. Психиатрия 2003; 5: 53—59.

11.Ястребов Д.В. Социальная фобия и сенситивные идеи отношения (клиника и терапия): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2000.

12.Albertini R.,Phillips K.A. Thirty three cases of body dysmorphophobic disorder in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiat 1999; 38: 453—459.

13.Dietrich H. Dysmorphophobia. Fortschr Neurol Psychiat 1962; 30: 617—625: 44.

14.Dosuzkova V., Dosuzkov Â. Prispevek ke studin bludu v dysmorfofobii. Cas L 1956; 3: 545—583.

15.Koupernik C. Problemes posos par l’expertise psychiatric d’un en- fant-vietime. Med u Kriminalist Med Bild 1962; 5: 127—128.

16.Koupernik C. La psychose de laideur ou dysmorphophobie. Entretien de Bichat 1962; 321—326.

17.Philli ps K.A.,Rasmussen S.A.,Price L.H. Treating Imagined Ugliness. Arch Gen Psychiat 1999; 56: 11: 1041—1042.