Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_06_10

Миофасциальная триггерная точка (ТТ) определялась как участок повышенной раздражимости (обычно в пределах напряженных пучков скелетных мышц или в мышечной фасции), болезненный при сдавлении и способный отражать в характерные для него зоны боль, повышенную чувствительность и вегетативные проявления.

В работах ряда авторов [1—4] детально исследованы распространенность, патоморфологические, гистохимиче- ские, биофизические и элекрофизиологические характеристики ТТ. Гидростатическое давление в центре биологиче- ски активных точек оказалось в 3 раза ниже, а устойчивость к разрыванию — в 1,6 раза выше, чем в аналогичных индифферентных участках мышцы или подкожной клетчатки. Было также установлено, что гистологические изменения в зоне ТТ выявляются лишь в условиях грубого экспериментального моделирования. В зоне повышено содержание биологически активных веществ. Некоторые авторы [8], исследуя липидный обмен, находили связь между уровнем липидов и липопротеинов и появлением триггерных зон, а также миофасциального болевого синдрома. Существующие патогенетические концепции в целом демонстрируют отсутствие единого взгляда на природу ТТ, оставляя без ответа ряд вопросов [5—12], что делает необходимым дальнейшие исследования в этом направлении.

Целью настоящего исследования было изучение процесса активации ТТ на основе изучения микроциркуляции в триггерных зонах мышц до и после иглоукалывания.

Материал и методы

Наблюдали 60 пациентов с выраженным в разной степени болевым синдромом. Доминирующими жалобами были ощущения длительного дискомфорта и напряжения мышц в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника. Характерно, что среди этих больных практически отсутствовали лица физического труда, — как правило, это были менеджеры и работники, у которых условия труда требовали длительного сохранения напряженной вынужденной позы (программисты, бухгалтеры, кассиры и др.). При рентгенологических и рентгенотомографических дополнительных исследованиях значимых костных изменений у пациентов не определялось. Критериями для установления диагноза миофасциального болевого синдрома явились характерные жалобы и наличие миофасциальных ТТ, от которых боль и другие симптомы распространялись на отдаленные участки тела.

Определяли активные и латентные ТТ: активные вызывали боль в момент пальпации, латентные не вызывали боли при исследовании, однако TТ сохранялись в течение многих лет, периодически вызывая острые боли при незначи-

© А.В. Солонский, А.А. Скоромец, 2007

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:6:66—67

тельном перерастяжении, перегрузке или переохлаждении мышцы.

Были определены следующие особенности миофасциальной боли: 1) отраженная от миофасциальных ТТ боль носит несегментарный характер; 2) она не соответствует анатомическим неврологическим зонам или зонам иррадиации боли от внутренних органов; 3) интенсивность и распространенность отраженной боли зависит от степени раздражимости ТТ, а не от объема мышцы; 4) отраженная миофасциальная боль имеет определенную для этой мышцы зону локализации; спонтанная боль редко определяется

âсамой ТТ, носит тупой и продолжительный характер.

Ó21 пациента были выявлены вторичные ТТ, которые сформировались в смежных или синергичных мышцах, постоянно перегруженных и находящихся в состоянии «защитного» спазма. Это обеспечивает снижение нагрузки на гиперчувствительную сокращенную мышцу, содержащую первичные ТТ.

Для изучения строения и функции кровеносных сосудов, составляющих микроциркуляторное русло в тригтерной зоне, применялся неинвазивный метод высокочастотной ультразвуковой допплерографии на ультразвуковом компьютеризированном приборе Минимакс-Допплер-К фирмы «СП Минимакс». Кровоток оценивался как в крупных сосудах (артериях и венах диаметром 1—7 мм), так и в микрососудах (диаметром менее 1 мм).

Поступающий на приемный элемент датчика с частотой 25 МГц отраженный от кровотока сигнал содержит составляющие с разными допплеровскими частотами. Этот сигнал усиливается, фильтруется и поступает в компьютерную часть прибора, где обрабатывается по специальной программе и выдается на дисплей в виде допплерограмм с цветным спектром (быстрое преобразование Фурье). Чем выше скорость отражателя (красных кровяных телец), тем дальше от изоэлектрической линии находится соответствующая ему точка — темная часть спектра. Наиболее быстрые частицы находятся в центре потока, медленные — в пристеночных областях. Соответственно верхняя часть спектра описывает частицы, двигающиеся вдоль оси потока (в центре сосуда), а нижняя его часть, идущая вдоль изоэлектри- ческой линии, характеризует частицы, движущиеся в пристеночных областях.

Анализ кривой скорости кровотока включал качественную и количественную оценку. Качественная характеристика допплерограммы в норме менялась в зависимости от вида и калибра сосуда. Крупная артерия давала остропиковую форму кривой (быстрая систола сердечных сокращений) и более пологую кривую диастолической скорости кровотока. Смешанный кровоток (при отсутствии дифференцировки сосудов микроциркуляции) характеризовался волнообразной картиной окрашенного спектра без острых пиков. Распределение цвета в допплерограмме — от ярко-красного через оранжевый до светло-желтого, почти белого на изоэлектрической линии зависит, по нашим данным, от степени сужения сосуда (стеноз и т.п.).

