26. Шум изгнания (стеноз устья аорты). Характер, тембр, продолжительность шума. Места наилучшего выслушивания шумов, пути проведения шумов сердца. Диагностическое значение.

Механизм: обусловлен турбулентным потоком крови в систолу, проходящим через суженное устье аорты.

1. Отношение шума к фазе сердечной деятельности: выслушивается в систолу, часто занимает всю систолу

2. Область максимального выслушивания: во 2 межреберье справа (2 точка), и в точке Боткина-Эрба (5 точка)

3. Проведение: на сосуды шеи

4. Тембр: грубый, громкий

5. Форму шума: ромбовидная – нарастание и убываение

Возникает при стенозе устья аорты.

27. Шум аортальной регургитации. Характер, тембр, продолжительность шума. Места наилучшего выслушивания шумов, пути проведения шумов сердца. Диагностическое значение.

Механизм: шум обусловлен турбулентным током крови при регургитации из аорты в ЛЖ.

1) Отношение шума к фазе сердечной деятельности: выслушивается всю диастолу, сразу после 2 тона

2) Область максимального выслушивания: во 2 межреберье справа

3) Проведение: в точку Боткина-Эрба и на верхушку

4) Тембр:

5) Форму шума: убывающий характер

Выслушивается при недостаточности аортального клапана.

На всякий случай:

Функциональные шумы. (Динамические, анемические, относительной клапанной недостаточности)

Динамические и анемические - при ускорении потока крови или уменьшении её вязкости

1. При отсутствии органических нарушений

2. Систолические

3. Непостоянны

4. Непродолжительны

5. Не проводятся

6. Не грубые, дующие

7. Не сопровождаются резкой гипертрофией миокарда, дилатацией

Шумы относительной клапанной недостаточности: нарушения функция клапанного аппарата

Расширение фиброзного кольца АВ клапанов – шумы как и описано выше

Отн. Недост. М клапана (АГ, аортальные пороки в декомпенсации, СН)

Отн. Недост. Т клапана (поздние стадии митрального стегоза, декомпенсированное лёгочное сердце)

Шум Кумбса – мезодиастолический шум – при относительном стенозе М клапана. (выраженная орг недостаточность М клапана при дилатации ЛЖ и ЛП и отсутствия расширения ф кольца клапана)

Функциональный систолический шум. (При отн. Недостаточности клапана аорты)

Ув. сист. Объёма крови – нормальное открытие клапана недостаточно. Турбулентный поток крови в аорту из ЛЖ.

На аорте и в т Боткина-Эрба.

28. Артериальный пульс, дефицит пульса и pulsus differens. Диагностическое значение.

Артериальный пульс – ощутимая пульсация артерий при прохождении волны от выброса крови в систолу.

Определяют следующие свойства пульса:

1. Частота

2. Ритмичность

3. Напряжение

4. Наполнение

5. Величина

6. Форма

1. Частота - количество пульсовых волн в 1 мин

Норма (60-90)

Тахикардия – более 90

Брадикардия – менее 60

2. Ритмичность – наличие пульсовых волн через равные промежутки времени

- Ритмичный (Норма)

- Аритмичный (НРС – возбудимости – экстрасистолия/ проводимости – болкада/ автоматизма – синусовая аритмия)

- Парадоксальный – пульсовые волны на вдохе уменьшаются/ исчезают, на выдохе пальпируются лучше (перикардиты)

3. Напряжение

Напряжение артериальной стенки, соответствует силе её сопротивления при надавливании пальцами до момента прекращения пульсовых волн.

Норма – умеренное напряжение

Напряжённый пульс – повышенное АД, уплотнение стенки сосуда, недостаточность аортального клапана.

Мягкий пульс – при пониженном АД

4. Наполнение – объём крови, формирующий пульсовую волну

Норма – умеренное наполнение

Полный пульс – увеличение ударного объёма ЛЖ, увеличение ОЦК

Пустой пульс – уменьшение ударного объёма, снижение ОЦК (ОСН, О.Сосудистая Н, постгеморрагическая анемия)

5. Величина – сравнительная сила и наполнение пульсовых волн на правой и левой конечностях (P. differens) Амплитуда колебаний артериальной стенки во времы прохождения пульсовой волны.

Норма – умеренная величина

Большой пульс – при увеличении ударного объёма + нормальный/пониженный тонус сосудов

Малый пульс – при норм ударном объёме + повышение тонуса сосудистой стенки

6. Форма (скорость)

Определяется скоростью сокращений и расслаблений лучевой артерии.

Норма: плавный и крутой подъём и спуск

Скорый (Скачущий пульс) – быстрый подъём и падение (недостаточность аортального клапана, повышение ударного объёма сердца + норм/ пониженный тонус артерий)

Медленный пульс – медленный подъём и падение (стеноз устья аорты, АГ, повышение тонуса артерий)

Дефицит пульса – разность количества сердечных сокращений и пульсовых волн.

(При НРС – мерцательной аритмии, эксатрсистолии)

P.differens – неодинаковое наполнение и величина пульса при его пальпации на правой и левой конечностях. Наблюдается при односторонних облитерирующих заболеваниях крупных артерий или при наружной компрессии крупных артериальных сосудов (аневризма аорты, опухоль средостения, расширение ЛП при митральном стенозе)

Боли в эпигастральной области: ранние, поздние, ночные, голодные боли. Спастические и дистензионные боли. Детализация жалобы. Диагностическое значение.

Возникают при заболеваниях желудка.

При поражении субкардиального отдела - через несколько минут после приёма пищи

Ранние боли возникают через 30-40 минут после приёма пищи – при поражении тела желудка.

Поздние боли возникают через 1.5-2 часа после приёма пищи – при поражении пилорической части желудка и ДПК

Голодные боли появляются натощак, после приёма пищи исчезают.

Интенсивность болей в эпигастральной и околопупочной областях при язве желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от глубины язвы и ее пенетрации; они часто иррадиируют в спину и межлопаточную область.

При остром гастрите боли нередко сопровождаются явлениями диспепсии (отрыжка, тошнота, рвота).

При остром аппендиците боли вначале часто локализуются в эпигастрии, сопровождаются рвотой и спустя некоторое время перемещаются в правый нижний квадрант живота.

Для острого панкреатита характерны разлитые боли, часто очень интенсивные, которые иррадиируют в спину и сопровождаются тошнотой и вздутием живота.

Проксимальная тонкокишечная непроходимость характеризуется обильной рвотой с примесью желчи и умеренными болями в животе, которые усиливаются по мере прогрессирования заболевания.

При остром нарушении мезентериального кровообращения боли начинаются внезапно, носят коликообразный характер и локализуются в околопупочной области, приступы следуют через примерно равные интервалы, вслед за болями наступает период мнимого благополучия.

Острое ущемление сальника или петель кишечника в грыжевом кольце при пупочной или эпигастральной грыже диагностируют на основании анамнеза и местной симптоматики.

Для разрыва аневризмы брюшной аорты характерны боли, иррадиирующие в спину, шок и наличие пальпируемого пульсирующего образования в брюшной полости.

Дистензионные – тупые, тянущие, малоинтенисивные, разлитые, без чёткой локализации, часто не купируются спазмолитиками. (Метеоризм, гастриты с пониженной секреторной и моторной функцией)