Как известно, нормальные изменения скорости артериального кровотока связаны с фазами сердечного цикла, что хорошо видно при сопоставлении кривых допплерограммы и ЭКГ.

При анализе допплерограмм выделяли три основные фазы: фаза 1 совпадает с систолой сердечного цикла и характеризуется максимальной амплитудой размаха кривой скорости кровотока; фаза 2 наступает во время ранней диастолы и характеризуется ретроградным направлением кровотока (реверсивная фаза); фаза 3 наступает во время поздней диастолы, антеградный кровоток в это время обеспечи- вается за счет сокращения артериальной стенки.

Микроциркуляторная гемодинамика в болезненных уплотнениях мышц шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника была оценена у 25 пациентов. Перед началом исследования пациент, сидя на кушетке, до 30 мин адаптировался к температуре окружающего воздуха (23°С). Вначале изучали микроциркуляторную гемодинамику в ТТ. Затем в ТТ вводили серебряные акупунктурные иглы на 30 мин. Повторные исследования микроциркуляции проводили на высоте тонизирующего, гармонизирующего и седативного эффектов классического иглоукалывания, т.е. через 10, 15, 20 мин и по окончании процедуры. В качестве контроля использовали анатомически симметричные интактные точки. Предварительно по показателю коэффициента асимметрии (мл/с) была выявлена значимая асимметрия со снижением микроциркуляции в ТТ по сравнению с контрольными.

Результаты и обсуждение

Обследование позволило установить, что непосредственная активация ТТ происходит при острой перегрузке, физическом переутомлении, прямом повреждении или охлаждении мышцы. У 7 обследованных ТТ активировались другими триггерными зонами, у 4 — висцеральными заболеваниями (гепатит, желчнокаменная болезнь), у 6 причи- ной активизации были артроз и артрит, у 18 — эмоциональные расстройства и состояние хронического стресса.

Данные о динамике микроциркуляции, отражающие влияние иглоукалывания, представлены в таблице. До процедуры имело место снижение кровотока в триггерных зонах. Через 10 мин от начала процедуры наблюдались резкое увеличение кровотока и тенденция к его выравниванию в триггерных зонах. Спустя 15 мин увеличение кровотока нарастало. Через 20 мин во всех триггерных зонах регистрировалось увеличение кровотока и 100% выравнивание его с проявлением гиперперфузии в отдельных зонах.

Анализ полученных данных свидетельствует о высокой эффективности иглоукалывания в триггерные зоны, возможности восстановления с помощью этого способа нарушенной микроциркуляторной гемодинамики в мышечных тканях и прежде всего в триггерных зонах. Поэтому иглоукалывание оказывает лечебное действие при спондилогенных и первично-миогенных болевых синдромах.

ЛИТЕРАТУРА

1.Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения. Казань 1990.

2.Иваничев Г.А. Триггерные феномены в вертеброневрологии. Международный конгресс вертеброневрологов, 2-й. Казань 1992; 37—40.

3.Петров К.Б. Феномен триггерной точки. Мануальная терапия 2001; 2: 68—77.

4.Сергунов С.Г. Распространенность миофасциальных триггерных точек при клинических проявлениях шейного остеохондроза. Немедикаментозные методы лечения (Труды). Благовещенск 1998; 32—33.

5.Alvarez D.J., Rockwell P.G. Trigger points: diagnosis and management. Am Family Physician 2002; 15: 4: 653—660 (Comment 2003;

l:1: 32).

6.Graff-Radford S.B. Regional myofascial pain syndrome and headache: principles of diagnosis and management.Curr Pain Headache Rep 2001; 5: 4: 376—381.

7.Lewis J., Tehan P. A blinded pilot study investigating the use of diagnostic ultrasound for detecting active myofascial trigger points. Pain 1999; 79: 1: 39—44.

8.Ozgocmen S.,„ Ardicoglu O. Lipid profile in patients with fibromyalgia and myofascial pain syndromes. Yonsei Med J 2000; 41: 5: 541—545.

9.Radhakrishna M., Burnham R. Infrared skin temperature measurement cannot be used to detect myofascial tender spots. Arch Physical Med Rehabilitation 2001; 82: 7: 902—905.

10.Rivner M.H. The neurophysiology of myofascial pain syndrome. Curr Pain Headache Rep 2001; 5: 5: 432—440.

11.Sciotti V.M., Mittak V.L., DiMarco L.J. et al. Clinical precision of myofascial trigger point location in the trapezius muscle. Pain 2001;

93:3: 259—266.

12.Simons D.G., Hong C.Z., Simons L.S. Endplate potentials are common to midfiber myofacial trigger points. Am J Physical Med Rehabilitation 2002; 81: 3: 161 and 212 (comment).